BAB 1 NEW.docx

Download BAB 1 NEW.docx

Post on 08-Aug-2015

12 views

Category:

Documents

3 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

<p>BAB 1 PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Tuberkulosis (TB) masih menjadi masalah kesehatan dunia. Diperkirakan sekitar sepertiga penduduk dunia telah terinfeksi oleh Mycobacterium tuberculosis (MTB) . Pada tahun 1995, diperkirakan ada 9 juta pasien TB baru dan 3 juta kematian akibat TB diseluruh dunia. Kebanyakan kasus TB terjadi di negara negara berkembang.1 Laporan TB dunia oleh WHO yang terbaru (2006), masih menempatkan Indonesia sebagai penyumbang TB terbesar nomor 3 di dunia setelah India dan Cina dengan jumlah kasus baru sekitar 539.000 dan jumlah kematian sekitar 101.000 pertahun. Survei Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) tahun 1995, menempatkan TB sebagai penyebab kematian ketiga terbesar setelah penyakit kardiovaskuler dan penyakit saluran pernafasan, dan merupakan nomor satu terbesar dalam kelompok penyakit infeksi.2,3 Tuberkulosis milier termasuk salah satu bentuk TB yang berat dan merupakan 3-7% dari seluruh kasus TB dengan angka kematian yang tinggi. Tuberkulosis milier merupakan jenis tuberkulosis yang bervariasi mulai dari</p> <p>infeksi kronis, progresif lambat, hingga penyakit fulminan akut, yang disebabkan penyebaran hematogen atau limfogen dari bahan kaseosa terinfeksi ke dalam aliran darah dan mengenai banyak organ dengan tuberkel-tuberkel mirip benih padi.3,4 TB milier merupakan penyakit limfo-hematogen sistemik akibat penyebaran kuman M. tuberkulosis dari komples primer yang biasanya terjadi dalam waktu 2 6 bulan pertama setelah infeksi awal. Tuberkulosis Milier adalah suatu bentuk tuberkulosa paru dengan terbentuknya granuloma. Granuloma yang merupakan perkembangan penyakit dengan ukuran kurang lebih sama kelihatan seperti biji milet (sejenis gandum), berdiameter 1-2 mm.3,5 TB milier lebih sering terjadi pada bayi dan anak kecil, terutama usia dibawah 2 tahun, karena imunitas seluler spesifik, fungsi makrofag dan mekanisme lokal pertahanan parunya belum berkembang sempurna sehingga</p> <p>1</p> <p>kuman TB mudah berkembang biak dan menyebar keseluruh tubuh. Akan tetapi, TB milier dapat juga terjadi pada anak besar dan remaja akibat pengobatan penyakit paru primer sebelumnya yang tidak adekuat, atau pada usia dewasa akibat reaktivasi kuman yang dorman. Berbeda dengan TB dewasa, gejala TB pada anak seringkali tidak khas dan sulit didapatkan spesimen diagnostik yang terpercaya. Sehingga diagnosis TB pada anak menggunakan scoring system yang didasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang.5 Diagnosis TB Milier ditegakkan berdasarkan temuan anamnesis, pemeriksaan fisik dan radiologis. Mengacu kepada ketentuan WHO, pengobatan TBC Milier pada prinsipnya sama dengan pengobatan TBC pada umumnya, yaitu perpaduan dari beberapa jenis antituberkulosa baik yang bakteriostatik maupun bakterisid. TBC Milier bersama dengan TBC dengan Meningitis, TBC Pleuritis Eksudatif, TBC Parikarditis Konstriktif, direkomendasikan untuk mendapat pengobatan dengan OAT kategori I ditambah dengan kortikosteroid.5,6</p> <p>1.2. Batasan Penulisan Referat ini membahas tentang patogenesis, diagnosis dan penatalaksanaan tuberkulosis terutama tuberkulosis milier</p> <p>1.3. Tujuan Penulisan 1.3.1. Tujuan Umum Untuk mengetahui patogenesis, diagnosis dan penatalaksanaan</p> <p>tuberkulosis terutama tuberkulosis milier.</p> <p>1.3.2. Tujuan Khusus 1. 2. Untuk mengetahui patogenesis terjadinya tuberkulosis milier. Untuk mengetahui hal hal yang dapat menegakkan diagnosis tuberkulosis milier. 3. Untuk mengetahui penatalaksanaan tuberkulosis milier pada anak.</p> <p>2</p> <p>BAB II TINJAUAN PUSTAKA</p> <p>2.1 Definisi Tuberkulosis (TB) adalah suatu penyakit infeksi menular yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis (MTB). Kuman batang aerobik dan tahan asam ini, merupakan organisme patogen maupun saprofit. Jalan masuk untuk organisme MTB adalah saluran pernafasan, saluran pencernaan, dan luka terbuka pada kulit. Sebagian besar infeksi TB menyebar lewat udara, melalui terhirupnya nukleus droplet yang berisikan organisme basil tuberkel dari seseorang yang terinfeksi.1 Tuberkulosis (TB) miliaris/ milier atau disseminated TB adalah jenis tuberkulosis yang bervariasi dari infeksi kronis, progresif lambat hingga penyakit fulminan akut. Penyakit ini disebabkan oleh penyebaran hematogen atau limfogen dari bahan kaseosa terinfeksi ke dalam aliran darah dan mengenai banyak organ dengan tuberkel-tuberkel mirip benih padi.5,6</p> <p>2.2 Etiologi Mycobacterium tuberculosis adalah suatu jenis kuman yang berbentuk batang dengan ukuran panjang 1-4/um dan tebal 0,3-0,6/um, mempunyai sifat khusus yaitu tahan terhadap asam pada pewarnaan . MTB memiliki dinding yang sebagian besar terdiri atas lipid, kemudian peptidoglikan dan arabinomannan . Lipid inilah yang membuat kuman lebih tahan asam dan ia juga lebih tahan terhadap gangguan kimia dan fisis. Kuman dapat hidup dalam udara kering maupun dalam keadaan dingin ( dapat tahan bertahun - tahun dalam lemari es ) dimana kuman dalam keadaan dormant. Dari sifat ini kuman dapat bangkit kembali dan menjadikan penyakit tuberkulosis menjadi aktif lagi.2 Kuman hidup sebagai parasit intraselular yakni dalam sitoplasma makrofag di dalam jaringan. Makrofag yang semula memfagositosis kemudian disenanginya karena banyak mengandung lipid. Sifat lain kuman ini adalah aerob. Sifat ini menunjukkan bahwa kuman lebih menyenangi jaringan yang tinggi kandungan oksigennya. Dalam hal ini tekanan oksigen pada bagian apikal paru</p> <p>3</p> <p>lebih tinggi dari bagian lain, sehingga bagian apikal ini merupakan tempat predileksi penyakit tuberkulosis.2</p> <p>Gambar 2.1 Mikroskopik Mycrobacterium Tuberkulosis4 2.3 Cara Penularan Penyakit tuberkulosis biasanya menular melalui udara yang tercemar dengan bakteri MTB yang dilepaskan pada saat penderita TB batuk. Bakteri ini bila masuk dan terkumpul di dalam paru akan berkembang biak menjadi banyak (terutama pada orang dengan daya tahan tubuh yang rendah) dan dapat menyebar melalui pembuluh darah atau kelenjar getah bening. Oleh sebab itulah infeksi TB dapat menginfeksi hampir seluruh organ tubuh seperti: paru, otak, ginjal, saluran pencernaan, tulang, kelenjar getah bening, dan lain-lain, meskipun demikian organ tubuh yang paling sering terkena yaitu paru.2 Lingkungan hidup yang sangat padat dan dan pemukiman di wilayah perkotaan kemungkinan besar telah mempermudah proses penularan dan berperan sekali atas peningkatan jumlah kasus TB. Penularan penyakit ini sebagian besar melalui inhalasi basil yang mengandung droplet nuclei, khususnya yang didapat dari pasien TB paru dengan batuk berdarah atau berdahak yang mengandung basil tahan asam ( BTA ).2</p> <p>2.4 Patogenesis Tuberkulosis dapat ditularkan melalui mukus membran atau lesi pada kulit yang terkontamisasi kuman tuberkulosis, melalui plasenta, atau melalui inhalasi cairan amnion yang terinfeksi. Mycobacterium tuberculosis ditularkan melalui droplet udara yang dihasilkan ketika seseorang dengan TB paru batuk, bersin, berbicara atau bernyanyi. Partikel-partikel yang berukuran 1 5 m ini dapat berada lama di udara, menyebabkan dispersi melalui kamar atau gedung.3,46 4</p> <p>Paru merupakan port dentre lebih dari 98% kasus infeksi TB. Karena ukurannya yang sangat kecil, kuman TB dalam percik renik (droplet nuclei) yang terhirup, dapat mencapai alveolus. Infeksi terjadi ketika orang yang peka menghirup droplet yang mengandung 1 3 kuman TB dan mencapai alveoli. Distribusi droplet yang terinhalasi ini ditentukan oleh pola ventilasi dan volume dari lobus paru yang beragam, tempat implantasi yang terjadi biasanya di zona paru bagian tengah dan bawah. Infeksi pada paru tergantung virulensi kuman dan kemampuan kuman menempel pada makrofag yang mencernanya. Kuman yang lebih besar bersarang pada permukaan epitel saluran pernafasan bagian atas dan percabangan trakeobronkial, digerakkan dengan gerakan mukosiliar, kemudian akan ditelan tanpa menyebabkan penyakit di mukosa saluran nafas dan saluran cerna.4,7 Masuknya kuman TB ini akan segera diatasi oleh mekanisme imunologis nonspesifik. Ketika kuman masuk ke alveolus, kuman ini akan dicerna oleh makrofag alveolus. Makrofag alveolus akan memfagosit banyak kuman TB dan biasanya sanggup menghancurkan sebagian besar kuman TB. Kemudian monosit atau makrofag yang berada dalam darah akan menuju lokasi dimanapun kuman tersebut berada, dan mencerna kuman TB tetapi tidak dapat membunuhnya. Siklus ini berlangsung terus menerus selama kuman dicerna oleh makrofag alveolus lain dan monosit direkrut dari darah. Namun, pada sebagian kecil kasus, makrofag tidak mampu menghancurkan kuman TB, dikarenakan virulensi dari kuman ini berbeda-beda. Jika kuman dengan virulensi yang tinggi dimakan oleh makrofag yang agak lemah maka dapat terjadi multiplikasi intraseluler dan destruksi makrofag alveolus.3,45 Kuman TB tumbuh lambat, membelah kurang lebih setiap 25 sampai 30 jam dalam makrofag. Kuman TB dalam makrofag yang terus berkembang biak, akhirnya akan menyebabkan makrofag mengalami lisis, dan kuman TB membentuk koloni di tempat tersebut. Lokasi pertama koloni kuman TB di jaringan paru disebut fokus primer Ghon.5,6 Kuman TB akan menyebar melalui saluran limfe dari fokus primer menuju ke kelenjar limfe regional, yaitu kelenjar limfe yang mempunyai saluran limfe ke lokasi fokus primer. Penyebaran ini menyebabkan terjadinya inflamasi di saluran</p> <p>5</p> <p>limfe (limfangitis) dan di kelenjar limfe (limfadenitis) yang terkena. Jika fokus primer terletak di lobus bawah atau tengah, kelenjar limfe yang akan terlibat adalah kelenjar limfe parahilus, sedangkan jika fokus primer terletak di apeks paru, yang akan terlibat adalah kelenjar paratrakeal. Kompleks primer merupakan gabungan antara fokus primer, kelenjar limfe regional yang membesar (limfadenitis), dan saluran limfe yang meradang (limfangitis).7 Waktu yang diperlukan sejak masuknya kuman TB hingga terbentuknya kompleks primer secara lengkap disebut sebagai masa inkubasi TB. Masa inkubasi TB biasanya berlangsung dalam waktu 4 8 minggu dengan rentang waktu antara 2 12 minggu . Dalam masa inkubasi tersebut, kuman tumbuh hingga mencapai jumlah 103 104, yaitu jumlah yang cukup untuk merangsang respons imunitas seluler yang dapat dideteksi dengan reaksi tes kulit tuberkulin. Meskipun kompleks primer kadang-kadang dapat terlihat pada rontgen foto thoraks, kebanyakan infeksi tuberkulosis paru tidak nyata terlihat secara klinis dan radiologis. Yang paling sering adalah hasil tes kulit tuberkulin yang positif yang merupakan indikasi bahwa telah terjadi infeksi Mycobacterium tuberculosis.6,7 Selama masa inkubasi, sebelum terbentuknya imunitas seluler, dapat terjadi penyebaran limfogen dan hematogen. Pada penyebaran limfogen, kuman menyebar ke kelenjar limfe regional membentuk kompleks primer, sedangkan pada penyebaran hematogen, kuman TB masuk ke dalam sirkulasi darah dan menyebar ke seluruh tubuh. Adanya penyebaran hematogen inilah yang menyebabkan TB disebut sebagai penyakit sistemik. Penyebaran tuberkulosis terjadi jika jumlah kuman yang bersirkulasi besar dan respon pejamu tidak adekuat. 4,6 Infeksi TB primer dinyatakan telah terjadi pada saat terbentuknya kompleks primer. Hal tersebut ditandai oleh terbentuknya hipersensitivitas terhadap tuberkuloprotein, yaitu timbulnya respons positif terhadap tes kulit tuberkulin. Selama masa inkubasi, uji tuberkulin masih negatif. Setelah kompleks primer terbentuk, imunitas seluler tubuh terhadap TB telah terbentuk. Pada sebagian besar individu dengan sistem imun yang berfungsi baik, ketika sistem imun seluler berkembang, proliferasi kuman TB terhenti. Namun, sejumlah kecil kuman TB dapat tetap hidup dalam granuloma. Bila imunitas seluler telah</p> <p>6</p> <p>terbentuk, kuman TB baru yang masuk ke dalam alveoli akan segera dimusnahkan. Imunitas spesifik biasanya cukup untuk membatasi multiplikasi kuman lebih banyak lagi; pejamu menjadi asimptomatik; dan lesi menyembuh.3,7 Beberapa kuman dorman dan viabel untuk beberapa tahun, dan kondisi ini yang disebut infeksi TB laten, individu dengan infeksi tuberkulosis laten tetapi tidak aktif, tidak infeksius dan tidak dapat menularkan kuman tersebut. Diperkirakan kurang lebih 10% dari individu yang mendapat infeksi tuberkulosis dan tidak diberikan terapi preventif akan berkembang menjadi tuberkulosis aktif. Infeksi TB laten dapat dideteksi hanya dengan tes kulit tuberkulin atau identifikasi radiologi pada tempat infeksi primer paru terjadi atau pada kelenjar limfe. Kurang lebih pada 5% dari individu yang terinfeksi, imunitas tidak cukup dan terdapat manifestasi klinis dalam 1 tahun setelah infeksi; pada 5% dari populasi yang terinfeksi lainnya, reaktivasi endogen dari infeksi laten terjadi jauh dari waktu infeksi awal.2,5 Lima tahun pertama setelah infeksi (terutama satu tahun pertama), biasanya sering terjadi komplikasi kompleks primer pada anak. Komplikasi yang terjadi dapat disebabkan oleh fokus di paru atau di kelenjar limfe regional. Menurut Wallgren, ada tiga bentuk dasar TB paru pada anak, yaitu penyebaran limfohematogen, TB endobronkial, dan TB paru kronik. Sebanyak 0,5 3% penyebaran limfohematogen akan menjadi TB milier atau meningitis TB, hal ini biasanya terjadi 3 6 bulan setelah infeksi primer. Tuberkulosis limfonodi atau endobronkial yang bermakna secara klinis biasanya muncul dalam waktu yang lebih lama yaitu 3 9 bulan. Terjadinya TB paru kronik sangat bervariasi, bergantung pada usia terjadinya infeksi primer. TB paru kronik biasanya terjadi akibat reaktivasi kuman di dalam lesi yang tidak mengalami resolusi sempurna. Reaktivasi ini jarang terjadi pada anak tetapi sering pada remaja dan dewasa muda. 4,5 Tuberkulosis ekstrapulmonal dapat terjadi pada 25 30% anak yang terinfeksi TB. TB tulang dan sendi terjadi pada 5 10% anak yang terinfeksi, dan paling banyak terjadi dalam 1 tahun, tetapi dapat juga 2 3 tahun kemudian. TB ginjal biasanya terjadi 5 25 tahun setelah infeksi primer.2,5 Kelenjar limfe hilus atau paratrakeal yang mulanya berukuran normal saat</p> <p>7</p> <p>awal infeksi, akan membesar karena reaksi inflamasi yang berlanjut dan bronkus dapat terganggu. Obstruksi jalan nafas yang disebabkan oleh pembesaran perihiler, paratrakeal, dan/atau kelenjar limfe mediastinum dapat menyebabkan ateletaksis atau pemerangkapan udara, dengan retensi sekresi jalan nafas bagian distal, dan proses pneumoni terus terjadi sampai obstruksi teratasi. Perangkapan udara dan wheezing lebih sering terjadi pada anak-anak, dimana diameter jalan nafasnya lebih kecil daripada dewasa. Obstruksi parsial pada bronkus akibat tekanan eksternal menimbulkan hiperinflasi di segmen distal paru. Obstruksi total dapat menyebabkan ateletaksis. Fistula bronkoesofageal dapat terjadi jika penyakit menyebar ke dinding esofagus yang terdekat. Massa kiju dapat menimbulkan obstruksi komplit pada bronkus sehingga menyebabkan gabungan pneumonitis dan ateletaksis, yang sering disebut sebagai lesi segmental atau kolaps-konsolidasi. Dengan proses tuberkulosis yang memanjang, termasuk bronkiektasis lanjut, saluran nafas dapat rusak, dengan peningkatan tahanan jalan nafas. Pertumbuhan alveolus d...</p>