BAB I LAPORAN KASUS

A. IDENTITASNama: Tn. SRUmur : 60 tahunJenis kelamin : Laki-lakiAlamat : BTN Puskopad Doyo Baru SentaniSuku : MakassarAgama : IslamPendidikan : SMAPekerjaan : SwastaTanggal MRS : 26 November 2015Tanggal KRS : 04 Desember 2015 jam 13:00 WITNo. Rekam medik: 41 09 77Pemberi informasi: Pasien

B. ANAMNESIS1. Keluhan Utama (Autoanamnesis)Sesak sejak 1 bulan SMRS.2. Riwayat Penyakit SekarangPasien datang dengan keluhan utama sesak napas. Pasien sudah mengalami sesak sejak 1 tahun yang lalu, kemudian sesaknya memberat dalam 3 bulan SMRS & semakin memberat lagi dalam 1 bulan SMRS. Sesaknya bersifat hilang timbul & terutama timbul pada saat beraktivitas, jalan jauh, naik tangga & mandi dengan menggunakan gayung. Jika pasien beraktivitas, pasien mengalami sesak 3-4 kali sehari yang berlangsung selama 15-30 menit. Sesak membaik apabila pasien beristirahat. Sesaknya timbul bertahap & memburuk secara progresif dalam beberapa bulan.Pasien juga merasa sesak jika berbaring terlentang, sehingga pasien biasanya tidur dengan menggunakan 3-4 tumpuk bantal. Sesak disertai dengan nyeri dada & batuk berdahak. Batuk berdahak sudah dialami pasien sejak 3 bulan SMRS & sejak 1 bulan SMRS batuknya semakin memberat. Awalnya hanya batuk-batuk ringan tetapi lama kelamaan menjadi batuk yang berkepanjangan. Batuk lebih sering timbul pada pagi & malam hari. Batuk disertai dengan dahak yang susah di keluarkan berwarna jernih & kadang ada bercak darah.Sebelumnya, pasien tidak ada riwayat kontak dengan pasien TB paru & juga pasien tidak pernah ikut program pengobatan TB sebelumnya. Nyeri dada bersifat seperti di pukul & terasa menembus sampai ke belakang. Jika pasien mengalami sesak, batuk, dan nyeri dada pasien selalu meminum obat salbutamol, untuk menghilangkan gejala yang dirasakan.3. Riwayat Penyakit Dahulu Sebelumnya pasien tidak pernah mengalami hal ini Riwayat pengobatan OAT (Obat Anti Tuberkulosis) tidak ada Riwayat hipertensi tidak ada Riwayat Diabetes Mellitus tidak ada Riwayat asam urat ada Riwayat asma tidak ada Riwayat alergi makanan dan obat tidak ada4. Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada anggota keluarga pasien yang menderita penyakit seperti yang dialami pasien Riwayat hipertensi ada dalam keluarga pasien Riwayat penyakit jantung ada dalam keluarga pasien Riwayat asam urat ada dalam keluarga pasien Riwayat asma dalam keluarga disangkal oleh pasien5. Riwayat kebiasaan, sosial, ekonomi dan budaya Riwayat merokok selama 4 tahun, 1 hari 2 bungkus rokok Sampurna Riwayat minum alkohol selama 30 tahun

C. PEMERIKSAAN FISIS1. Keadaan umum : Tampak sakit sedang2. Kesadaran : Composmentis3. Tanda-tanda vital : Tekanan darah : 160/110 mmHg Frekuensi nadi : 88 x/menit Frekuensi pernapasan : 36 x/menit Suhu badan : 36,3oC4. Kepala dan Leher Mata: Conjungtiva anemia (-/-), Sklera ikterik (+/+) Hidung: Deformitas (-), sekret (-) Telinga: Deformitas (-), sekret (-) Mulut: Oral kandidiasis (-) Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-), peningkatan JVP (+) 5+4 cm H2O5. Thoraks Paru Inspeksi: Simetris, retraksi (-), datar, jejas (-) Palpasi: Vocal fremitus dextra sama dengan sinistra Perkusi: Sonor seluruh lapang pandang paru Auskultasi: Suara napas vesikuler, Rhonki (+/+) di basal paru, Wheezing (-/-) Jantung Inspeksi: Ictus cordis tidak tampak Palpasi: Ictus cordis tidak teraba Perkusi: PekakBatas jantung atas ICS II parasternal line sinistraBatas jantung kanan ICS V parasternal line dextraBatas jantung kiri ICS VI midclavicula line sinistra Auskultasi : Bunyi jantung I II (reguler), murmur (-), gallop (-)6. Abdomen Inspeksi: Tampak cembung, jejas (-) Auskultasi : Bising usus normal (+) 8 x/menit Palpasi: Supel, Nyeri tekan Perkusi : Timpani7. Ekstremitas: Akral teraba hangat, Udem tungkai bawah (+/+ ), Ulkus -/- , CRT KGB (-), peningkatan JVP (-)Thoraks: Pulmo : I = Simetris,datar, jejas (-) P = Vokal fremitus D = S P = Sonor A = Suara napas vesikuler, Rhonki , Wheezing Cor : I = IC tidak tampakP = IC tidak terabaP = Pekak Batas jantung atas ICS II parasternal line sinistra Batas jantung kanan ICS V parasternal line dextra Batas jantung kiri ICS VI midclavicula line sinistra A = Bunyi jantung I II reguler, murmur (-), gallop (-)Abdomen: I = Tampak cembung, jejas (-) A = Bising usus (+) 8 x/menit P = Supel, NT P = TimpaniEkstremitas : Akral teraba hangat, Udem , UlkusVegetatif : Makan/minum (+/+), BAB/BAK (-/+) urine output=2200cc/24jamA: - DCFC III - HipertensiP: IVFD RL 1000 cc/24 jamInj. Lasix 3 x 1 ampSpironolakton 2 x 25 mgInj. Ranitidin 2 x 1 ampBisoprolol 1 x 1,25 mgRamipril 1 x 5 mgAmlodipine 1 x 5 mg

Follow Up tanggal 28 November 2015 (Hari II) :S: Sakit kepala (+)O: KU = TSS Kes=CMTTV=TD=150/90 mmHg, N=92x/menit, RR=20x/menit, SB=36,0oCKepala/Leher: CA (-/-), SI (-/-), OC (-), P>KGB (-), peningkatan JVP (-)Thoraks: Pulmo : I = Simetris,datar, jejas (-) P = Vokal fremitus D = S P = Sonor A = Suara napas vesikuler, Rhonki , Wheezing Cor : I = IC tidak tampakP = IC tidak terabaP = Pekak Batas jantung atas ICS II parasternal line sinistra Batas jantung kanan ICS V parasternal line dextra Batas jantung kiri ICS VI midclavicula line sinistra A = Bunyi jantung I II reguler, murmur (-), gallop (-)Abdomen: I = Tampak cembung, jejas (-) A = Bising usus (+) 8 x/menit P = Supel, NT P = TimpaniEkstremitas : Akral teraba hangat, Udem , Ulkus (-), ada massa ukuran 2x2 cm, mobile, nyeri (-), pada 1/3 medialVegetatif : Makan/minum (+/+), BAB/BAK (-/+) A: - DCFC II- Hiperuricemia - Hipertensi stage IIP: IVFD RL 1000 cc/24 jaminput = infus = 1000 ccInj. Lasix 3 x 1 ampmakan = 300 ccSpironolakton 2 x 25 mgminum = 1800 ccInj. Ranitidin 2 x 1 ampoutput = IWL = 76 kg BB x 10 = 760 ccBisoprolol 1 x 2,5 mgurin = 4500 cc/ 24 jamRamipril 1 x 5 mgBalance = input - outputAmlodipine 1 x 10 mg= 3100 5260 ccDulcolac syrup 3 x CI= - 2160 ccAllopurinol 2 x 100 mgSimvastatin 1 x 10 mg

Follow Up tanggal 30 November 2015 (Hari IV) :S: Sesak (+), BAB (+), Sakit kepala (-)O: KU = TSS Kes=CMTTV=TD=120/80 mmHg, N=72x/menit, RR=24x/menit, SB=36,8oCKepala/Leher: CA (-/-), SI (-/-), OC (-), P>KGB (-), peningkatan JVP (-)Thoraks: Pulmo : I = Simetris,datar, jejas (-) P = Vokal fremitus D = S P = Sonor A = Suara napas vesikuler, Rhonki , Wheezing Cor : I = IC tidak tampakP = IC tidak terabaP = Pekak Batas jantung atas ICS II parasternal line sinistra Batas jantung kanan ICS V parasternal line dextra Batas jantung kiri ICS VI midclavicula line sinistra A = Bunyi jantung I II reguler, murmur (+), gallop (-)Abdomen: I = Tampak cembung, jejas (-) A = Bising usus N 4-6 x/menit P = Supel, NT , hepar/lien (ttb/ttb) P = TimpaniEkstremitas : Akral teraba hangat, Udem , Ulkus (-)Vegetatif : Makan/minum (+/+), BAB/BAK (+/+) urine sabtu-minggu=6300ccA: - DCFC II-III- Hiperuricemia- MR ringan-sedang - Hipertensi- Ischemic DCM- Recent IMA inferiorP: IVFD RL 1000 cc/24 jaminput = infus = 1000 ccInj. Lasix 2 x 1 ampmakan = 300 ccSpironolakton 1 x 25 mgminum = 1500 ccInj. Ranitidin 2 x 1 ampoutput = IWL = 76 kg BB x 10 = 760 ccBisoprolol 1 x 2,5 mgurin = 1400 cc/ 24 jamRamipril 1 x 5 mgBalance = input - outputAmlodipine 1 x 10 mg= 2800 2160 ccDulcolac syrup 3 x CI= + 640 ccAllopurinol 2 x 100 mgSimvastatin 1 x 10 mgInj. Arixtra 1 x 2,5 mg

Follow Up tanggal 01 Desember 2015 (Hari V) :S: Sesak (-)O: KU = TSS Kes=CMTTV=TD=100/70 mmHg, N=82x/menit, RR=24x/menit, SB=36,0oCKepala/Leher: CA (-/-), SI (-/-), OC (-), P>KGB (-), peningkatan JVP (-)Thoraks: Pulmo : I = Simetris,datar, jejas (-) P = Vokal fremitus D = S P = Sonor A = Suara napas vesikuler, Rhonki , Wheezing Cor : I = IC tidak tampakP = IC tidak terabaP = Pekak Batas jantung atas ICS II parasternal line sinistra Batas jantung kanan ICS V parasternal line dextra Batas jantung kiri ICS VI midclavicula line sinistra A = Bunyi jantung I II reguler, murmur (+), gallop (-)Abdomen: I = Tampak cembung, jejas (-) A = Bising usus N 4-6 x/menit P = Supel, NT , hepar/lien (ttb/ttb) P = TimpaniEkstremitas : Akral teraba hangat, Udem , Ulkus (-)Vegetatif : Makan/minum (+/+), BAB/BAK (+/+) A: - Ischemic DCM- DCFC II - III - Recent IMA inferior- HipertensiP: IVFD RL 1000 cc/24 jaminput = infus = 500 ccInj. Lasix 2 x 1 ampmakan = 300 ccSpironolakton 1 x 25 mgminum = 1000 ccInj. Ranitidin 2 x 1 ampoutput = IWL = 76 kg BB x 10 = 760 ccBisoprolol 1 x 2,5 mgurin = 750 cc/ 24 jamRamipril 1 x 5 mgBalance = input - outputAmlodipine 1 x 5 mg= 1800 1510 ccDulcolac syrup 2 x cthI= + 290 ccAllopurinol 2 x 100 mgSimvastatin 1 x 10 mgInj. Arixtra 1 x 2,5 mgISDN 3 x 5 mgInj. Arixtra 1 x 2,5 mg bila tidak ada inj. Fluxum 1 x 0,6 cc bila tidak ada inj. Heparin 3 x 4000 iu (0,8cc) SC.

Follow Up tanggal 02 Desember 2015 (Hari VI) :S: Sesak (-)O: KU = TSS Kes=CMTTV=TD=110/80 mmHg, N=80x/menit, RR=24x/menit, SB=36,0oCKepala/Leher: CA (-/-), SI (-/-), OC (-), P>KGB (-), peningkatan JVP (-)Thoraks: Pulmo : I = Simetris,datar, jejas (-) P = Vokal fremitus D = S P = Sonor A = Suara napas vesikuler, Rhonki , Wheezing Cor : I = IC tidak tampakP = IC tidak terabaP = Pekak Batas jantung atas ICS II parasternal line sinistra Batas jantung kanan ICS V parasternal line dextra Batas jantung kiri ICS VI midclavicula line sinistra A = Bunyi jantung I II reguler, murmur (+), gallop (-)Abdomen: I = Tampak cembung, jejas (-) A = Bising usus N 4-6 x/menit P = Supel, NT , hepar/lien (ttb/ttb) P = TimpaniEkstremitas : Akral teraba hangat, Udem , Ulkus (-)Vegetatif : Makan/minum (+/+), BAB/BAK (+/+) A: - Ischemic DCM- DCFC II - III - Recent IMA inferior- HipertensiP: IVFD RL 1000 cc/24 jaminput = infus = 1000 ccInj. Lasix 2 x 1 ampmakan = 300 ccSpironolakton 1 x 25 mgminum = 1000 ccInj. Ranitidin 2 x 1 ampoutput = IWL = 76 kg BB x 10 = 760 ccBisoprolol 1 x 2,5 mgurin = 1600 cc/ 24 jamRamipril 1 x 5 mgBalance = input - outputAmlodipine 1 x 5 mg= 2300 2360 ccDulcolac syrup 2 x cthI= - 60 ccAllopurinol 2 x 100 mgSimvastatin 1 x 10 mgInj. Arixtra 1 x 2,5 mgISDN 3 x 5 mgInj. Arixtra 1 x 2,5 mg bila tidak ada inj. Fluxum 1 x 0,6 cc bila tidak ada inj. Heparin 3 x 4000 iu (0,8cc) SC.

Follow Up tanggal 03 Desember 2015 (Hari VII) :S: Sesak (-)O: KU = TSS Kes=CMTTV=TD=100/70 mmHg, N=82x/menit, RR=24x/menit, SB=36,0oCKepala/Leher: CA (-/-), SI (-/-), OC (-), P>KGB (-), peningkatan JVP (-)Thoraks: Pulmo : I = Simetris,datar, jejas (-) P = Vokal fremitus D = S P = Sonor A = Suara napas vesikuler, Rhonki , Wheezing Cor : I = IC tidak tampakP = IC tidak terabaP = Pekak Batas jantung atas ICS II parasternal line sinistra Batas jantung kanan ICS V parasternal line dextra Batas jantung kiri ICS VI midclavicula line sinistra A = Bunyi jantung I II reguler, murmur (+), gallop (-)Abdomen: I = Tampak cembung, jejas (-) A = Bising usus N 4-6 x/menit P = Supel, NT , hepar/lien (ttb/ttb) P = TimpaniEkstremitas : Akral teraba hangat, Udem , Ulkus (-)Vegetatif : Makan/minum (+/+), BAB/BAK (+/+) A: - Ischemic DCM- DCFC II - III - Recent IMA inferior- HipertensiP: IVFD RL 1000 cc/24 jaminput = infus = 500 ccInj. Lasix 1 x 1 ampmakan = 300 ccSpironolakton 1 x 25 mgminum = 1000 ccInj. Ranitidin 2 x 1 ampoutput = IWL = 76 kg BB x 10 = 760 ccBisoprolol 1 x 2,5 mgurin = 750 cc/ 24 jamRamipril 1 x 5 mgBalance = input - outputAmlodipine 1 x 5 mg= 1800 1510 ccAllopurinol 2 x 100 mg = + 290 ccSimvastatin 1 x 20 mgInj. Arixtra 1 x 2,5 mgISDN 2 x 5 mgInj. Arixtra 1 x 2,5 mg bila tidak ada inj. Fluxum 1 x 0,6 cc bila tidak ada inj. Heparin 3 x 4000 iu (0,8cc) SC H3.

Follow Up tanggal 04 Desember 2015 (Hari VIII) :S: Sesak (-)O: KU = TSS Kes=CMTTV=TD=110/80 mmHg, N=72x/menit, RR=28x/menit, SB=36,0oCKepala/Leher: CA (-/-), SI (-/-), OC (-), P>KGB (-), peningkatan JVP (-)Thoraks: Pulmo : I = Simetris,datar, jejas (-) P = Vokal fremitus D = S P = Sonor A = Suara napas vesikuler, Rhonki , Wheezing Cor : I = IC tidak tampakP = IC tidak terabaP = Pekak Batas jantung atas ICS II parasternal line sinistra Batas jantung kanan ICS V parasternal line dextra Batas jantung kiri ICS VI midclavicula line sinistra A = Bunyi jantung I II reguler, murmur (+), gallop (-)Abdomen: I = Tampak cembung, jejas (-) A = Bising usus N 8 x/menit P = Supel, NT , hepar/lien (ttb/ttb) P = TimpaniEkstremitas : Akral teraba hangat, Udem , Ulkus (-)Vegetatif : Makan/minum (+/+), BAB/BAK (+/+) A: - Ischemic DCM- DCFC II - Recent IMA inferior- Hipertensiinput = infus = 800 cc makan = 300 cc minum = 1000 ccoutput = IWL = 73 kg BB x 10 = 730 cc urin = 1050 cc/ 24 jam Balance = input - output = 2100 - 1780 cc = + 320 ccP: rencana EKG Furosemide 1 x 1 tabSpironolakton 1 x 25 mg tabRamipril 1 x 5 mg tabBisoprolol 1 x 2,5 mg tabAmlodipine 1 x 5 mg tabSimvastatin 1 x 2mg tabISDN 2 x 5 mg tabCPG 1 x 75 mg tabBPL

PEMERIKSAAN PENUNJANG1. Hasil Pemeriksaan HematologiPARAMETERHASIL(27-11-2015)NILAI RUJUKAN

HGB13,3 (g/dL)L : 13,5-16,6P : 11,0-14,7

HCT39,9 (%)L : 41,3-52,1P : 35,2-46,7

RBC5,66 (10^6/L)3,69-5,46

WBC8,36 (10^3/L)3,37-8,38

PLT 322 (10^3/L)172-378

MCV70,5 (fl)86,7-102,3

MCH23,5 (pg)27,1-32,4

MCHC33,3 (g/dL)29,7-33,1

LED Jam I80-10

LED Jam II240-10

2. Hasil Pemeriksaan Kimia KlinikTgl: 27 November 2015PEMERIKSAANHASILSATUANNILAI RUJUKAN

Gula Darah Sewaktu95mg%