case ket dr.rizani

Laporan KasusPerempuan 19 tahun, G2P0A1 hamil 12 minggu dengan Kehamilan Ektopik Terganggu + Anemia sedang + Syok Hipovolemik

Oleh:Maratun Sholihah

4054811416045Chentie Maulidya

4054811416046Pembimbing:

Dr. dr. H. Rizani Amran, Sp.OG(K)DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI RS MOHAMMAD HOESIN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA

TAHUN 2015KATA PENGANTARPuji syukur kehadirat Allah SWT atas berkah dan rahmat-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan Laporan Kasus dengan tema Kehamilan Ektopik Terganggu sebagai salah satu syarat dalam mengikuti Kepaniteraan Klinik di Departemen Obstetri dan Ginekologi RS. Mohammad Husin Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya Palembang.Pada kesempatan ini, penulis mengucapkan terima kasih kepada Dr. dr. H. Rizani Amran, SpOG(K) selaku pembimbing yang telah membimbing penyelesaian laporan Kasus ini.Penulis menyadari bahwa dalam penulisan laporan kasus ini masih banyak terdapat kesalahan dan kekurangan. Oleh karena itu, segala saran dan kritik yang bersifat membangun sangat kami harapkan. Demikianlah penulisan laporan ini, semoga bermanfaat, amin.

Palembang, 08 Januari 2015

PenulisHALAMAN PENGESAHAN

Laporan Kasus Judul

Perempuan 19 tahun, G2P0A1 hamil 12 minggu dengan Kehamilan Ektopik Terganggu + Anemia sedang + Syok HipovolemikOleh:Maratun Sholihah

4054811416045Chentie Maulidya

4054811416046Telah diterima dan disetujui sebagai salah satu syarat mengikuti ujian Kepaniteraan Klinik di Departemen Obstetri dan Ginekoligi RS. Mohammad Husin Fakultas Kedokteran Univesitas Sriwijaya. Palembang, 08 Januari 2015 Dr. dr. H. Rizani Amran, Sp.OG(K)DAFTAR ISI

JUDUL iKATA PENGANTAR iiHALAMAN PENGESAHAN iiiDAFTAR ISI iv

BAB I Pendahuluan ..BAB II Status Medik

BAB III Tinjauan Pustaka

BAB IV Kesimpulan....................................................................................DAFTAR PUSTAKA

BAB I

PENDAHULUAN

Kehamilan ektopik adalah kehamilan yang terjadi di luar endometrium kavum uteri. Kehamilan ektopik terjadi apabila hasil konsepsi berimplantasi, tumbuh dan berkembang di luar endometrium pada kehamilan normal. Kehamilan ektopik ini merupakan kehamilan yang sering terjadi di daerah tuba falopi (98%), kehamilan ektopik juga dapat terjadi di ovarium (indung telur), rongga abdomen (perut), atau serviks (leher rahim).

Jika implantasi blastokisttidak terdapat didalam endometrium yang mengelilingi kavum uteri, maka kehamilannya disebut kehamilan ektopik.Insiden rate Kehamilan ektopik di Amerika Serikat mengalami peningkatan lebih dari 3 kali lipat selama tahun 1970 dan 1987 dari 4,5/1000 kehamilan menjadi 16,8/1000 kehamilan. Di Indonesia frekuensi kehamilan ektopik bervariasi antara 1 dalam 28 persalinan sampai 1 dalam 329 persalinan. Di RS Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta selama periode tahun 1971-1975 terdapat 1 kehamilan ektopik diantara 24 persalinan. Pada tahun 1987 terdapat 153 kasus diantara 4007 persalinan atau 1 diantara 26 persalinan.

Tanda-tanda yang harus diperhatikan pada kehamilan ektopik adalah nyeri hebat pada perut bagian bawah, nyeri tersebut dapat terasa tajam awalnya kemudian perlahan-lahan menyebar ke seluruh perut. Nyeri bertambah hebat bila bergerak, perdarahan vagina. Kehamilan ektopik merupakan kehamilan yang berbahaya bagi wanita karena dapat mengancam nyawa apabila ruptur (pecah) dan menyebabkan perdarahan di dalam. Keadaan gawat ini disebut dengan Kehamilan Ektopik Terganggu (KET) dimana terjadi abortus maupun ruptur tuba. Abortus dan ruptur tuba menimbulkan perdarahan ke dalam kavum abdominalis yang bila cukup banyak dapat menyebabkan hipotensi berat atau syok. Bila tidak atau terlambat

mendapat penanganan yang tepat penderita akan meninggal akibat kehilangan darah yang sangat banyak.

BAB II

STATUS PASIEN2.1 Identitas Pasien

Nama: Iis CahyatiUmur:19 tahun

Jenis Kelamin:Perempuan

Alamat:Talang Betutu Kecamatan Sukarame No.433Agama:Islam

Suku Bangsa:Indonesia

Pendidikan:SDStatus Pernikahan:Menikah 2x

Pernikahan pertama selama 5 bulan bercerai

Pernikahan kedua selama 3 bulan

Pekerjaan:Ibu Rumah TanggaMRS:12 Juli 2014

Kamar / Kelas: Ruang 26.1 / III

2.2 Anamnesis

Keluhan utama :Nyeri pada seluruh bagian perut 2.5 jam SMRS

R.iwayat Penyakit Sekarang :

2.5 jam SMRS, Pasien G2P0A1 hamil 12 minggu datang dengan keluhan nyeri pada seluruh bagian perut yang dirasakan hilang timbul dan tidak menjalar. Nyeri dirasakan semakin lama semakin hebat seperti ditusuk-tusuk. Os merasa lemas (+), pusing (+), berkeringat dingin (+), mual (+) dan muntah (+) 5x sebanyak ember kecil, berwarna putih dan berlendir, isi apa yang dimakan.Os lalu dibawa ke RS Siti Khadijah dan dikatakan oleh dokter SpOG mengalami kehamilan di luar kandungan dan telah terjadi perdarahan didalam perut os kemudian dirujuk ke RSMH.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Hipertensi (-)

Riwayat asma (+) sejak 2011, Os minum obat asma secara teratur Riwayat Diabetes Melitus (-)

Riwayat Penyakit jantung (-)

Riwayat Operasi (-)

Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat dengan keluhan yang sama pada saat akan melahirkan pada keluarga disangkal.Riwayat Sosial Ekonomi dan Gizi :

Status Gizi : SedangStatus Sosial: Sedang

Status Perkawinan : Menikah 2x

Pernikahan pertama selama 5 bulan lalu bercerai

Pernikahan kedua selama 6 bulan

Riwayat Reproduksi :

Menarche : pada usia 12 tahun

Siklus Haid : teratur siklus 28 hari, lamanya 8 hari

HPHT : 13 Maret 2014Riwayat Persalinan :

Riwayat Abortus 1x pada usia kehamilan 12 minggu tidak dikuretase pada tahun 2011Riwayat Kontrasepsi :

Pasien menyangkal menggunakan alat kontrasepsi apapunRiwayat Operasi :

Pasien menyangkal adanya riwayat operasi

2.3 Pemeriksaan Fisik

a. Status Generalis

Keadaan umum:tampak sakit beratKesadaran:Composmentis

Gizi:Sedang

Berat Badan:148 cm

Tinggi Badan:45 kg

Tanda Vital

Tekanan darah:80/50 mmHg

Nadi :128 x/menit

Frekuensi pernafasan:28 x/menit

Suhu:36,5 oC

Kulit:warna sawo matang, turgor menurun

Kepala:Normocephali

Rambut:Warna hitam distribusi merata

Mata:Konjungtiva palpebra pucat (+/+), sklera ikterik (-/-)

Telinga:Normotia, serumen minimal

Hidung:Sekret (-/-), hiperemis (-/-)

Mulut:Bibir pucat (-), faring tidak hiperemis

Leher:JVP (5-2), trakea lurus di tengah, KGB tidak membesar

Toraks:Simetris kanan dan kiri

Jantung:Bunyi jantung I dan II (+), Murmur (-), gallop (-)

Paru:Vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen

Inspeksi:Datar,simetrisPalpasi:lemas, Nyeri tekan (+) di supra pubis, nyeri lepas (-), hepar dan lien tidak teraba

Perkusi:Timpani

Auskultasi:Bising usus (+) normal

Ektremitas:akral dingin, edema (-), varises (-)

b. Status GinekologiPemeriksaan Luar : Perut datar, simetris, lemas, nyeri tekan (+) di supra

simfisis, tinggi fundus uteri tidak teraba Pemeriksaan Dalam:

Inspekulo : Portio livide, OUE tertutup, Fluor (-), Fluxus (-), menonjol, nyeri goyang portio (+). Kuldosintesis (+) darah berwarna coklat kehitaman.Vagina Touser

: Portio lunak, OUE tertutup ,Corpus uteri 6 minggu, Adexsa/Parametrium kanan/kiri lemas, Cavum Douglas menonjol, nyeri goyang portio (+).2.4 Pemeriksaan Laboratorium

Hasil Pemeriksaan Laboratorium tanggal 12-07-2014 pukul 15.18Pemeriksaan LaboratoriumHasil pemeriksaanRujukan

Hb7,411,7-15,5

RBC1,134,20-4,87

WBC20.04,5 - 11,0

Hematokrit1038 44

Trombosit143150 450

Hitung jenis Leukosit

Basofil

Eosinofil

Netrofil Batang

Netrofil Segmen

Limfosit

Monosit0

0

088930-1

1 - 6

2 - 6

50 - 70

25 - 40

2 8


Hb7,911,7-15,5

RBC2,694,20-4,87

WBC16,24,5 - 11,0

Hematokrit2238 44

Trombosit115150 450


Basofil

Eosinofil

Netrofil Batang

Netrofil Segmen

Limfosit

Monosit0

0

0

92530-1

1 - 6

2 - 6

50 - 70

25 - 40

2 8


Hb911,7-15,5

RBC2,344,20-4,87

WBC13,64,5 - 11,0

Hematokrit1938 44

Trombosit127150 450


Basofil

Eosinofil

Netrofil Batang

Netrofil Segmen

Limfosit

Monosit0

0

0

78

14

60-1

1 - 6

2 - 6

50 - 70

25 - 40

2 - 8

2.5Pemeriksaan Penunjang

- rencana dilakukan USG- laparoskopi.

2.6 Diagnosis Kerja

G2P0A1 hamil 12 minggu dengan Kehamilan Ektopik Terganggu + Anemia sedang+ Syok Hipovolemik

2.7 Prognosis

Quo ad vitam:Dubia ad bonamQuo ad functionam:Dubia ad bonam2.8 Penatalaksanaan

a. Perbaikan Keadaan Umum dengan IVFD RL kocor, dilanjutkan RL gtt XXX/menitb. Pasang O2 5 L/menit

c. Cek laboratorium :darah rutin, kimia darah, cross match dan Hb serial

d. Transfusi darah

e. Pasang Kateter

f. Persiapan laparotomi

2.9 Follow Up

Tgl/JamSOAP

13/07/2014Os mengatakan nyeri perut dan mualKu: Sedang

TD: 120/60

N:100 x/m

RR:20x/m

T:36,7 CPost salpingektomidextra ec ruptur tuba pars ampularis IVFD RL+ drip tramadol gtt XX/menit

Kateter menetap s/d 24 jam post opInjeksi ceftriaxon 2x1 g IV

Injeksi Transamin 2x1 amp IV

Inj Ranitidin 3x 1 amp IV

Transfusi PRC 3 kantong

Cek lab

14/07/2014Os mengatakan nyeri perut dan mualKu: Sedang

TD: 110/60

N:100 x/m

RR:22x/m

T:36.5Post salpingektomidextra ec ruptur tuba pars ampularisIVFD RL+ drip tramadol gtt XX/menit

Kateter menetap s/d 24 jam post op

Injeksi ceftriaxon 2x1 g IV

Injeksi Metronidazol 3x1 flash


Transfusi PRC 2 kantong lagi

Cek lab

15/07/2014Os mengatakan nyeri perut dan mual berkurang Ku: Sedang

TD: 110/70

N:100 x/m

RR:22x/m






Cek lab

16/07/2014Os mengatakan nyeri perut berkurangKu: Sedang

TD: 120/70

N:100 x/m

RR:20x/m





Cek lab

BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

3.1. Definisi

Kehamilan ektopik adalah semua kehamilan dimana sel telur yang dibuahi oleh spermatozoa berimplantasi dan tumbuh diluar endometrium kavum uterus. Berdasarkan tempat implantasinnya. Kehamilan ektopik adalah kehamilan dengan implantasi terjadi diluar rongga uterus, tuba falopii merupakan tempat tersering untuk terjadinya implantasi kehamilan ektopik,sebagian besar kehamilan ektopik berlokasi di tuba, jarang terjadi implantasi pada ovarium, rongga perut, kanalis servikalis uteri, tanduk uterus yang rudimenter dan divertikel pada uterus. Kehamilan ektopik dapat dibagi dalam beberapa golongan.31. Tuba Fallopii

2. Uterus (diluar endometrium kavum uterus)

3. Ovarium

4. Intraligamenter

5. Abdominal

6. Kombinasi kehamilan didalam dan diluar uterus Berdasarkan penggolongan diatas, maka kehamilan ektopik paling sering terjadi di Tuba ( 97% ), yang mana 55% muncul di pars ampullaris, 25% di isthmus, dan 17 % di fimbriae. Sisa 3 % berlokasi uterus, ovarium, abdominal, dan intraligamenter, dimana sekitar 2-2,5% muncul di kornua uterus.4

Gambar 1.1 : Lokasi terjadinya kehamilan ektopik

3.2. Epidemiologi

Insiden rate Kehamilan ektopik di Amerika Serikat mengalami peningkatan lebih dari 3 kali lipat selama tahun 1970 dan 1987 dari 4,5/1000 kehamilan menjadi 16,8/1000 kehamilan. Berdasarkan data Centers for Disease Control and Prevention insiden rate kehamilan ektopik di Amerika Serikat pada tahun 1990-1992 diperkirakan 19,7/1000 kehamilan, pada tahun 1997-2000 mengalami peningkatan lagi menjadi 20,7/1000 kehamilan.3Di Indonesia frekuensi kehamilan ektopik bervariasi antara 1 dalam 28 persalinan sampai 1 dalam 329 persalinan. Di RS Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta selama periode tahun 1971-1975 terdapat 1 kehamilan ektopik diantara 24 persalinan. Pada tahun 1987 terdapat 153 kasus diantara 4007 persalinan atau 1 diantara 26 persalinan.33.3. Etiologi

Etiologi kehamilan ektopik telah banyak diselidiki, namun sebagian besar penyebabnya masih tidak diketahui. Pada tiap kehamilan akan dimulai dengan pembuahan didalam ampulla tuba, dan dalam perjalanan kedalam uterus telur mengalami hambatan sehingga pada saat nidasi masih berada di tuba, atau nidasinya di tuba dipermudah. Resiko terjadinya kehamilan ektopik ini meningkat dengan adanya beberapa factor, termasuk riwayat infertilitas, riwayat kehamilan ektopik sebelumnya, operasi pada tuba, infeksi pelvis, paparan Diethylstil-bestrol (DES), penggunaan IUD, dan fertilisasi in vitro pada penyakit tuba. Faktor-faktor ini mungkin berbagi mekanisme umum yang dapat berupa mekanisme anatomis, fungsional, atau keduanya. Pastinya, sangat sulit untuk menilai penyebab dari implantasi ektopik dengan tidak adanya alat pendeteksi kelainan tuba. 6Normalnya, seperti disebut diatas, sel telur dibuahi di tuba fallopii dan berjalan kedalam tuba ketempat implantasi. Mekanisme apapun yang mengganggu fungsi normal dari tuba fallopii selama proses ini meningkatkan resiko terjadinya kehamilan ektopik. Kehamilan ovarium dapat terjadi apabila spermatozoa memasuki folikel de Gaaf yang baru pecah dan membuahi sel telur yang masih tinggal dalam folikel, atau apabila sel telur yang dibuahi bernidasi di daerah endometriosis di ovarium. Kehamilan intraligamenter biasanya terjadi sekunder dari kehamilan tuba atau kehamilan ovarial yang mengalami rupture dan mudigah masuk di antara 2 lapisan ligamentum latum. Kehamilan servikal berkaitan dengan faktor multiparitas yang beriwayat pernah mengalami abortus atau operasi pada rahim termasuk seksio sesarea. Sedangkan kehamilan abdominal biasanya terjadi sekunder dari kehamilan tuba, walau ada yang primer terjadi di rongga abdomen.5Secara ringkas dapat dipisahkan faktor-faktor pada tuba yang dapat mendukung terjadinya kehamil an ektopik:51. Faktor dalam lumen tuba :

Endosalpingitis dapat menyebabkan perlengketan endosalping, sehingga lumen tuba menyempit atau membentuk kantong buntu;

Lumen tuba sempit dan berlekuk-lekuk yang dapat terjadi pada hipoplasia uteri. Hal ini dapat disertai kelainan fungsi silia endosalping;

Lumen tuba sempit yang diakibatkan oleh operasi plastik tuba dan sterilisasi yang tidak sempurna.

2. Faktor pada dinding tuba :

Endometriosis tuba, dapat memudahkan implantasi telur yang dibuahi dalam tuba;

Divertikel tuba kongenital atau ostium assesorius tubae dapat menahan telur yang dibuahi ditempat itu. 3. Faktor diluar dinding tuba :

Perlekatan peritubal dengan distorsiatau lekukan tuba dapat menghambat perjalanan telur;

Tumor yang menekan dinding tuba dapat menyempitkan lumen tuba.

4. Faktor lain :

Migrasi luar ovum, yaitu perjalanan dari ovum kanan ke tuba kiri- atau sebaliknya- dapat memperpanjang perjalanan telur yang dibuahi ke uterus. Pertumbuhan telur yang terlalu cepat dapat menyebabkan implantasi premature

Fertilisasi in vitro.

Diantara faktor-faktor tersebut diatas, salpingitis akut merupakan penyebab utama. Sequele morfologik berpengaruh pada setengah dari episode awal kehamilan ektopik. Tempat keluar ovum pada ovulasi di ovarium juga disinyalir mempunyai peran dalam kehamilan ektopik. Ovulasi yang berasal dari arah kontralateral dari ovarium telah dianggap sebagai penyebab dari terlambatnya transport blastokist, dan oleh Breen, dilaporkan bahwa ovulasi dari arah kontralateral ditemukan pada sepertiga dari gestasi tuba yang diobati dengan laparatomi. Bagaimanapun juga, Saito dkk. mengamati bahwa bagian dari tuba dimana terjadi implantasi pada wanita dengan kehamilan ektopik adalah sama pada apakah korpus luteum berada di ipsilateral atau kontralateral. Jika transmigrasi adalah salah satu faktor, hipotesis dari mereka adalah ada banyak insiden terjadinya kehamilan di distal tuba dengan ovulasi dari kontralateral ovarium.6Penyebab lain yang lebih fisiologik adalah ketidakseimbangan hormonal, yang mana peningkatan kadar estrogen atau progesterone yang beredar dapat merusak kontraktilitas normal tuba. Kenaikan rata-rata kehamilan ektopik dilaporkan terjadi pada wanita yang digambarkan secara fisiologis dan farmakologis mempunyai kadar progestin yang meningakat. Secara iatrogenik, dapat terjadi peningkatan estrogen dan progesterone setelah induksi ovulasi baik itu dengan clomiphene citrate atau human menopausal gonadotrophins, dan dilaporkan terjadi kenaikan angka kehamilan ektopik pada wanita dengan perlakuan seperti itu. Kemungkinan penyebab lainnya adalah perkembangan embrionik yang abnormal. Stratford memeriksa 44 konseptus dari gestasi ektopik dengan mikrodiseksi dan potongan histologik dan menemukan sekitar duapertiga abnormal dan setengahnya mempunyai binormalitas struktural umum. Kelainan abnormal-abnormal ini dapat mengganggu transport normal di tuba.3Bahwa kehamilan yang mucul yang dikarenakan kegagalan beberapa metode kontrasepsi mempunyai kesempatan yang lebih besar untuk menjadi ektopik dibandingkan pada wanita yang hamil karena tidak memakai alat kontrasepsi. Wanita yang menjadi hamil sewaktu memakai IUD Copper T380 atau kontrasepsi oral progestin saja, mempunyai kemungkinan 5% lebih tinggi untuk mengalami kehamilan ektopik. Wanita yang menjadi hamil selama memakai progesterone-releasing IUD bahkan lebih tinggi, sekitar 25%, bahkan bila dibandingkan dengan wanita yang tidak memakai alat kontrasepsi sama sekali, kemungkinan terjadi kehamilan ektopik lebih besar dua lipat. Hal ini disebabkan progesterone menghambat kontraksi tuba. Walaupun pada banyak laporan yang mengatakan bahwa riwayat aborsi yang diinduksi meningkatkan resiko terjadinya kehamilan ektopik. menunjukkan metode statistik yang digunakan untuk mengontrol efek dari faktor-faktor resiko, riwayat dari satu aborsi yang diinduksi tidak meningkatkan secara bermakna kemungkinan terjadi kehamilan ektopik. Efek itu baru akan nyata bila sudah dua atau lebih aborsi.33.4. Patofisiologi

Kebanyakan dari kehamilan ektopik berlokasi di tuba fallopii. Tempat yang paling umum terjadi adalah pada pars ampullaris, sekitar 80 %. Kemudian berturut-turut adalah isthmus (12%), fimbriae (5%), dan bagian kornu dan daerah intersisial tuba (2%), dan seperti yang disebut pada bagian diatas, kehamilan ektopik non tuba sangat jarang. Kehamilan pada daerah intersisial sering berhubungan dengan kesakitan yang berat, karena baru mengeluarkan gejala yang muncul lebih lama dari tipe yang lain, dan sulit di diagnosis, dan biasanya menghasilkan perdarahan yang sangat banyak bila terjadi rupture.6Proses implantasi ovum yang dibuahi, yang terjadi di tuba pada dasarnya sama dengan halnya di kavum uteri. Telur di tuba bernidasi secara kolumner atau interkolumner. Pada yang pertama telur berimplantasi pada ujung atau sisi jonjot endosalping. Perkembangan telur selanjutnya dibatasi oleh kurangnya vaskularisasi dan biasanya telur mati secara dini dan diresorbsi. Pada nidasi secara interkolumner telur bernidasi antara 2 jonjot endosalping. Setelah tempat nidasi tertutup, maka telur dipisahkan dari lumen tuba oleh lapisan jaringan yang menyerupai desidua dan dinamakan pseudokapsularis. Karena pembentukan desidua di tuba tidak sempurna malahan kadang-kadang tidak tampak, dengan mudah villi korialis menembus endosalping dan masuk dalam lapisan otot-otot tuba dengan merusak jaringan dan pembuluh darah. Perkembangan janin selanjutnya bergantung pada beberapa faktor, seperti tempat implantasi, tebalnya dinding tuba, dan banyaknya perdarahan yang terjadi oleh invasi trofoblas. Dibawah pengaruh hormon estrogen dan progesteron dari korpus luteum gravidatis dan trofoblas, uterus menjadi besar dan lembek, dan endometrium dapat pula berubah menjadi desidua. Dapat ditemukan pula perubahan-perubahan pada endometrium yang disebut fenomena Arias-Stella. Sel epitel membesar dengan intinya hipertrofik, hiperkromatik, lobuler, dan berbentuk tidak teratur. Sitoplasma sel dapat berlubang-lubang atau berbusa, dan kadang-kadang ditemukan mitosis. Perubahan ini hanya terjadi pada sebagian kehamilan ektopik.5Terdapat beberapa kemungkinan yang dapat terjadi pada kehamilan ektopik dalam tuba. Karena tuba bukan merupakan tempat yang baik untuk pertumbuhan hasil konsepsi, tidak mungkin janin dapat tumbuh secara utuh seperti di uterus. Sebagian besar kehamilan tuba terganggu pada umur kehamilan antara 6 minggu sampai 10 minggu. Kemungkinan itu antara lain:31. Hasil konsepsi mati dini dan diresorbsi Pada implantasi secara kolumner, ovum yang dibuahi cepat mati karena vaskularisasi kurang, dan dengan mudah terjadi resorbsi total. Dalam keadaan ini penderita tidak mengeluh apa-apa, hanya haidnya saja yang terlambat untuk beberapa hari.

2. Abortus tuba Perdarahan yang terjadi karena pembukaan pembuluh-pembuluh darah oleh villi koriales pada dinding tuba di tempat implantasi dapat melepaskan mudigah dari koriales pada dinding tersebut bersama-sama dengan robeknya pseudokapsularis. Pelepasan ini dapat terjadi sebagian atau seluruhnya, tergantung dari derajat perdarahan yang timbul. Bila pelepasan menyeluruh, mudigah dengan selaputnya dikeluarkan dalam lumen tuba dan kemudian didorong oleh darah kearah ostium tuba abdominale. Frekuensi abortus dalam tuba tergantung pada implantasi telur yang dibuahi. Abortus tuba lebih umum terjadi pada kehamilan tuba pars ampullaris, sedangkan penembusan dinding tuba oleh villi koriales kea rah peritoneum biasanya terjadi pada kehamilan pars isthmika. Perbedaan ini disebabkan karena lumen pars amoullaris lebih luas, sehingga dapat mengikuti lebih mudah pertumbuhan hasil konsepsi dibandingkan dengan bagian isthmus dengan lumen sempit.Pada pelepasan hasil konsepsi yang tidak sempurna pada abortus, perdarahan akan terus berlangsung, dari sedikit-sedikit oleh darah, sampai berubah menjadi mola kruenta. Perdarahan akan keluar melalui fimbriae dan masuk rongga abdomen dan terkumpul secara khas di kavum Douglas dan akan membentuk hematokel retrouterina. Bila fimbriae tertutup, tuba fallopii dapat membesar karena darah dan membentuk hematosalping.3. Ruptur tuba Penyusupan, dan perluasan hasil konsepsi dapat mengakibatkan rupture pada saluran lahir pada beberapa tempat. Sebelum metode pengukuran kadar korionik gonadotropin tersedia, banyak kasus kehamilan tuba berakhir pada trimester pertama oleh rupture intraperitoneal. Pada kejadian ini lebih sering terjadi bila ovum berimplantasi pada isthmus dan biasanya muncul pada kehamilan muda, sedangkan bila berimplantasi di pars intersisialis, maka muncul pada kehamilan yang lebih lanjut. Ruptur dapat terjadi secara spontan, atau karena trauma ringan seperti koitus atau pemeriksaan vagina.Ruptur sekunder dapat terjadi bila terjadi abortus dalam tuba dan ostium tuba tertutup. Dalam hal ini dinding tuba yang sudah menipis karena invasi dari trofoblas, akan pecah karena tekanan darah dalam tuba. Kadang-kadang ruptur terjadi diarah ligamentum latum dan terbentuk hematoma intraligamenter. Jika janin hidup terus, terdapat kehamilan intraligamenter. Pada ruptur ke rongga perut, seluruh janin dapat keluar dari tuba, tetapi bila robekan kecil, perdarahan terjadi tanpa hasil konsepsi dikeluarkan dari tuba. Bila pasien tidak mati dan meninggal karena perdarahan, nasib janin bergantung pada kerusakan yang diderita dan tuanya kehamilan. Bila janin mati dan masih kecil, dapat diresorbsi kembali, namun bila besar, kelak dapat diubah menjadi litopedion. Bila janin yang dikeluarkan tidak mati dengan masih diselubungi oleh kantong amnion dan dengan plasenta yang utuh, kemungkinan tumbuh terus dalam rongga abdomen sehingga terjadi kehamilan abdominal sekunder

3.4. Gambaran Klinik

Pada wanita dengan faktor resiko untuk kehamilan ektopik, dengan penggunaan tes hormonal awal dan sonografi vagina, sekarang dimungkinkan untuk menegakkan diagnosis dari kehamilan ektopik sebelum keluar gejala. Namun, bila umur gestasi sudah meningkat dan perdarahan intraperitoneal muncul karena keluarnya dari dari fimbriae atau ruptur, maka dapat timbul gejala. Bila memang terjadi kehamilan ektopik namun belum muncul gejala, maka kita sebut kehamilan ektopik belum terganggu.3Gambaran klinik klasik untuk kehamilan ektopik adalah trias nyeri abdomen, amenore, dan perdarahan pervaginam. Gambaran tersebut menjadi sangat penting dalam memikirkan diagnosis pada pasien yang datang dengan kehamilan di trimester pertama. Namun sayangnya, hanya 50% pasien dengan kehamilan ektopik ini yang menampilkan gejala-gejala tersebut secara khas. Pasien yang lain mungkin muncul gejala-gejala yang umumnya terjadi pada masa kehamilan awal termasuk mual, lelah, nyeri abdomen ringan, nyeri bahu, dan riwayat disparenu baru-baru ini. Sedangkan gejala dan tanda kehamilan ektopik terganggu, seperti tersebut diatas, dapat berbeda-beda, dari yang khas sampai tidak khas sehingga sukar untuk mendiagnosisnya.Pada pemeriksaan fisik harus difokuskan pada tanda vital dan pemeriksaan abdomen dan pelvik. Hipotensi dan takikardi yang dapat terjadi akibat perdarahan banyak akibat ruptur tuba tidak dapat memperkirakan adanya kehamilan ektopik walau tanda itu menunjukkan perlunya resusitasi segera, bahkan faktanya kedua hal tersebut lebih khas pada komplikasi kehamilan intrauterin. Lebih jauh lagi, tanda vital yang normal tidak dapat menyingkirkan adanya kehamilan ektopik. Pada pemeriksaan dalam, dapat teraba kavum douglas yang menonjol dan terdapat nyeri gerakan serviks. Adanya tanda-tanda peritoneal, nyeri gerakan serviks, dan nyeri lateral atau bilateral abdomen atau nyeri pelvik meningkatkan kecurigaan akan kehamilan ektopik dan merupakan temuan yang bermakna. Disisi yang lain, ketidakadaan tanda dan gejala ini tidak menyingkirkan kehamilan ektopik. Terabanya massa adneksa juga tidak dapat memperkirakan kehamilan ektopik secara tepat. Dalam penelitian ini massa adneksa hanya muncul kurang dari 10% pada pasien yang di diagnosis dengan kehamilan ektopik. Satu yang harus diingat juga adalah pemeriksaan pelvik benar-benar normal pada kira-kira 10% pasien dengan kehamilan ektopik. Kesimpulannya, beberapa riwayat dan penemuan pemeriksaan fisik menngkatkan kecurigaan terhadap kehamilan ektopik. Untuk itu, bagaimanapun juga, tidak ada kombinasi penemuan yang boleh dianggap oleh seorang dokter di ruang gawat darurat yang menyimpulkan adanya kehamilan ektopik berdasarkan penemuan klinik saja.53.5. Diagnosis

Kesukaran membuat diagnosis yang pasti pada kehamilan ektopik yang belum terganggu sangat besar, sehingga pasien harus mengalami rupture atau abortus dahulu sehingga menimbulkan gejala. Dalam menegakkan diagnosis, dengan anamnesis yang teliti dapat dipikirkan kemungkinan adanya kehamilan ektopik, namun untuk menegakkan diagnosis pasti harus dibantu dengan pemeriksaan fisik yang cermat dan dibantu dengan alat bantu diagnostik. Sekarang ini, peran alat bantu diagnostik sangatlah penting, dan sudah merupakan sesuatu yang harus dilakukan,apabila memang tersedia, untuk menentukan diagnosis.3

Pada anamnesis biasanya didapatkan keluhan terlambat haid untuk beberapa waktu dan kadang-kadang terdapat gejala subjektif kehamilan muda. Terdapat nyeri perut bagian bawah, nyeri bahu, dan kadang-kadang tenesmus. Perdarahan pervaginam dapat terjadi, dan biasanya terjadi setelah muncul keluhan nyeri perut bagian bawah, berapa jumlah perdarahannya, warna dari darahnya, apakah mengalir seperti air atau hanya seperti tetesan saja, dan apakah keluar gumpalan-gumpalan. Ditanyakan juga riwayat kehamilan sebelumnya, bila sudah pernah hamil, riwayat menstruasinya.3Pada pemeriksaan umum, penderita dapat tampak pucat dan kesakitan. Pada perdarahan dalam rongga perut aktif dapat ditemukan tanda-tanda syok dan pasien merasakan nyeri perut yang mendadak. Pada jenis yang tidak mendadak, mungkin hanya terlihat perut bagian bawah yang sedikit menggembung dan nyeri tekan.2

3.6. Klasifikasi Berdasarkan Diagnosis 1. Kehamilan ektopik belum terganggu2 Kehamilan ektopik belum terganggu sulit diketahui,karena biasanya penderita tidak menyampaikan keluhan yang khas.

Amenorea atau gangguan haid dilaporkan oleh 75%-95% penderita. Tanda-kehamilan muda seperti nausea hanya dilaporkan oleh 10%-25% kasus.

Disamping gangguan haid,keluhan yang paling sering disampaikan ialah nyeri diperut bawah yang tidak khas,walaupun kehamilan ektopik belum mengalami rupture. Kadang-kadang teraba tumor disamping uterus dengan batas yang sukar ditentukan. Keadaan ini pun masih harus dipastikan dengan alat bantu diagnostik yang lain,seperti Ultrasonografi dan Laparoskopi.

Bagaimana pun juga,mengingat bahwa setiap kehamilan ektopik akan berakhir

dengan abortus atau rupture yang disertai perdarahan dalam rongga perut yang apabila terlambat diatasi akan membahayakan jiwa penderita,maka pada setiap wanita dengan gangguan haid dan lebih-lebih setelah diperiksa dicurigai akan adanya kehamilan ektopik ,harus ditangani dengan sungguh-sungguh dengan menggunakan alat bantu diagnostic yang ada,sampai diperoleh kepastian diagnostic kehamilan ektopik.

2. Kehamilan ektopik terganggu2

Diagnosis kehamilan ektopik terganggu pada jenis mendadak(akut) biasanya tidak sulit. Keluhan yang sering disampaikan ialah haid yang terlambat untuk beberapa waktu atau terjadi gangguan siklus haid disertai nyeri perut bagian bawah dan penesmus. Dapat terjadi perdarahan pervaginam.

Yang menonjol ialah penderita tampak kesakitan,pucat,dan pada pemeriksaan ditemukan tanda-tanda syok serta perdarahan dalam rongga perut. Pada pemeriksaan ginekologik ditemukan servik yang nyeri bila digerakkan dan kavum douglas yang menonjol dan nyeri raba. Kesulitan diagnosis biasanya terjadi pada kehamilan ektopik terganggu jenis apitik atau menahun. Kelambatan haid tidak jelas,tanda dan gejala kehamilan muda tidak jelas,demikian pula nyeri perut tidak nyata dan sering penderita tampak tidak terlalu pucat. Hal ini dapat terjadi apabila perdarahan pada kehamilan ektopik yang terganggu berlangsung lambat. Dalam keadaan demikian,alat bantu diagnostik amat diperlukan untuk memastikan diagnosis

3. Kehamilan ektopik lanjut

Yaitu kehamilan ektopik diman janin dapat tumbuh terus karena mendapat cukup zat-zat makanan dan oksigen dari plasenta yang meluaskan implantasinya ke jaringan sekitarnya, misalnya ligamentum latum, uterus, dasar panggul ,dan sebagainya.

Pada pemeriksaan dalam mungkin ditemukan tanda-tanda kehamilan muda. Perabaan serviks dan gerakkannya menyebabkan nyeri. Bila uterus dapat diraba, maka akan teraba sedikit membesar dan kadang-kadang teraba tumor disamping uterus dengan batas yang sukar ditentukan. Kavum Douglas juga teraba menonjol dan nyeri raba yang menunjukkan adanya hematokel retrouterina. Kadang terdapat suhu yang naik, sehingga menyulitkan perbedaan dengan infeksi pelvik.

Pemeriksaan laboratorium biasanya menggunakan beta-human chorionic gonadotropin (-hCG) untuk mendiagnosis kehamilan, dan untuk membantu menentukan potensi pasien mengalami kehamilan ektopik. -hCG diproduksi oleh trofoblas dan dapat dideteksi dalam serum pada kira-kira 1 minggu sebelum haid berikutnya. Jika serum -hCG negative, kemunkinan besar tidak terjadi kehamilan. Hanya ada sedikit sekali kasus yang dilaporkan pasien dengan tes serum -hCG negative dengan kehamilan ektopik. Dinamika normal kenaikan kadar -hCG dua kali lipat kira-kira setiap 1,4 sampai 2,1 hari sampai mencapai puncaknya 100.000 mIU/ml. kenaikan ini akan melambat bila sudah mencapai nilai puncaknya, dan pada saat itu sudah harus dilakukan diagnosis dengan USG. Pemeriksaan tunggal tes -hCG kuantitatif ini berguna untuk mendiagnosis kehamilan, namun tidak dapat membedakan antara kehamilan ektopik atau kehamilan intrauterine. Pemeriksaan laboratorium umum lainnya adalah pemeriksaan darah rutin untuk mengetahui kadar hemoglobin yang dapat rendah bila terjadi perdarahan yang sudah lama. Juga dinilai kadar leukosit untuk membedakan apakah terjadi infeksi yang bisa disebabkan oleh kehamilan ektopik ini atau dugaan adanya infeksi pelvik. Pada infeksi pelvik biasanya lebih tinggi hingga dapat lebih dari 20.000.

3.7. Diagnosis Banding 1. Salpingitis Terjadi pembengkakan dan pembesaran tuba bilateral, demam tinggi dan tes kehamilan negatif. Dapat ditemukan getah serviks yang purulen.

2. Abortus (imminens atau inkomplitus) Gejala klinik yang dominan adalah perdarahan, umumnya terjadi sebelum ada nyeri perut. Perdarahan berwarna merah, bukan coklat tua seperti pada kehamilan ektopik. Nyeri perut umumnya bersifat kolik dan kejang (kram). Uterus membesar dan lembek, terdapat dilatasi serviks. Hasil konsepsi dapat dikenali dari pemeriksaan vagina.

3. Appendisitis Daerah yang lunak terletak lebih tinggi dan terlokalisir di fossa iliaka kanan. Bisa ditemukan pembengkakkan bila ada abses apendiks, namun tidak terletak dalam di pelvis seperti pada pembengkakan tuba. Demam lebih tinggi dan pasien terlihat sakit berat. Tes kehamilan menunjukkan hasil negatif.

4. Torsio kista ovarium Teraba massa yang terpisah dari uterus, sedangkan kehamilan tuba umumnya terasa menempel pada uterus. Perut lunak dan mungkin terdapat demam akibat perdarahan intraperitoneal. Tanda dan gejala kehamilan mungkin tidak ditemukan namun ada riwayat serangan nyeri berulang yang menghilang dengan sendirinya.

5. Ruptur korpus luteum Sangat sulit dibedakan dengan kehamilan tuba, namun ruptur korpus luteum sangat jarang ditemukan.

3.8. Tatalaksana

Pasien dengan hemodinamika baik, sebaiknya dilakukan pemeriksaan darah untuk persedian transfusi. Laparotomi dilakukan sesegera mungkin dan mengeluarkan tuba yang rusak.

Tatalaksana kehamilan ektopik ditataksana dengan dua cara yaitu dengan pembedahan dan medikamentosa.

1. Pembedahan

a. Salpingektomi

Jika tuba mengalami kerusakan hebat atau tuba kontralateral baik. Jika komplikasi terjadi di pars interstisial mungkin dapat dilakukan reseksi kornu uterus.

b. Salpingotomi

Jika hasil konsepsi masih berada di tuba, masih memungkinkan untuk mempertahankan tuba dengan mengeluarkan produk konsepsi dan melakukan rekonstruksi tuba. Hal ini terutama dilakukan bila tuba kontralateral rusak atau tidak ada. Sekitar 6% kasus membutuhkan pembedahan ulang atau pengobatan bila jaringan trofoblas masih tertinggal.

Kesempatan hamil intruterine untuk kedua tindakan tersebut menunjukkan angka yang sama., walaupun resiko kehamilan ektopik berulang lebih besar pada tindakan salpingotomi. Salpingotomi merupakan pilihan terutama bila tuba ruptur, mengurangi perdarahan, dan operasi lebih singkat. Kedua tindakan tersebut dapat dilakukan dengan laparotomi atau laparoskopi. Keuntunngan laparoskopi adalah penyenbuhan lebih cepat, perlengketan yang terbentuk lebih minimal,n dan merupakan pilihan bila kondisi pasien masih baik.

2. Medikamentosa

Terapi medikamentosa untuk kehamilan ektopik dengan pemberian metotreksat, baik secara sistemik maupun dengan injeksi ke kehamilan ektopik melalui laparoskopi atau dengan bantuan USG.

Syarat pemberina meotreksat adalah:

Tidak ada kehamilan intrauterine

Belum terjadi ruptur

Ukuran masa adneksa 4 cm

Kadar beta-hCG 10.000 mIU/ml

Metotreksat menghambat produksi hCG oleh trofoblas, dan selanjutnya akan menurunkan produksi progesteron oleh korpus luteum. Efek samping yang dapat terjadi adalah distress abdomen, demam, dizzines, imunosupresan, lekopenia, malaise, nausea, stomatitis ulceratif, fotosensitif, dan fatiq. 3.9. Prognosis Kematian ibu karena kehamilan ektopik terganggu cenderung menurun dengan diagnosis dini dan persediaan darah yang cukup. Namun bila pertolongan terlambat, maka angka kematian akan meningkat. Sedangkan janin pada kehamilan ektopik biasanya akan mati dan tidak dapat dipertahankan karena tidak berada pada tempat dimana ia seharusnya tumbuh.

Pada umumnya kelainan yang menyebabkan kehamilan ektopik bersifat bilateral. Sebagian wanita dapat menjadi steril setelah mengalami kehamilan ektopik atau dapat mengalami kehamilan ektopik lagi pada tuba yang lain. Angka kehamilan ektopik yang berulang dilaporkan antara 0-14,6 %. Dengan kemajuan terapi yang ada sekarang, kemungkinan ibu untuk dapat hamil kembali membesar, namun ini harus didukung kemampuan untuk menegakkan diagnosis dini sehingga dapat diintervensi secepatnya.2BAB IV

ANALISA KASUS

G2P0A1 hamil 12 minggu datang dengan keluhan nyeri pada seluruh bagian perut nyeri seperti ditusuk-tusuk, mual, muntah, berkeringat dingin dengan keadaan umum tampak sakit berat dengan tanda vital memburuk yang adanya tanda kehamilan ektopik. Kehamilan ektopik memiliki tanda-tanda seperti kehamilan pada umumnya yaitu terlambat haid, mual dan muntah, mudah lelah dan perabaan keras pada payudara. Tanda-tanda yang harus diperhatikan pada kehamilan ektopik adalah nyeri hebat pada perut bagian bawah, nyeri tersebut dapat terasa tajam awalnya kemudian perlahan-lahan menyebar ke seluruh perut. Nyeri bertambah hebat bila bergerak, perdarahan vagina (bervariasi, dapat berupa bercak atau banyak seperti menstruasi).

Dari pemeriksaan ginekologi, Pemeriksaan Dalam dengan Inspekulo didapatkan Portio livide, OUE tertutup, Fluor (-), Fluxus (-), menonjol, nyeri goyang portio (+). Kuldosintesis (+) darah berwarna coklat kehitaman yang menunjukkan kemungkinan terjadinya ruptur ditempat implantasi diluar endometrium sehingga menyebabkan terkumpulnya darah di kavum douglas, darah yang terus menerus keluar menyebabkan kondisi pasien jatuh dalam keadaan syok hipovolemi. Dari pemeriksaan vagina Touser didapatkan Portio lunak, OUE tertutup ,Corpus uteri 6 minggu, Adexsa/Parametrium kanan/kiri lemas, Cavum Douglas menonjol, nyeri goyang portio (+).Kehamilan ektopik merupakan kehamilan yang berbahaya bagi wanita kaena dapat mengancam nyawa apabila ruptur (pecah) dan menyebabkan perdarahan di dalam.. Bila tidak atau terlambat mendapat penanganan yang tepat penderita akan meninggal akibat kehilangan darah yang sangat banyak sehingga diperlukan penangan yang tepat, cepat dan adekuat. Oleh sebab itu penatalaksanaan yang diberikan pada pasien ini berupa perbaikan Keadaan Umum dengan IVFD RL kocor, dilanjutkan RL gtt XXX/menit, Pasang O2 5 L/menit, Cek laboratorium :darah rutin, kimia darah, cross match dan Hb serial, Transfusi darah PRC 2 kantong, Pasang Kateter, Persiapan laparotomi.DAFTAR PUSTAKA

1. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. 2002. Kehamilan Ektopik. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo. Jakarta.

2. Pedoman Diagnosis dan Terapi SMF Ilmu kebidanan dan Penyakit Kandungan, 2008. Edisi III. Rumah Sakit Umum Dokter Soetomo Surabaya.

3. Prawiro, Sarwono, 2007. Ilmu Bedah Kebidanan. PT Bina Pustaka, Jakarta

4. Sepilian, Vicken; Ellen W. Ectopic Pregnancy. www.emedicine.com/health/topic3212.html

5. Standar Tatalaksana Medis Rumah Sakit fatmawati. 2002. Kehamilan ektopik Terganggu.Jakarta.

6. Wiknjosastro, Hanifa. 1999. Kehamilan Ektopik. Ilmu Kebidanan edisi ketiga. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo. Jakarta..hal 323-338.

7. Wiknjosastro, Hanifa. 1999. Gangguan Bersangkutan Dengan Konsepsi. Ilmu Kandungan edisi kedua. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo. Jakarta..hal 250-260.

8. Wiknjosastro, Hanifa. 2000. Kehamilan Ektopik. Ilmu Bedah Kebidanan edisi pertama. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo. Jakarta..hal 198-210.

29

case ket dr.rizani

Documents