No. RM : Nama Pasien/Umur: L/PRuangan : Tanggal Masuk : Penilain Resiko Jatuh Pasien AnakSkala Humpty Dumpty Pasien Rawat Inap ParameterKriteriaSkorNilai1 TglNilai2TglNilai3TglNilai4TglNilai5TglNilai6TglNilai7Tgl

Umur

Di bawah 3 tahun4

3 7 tahun3

7 13 tahun2

> 13 tahun1

Jeniskelamin Laki-laki2

Perempuan1

DiagnosaKelainan neurologis4

Perubahan dalam oksigenasi(masalah saluran napas,dehidrasi, anemia, anoreksia, sinkop/sakit kapala dll)3

Kelainan psikis/perilaku2

Diagnose lain1

Faktor lingkunganRiwayat jatuh dari tempat tidur saat bayi-anak4

Pasien menggunakan alat bantu atau box atau mebel3

Pasien berada di tempat tidur2

Di luar ruang rawat1

Respon terhadap operasi/obat penenang/efek anastesiDalam 24 jam3

Dalam 48 jam2

> 48 jam1

Penggunaan obatBermacam-macam obat yang digunakan: obat sedative, hipnotik, barbiturate, fenotiazin, antidepresan, diuretic, narkotik3

Salah satu dari penggunaan di atas2

Pengobatan lain1

JUMLAH

Nama & Paraf yang melakukan penilaian

Keterangan: Skor 7-11 : Resiko rendah untuk jatuh skor 12 : Resiko tinggi untuk jatuh (pakaikan gelang resiko jatuh)

PROTOKOL PENCEGAHAN JATUH PADA PASIEN ANAK

Standar resiko rendah (skor 7 11):1. Orientasi ruangan2. Posisi tempat tidur rendah dan ada remnya3. Ada pengaman samping tempat tidur dengan 2 atau 4 sisi pengaman4. Mempunyai luas tempat tidur yang cukup untuk mencegah tangan dan kaki atau bagian tubuh lain terjepit.5. Menggunakan alas kaki yang tidak licin untuk pasien yang dapat jalan6. Nilai kemampuan untuk ke kamar mandi dan bantu bila dibutuhkan7. Akses untuk menghubungi petugas mudah dijangkau.8. Terangkan kepada pasien mengenai fungsi alat9. Penerangan lampu harus cukup10. Penjelasan pada pasien dan keluarga harus tersedia.11. Dokumen pencegahan jatuh ini harus berada pada tempatnya.

Standar resiko tinggi ( 12 ):1. Pakaikan gelang resiko jatuh berwarna kuning.2. Terdapat tanda peringatan pasien resiko jatuh3. Penjelasan kepada pasien atau orang tua tentang protokol pencegahan pasien jatuh.4. Cek pasien minimal setiap jam. 5. Temani pasien saat mobilisasi.6. Tempat tidur pasien harus disesuaikan dengan perkembangan tubuh pasien.7. Pertimbangkan penempatan pasien, yang perlu perhatian ditempatkan dekat nurse station.8. Libatkan keluarga pasien bila tenaga belum memadai.9. Pindahkan semua peralatan yang tidak dibutuhkan ke luar ruangan.10. Biarkan pintu terbuka setiap saat,kecuali pasien yang membutuhkan ruang isolasi.11. Tempatkan pasien pada posisi tempat tidur yang rendah kecuali pasien yang ditunggu keluarga.12. Semua kegitan yang dilakukan pada pasien harus didokumentasikan.