BAB II

STATUS PASIEN

I. IDENTIFIKASI

a. Nama : Syifa Kirana Ramadhani

b. Umur : 4 tahun

c. Jenis Kelamin : Perempuan

d. Nama Ayah : Darsuan

e. Nama Ibu : Wardati

f. Bangsa : Sumatera

g. Alamat : Jl. Hj. Patik Usman, Lr. Langgar, Kertapati, Palembang

h. Dikirim oleh : Datang diantar Ibu

i. Tanggal : 3 September 2015

II. ANAMNESIS pada tanggal 3 September 2015

Diberikan oleh : Ibu

A. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Keluhan Utama : Belum lancar bicara

2. Keluhan tambahan : -

3. Riwayat Perjalanan Penyakit :

Penderita baru dapat berbicara setelah usia 1 tahun 8 bulan. Sampai saat

ini, penderita hanya dapat berbicara 1 kata saja, yaitu “Papa”, “Mama”,

dan “Kakak”. Penderita memiliki riwayat mengoceh dengan bahasa yang

tidak dimengerti. Penderita merespon saat dipanggil namanya, namun

terkadang harus diulang berkali-kali. Penderita memiliki riwayat

berkomunikasi dengan menggunakan simbol – simbol seperti menunjuk

minum saat ingin meminta minum. Kontak mata antara penderita dengan

pemeriksa ada. Penderita mau bermain dengan teman sebayanya. Saat ini,

penderita sudah mampu berlari, naik tangga, membalik halaman buku,

makan dengan menggunakan sendok dan mencuci tangan sendiri serta

berpakaian sendiri.

3

Hasil KPSP

1. Dapatkah anak mengayuh sepeda roda 3 sejauh sedikitnya 3 meter? Gerak kasar Ya Tidak

2. Setelah makan, apakah anak mencuci dan mengeringkan tangannya

dengan baik sehingga anda tidak perlu mengulanginya?

Sosialisasi &

kemandirian

Ya Tidak

3. Suruh anak berdiri dengan satu kaki tanpa berpegangan. Jika perlu,

tunjukkan caranya dan beri anak anda kesempatan melakukanya 3

kali. Dapatkah ia mempertahankan keseimbangan dalam waktu 2

detik atau lebih?

Gerak kasar Ya Tidak

4. Letakkan selembar kertas seukuran buku ini di lantai. Dapatkah

anak melompati panjang kertas ini dengan mengangkat kedua

kakinya secara bersamaan tanpa didahului lari?

Gerak kasar Ya Tidak

5. Jangan membantu anak dan jangan menyebut lingkaran. Suruh anak

menggambar seperti contoh ini di kertas kosong yang tersedia.

Apakah anak dapat menggambar lingkaran?

Jawab : YA

Jawab : TIDAK

Gerak halus Ya Tidak

6. Dapatkah anak meletakkan 8 buah kubus satu persatu di atas yang

lain tanpa menjatuhkan kubus tersebut?

Kubus yang dipergunakan ukuran 2.5 – 5 cm

Gerak halus Ya Tidak

7. Apakah anak dapat bermain petak umpet, ular naga atau permainan

lain dimana ia ikut bermain dan mengikuti aturan bermain?

Sosialisasi &

kemandirian

Ya Tidak

8. Dapatkah anak mengenakan celana panjang, kemeja, baju atau kaos

kaki tanpa dibantu? (Tidak termasuk memasang kancing, gasper

atau ikat pinggang)

Sosialisasi &

kemandirian

Ya Tidak

9. Dapatkah anak menyebut nama lengkapnya tanpa dibantu? Jawab

TIDAK jika ia hanya menyebut sebagian namanya atau ucapannya

sulit dimengerti.

Bicara dan

bahasa

Ya Tidak

4

B. RIWAYAT SEBELUM MASUK RUMAH SAKIT

1. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran

Usia ibu saat hamil : 40 tahun

Masa kehamilan : Aterm

Partus : G4P3A0, lahir spontan

Tempat : RS Bari

Ditolong oleh : SpOG

Tanggal : 26 Agustus 2011

BB : 2900 gr

PB : 48 cm

2. Riwayat Makanan:

ASI : 0 – 2 tahun Tempe : 1 tahun - sekarang

Susu botol : 6 bulan – 1 tahun Tahu : 1 tahun - sekarang

Bubur Nasi : 6 bulan – 8 bulan Sayuran : 1 tahun - sekarang

Nasi Tim/lembek : 8 bulan – 12 bulan Buah : 1 tahun - sekarang

Nasi Biasa : 1 tahun - sekarang Lain-lain : -

Daging : 1 tahun - sekarang Kesan : Riwayat makan baik

3. RIWAYAT IMUNISASI

IMUNISASI DASAR ULANGAN

Umur Umur Umur Umur

BCG 1 bln -

DPT 1 2 bln DPT 2 3 bln DPT 3 4 bln -

Hepatitis B 1 2 bln Hepatitis B 2 3 bln Hepatitis B 3 4 bln -

Hib 1 2 bln Hib 2 3 bln Hib 3 4 bln -

Polio 1 1 bln Polio 2 2 bln Polio 3 3 bln -

Campak - Polio 4 4 bln -

KESAN : Imunisasi dasar tidak lengkap

5

4. RIWAYAT KELUARGA

Perkawinan : 1x, lamanya 24 tahun

Umur : Ayah: 53 tahun, Ibu: 44 tahun

Pendidikan : Ayah : SLTA, Ibu : SLTA

Penyakit yang pernah diderita: Tidak ada

5. RIWAYAT PERKEMBANGAN

a. Motorik kasar

Mengangkat kepala : 2 bulan

Berbalik ke samping : 3 bulan

Tengkurap : 5 bulan

Duduk sendiri : 8 bulan

Merangkak : 10 bulan

Berdiri : 1 tahun 2 bulan

Berjalan sendiri : 1 tahun 6 bulan

Berlari : 2 tahun

Naik tangga satu per satu : 3 tahun

Bersepeda roda 3 : 3 tahun 6 bulan

Naik tangga langkah bergantian : belum bisa

Turun tangga langkah bergantian : belum bisa

b. Motorik halus

Menggapai benda – benda : 6 bulan

Memegang dengan 2 jari : 1 tahun

Membalik halaman buku : 1 tahun 3 bulan

Menara dari 2 kubus : 1 tahun 6 bulan

Menara dari 4 kubus : 2 tahun

Menggambar garis vertikal/horizontal : belum bisa

Menggambar lingkaran : belum bisa

Menggambar tambah atau silang : belum bisa

6

c. Bicara

Mengoceh, mama papa tidak spesifik : 9 bulan

Mama papa spesifik : 1 tahun 6 bulan

Meniru beberapa kata baru : belum bisa

Menunjuk bagian tubuh : belum bisa

Menyebut nama / kalimat dengan 3 kata : belum bisa

Kata ganti kepunyaan : belum bisa

Tahu umur, jenis kelamin : belum bisa

Bercerita, menghitung 4 mainan : belum bisa

d. Sosial dan personal

Senyum sosial spontan : 2-3 bulan

Bereaksi (+) bila diajak bicara : 6 bulan

Minum dari gelas : 1 tahun 6 bulan

Menggunakan sendok, tumpah : 2 tahun

Interaksi dengan melibatkan emosi : 2 tahun

Mencuci dan mengeringkan tangan : 3 tahun

Menggunakan sendok dengan benar : 3 tahun 6 bulan

Berpakaian tanpa dibantu : 3 tahun 8 bulan

Bermain koordinatif : belum bisa

6. RIWAYAT PERKEMBANGAN MENTAL

Isap Jempol : 0 – 1 tahun

Ngompol : 0 – 2 tahun

Sering Mimpi : -

Aktivitas : aktif

Membangkang : -

Ketakutan : -

Kesan : Tidak ada gangguan mental

8. RIWAYAT PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA

Tidak ada

7

III. PEMERIKSAAN FISIK ( Objektif / O)

A. PEMERIKSAAN FISIK UMUM

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Compos mentis

BB : 12 Kg

PB atau TB : 86 Cm

Status gizi

BB/U : -2 SD s/d -3 SD (underweight)

TB (PB)/U : <-3 SD (severely stunted)

BB/TB (PB) : 0 s/d 1 SD (gizi baik)

Lingkar kepala : 44,5 Cm (< -3 SD) mikrosefali

Suhu : 36,8 OC

Respirasi : 27 x/menit, Tipe Pernapasan : abdominotorakal

Tekanan Darah : 100/60 mmHg

Nadi : 108 x/ menit, Isi/kualitas : cukup

Regularitas : reguler

Kulit : edema (-)

B. PEMERIKSAAN KHUSUS

KEPALA : Bentuk : Mikrosefali

Rambut : hitam,lurus, tidak mudah dicabut

Mata : Pupil bulat, isokor, 3mm, refleks cahaya (+/+), konjungtiva

anemis (-), sklera iterik (-), hipertelorisme (+), epicantal fold

(+)

Hidung : Napas cuping hidung (-), flat nose (+)

Mulut : sianosis (-), palatoschizis (-)

Telinga : sekret (-), low set ear (+)

Gigi : Karies dentis (+)

Lidah : Atrofi papil (-), Makroglosia (+)

Faring/tonsil : T1/T1, hiperemis (-)

Leher : Massa (-), pembesaran KGB (-)

8

THORAX

INSPEKSI : Statis dinamis simetris kanan dan kiri, retraksi (-), iktus kordis

tidak terlihat

PALPASI : Stem fremitus simetris kanan dan kiri pada kedua lapang paru,

thrill (-)

A. PARU

PERKUSI : Sonor pada pada kedua lapang paru

AUSKULTASI : Vesikuler (+/+) normal, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

B. JANTUNG

PERKUSI : redup, batas jantung normal

AUSKULTASI : Bunyi jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-)

ABDOMEN

INSPEKSI : Datar

AUSKULTASI : Bising usus (+) normal

PALPASI : Lemas,hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-)

PERKUSI : Timpani, shifting dullness (-)

EKSTREMITAS : Simian crease (-), akral hangat, CRT < 3”, jari-jari pendek.

INGUINAL : Pembesaran KGB (-)

9

STATUS NEUROLOGIS

Lengan Tungkai

Kanan kiri Kanan Kiri

Fungsi motorik

Gerakan luas luas luas luas

Kekuatan 5 5 5 5

Tonus n n n n

Klonus - - - -

Reflex fisiologis n n n n

Reflex patologis - - - -

Fungsi sensorik dalam batas normal

Nervi craniales dalam batas normal

Reflex primitif tidak ada

10

VII. DIAGNOSIS BANDING

1. Global developmental delayed ec suspect sindrom Down

2. Global developmental delayed ec suspect hipotiroid kongenital

VIII. DIAGNOSIS KERJA

1. Global developmental delayed ec suspect sindrom Down

IX. TATALAKSANA (Planning / P)

Edukasi

Pemeriksaan fungsi tiroid (T3, T4)

Pemeriksaan pendengaran

Pemeriksaan CT – scan kepala

Fisioterapi

Terapi okupasi

Terapi wicara

X. PROGNOSIS

a. Quo ad vitam : dubia ad bonam

b.Quo ad functionam : dubia

11