PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI KECAMATAN CARINGIN

KANTOR DESA SUKAMULYA Jalan Caringin – Pasir Datar No. 85 Km. 4

E-mail : desa_sukamulya@yahoo.com http://editorialsukamulya.blogspot.com Sukamulya – Caringin – Sukabumi Kode Pos 43154 Jawa Barat

3202314709990008

P E N C A T A T A N S I P I L

( WARGA NEGARA INDONESIA )

K U T I P A N

A K T A K E L A H I R A N

Sementara

Nomor : 474.1 / / / 20…

Dari daftar =========== T A M B A H A N ============== tentang kelahiran di Kabupaten Sukabumi ,

bahwa di Sukabumi pada tanggal ……………………….. ===========

…………………………………………… ============ telah lahir seorang anak ………………… yang diberi

nama ========= ………………….. =========== anak dari suami-istri ================= …………..

dengan ………….. ==========.

Kutipan ini sesuai dengan keadaan hari ini.

Sukamulya : ====== tanggal …………………………… =========

……………………. ==============

KEPALA DESA SUKAMULYA Sekretaris

A P I P A H