BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Infeksi Saluran Kemih

Infeksi saluran kemih (ISK) adalah infeksi akibat berkembang biaknya

mikroorganisme di dalam saluran kemih, yang dalam keadaan normal air kemih

tidak mengandung bakteri, virus atau mikroorganisme lain. Air kemih di dalam

sistem saluran kemih biasanya steril, walaupun demikian ujung uretra bagian

bawah dapat dihuni oleh bakteri yang jumlahnya berkurang di bagian uretra yang

dekat dengan kandung kemih. Setelah melalui uretra biasanya sudah tercemar

dengan bakteri yang terdapat di meatus uretra, preputium atau vulva.2 Infeksi

yang terjadi bergantung dengan virulensi kuman dan mekanisme pertahanan

tubuh. Secara umum faktor predisposisi memudahkan terjadi infeksi saluran

kemih antara lain adanya bendungan aliran air kemih refluks vesiko ureter, air

kemih sisa adanya dalam buli-buli, pemakaian instrumentasi dan kehamilan

(Samirah et al 2006).

Prevalensi infeksi saluran kemih lebih banyak diderita oleh wanita

daripada pria. Angka kejadian bakteriuri di wanita meningkat sesuai dengan

bertambahnya usia dan aktifitas seksual. Kelompok wanita yang tidak menikah

angka kejadian infeksi saluran kemih lebih rendah dibandingkan dengan

kelompok yang sudah menikah. Lebih kurang 35% kaum wanita selama hidupnya

pernah menderita ISK akut dan umur tersering adalah di kelompok umur antara 20

sampai 50 tahun (Samirah et al 2006).

7

8

1. Klasifikasi infeksi saluran kemih

Infeksi saluran kemih dapat dibedakan menjadi infeksi saluran kemih

asimptomatik yaitu bakteriuria bermakna tanpa disertai presentasi klinis (covert

bakteriuria), dan infeksi saluran kemih simptomatik yaitu bakteriuria bermakna

disertai presentase klinis. Presentase klinis infeksi saluran kemih berbeda-beda

tergantung bagian tubuh yang terinfeksi yaitu infeksi saluran kemih bawah dan

infeksi saluran kemih atas (Dipiro et al 2005).

Dilihat dari segi anatomi infeksi saluran kemih dapat diklasifikasikan

menjadi 2 macam yaitu:

1.1. Infeksi saluran kemih bawah. Sistitis adalah inflamasi kandung

kemih yang paling sering disebabkan oleh menyebarnya infeksi dari uretra, hal ini

disebabkan oleh aliran balik urin dari uretra ke dalam kandung kemih,

kontraminasi fekal, pemakaian kateter atau sitoskop. Sistitis lebih sering terjadi

pada wanita daripada pria. Bagian distal uretra biasanya dikolonisasi di vagina.

Efek mukosa uretra, vagina, genitalia ekterna menyebabkan organisme melekat

dan berkolonisasi di suatu tempat di periuretral dan masuk ke dalam kandung

kemih. Sistitis akut pada wanita biasanya disebabkan oleh Escherichia coli.

Hubungan seksual berkaitan dengan infeksi saluran kemih, terutama pada wanita

yang gagal berkemih setelah hubungan seksual. Sistitis pada pria adalah akibat

dari beberapa faktor (misalnya infeksi prostat, epidimitis, atau batu kandung

kemih). Konsekuensinya pria akan menjalani pemeriksaan diagnostik setelah

episode sistitis yang pertama untuk mengidentifikasi dan menangani penyebabnya

(Smeltzer et al 2002).

9

1.2. Infeksi saluran kemih atas. Pielonefritis merupakan infeksi bakteri

pada ginjal, tubulus dan jaringan interstisial dari salah satu atau kedua ginjal.

Bakteri mencapai kandung kemih melalui uretra dan naik ke ginjal. Meskipun

ginjal menerima 20% sampai 25% curah jantumg, bakteri jarang yang mencapai

ginjal melalui aliran darah; kasus penyebaran secara hematogen kurang dari 3%.

Pielonefritis sering diakibatkan dari refluks ureterovesikal, dimana katup

upielonefritis yang tidak kompeten menyebabkan urin mengalir balik ke dalam

ureter. Obstruksi traktus urinarius (yang meningkatkan kerentanan ginjal

terhadap infeksi), tumor kandung kemih, struktur, hiperplasia prostatik benigna,

dan batu urinarius merupakan penyebab lain. Pielonefritis dapat akut atau kronis

Infeksi saluran kemih juga dibedakan dalam tiga golongan, yaitu:

a. Infeksi pertama. Sekitar 80% infeksi pertama disebabkan oleh Escherichia

coli, sangat sensitif terhadap agen antimikroba. Infeksi ini mudah

disembuhkan sehingga bisa disembuhkan dengan terapi oral. Jika penderita

dirawat inap bakteri dapat lebih resisten dan memerlukan terapi spesifik yang

didasarkan pada gambaran sensivitas antibiotik. Terapi antibiotik diberikan

selama 7 hari.

b. Bakteriuria tidak sembuh. Bakteriuria yang tidak sembuh menunjukkan

kegagalan mensterilisasi kemih walaupun diberi terapi antimikroba. Jika

bakteriuria tidak sembuh maka infeksi yang terjadi tidak dapat diklasifikasi

sebagai kambuh. Penyebab yang paling sering dari bakteriuria yang tidak

sembuh selama pengobatan adalah adanya organisme yang pada mulanya

resisten atau yang menjadi resisten terhadap agen antimikroba yang dipilih.

10

Penyebab lain adalah kegagalan untuk mencapai kadar yang cukup agen

antimikroba yang cocok. Penderita ini tetap mengalami bakteriuria walaupun

penderita mendapat agen antimikroba yang sensitif terhadap mikroorganisme

(Schaeffer 1994).

c. Bakteriuria kambuh. Jenis bakteriuria kambuh dapat ditentukan bila

bakteriuria telah sembuh selama beberapa hari dan obat antimikroba

dihentikan. Bakteriuria kambuh dapat dibagi menjadi dua jenis, yang pertama

bakteri menetap adalah menetapnya bakteri dalam saluran kemih sehingga

menimbulkan infeksi kambuh dengan spesies yang sama dan yang kedua

reinfeksi, apabila disebabkan oleh pemasukan kembali bermacam-macam

bakteri dari reservoir di luar saluran kemih (Schaeffer 1994).

2. Penyebab infeksi saluran kemih

Klasifikasi penyebab infeksi saluran kemih bedasarkan etiologinya adalah

E.coli sebanyak 60-80% bakteri Gram-negatif lain (Klebsiella pneumonia dan

Proteus Spesies) dan kokus bakteri Gram-positif (Enterococcus faecalis dan

Staphylococcus epidermidis) juga merupakan uropatogen potensial. Infeksi

nokosomial saluran kencing disebabkan oleh spektrum mikroorganisme yang

lebih luas seperti Pseudomonas sp. Penelitian epidemiologi menunjukkan bahwa

pergeseran cepat terjadi dalam mikroba flora usus sesudah rawat inap di rumah

sakit. Staphyloccus saprophyticus adalah patogen pada wanita muda yang aktif

secara seksual. Infeksi kronis, sering terkomplikasi oleh E.coli namun dapat

juga disebabkan oleh klebsiella, enterobacter, proteus enterococcus spp,

P.aureginosa (Woodley dan Whelan 2005)

11

Faktor pencetus Infeksi Saluran Kemih meliputi :Obstruksi saluran kemih,

menahan BAK, diabetes melitus, nefropati analgesik, senggama, kehamilan,

kateterisasi.

3. Gejala

Gejala yang sering terjadi pada penderita infeksi saluran kemih : disuria,

polakisuria dan terdesaknya kencing yang terjadi bersamaan, nyeri suprapublik

dan daerah pulvi. Stranguria yaitu kencing yang susah disertai kejangnya otot

pinggang, teriesmus yaitu rasa nyeri dengan keinginan mengosongkan kandung

kemih meskipun telah kosong, nouturia yaitu cenderung sering kencing pada

malam hari akibat kapasitas kandung kemih menurun (Tessy et al 2001).

Gejala klinis infeksi saluran kemih sesuai dengan bagian saluran kemih

yang terinfeksi sebagai berikut: Pada infeksi saluran kemih bagian bawah pasien

sistitis mengalami urgensi, sering berkemih, rasa panas dan nyeri pada saat

berkemih nokturia dan nyeri atau spasme pada area kandung kemih dan

suprapubis. Piuria (adanya sel darah putih dalam urin), bakteri, dan sel darah

merah (hematuria) ditemukan pada pemeriksaan urin. Kit kultur memberikan

informasi kualitatif yang umum mengenai jumlah koloni bakteri dan

mengidentifikasi apakah organisme Gram-negatif atau positif

Pada infeksi saluran kemih bagian atas pasien pielonefritis mengalami

demam dan menggigil, nyeri panggul, nyeri tekan pada sudut kostovertebral

lekositosis, dan adanya bakteri dan sel darah putih dalam urin. Selain itu, gejala

saluran urinarius bawah seperti disuria dan sering berkemih umumnya terjadi.

Infeksi saluran urinarius atas dikaitkan dengan selimut antibodi bakteri dalam

12

urin. Ginjal pasien pielonefritis akut biasanya membesar disertai infiltrasi

interstisial sel sel inflamasi. Abses dapat dijumpai pada kapsul ginjal dan pada

taut kortikomedularis. Pada akhirnya atropi dan kerusakan tubulus serta

glomerulus terjadi. Ketika pieonefritis menjadi kronis, ginjal membentuk jaringan

parut, berkontraksi dan tidak berfungsi (Smeltzer S.C dan Bare B.G 2002).

4. Faktor resiko

Menurut Dipiro (2007):

a. Kelainan sistemik : DM, hipertensi, hipokalemi, asidosis, hipokalsinosis dan

nefrolitiasis

b. Kelainan lokal : sumbatan saluran kencing, hipertropi prostat, kelainan

kongenital

c. Pada wanita lebih mudah timbul infeksi, karena uretra lebih pendek dan letak

ofisium yang dekat anus serta tidak adanya getah prostat seperti pada pria yang

diduga memiliki sifat sebagai antimikroba. Resiko meningkat pada kehamilan

dan persalinan

d. Medula ginjal yang hipertonis mempunyai sifat menghambat gerakan leukosit

sehingga mudah untuk pertumbuhan bakteri

e. Pemasangan kateterisasi, akan mempermudah masuknya bakteri

13

Tabel 1. Prevalensi bakteriuria sebagai fungsi umur dan jenis kelaminKelompok Umur Prevalensi Bakteurius

%Keterangan

Neonatus 1 Didominasi laki-laki karena abnormalitas genitourinarius kongenital

Anak-anak prasekolah

1-2 Bakteuria lebih sering pada wanita 15-20% mempunyai abnormalitas pada sistem pengumpul ginjal, misalnya refluks ureterovesika, yang dapat dideteksi dengan IVP dan sistouretrogram berkemih

Anak –anak sekolah laki laki wanita

0,041,2

Didominasi wanita 30: 1. 5-6% wanita akan mendapatkan satu U.T.I di antara derajat pertama dan kedua belas. Dengan setiap infeksi yang diterapi: angka kesembuhan = 2%; angka rekurensi =80%

Wanita dewasa (tidak hamil)

2-4 Sering berhubungan dengan aktivitas seksual “sistitis bulan madu”, uretra yang pendek berdekatan dengan anus dan cacat dalam produksi imunoglobulin lokal.

Wanita dewasa (hamil)

6 25-35% dengan bakteriuria asimtomatik yang tidak diterapi pada trimester pertama akan berkembang menjadi pielonefritis akut pada trimester ketiga atau pascaperssalinan; hindari kateterisasi uretra.

Laki-laki dewasa 0,5 Bakteriuria menunjukkan infeksi prostat, obstruksi, atau instrumentasi sebelumnya.

Orang dewasa tua wanita diatas 55 tahun

5-15 Bakteriuria kronika yang berhubungan dengan sistokel, paritas.

Orang dewasa tuaLaki-laki (di atas 70 tahun)

3,5 Prostat yang terobstruksi dan terinfeksi merupakan sumber urina vesika urinaria yang menyebabkan U.T.I kronik.

Sumber: Buku Antibiotik dan Infeksi tahun 1983 (Stephen C dan Stephen A)

14

B. Standar Terapi Infeksi Saluran Kemih

Pada infeksi saluran kemih yang tidak memberikan gejala klinis tidak

perlu pemberian terapi, namun bila sudah terjadi keluhan harus segera dapat

diberikan antibiotik. Antibiotik yang diberikan berdasarkan atas kultur kuman

dan test kepekaan antibiotika ( Tessy et al 2001).

Tujuan pengobatan infeksi saluran kemih adalah untuk mencegah atau

mengobati konsekuensi sistemik infeksi, membasmi organisme menyerang dan

mencegah terulangnya infeksi (Dipiro et al 2011)

1. Pertimbangan diagnostik

Prevalensi dan kemaknaan bakteriuria menjadi fungsi umur dan jenis

kelamin, dengan insidens tertinggi diantara wanita tua. Semua anak laki-laki

harus diperiksa setelah episode tunggal infeksi traktus urinarius, yang meliputi:

a. Suatu pielogram intravena untuk mendeteksi obstruksi atau abnormalitas

kongenital.

b. Sitouretrogram berkemih untuk mendeteksi refluks urinarius.

c. Sistoskopi, untuk mendeteksi katub uretra.

Anak-anak wanita mengalami angka rekurens 80 persen setelah infeksi

pertama, 5 persen akan memerlukan pembedahan karena refluks vesikoureteral,

yang mengharuskan pembuatan pielogram intravena dan sistouretrogram, seperti

untuk anak laki-laki. Anak belasan tahun dan wanita dewasa tidak perlu menjalani

pemeriksaan di atas kecuali kalau infeksinya resisten, berat, atau rekurens. Laki-

laki dewasa harus dipertimbangkan untuk pielografi dan sitoskopi setelah suatu

infeksi tunggal yang tidak dapat diterangkan (Edberg, Berger 1986).

15

2. Terapi/pandangan umum

Terapi/Pandangan Umum terhadap infeksi saluran kemih:

a. Kebanyakan infeksi traktus urinarius disebabkan oleh bakteri.

1. Didominasi basil usus Gram negatif dan enterokokus

2. Infeksi pertama yang tanpa hubungan dengan abnormalitas anatomik

tersering disebabkan oleh bakteri yang relatif sensitif

b. Pembasmian infeksi dapat dihambat oleh adanya pembesaran prostat, batu,

disfungsi vesika urinaria neurologik atau kateter

c. Pasien-pasien dengan infeksi rekurens harus mendapatkan terapi profilaktik

d. Respon terhadap terapi dapat digolongkan sebagai:

1. Persisten: bakteri masih ada di dalam urin, dengan atau tanpa gejala yang

kontinu

2. Relaps: bakteri tampak kembali setelah pembasmian sepintas

3. Reinfeksi: episode infeksi baru dihubungkan dengan perubahan spesies

bakteri.

4. Sembuh: pembasmian bakteriuria tanpa rekuensi

Banyak obat-obat antimikroba sistemik diekskresikan dalam konsentrasi

tinggi ke dalam urin. Karena itu dosis yang jauh dibawah dosis yang diperlukan

untuk mendapatkan efek sistemik dapat menjadi dosis terapi bagi infeksi saluran

kemih (Katzung et al 2004).

Menyatakan adanya infeksi saluran kemih harus ditemukan adanya bakteri

di dalam urin. Indikasi yang paling penting dalam pengobatan dan pemilihan

antibiotik yang tepat adalah mengetahui jenis bakteri apa saja yang menyebabkan

16

infeksi saluran kemih (Katzung et al 2001). Biasanya yang paling sering

menyebabkan infeksi saluran kemih adalah bakteri Gram negatif Escheriricia

coli. Selain itu diperlukan pemeriksaan penunjang pada infeksi saluran kemih

untuk mengetahui adanya batu atau kelainan anatomis yang merupakan faktor

predisposisi infeksi saluran kemih sehingga mampu menganalisa penggunaan obat

serta memilih obat yang tepat (Tessy et al. 2001).

Penatalaksanaan sesuai dengan bagian saluran kemih yang terinfeksi

sebagai berikut:

a. Infeksi saluran kemih bawah. Penanganan infeksi saluran kemih yang ideal

adalah agen antibakterial yang secara efektif menghilangkan bakteri dari

traktus urinarius dengan efek minimal terhadap flora fekal dan vagina, dengan

demikian akan memperkecil insidens infeksi ragi vagina. Selain itu, agens

antibakterial harus murah dan menyebabkan sedikit efek samping dan rendah

resisten (Smeltzer et al 2002).

b. Infeksi saluran kemih atas (pielonefritis) beresiko terhadap bakteremia dan

memmerlukan terapi antimikrobial yang intensif, terapi parenteral diberikan

selama 24 sampai 48 jam sampai pasien afebril, dan pada pasien yang kritis

ditangani dengan agen oral. Berkembangbiaknya bakteri yang tersisa perlu

dicegah, maka pengobatan pielonefritis akut biasanya lebih lama dari Asistitis

(Smeltzer et al 2002).

3. Patogenesis

Dua jalur utama terjadinya infeksi saluran kemih hematogen dan asending,

akan tetapi kedua cara ini asending yang paling banyak terjadi adalah Infeksi

17

hematogen. Infeksi hematogen banyak terjadi pada pasien yang mempunyai daya

tahan tubuh rendah, menderita suatu penyakit kronik, atau menderita suatu

penyakit kronik. Penyebaran hematogen diakibatkan oleh adanya fokus infeksi di

salah satu tempat, misalnya infeksi S.aureus pada ginjal terjadi akibat penyebaran

hematogen dari fokus infeksi di tulang, kulit, endotel, atau di tempat lain. Jenis

bakteri yang dapat menyebar secara hematogen adalah salmonela, pseudomonas,

kandida, dan proteus (Tessy et al 2001).

Infeksi hematogen E.coli jarang ada karena ginjal yang normal biasanya

mempunyai daya tahan terhadap infeksi E.coli, meskipun penyebaran hematogen

ini jarang terjadi akan tetapi dapat mengakibatkan infeksi ginjal yang berat

misalnya infeksi staphyloccocus dapat menimbulkan abses pada ginjal

(Tessy et al 2001).

4. Infeksi asending.

Infeksi secara asending antara lain:

a. Kolonisasi uretra dan daerah introitus vagina. Saluran kemih yang tidak

mengandung mikroorganisme disebut saluran kemih normal kecuali pada

bagian distal uretra yang biasanya ditempati oleh bakteri normal kulit seperti

basil difteroid, streptoccocus. Pada wanita selain bakteri normal flora kulit,

1/3 bagian distal uretra disertai jaringan periuretral dan vestibula vaginalis, dan

juga banyak dihuni bakteri yang berasal dari usus karena letak anus tidak jauh

dari tempat tersebut. Selain golongan enterobakter dan S. Fecalis pada wanita

kuman penghuni terbanyak adalah E.coli (Tessy et al 2001).

18

b. Naiknya bakteri dari kandung kemih ke ginjal. Ini diakibatkan oleh refluks

vasikoureter dan menyebarnya infeksi dari pelvis ke korteks karena refluks

intrarenal. Pengertian dari refluk vasikoureter itu sendiri adalah keadaan

patologis karena tidak berfungsinya valvula vasikureter sehingga

mengakibatkan aliran urin naik dari kandung kemih ke bagian ginjal (Tessy et

al 2001).

c. Multiplikasi bakteri dalam kandung kemih dan pertahanan kandung kemih.

Keadaan normal mikroorganisme yang masuk ke dalam kandung kemih

manusia atau binatang akan cepat menghilang sehingga tidak sempat

berkembang biak dalam urin. Eradikasi organisme yang disebabkan oleh efek

pembilasan dan pengenceran urin, efek antibakteri dari urin, dan mekanisme

pertahanan mukosa kandung kemih yang intrinsik merupakan interaksi tiga

faktor yang mempengaruhi pertahanan yang normal dari kandung kemih.

Tabel 2. Agen antibiotik yang biasa digunakan pada terapi infeksi saluran kemih Terapi Oral Keterangan

Golongan Sulfonamida Umumnya telah digantikan oleh agen lain karena resistensi.

Trimetoprim-sulfametoksazol

Kombinasi ini sangat efektif melawan bakteri enterik aerob kecuali P. Aeruginosa. Mencapai konsentrasi tinggi dalam saluran kemih. Efektif untuk profilaksis pada infeksi berulang

Golongan PenisilinAmpisilin, Amoksisilin-klavulanat, Karbenisilin indanil

Ampisilin merupakan penisilin standar dengan aktivitas spektrum luas. Resistensi E. Coli membatasi penggunaannya pada sinitis akut. Drug of choise untuk enterococci sensitif terhadadap penisilin. Amoksisilin-klavulanat dipilih pada problem resistensi

Golongan SefalosporinSefaleksin, Sefadrin, Sefuroksim, Sefaklor, Sefadroksil, Sefiksim, Sefzil, Sefpodoksim

Tidak banyak keuntungan dibanding agen lain pada penanganan ISK dan harganya lebih mahal. Berguna pada kasus resistensi terhadap amoksisilin dan trimetroprim-sulfametoksasol. Agen ini tidak aktif melawan enterococci.

19

Terapi Oral KeteranganGolongan TetrasiklinTetrasiklin, Doksisiklin, Minosiklin

Efektif untuk episode inisial ISK, tetapi resistensi berkembang cepat dan penggunaannya terbatas. Berguna pada infeksi klamidial.

Golongan kuinolonSiprofloksasin, Norfloksasin, Levofloksasin

Kuinolon yang lebih baru spektrumnya lebih luas termasuk P. Aeruginosa. Agen ini efektif untuk pielonefritis dan prostatitis. Hindari penggunaan pada wanita hamil.

Nitrofurantoin Efektif sebagai agen terapeutik maupun profilaktik pada ISK berulang, resistensi rendah bahkan setelah terapi yang lama.

Azitromisin Terapi dosis tunggal pada infeksi klamidialMethenamin Terapi profilaksis atau supresif diantara episode

infeksi.Fosfomisin Terapi dosis tunggal pada infeksi uncomplicatedTerapi ParenteralGolongan AminoglikosidaGentamisin, Amikasin, Tobramisin, Netilmisin.

Gentamisin dan tobramisin sama efektif, gentamisin lebih murah. Tobramisin aktivitas pseudomonal lebih baik. Amikasin umumnya digunakan untuk bakteri multiresisten.

Golongan PenisilinAmpisilin, Ampisilin-sulbaktam, Tikarsilin-klavulanat, Piperasil, Piperasil-tazobaktam

Penisilin spektrum diperluas lebih efektif melawan P. Aeruginosa dan enterocci dan lebih dipilih daripada sefalosporin. Sangat berguna pada pasien dengan gangguan ginjal dan ketika aminoglikosida harus dihindari.

Golongan sefalosporin generasi pertama, kedua, dan ketiga

Generasi kedua dan ketiga punya aktivitas spektrum luas melawan bakteri gram negatif, tapi tidak aktif melawan enterococci dan P. Aeruginosa.

Imipenem-cilastin, Meropenem

Aktivitas spektrum luas meliputi gram positif, negatif, bakteri anaerob. Aktif melawan P. Aeruginosa dan enterococci.

Aztreonam Monobaktam yang hanya aktif melawan bakteri gram negatif, berguna pada infeksi nosokomial

Golongan kuinolonSiprofloksasin, Levofloksasin, Gatifloksasin

Aktivitas spektrum luas melawan bakteri gram negatif dan gram positif. Konsentrasi dalam urin tinggi dan disekresikan secara aktif pada fungsi ginjal yang turun.

Sumber: Pharmacotherapy: A pathophysiologic Approach tahun 2002 (Coyle and Prince

2002)

5. Antibiotik

Antibiotik adalah zat kimia yang dihasilkan oleh fungi dan bakteri yang

memiliki khasiat untuk mematikan atau menghambat perkembangbiakan kuman,

Akan tetapi efek toksisitasnya bagi manusia relatif kecil (Tan dan Raharja 2007).

20

5.1. Mekanisme kerja antibiotik. Cara kerjanya yang terpenting adalah

perintangan sintesa protein, sehingga kuman musnah atau tidak berkembang lagi

dan ada pula antibiotik yang bekerja terhadap dinding sel. Antibiotik tidak aktif

terhadap kebanyakan virus kecil, mungkin karena virus tidak memilki proses

metabolisme sesungguhnya, melainkan tergantung seluruhnya darimetabolisme

tuan rumah (Tan dan Raharja 2007).

Pemilihan antibiotik dipertimbangkan berdasarkan 3 faktor utama:

a. Kuman penyebab. Menentukan kuman penyebab tergantung pada kombinasi

gejala-gejaja klinis yang dialami dan hasil pemeriksaan laboratorium.

Kebanyakan antibiotik dipilih menurut diagnosis klinis saja. Biasanya dokter

memilih antibiotik yang tepat berdasarkan pengalaman klinis dan pengetahuan

tentang pola kepekaan kuman.

b. Faktor-faktor pasien. Pasien, status imun, riwayat penyakit terdahulu, status

alergi, faktor farmakokinetik, dan faktor farmakogenetik.

c. Faktor-faktor antibiotik. Spektrum kepekaan kuman; dosis, rute, dan frekuensi

pemberian untuk mencapai konsentrasi terapeutis; farmakokinetik; efek

sinergistik; interaksi obat; efek samping yang berat; biaya; dan kepatuhan

pasien dalam pengobatan (Juwono dan Prayitno 2004).

5.2. Penggunaan antibiotik secara rasional. Beberapa kasus yang

berkaitan dengan penyalahgunaan penggunaan antibiotik dapat menyebabkan

resistensi antibiotik dan meningkatkan efek samping obat, sehingga sekarang

banyak patogen yang resisten terhadap antibiotik (Juwono dan Prayitno 2004).

Resistensi merupakan kemampuan alami bakteri untuk tidak terpengaruh

21

(resisten) terhadap anti-mikrobial. Suatu bakteri dapat menjadi resisten terhadap

suatu mikroba diakibatkan karena produksi enzim yang dapat menginaktivasi

obat, perubahan sisi ikatan, penurunan pengambilan obat kembali, perkembangan

jalur lain menghindari reaksi yang dihambat oleh antibiotik lain (Nugroho 2012).

Timbulnya resistensi terhadap suatu antibiotika terjadi berdasarkan salah

satu atau lebih mekanisme berikut:

a. Bakteri mensintesis suatu enzim inaktivator atau penghancur antibiotika.

b. Bakteri mengubah permeabilitasnya terhadap obat.

c. Bakteri mengembangkan suatu perubahan struktur sasaran bagi obat.

d. Bakteri mengembangkan perubahan jalur metabolik yang langsung dihambat

oleh obat.

e. Bakteri mengembangkan perubahan enzim yang tetap dapat melakukan fungsi

metabolismenya tetapi lebih sedikit dipengaruhi oleh obat dari pada enzim

pada kuman yang rentan.

5.3. Keberhasilan penggunaan antibiotik. Hal yang perlu perhatian

khusus pada penanganan infeksi ialah:

a. Dosis antibiotik

b. Rute pemberian antibiotik

Rute parenteral: ditempuh bila infeksi perlu segera diatasi; infeksi terdapat

pada lokasi yang memerlukan konsentrasi darah yang tinggi dari antibiotik untuk

menjamin penetrasi yang memadai dari jaringan yang terinfeksi (endokardium;

tulang; otak). Rute oral: dipilih untuk mengatsi kebanyakan jenis infeksi saluran

kemih; faringitis oleh streptokokus dimana antibiotik disampaikan kejaringan

22

tanpa masalah dan mikroorganisme yang menimbulkan infeksi sangat peka untuk

antibiotik.

Lamanya pemberian antibiotik harus menjamin musnah total penyebab

infeksi sehingga tidak mungkin penyakit infeksi tidak mungkin penyakit infeksi

kambuh lagi, kekambuhan ditentukan oleh daya tahan mikroorganisme terhadap

sistem pertahanan tubuh tuan rumah, lokasi infeksi dan kemampuan antibiotik

untuk mencapainya, aktivitas primer antibiotik terhadap mikroorganismenya,

mekanisme resistensi mikroorganisme terhadap antibiotik.

5.4. Kegagalan terapi antibiotik. Kesalahan ini pada dasarnya berkisar

pada : salah pilih antibiotik seperti antibiotik yang salah sasaran, antibiotik

diberikan untuk demam tanpa dokumentasi mikroorganisme, menggunakan

antibiotik toksik walaupun ada yang kurang toksik, menggunakan antibiotik yang

mahal walaupun tersedia yang murah dan efektif), yang kedua yaitu salah

pemberian/penggunaan (dosis keliru, rute pemberian tidak memadai, jangka

waktu penggunaan tidak cukup, kepatuhan pasien tidak tercapai), dan faktor

lainnya adalah karena resistensi mikroorganisme terhadap antibiotik yang

digunakan, terjadinya superinfeksi (Wattimena et al 1991).

5.5. Efek samping antibiotik. Terapi dengan antibiotik dapat

menyebabkan komplikasi karena obat dapat megakibatkan respon alergik atau

toksik yang berkaitan dengan aktivitas antimikroba:

a. Hipersensitivitas, reaksi hipersensitivitas terhadap antimikroba atau produk

metabolitnya sering terjadi misalnya, penicillin, selain memiliki kemampuan

23

toksisitas mikroba yang selektif, obat ini dapat menimbulkan masalah

hipersensitivitas serius misalnya gatal – gatal dan syok anafilaksi.

b. Toksisitas langsung, kadar antibiotik tertentu yang tinggi dapat menyebabkan

toksisitas langsung.

c. Terapi obat terutama dengan antibiotik spectrum luas atau kombinasi dapat

menimbulkan perubahan flora normal saluran nafas atas, intestinal, yang

memungkinkan timbulnya pertumbuhan organisme berlebihan, terutama jamur

atau bakteri yang resisten hal tersebut biasanya sulit diobati

(Mycek et al 2001).

5.6. Penggunaan antibiotik. Antibiotik yang digunakan pada infeksi

saluran kemih diantaranya yaitu Sulfametoksazol dan Trimetoprim.

Sulfametoksazol menghambat sintesis asam dihidrofolat bakteri berkompetisi

dengan asam para aminobenzoat. Trimetropim menghambata produksi asam

tetrahidrofolat dengan menghambat enzim dihidrofolat reduktase. Trimetroprim-

sulfametoksazol diabsorbsi dengan cepat setelah pemberian oral. Sekitar 44%

trimetoprim dan 70% sulfametoksazol terikat dengan protein. Waktu paruh

dengan pemberian oral, trimetoprim adalah 8-11 jam dan sulfametoksazol adalah

10-12 jam. Trimetoprim dimetabolisme menjadi bentuk yang lebihkecil dan

sulfametoksazol mengalami biotransformasi menjadi senyawa tidak aktif.

a. Penisilin. Penisilin bersifat bakterisid yang bekerja dengan cara menghambat

sintetis dinding sel. Obat ini berdifusi dengan baik di jaringan dan cairan

tubuh, tapi penetrasi ke dalam cairan otak kurang baik kecuali jika selaput otak

24

mengalami infeksi. Obat ini diekskresi ke urin dalam kadar terpeutik.(iso

farmakoterapi).

b. Sefalosporin. Sefalosforin lebih tahan terhadap β-laktamase bakteri sehingga

aktivitas spektrum lebih yang luas (Katzung et al 2007). Pemberian

sefalosporin untuk pengobatan infeksi saluran kemih diberi dalam sediaan

peroral (Dipiro et al 2005). Sefalosporin untuk infeksi saluran kemih terdiri

dari:

1. Sefalosforin generasi pertama: aktif terhadap kuman Gram positif,

golongan ini efektif terhadap sebagian besar S.aureus dan streptococcus

termasuk Str. Piogenes, Str. Viridans dan Str. Pneumonia. Obat ini

diindikasikan untuk infeksi saluran kemih yang tidak berespons terhadap

obat lain atau yang terjadi selama kehamilan, infeksi saluran nafas,

sinusitis, infeksi kulit dan jaringan lunak.

2. Sefalosforin generasi kedua: Dibandingkan dengan generasi pertama,

sefalosforin generasi kedua kurang aktif terhadap bakteri gram positif, tapi

lebih aktif tehadap bakteri gram negatif, misalnya H.influenzae, Pr.

Mirabilis, E coli dan Klebsiella. Golongan ini tidakefektif terhadap

Ps.aeruginosa dan enterokokkus. Sefoksitin aktif terhadap kuman anaerob.

Sefuroksim dan sefamandol lebih tahan terhadap penisilanase dibandingkan

dengan generasi pertama dan memiliki aktvasi yang lebih besar terhadap H.

Influenza dan N. Gonorrhoeae.

3. Sefalosforin generasi ketiga: Golongan ini kurang aktif terhadap kokus

gram positif dibandingkan dengan generasi pertama, tapi jauh lebih aktif

25

terhadap Enterobacteriaceae termasuk strain penghasil penisilinase.

Seftazidimaktif terhadap pseudomonas dan beberapa kuman gram negatif

lainnya. Seftriakson memiliki waktu paruh yang lebih panjang

dibandingkan sefalosporin yang lain,sehingga cukup diberikan satu kali

sehari. Obat ini diindikasikan untuk infeksi berat seperti septikemia,

pneumonia, dan maningitis.

c. Tetrasiklin. Bakteriostatik yang bekerja menghambat sintesis protein dengan

berikatan pada ribosomal subunit 30S sehingga menghambat ikatan aminoasil-

tRNA ke sisi A pada kompleks ribosomal. Hambatan ikatan ini menyebabkan

hambatan sintetis ikatan peptida.

d. Aminoglikosida. Aminoglikosida merupakan antibiotik yang bersifat

bakterisid. Mekanisme kerja aminoglikosida yaitu menghambat sintesis protein

secara irreversible. Didalam sel bakteri, aminoglikosida berikatan dengan

reseptor pada subunit 30S protein ribosom bakteri (Katzung et al 2007).

Untuk pengobatan infeksi saluran kemih aminoglikosida diberikan dalam

bentuk sediaan parenteral.

e. Gentamisin, tobramasin, dan amikasin merupakan obat pilihan dari golongan

aminoglikosida untuk pengobatan infeksi saluran kemih. Gentamisin

merupakan aminoglikosida yang berkhasiat terhadap Pseudomonas, Proteus,

Staphylococcus yang resisten terhadap penisillin. Gentamisin diberi dalam

sediaan parenteral. Tobramasin memiliki aktivitas terhadap Pseudomonas

yang lebih baik dibandingkan gentamisin. Amikasin secara umum diberikan

untuk bakteri yang multiresisten (Dipiro et al 2005).

26

f. Florokuinolon. Golongan flurokuinolon yang efektif untuk pengobatan infeksi

saluran kemih yaitu siprofloksasin, levofloksasin dan norfloksasin. Obat ini

bersifat bakterisid dan efikasinya lebih baik dibandingkan dengan kombinasi

trimetropim-sulfametoksazol (Goodman & Gilman 2010). Florokuinolon

diberikan dalam sediaan peroral dan efektif untuk pielonefritis dan prostatitis.

Mekanisme kerja flurokuinolon yaitu dengan menghambat topoisomerase

II (DNA girase) dan topoisomerase IV bakteri. Inhibisi DNA girase mencegah

relaksasi DNA supercoiled positif yang diperlukan untuk transkripsi dan replikasi

normal. Inhibisi topoisomerase IV mengganggu pemisahan kromosom DNA

pascareplikasi ke dalam masing-masing sel anak selama pembelahan sel

(Katzung et al 2007).

5.7. Mekanisme penyebab resistensi. Ketika fluorokuinolon pertama kali

diperkenalkan, terdapat optimisme bahwa tidak akan terjadi resitensi, Akan tetapi

terdapat juga resistensi silang diantara sesama kuinolon.

Mekanisme penyebab resistensi Target yang berubah: Modifikasi pada

DNA-girase, khususnya pada asam amino N-terminus subunit A, telah

menyebakan penurunan afinitas terhadap fluorokuinolon. Subunit B girase jarang

mengalami mutasi.

Akumulasi yang berkurang: konsentrasi obat yang berkurang dalam sel

bakteri berkaitan dengan dua mekanisme. Satu melibatkan suatu penguranagn

jumlah porin protein di membran luar sel resisten, sehingga mengganggu

masuknya obat ke dalam girase intrasel. Mekanisme lainnya berhubungan dengan

mekanisme efluks di dalam membran sitoplasmik.

27

Ciprofloxacin. Ciprofloxacin bersifat bakteri, menghambat DNA-girase

melalui pengikatan pada untai DNA kromosom, merupakan generasi kedua dari

floroquinolones, mempunyai efek yang bagus dalam melawan bakteri gram

negatif dan juga melawan gonococcus, mycobacteria, termasuk Mycoplasma

pneumonia. Efek samping yang paling umum meliputi gangguan gastrointestinal

ringan, insomnia, bingung, mual, muntah, dan kejang (Goodman dan Gilman

2010). Ciprofloxacin dan norfloxacin efektif dalam mengobati infeksi saluran

kemih mengalami komplikasi dan tidak berkomplikasi. Respon bakteriologik dan

klinis ciprofloxacin serupa dengan respons pada sulfametaksasol-trimetoprim

(Mycek et al 2001).

Levofloxacin merupakan generasi ketiga dari floroquinolones. Hampir

sama baiknya dengan generasi kedua tetapi lebih baik untuk bakteri gram positif

(Katzung et al 2007).

5.8. Antiseptik saluran kemih. Antiseptik saluran kemih terdiri dari:

Metenamin. Metenamin mandelat adalah garam methoksamin (heksamin) dari

asam mandelat. Masing-masing senyawa bersifat bakterisidal. Methoksamin

melepaskan formaldehid dalam urin yang asam. Obat ini aktif terhadap semua

bakteri Gram negatif kecuali proteus. Obat ini digunakan untuk pengobatan

infeksi yang tanpa komplikasi dan digunakan untuk profilaksis pada infeksi

saluran kemih berulang. Metenamin tidak di pakai bersamaan dengan sulfonamid

karena dapat membentuk endapan yang tidak larut dalam urin (Mycek et al 2001).

Nitrofurantoin. Obat ini bersifat bakterisid dan bakteriostatik dan memiliki

spektrum aktivitas yang luas. Nitrofurantoin diabsorbsi cepat dan sempurna oleh

28

usus. Kadar obat dalam darah rendah, tetapi kadar bakterisid dalam urin dapat

tercapai. Penggunaan satu-satunya adalah untuk pengobatan bakteriuria dan

penggunaan terbatas untuk profilaksis. Efek samping nitrofurantoin adalah mual

dan muntah, neuropatiperifer, erupsi kulit (Mycek et al 2001).

C. Rumah Sakit

Rumah sakit adalah suatu organisasi yang kompleks, menggunakan

gabungan alat ilmiah khusus dan rumit, dan difungsikan oleh berbagai kesatuan

personil terlatih dan terdidik dalam menghadapi dan menangani masalah medik

modern, yang semuanya terikat bersama – sama dalam maksud yang sama, untuk

pemulihan dan pemeliharaan kesehatan yang baik. Rumah sakit dapat dipandang

sebagai suatu struktur terorganisasi yang menggabungkan bersama – sama semua

profesi kesehatan, fasilitas diagnostik dan terapi, alat dan perbekalan serta fasilitas

fisik ke dalam suatu sistem terkoordinasi untuk penghantaran pelayanan kesehatan

bagi masyarakat (Siregar 2003).

Rumah sakit melakukan penelitian sebagai suatu fungsi vital untuk dua

maksud utama, yaitu memajukan pengetahuan medik tentang penyakit dan

peningkatan atau perbaikan pelayanan rumah sakit. Kedua maksut tersebut

ditujukan pada tujuan dasar dari pelayanan kesehatan yang lebih baik bagi

penderita. Penelitian klinis dari obat investigasi member banyak peluang bagi

apoteker rumah sakit berpartisipasi dalam penelitian. Apoteker terlibat dalam

banyak jenis penelitian lain, seperti studi farmakokinetik untuk individualisasi

dosis obat bagi pasien, studi biofarmasetika produk obat, formulasi sediaan

29

radiofarmasetik, juga studi administratif dan profesional tentang sistem distribusi,

keefektifan peranan klinik apoteker, dan studi pengkajian penggunaan obat

(Siregar 2003).

D. Profil RSUD Dr. Moewardi

Rumah Sakit RSUD Dr. Moewardi merupakan satu-satunya rumah sakit

pemerintah terbesar diwilayah Surakarta. RSUD Dr. Moewardi adalah rumah

sakit tipe A dengan status kepemilikan provinsi Jawa Tengah yang dilengkapi

dengan jumlah kamar sebanyak 750 tempat tidur, dan jumlah sumber daya

manusia sebanyak 2004. Rumah sakit yang beralamat di jalan Kolonel Sutarto

132 ini ditetapkan hari jadinya pada tanggal 1 Januari 1950, namun baru

diresmikan penggunaannya oleh Presiden Soeharto pada tanggal 28 Februari 1997

(Depkes 2011b).

E. Formularium Rumah Sakit

Formularium rumah sakit merupakan daftar obat yang disepakati beserta

informasinya yang harus diterapkan di rumah sakit. Formularium Rumah Sakit

disusun oleh Panitia Farmasi dan Terapi (PFT) / Komite Farmasi dan Terapi

(KFT) Rumah Sakit dengan mempertimbangkan obat lain yang terbukti secara

ilmiah dibutuhkan untuk pelayanan di rumah sakit tersebut. Penerapan

Formularium Rumah Sakit harus selalu dipantau (Siregar & Amalia 2003).

30

F. Landasan Teori

Infeksi saluran kemih (ISK) adalah infeksi akibat berkembang biaknya

mikroorganisme di dalam saluran kemih, yang dalam keadaan normal air kemih

tidak mengandung bakteri, virus atau mikroorganisme lain. Dengan demikian air

kemih di dalam sistem saluran kemih biasanya steril. Walaupun demikian ujung

uretra bagian bawah dapat dihuni oleh bakteri yang jumlahnya berkurang di

bagian uretra yang dekat dengan kandung kemih. Setelah melalui uretra biasanya

sudah tercemar dengan bakteri yang terdapat di meatus uretra, preputium atau

vulva. Infeksi yang terjadi bergantung dengan virulensi kuman dan mekanisme

pertahanan tubuh. Secara umum faktor predisposisi memudahkan terjadi infeksi

saluran kemih antara lain adanya bendungan aliran air kemih refluks vesiko

ureter, air kemih sisa adanya dalam buli-buli, pemakaian instrumentasi dan

kehamilan (Samirah dkk 2006).

Antibiotik ialah zat yang dihasilkan oleh suatu mikroba, terutama fungi,

yang dapat menghambat atau dapat membasmi mikroba lainnya (Tjay dan

Rahardja 2007). Ciprofloxacin dan levofloxacin kedua antibiotik ini merupakan

golongan floroquinolon. Kedua antibiotik ini efektif terhadap bakteri gram positif

dan negatif yang menyebabkan infeksi saluran kemih. Tingkat resistensi kedua

antibiotik ini lebih rendah dibandingkan dengan antibiotik lainnya. Ciprofloxacin

merupakan generasi kedua dari fluroquinolone mekanisme kerja dari

ciprofloxacin ini adalah menghambat aktivitas DNA-girase melalui pengikatan

pada untai DNA kromosom sedangkan levofloxacin merupakan generasi ketiga

(Goodman dan Gilman 2010).

31

Rumah sakit adalah organisasi yang kompleks, menggunakan gabungan

alat ilmiah khusus dan rumit, dan difungsikan oleh berbagai kesatuan personel

terlatih dan terdidik dalam menghadapi dan menangani masalah medik modern

yang semuanya terikat bersama-sama dalam maksud yang sama, untuk pemulihan

dan pemeliharaan kesehatan yang baik. Rumah Sakit merupakan lembaga

komunitas yang merupakan instrument masyarakat. Rumah Sakit merupakan

pusat untuk mengkoordinasi dan menghantarkan pelayanan pada komunitasnya.

Dengan demikian, rumah sakit dapat dipandang sebagai suatu struktur

terorganisasi yang menggabungkan bersama-sama semua profesi kesehatan,

fasilitas diagnosa dan terapi, alat dan perbekalan serta fasilitas fisik ke dalam

suatu sistem terkoordinasi untuk penghantaran pelayanan kesehatan bagi

masyarakat (Siregar & Amalia 2003).

Setiap rumah sakit dipersyaratkan mengadakan dan memelihara rekaman

medik yang memadai dari setiap penderita, baik untuk penderita rawat tinggal

maupun penderita rawat jalan. Rekaman medik itu harus secara akurat

didokumentasikan, segera tersedia, dapat digunakan, mudah di telusuri kembali

(retrieving), dan lengkap informasi (Siregar & Amalia 2003).

Formularium rumah sakit merupakan daftar obat yang disepakati beserta

informasinya yang harus diterapkan di rumah sakit. Formularium Rumah Sakit

disusun oleh Panitia Farmasi dan Terapi (PFT) / Komite Farmasi dan Terapi

(KFT) Rumah Sakit dengan mempertimbangkan obat lain yang terbukti secara

ilmiah dibutuhkan untuk pelayanan di rumah sakit tersebut. Penerapan

Formularium Rumah Sakit harus selalu dipantau (Siregar & Amalia 2003).

32

G. Hipotesis

Berdasarkan landasan teori, maka dapat dibuat hipotesis sebagai berikut:

a. Banyak digunakan antibiotik ciprofloxacin dan levofloxacin yang digunakan

pada pasien infeksi saluran kemih di Instalasi Rawat Inap di RSUD dr.

Moewardi pada tahun 2013

b. Ada perbedaan yang signifikan antara antibiotik ciprofloxacin dan

levofloxacin.

c. Penggunaan antibiotik yang digunakan oleh pasien infeksi saluran kemih di

RSUD dr. Moewardi pada tahun 2013 sesuai dengan Formularium RSUD

dr.Moewardi

d. Penggunaan antibiotik yang digunakan oleh pasien infeksi saluran kemih di

RSUD dr. Moewardi pada tahun 2013 sesuai dengan guidlines