Contoh kasus

Format Pengkajian ( Pengumpulan Data )

A. Identitas Klien

1. Nama : Tn zkr

2. Umur : 55 thn

3. Suku / Bangsa : Blasteran

4. Status Perkawinan : Kawin

5. Agama : Islam

6. Pendidikan : SMA

7. Pekerjaan : PNS Dinas Pertanian

8. Alamat : Jalan Sudirman no.10 Magelang

9. No. Register :

10. Tanggal pengkajian : 2 Februari 2008

11. Sumber Informasi : Klien

B. Riwayat Keperawatan / Kesehatan

1. Keluhan Utama

Nyeri pada Daerah Buku Jari

2. Riwayat kesehatan / keperawatan sekarang

Ini Merupakan serangan astritis paling buruk yang dialmi selama 20 tahun

terakhir. Selama 2 minggu terakhir buku jari pasien nyeri, bengkak dan

kemerahan dan terasa lebih hangat dari biasanya. Dan pasien merasa kedinginan

selama 2 minggu terakhir semua masalah ini dimulai sejak 3 bulan yang lalu.Dan

sudah diberikan obat anti biotika. Pada tanggal 25 Januari pasien ke Poli klinik

enurut dokter pasien mengalami gg menghidu atau mengecap dan pada mulut

penuh dengan luka

3. Riwayat kesehatan / keperawatan masa lalu

Pasien mengalami Arttis rematoid sejak 20 tahun yang lalu. Dan pernah

mengalami tonsilektomi pada tahun 2003. Pada masa Anak – anak pernah

mengalami Batuk Rejam dan Campak. Imunisasi Lengkap.2 thn yg lalu pernah

1

mendapatkan Imunisasi Mempunyai Riwayat merokok selama 5 thn yg

lalu.Riwayat alergi Rumput dan soda.

4. Riwayat kesehatan / keperawatan keluarga

Nenek dr pasien meninggal krn DM pada umur 65 tahun. Ayah mengalami kanker

kandung empedu meninggal pada umur 76thn. Ibu eninggal dunia krn Alzheirmer

umur 70 tahun..

C. Pola Fungsi Kesehatan ( dari Gordon, 1994 )

1. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan

Ini Merupakan serangan gastritis paling buruk yang dialmi selama 20 tahun

terakhir. Selama 2 minggu terakhir buku jari pasien nyeri, bengkak dan

kemerahan dan terasa lebih hangat dari biasanya. Dan pasien merasa

kedinginan selama 2 minggu terakhir semua masalah ini dimulai sejak 3

bulan yang lalu.Dan sudah diberikan obat anti biotika. Pada tanggal 25

Januari pasien ke Poli klinik enurut dokter pasien mengalami gg menghidu

atau mengecap dan pada mulut penuh dengan luka.

2. Pola Nutrisi dan metabolisme

Sebelum Sakit

Makan : Pagi 1 gls jus jeruk,1 gelas kopi,1 gelas bubur, 2btr telur 2 kali

semgg,Siang hamburger,1 mgkok sop,buah2an dan segelas kopi, Malam

ikan,nasi salad kuah minyak dan cuka.

Selam Sakit :

Makan sedikit karena mengalami indra penghidu dan pengecap ps krg baik,

dan mulut terasa perih, diet makanan lunak rendah garam, Jus 2 gls setia hari,

snac tdk ada.

3. Pola tidur – Istirahat

Sebelum Sakit

Pasien tidur teratur malam 7-8 jam sehari,siang 1 jam pada jam 5 sore setelah

semua urusan selesai. Dan pada saat bangun pagi hari pasien sering

mengalami susah bergerak dan harus dibantu untuk berdiri

2

Selam Sakit :

Tidak bias tidur karena sakit yang sangat dan mata terasa lelah dan tidak

betenaga, dan terlalu lelah untuk berbincang - bincang tidur hanya 15 –

30menit saja dan sering terbangun.

4. Pola Eliminasi

Sebelum Sakit

BAB : 1 kali sehari setiap pagi setelah sarapan pagi , konsistensi lunak

dan berwarna kuning, tidak bercampur darah serta tidak pernah menggunakan

laksatif pada saat mau BAB ( Selama sakit tidak Ada Perubahan )

BAK : 6 – 7 kali sehari pada siang hari, malam 1-2 kali itupun jarang dan

urine berwarna kuning

Selama Sakit :

Frekuensi urine meningkat 8 – 9 kali sehari pada siang hari, 2-3 kali pada

mlam hari. Aliran urine lambat

5. Pola aktivitas – latihan

Sebelum Sakit

Paisen bekerja sebagai pegawai kantor pertanian yang setiap hari bekerja.

Aktifitas dirumah dilakukan sendiri seperti mebuat sarapan pagi, Mandi 2 kali

sehari, makan 3 kali sehari dilakukan sendiri,

Selama Sakit

Pasien tidak dapat melakukan apapun secara mandiri mebuka sepataupun oleh

orang lain. Tangan bengkak dan sulit menggerakkan jari – jari saya. Ketika

berjalan memegang korsi. ROM semua sendi menurun.Tidak mampu

menggenggam dengan kuattangan kiri dibidai. Tidak dapat memakai baju

sendiri harus dibantu oleh istri. Pada saat berjalan tidak adanya keseimbangan.

Berjalan hanya 3 meter kekamar mandi.

3

6. Pola seksual – reproduksi

Pasien mempunyai anak 3 orang dan tidak ada masalah dengan keadaan sex

kami ketika kami muda. Selam sakit Pasien kehilangan gairah sek karena

terlalu lelah dan persendian sakit.

7. Pola Peran – berhubungan

Istri pasien mencari nafkah untuk memenuhi semua kebutuhan. Semua uang

yang ada digunakan sampai habis Istri bekerja bekerja sebagi sekretaris dan

juga bekrja paruh waktu untuk mencukupi kebutuhan hidupIstri pasien juga

merawat pasien .Suami tidak dapat bekerja lagi . Pasien mempunyai anak 2

laki – laki dan 1 perempuandan yelah berumah tangga. Dan anak – anak

pasien sering membantu pasien dan istrinya.

8. Pola Toleransi – Kopig Stress

Pada saat pasien mengetahu mengalami .artitis rematoid pasien berjalan

mondar mandir . selama sakit Pasien tidak merokok lagi.

9. Persepsi diri dan konsep diri

Pasien tidak dapat lagi melakukan usaha sampingan sendiri. Sebelum sakit

pasien pernah menjadi Idola cewek – cewek. Sekarang tubuh pasien bungkuk

an sendi – sendi pasien membesar. Pasien tida dapat berkonsenterasi..

Berbicara terputus - putus

10. Pola kognitif – perceptual

Pasien sudah mengalami gangguan sensasi rasa menghidu dan mengecap dan

dimulut terasasakitKlien mengalami disorientasi waktu, tempat dan orang

selama 3 kali selama pengkajian

11. Pola Nilai - keyakinan

Pasien dan keluarga beragama islam dan taat beribadah. Selama 3 thn terakhir

pasien sering kemesjid untuk shalat berjamah. Selama dalam perawatan pasien

4

beribadah ditempat tidur sambil tidur dan sering membaca Alquran dan

berzikir

D. Riwayat Psikososial

Selama sakit pasien tidak bekerja lagi seluruh anggota keluarga menaruh

perhatian terhadap pasien. Selama sakit anak – anaknya sering mengunjungi

pasien setiap 2 hari sekali secara bergantian Biasanya mereka sering pergi

kepantai pada hari minggu bersama seluruh keluarga. Pasien sering menyuruh

membawa cucu kerumahnya untuk menghilangkan sutuntuk dan kelelah yang

dialaminya.

E. Riwayat Spiritual

Selama hidup pasien tidak mengalami hal – hal yang mengerikan . semua hal

yang terjadi adalah merupak cobaan dari tuhan untuk setiap ummatnya. Beribah

secara rutin dan sesuai ketentuan agama

F. Pemeriksaan fisik

Inspeksi

1. Keadaan Umum

Keadaan umum : Lemah ekpresi wajah tegang dan posisi memegang sisi

tempat tidur untuk menyangga, BB Biasanya : 75 Kg, BB skrg : 70Kg

2. Pemeriksaan tanda – tanda Vital

Nadi : 80 kali / menit irama teratur

Suhu :38,5 C,

RR : 20 kali / menit teratur

TD : 150 / 90 mmHG

Meliputi nadi ( frekuensi, irama , kualitas ), tekanan darah, frekuensi,

pernafasan ( frekuensi,irama, kedalaman,pola pernafasan) suhu tubuh

5

3. Pemeriksaan Fisik

Inspeksi :

a. Kulit ;kulit bersihkulit terasa hangat trgor kulit bentuk kembali keadaan

semula setelah 15 detik,kulit terasa hangat

b. Mulut : ulkus disekitar mukosa mulut, gusi dan lidah tampak eritema gigi

atas sebagian tanggal karena adanya lesi. Bibir, tonsil, bicara dalam batas

normalSekresi mulut meningakat. Mulut berbau

c. Kepala ; wajah memerah otot wajah tegangRambut jarang, Ptosis kelopak

mata, adanya lingkaran gelap dibawah kedua mata, memakai kaca mat

baca,visus menurun, konjungtiva merah jambu, lembab korneaa tidak

iteris, kedua pupul saa, bulat dan bereaksi terhadap cahaya dan akomodasi.

Mukosa hidung lembanTidak dapat mengidentifikasi baud an rasa

d. Leher ; Tiadak mengalami kaku kuduk, leher membengkak ukuran,

bentuk,posisi,konsistensi dan ada tidaknya nyeri menelan

e. Pemeriksaan abdomen

Simetris , abdomen lemas tidak distensi ,edema tidak ada , Penis, uretra,

testis, skotum

f. Pemeriksaan anggota gerak dan neurologis

Pembengakan pada sendi tangan dan buku jari, tidak mampu mengenggam

dengan kuat tangan kiri dibidai, kedua pergelangan kaki adnya edema.

Kaki kiri ulkus berwarna kuning,

Palpasi : tidak adanya nyeri tekan pada abdomen, abdomen tidak

distensi,otot – otto leher teraba

Auskultasi : Paru – paru bersih, Palpitasi jantung tidak ada, bising

usus positif diempat kuadrat

6

Identifikasi Data Subjektif :

. Riwayat Kepeprawatan

1. …..

2. ……

3. ……

4. ……

5. ……

6. …….

Persepsi kesehatan

1. ..

2. ..

3. …

4. ..

5. …

6.

Nutrisi dan metabolisme

1

Eliminasi

Aktifitas dan laihan

7