Laporan Jaga 25 Juli 2012

Seorang Wanita Usia 49 Tahun dengan Bekas TB dengan Infeksi Sekunder dengan Sindrom

Obstruksi Pasca TB dan Destroyed Lung Kanan

Koas Jaga :Denny Adriansyah | Della Unda Dewi | Nur Fii H | Dwi

Wirastomo

Identitas Pasien

• Nama Pasien : Ny. I• Usia : 49 tahun• Jenis Kelamin : Perempun• Status : Menikah• Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga• Agama : Islam• Alamat : jl. Perkutut perum UKS, Jaten, Karanganyar • Tanggal Masuk : 25 Juli 2012• Tanggal Pemeriksaan : 25 Juli 2012• No. RM : 947551

Anamnesis Px Fisik Px Penunjang Diagnosis Tata LaksanaAnamnesis

Anamnesis

Keluhan Utama

Sesak nafas

Riwayat Penyakit SekarangPasien datang dengan keluhan sesak napas sejak 3 hari SMRS. Sesak

dirasakan semakin hari semakin sesak tidak berkurang dengan istirahat, satu minggu terakhir pasien mengeluh demam summer-summer, batuk (+), dengan dahak sulit keluar, dahak berwarna kental kekuningan tidak keluar darah. Nyeri dada (+) sebelah kanan, wheezing (+), penurunan nafsu makan (+), penurunan berat badan (+), keringat malam (-), mual (+), muntah (-), nyeri ulu hati (+). BAB dan BAK tidak ada gangguan.

Px Fisik Px Penunjang Diagnosis Tata LaksanaAnamnesis

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat OAT : (+) 4 kali; tahun 1987 dengan suntikantahun 1997; 1999; 2002 dengan katagori 1 dan dinyatakan sembuh dengan BTA (-)

Riwayat Hipertensi : (+) sejak 5 tahun yang laluRiwayat Diabetes Melitus : disangkal Riwayat Alergi : Obat: ceftriakson, cefotaksim, ciprofloksasinRiwayat Penyakit Jantung : disangkalRiwayat Mondok : (+) 1987 RS kostati dengan Hemoptisis et causa TB

paru 1996,1999 dan 2002 BPPKM jajar dengan TB paru2009 RS moewardi dengan bekas TB, hemoptisis,

destroyed lung kanan2010 RS moewardi dengan bekas TB, hemoptisis,

destroyed lung kananRiwayat sakit jamur : (+) Aspergillosis tahun 2001

Anamnesis Px Fisik Px Penunjang Diagnosis Tata LaksanaAnamnesis

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Hipertensi : disangkalRiwayat Penyakit Jantung : disangkalRiwayat DM : disangkalRiwayat Asma : disangkalRiwayat Alergi Obat/Makan : disangkal

Anamnesis Px Fisik Px Penunjang Diagnosis Tata LaksanaAnamnesis

Riwayat Kebiasaan dan Gizi

Riwayat Merokok : disangkalRiwayat Minum alkohol : disangkalRiwayat Olahraga : disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga. Pasien menggunakan pelayanan jamkesmas.

Anamnesis Px Fisik Px Penunjang Diagnosis Tata LaksanaAnamnesis

Anamnesis Px Fisik Px Penunjang Diagnosis Tata LaksanaPx Fisik

Status Generalis

Keadaan umum sesak nafas, Compos Mentis E3V4M6, gizi kesan kurang

Tanda Vital

Tekanan darah : 130/90mmHgNadi : 80 x/ menit, isi dan tegangan cukup, irama teraturRespirasi : 28 x/menit, irama tidak teratur, tipe thorakalSuhu : 36,50C per aksiler

Leher : JVP tidak ↑KGB tidak membesar, unak,

rata, mobile, nyeri tekan (-) leher kaku (-)

Bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising (-) batas jantung kiri bergeser ke kanan.

Paru Anterior :I : Statis : permukaan dada kanan < kiri ; Dinamis : Pengembangan dada kanan < kiri . Retraksi sela iga (-)P: Fremitus raba kanan < kiriP: sonor | sonorA: SDV (+/+), RBK (+/+), Wheesing (+/+)

AbdomenInspeksi : dinding perut // dinding dada, venektasi (-)Auskultasi : peristaltik (+) normalPerkusi : timpani, shifting dullness (-)Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar & lien tidak teraba

oedem (-/-)Akral dingin (-/-)

Mata :konjungtiva pucat -/-Sklera ikterik -/-

Mulut : stomatitis (-), bibir pecah-pecah (-)

Paru Posterior :I : Statis : permukaan dada kanan < kiri ; Dinamis : Pengembangan dada kanan < kiri . Retraksi sela iga (-)P: Fremitus raba kanan < kiriP: sonor| sonorA: SDV (+/+), RBK (+/+) wheezing (+/+)

Anamnesis Px Fisik Px Penunjang Diagnosis Tata LaksanaPx Penunjang

Hasil Laboratorium 24 Juli 2012

Hemoglobin : 12,8 gr/dLHematokrit : 36% (33-45)Antal Eritrosit : 4,83 x 106 /ul (4,5-5,9)Antal Leukosit : 8 x 103 /ul (4,5-11,0)Antal Trombosit : 272 x 103 / ul (150-450)Golongan Darah : OGDS : 112 mg/dl (60-140)Ureum : 26mg/dl (<50)Creatinin : 0,8 mg/dl (0,9-1,3)SGOT/SGPT : 27/ 19HbsAg : negatifBilirubin Total : 0,14 mg/dlAlbumin : 3,9 g/dlNatrium : 139 mmol/LKalium : 4 mmol/LKlorida : 104 mmol/L

.

Anamnesis Px Fisik Px Penunjang Diagnosis Tata LaksanaPx Penunjang

Hasil Analisis Gas Darah 18 Juli 2012

pH = 7,371BE = 4,8pCO2 = 55,3pO2 = 156,1Hct = 38HCO3 = 28Total CO2 = 28,3O2 sat = 99,3

[H] = 47,4 → AGD layak bacaFiO2 koreksi 0,22 → 1-2 lpm

Asidosis Respiratorik Tidak Terkompensasi

Anamnesis Px Fisik Px Penunjang Diagnosis Tata LaksanaPx Penunjang

Anamnesis Px Fisik Px Penunjang Diagnosis Tata LaksanaPx Penunjang

Hasil Foto Ronsen (25 Juli 2012)

Cor : tertarik ke kananPulmo : -tampak perelubungan di lapang paru kanan. Kalsifikasi (+) di lapang paru kiri-tampak area lusen dengan penurunan parenkim paru di para hiler dan supra hiler kanan-tampak multiple cavitas berdinding tebal di parahiler dan paracardial kanan-tampak opasitas berbentuk segitiga dengan ujung menuju ke hilusSinus costophrenicus kanan anterior tertutup perselubungan, posterior tumpul kiri tajamTampak opasitas berdensitas homogen di hemithorax kananDiafragma kanan tertutup perselubungan, kiri mendatarTampak penyempitan sela iga kananTampak penebalan dinding pleura kananTrakea tertarik ke kananSistema tulang baik

Kesan : suspek hidropneumothorax kanan dengan atelektasis.Bekas TB paruSuspek abses paru kanan

Anamnesis Px Fisik Px Penunjang Resume Tata LaksanaDiagnosis

DIAGNOSIS

1. Bekas TB dengan Infeksi Sekunder dengan Sindrom Obstruksi Pasca TB2. Destroyed Lung Kanan

Anamnesis Px Fisik Px Penunjang Diagnosis DiagnosisTata Laksana

TERAPI

• O2 2 lpm• Nebulizer B:A = 0,8:0,2 / 8 jam•Inf RL 16 tpm•Inj Cefotaxim 1g/12 jam tunda•Inj Dexametason 1 amp/8 jam•OBH Syr 3 x C1

PLAN

• sputum BTA mo/gr/k/r•Sputum jamur + kultur•Ro Thorax 5 hari post AB

TERIMA KASIH