IDENTITAS

Nama : Bp. Sajiran

Umur : 56 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : Buruh bangunan

Suku : Jawa

Alamat : Tegal Sembung Purwoginangun

Tanggal Pemeriksaan : 20 Agustus 2015

ANAMNESIS

Auto + Allo

Keluhan Utama : Nyeri perut

Keluhan Tambahan : Demam

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien dirujuk dari RS Panti Nugroho ke RS Panti Rapih pada 20

Agustus 2015. Pasien merasakan nyeri pada bagian perut ± 1 hari

SMRS. Nyeri dirasakan pada seluruh bagian perut, muncul

mendadak, terus menerus. Nyeri bertambah ketika pasien

bergerak. Pasien juga merasa demam ± 1 hari SMRS. Mual (-),

muntah (-), gangguan BAB (-), riwayat trauma (-). Dari RS Panti

Nugroho, pasien telah mendapat obat-obatan:

- Ceftriaxone 1x2 gram (IV)

- Metronidazole 3x500 mg (IV)

- Ketorolac 3x30 mg (IV)

- Ranitidine 2x50 mg (IV)

Riwayat Penyakit Dahulu : Gastritis, asam urat

Riwayat Kebiasaan : Merokok ± 1 bungkus tiap hari

Minum kopi setiap pagi

Riwayat Penyakit Keluarga : Di keluarga tidak ada yang pernah mengalami gejala serupa

dengan pasien. Tidak ada riwayat penyakit diabetes mellitus dan

hipertensi di keluarga.

Riwayat Pengobatan : Minum obat dari warung (Tapak Liman) kira-kira selama 3 bulan,

obat berhenti dikonsumsi setelah muka pasien menjadi bengkak.

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : tampak sakit berat

Kesadaran : Compos Mentis (GCS 15: E4V5M6)

Tanda-tanda Vital

Tekanan Darah : 121/78 mmHg

Laju Nadi : 144 x/menit

Laju Napas : 36 x/menit

Suhu : 36,9 °C

Kepala : normocephali, deformitas (-)

Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, sekret -/-, pupil isokor

3mm / 3mm

Telinga : membran timpani intak , sekret -/-, serumen -/-

Hidung : mukosa tidak edema, septum nasi ditengah, sekret -/-, pernafasan

cuping hidung -/-

Mulut : mukosa oral kering, sianosis (-)

Leher : kelenjar getah bening tak teraba

Paru

Inspeksi : gerakan napas simetris statis dan dinamis, retraksi (-)

Palpasi : gerakan napas teraba simetris statis dan dinamis, fremitus taktil

kanan = kiri

Perkusi : sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi : bunyi napas vesikuler, ronkhi -/- wheezing -/-

Jantung

Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : ictus cordis tidak teraba

Perkusi:

batas atas : ICS III sinistra linea parasternalis sinistra

batas kanan : ICS V linea sternalis dextra

batas kiri : ICS V linea midklavikularis sinistra

Auskultasi : bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

Inspeksi : tampak cembung

Perkusi : hipertimpani, pekak hepar menghilang, shifting dullness (+)

Palpasi : tegang, nyeri tekan dan nyeri lepas pada seluruh kuadran

abdomen, defans muskuler (+), undulasi (+)

Auskultasi : bising usus lemah

Punggung

Inspeksi : alignment vertebra baik

Palpasi : simetris pada pergerakan napas

Perkusi : sonor seluruh lapang paru

Auskultasi : bunyi napas vesikular, ronkhi -/-, wheezing -/-

Pinggang : nyeri ketuk CVA -/-

Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik, edema -/-/-/-

Kulit : turgor menurun

WORKING DIAGNOSIS

Peritonitis generalisata e.c. perforasi usus

PEMERIKSAAN PENUNJANG

IMAGING

LAB

RS Panti Nugroho, 20 Agustus 2015 (08.50)

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN

HEMATOLOGI

Hemoglobin 16.0 13.0-18.0 g/dL

Hematokrit 44.3 40.0-50.0 %

Leukosit 4.77* 5.0-10.0 10^3/uL

Trombosit 348 150-450 10^3/uL

Eritrosit 4.73 3.5-5.2 10^3/uL

Mean Platelet Volume (MPV) 7.8 6.5-12.0 fL

Platelet Distribution Width (PDW) 15.5 9.0-17.0

Platelecrit (PCT) 0.3* 0.108-0.282 %

Hitung Jenis

Neutrofil 29* 50-70 %

Limfosit 59* 20-40 %

Monosit 9 3-12 %

Eosinofil 3 0.5-5 %

Basofil 0 0-1 %

Index

MCV 93.6* 82.0-92.0 fL

MCH 33.8* 27.0-31.0 pg

MCHC 36.1* 27.0-31.0 g/dL

Golongan Darah

Golongan Darah ABO B

Golongan Darah Rhesus +

Prothrombin Time

PTT Test 14.3 10.8~14.4 detik

PTT Control 14.1 11.5-15.5

aPTT Test 26.0 23.9-36.2 detik

aPTT control 25.9 25.0-37.0

Elektrolit

Natrium 134 128-147 mmol/L

Kalium 4.5 3.1-6.1 mmol/L

Klorida 106 93-116 mmol/L

Fungsi Hati

SGOT 49.3* 0-42 U/L

SGPT 21.6 0-37 U/L

Creatinine 1.6 0.7-1.4 mg/dL

CEA 75.2 10-50 mg/dL

RS Panti Rapih, 20 Agustus 2015 (13.37)

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN

Kimia – Gas Darah

Suhu 36.9 Celcius

FiO2 95 %

pH 7.401 7.35-7.45

pCO2 28.6* 35.0-45.0 mmHg

pO2 87.2 75.0-100.0 mmHg

HCO3 18.0* 22.0-26.0 mmol/L

Saturasi O2 96.9 96.0-97.0 %

BE -4.5* -2.5-2.5 meq/L

TCO2 18.8* 23.0-27.0 mmol/L

O2-CT 24.2 %

AADO2 551.5 mmHg

Barometer Pressure 749.7 mmHg

RS Panti Rapih, 20 Agustus 2015 (14.13)

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN

Kimia - Fungsi Hati

Albumin 2.36* 3.4-4.8 g/dL

Elektrolit

Calsium Total 8.0* 8.2-9.6 mg/dL

Magnesium 1.87* 1.9-2.5 mg/dL

Imunoserologi

Procalcitonin 56.7* <0.5 ng/dL

DIAGNOSA AKHIR:

Peritonitis generalisata e.c. perforasi usus

TATA LAKSANA:

- Loading IVFD RL 3-4 liter

- Pethidin drip IA + NS 100 cc

- Injeksi Ceftriaxone 1 gr

- Pro op laparotomi eksplorasi

LAPORAN OPERASI:

FOLLOW UP:

20 Agustus 2015

Post Op

21 Agustus 2015

H-1 Post op

Pemeriksaan Lab

PEMERIKSAAN HASIL RUJUKAN SATUAN

HEMATOLOGI

Hemoglobin 13,8 13,0 – 17,0 g/dL

Leukosit 6,6 4,0 – 11,0 103/uL

Eritrosit 4,35* 4,5 – 6,5 106/uL

Hematokrit 40,8 40,0 – 54,0 %

Trombosit 317 150 – 450 103/uL

HITUNG JENIS LEUKOSIT

Eosinofil 0,5* 1,0 – 6,0 %

Basofil 0,2* 1,0 – 2,0 %

Neutrofil 81,9* 40,0 – 80,0 %

Limfosit 8,2* 20,0 – 40,0 %

Monosit 9,0 2,0 – 10,0 %

INDEKS ERITROSIT

MCV 93,8 80,0 – 96,0 fL

MCH 31,8* 27,0 – 31,0 pg

MCHC 33,9 32,0 – 36,0 g/dL

V-CV 15,7* 11,6 – 14,8 %

KIMIA

FUNGSI HATI

Albumin 2,64* 3,40 – 4,80 g/dL

ELEKTROLIT

Natrium 130* 136 – 145 mmol/L

Kalium 5,3* 3,5 – 5,1 mmol/L

Klorida 108* 98 – 107 mmol/L

Kalsium Total 8,0* 8,2 – 9,6 mg/dL

Magnesium 1,85* 1,90 – 2,50 mg/dL

KIMIA – GAS DARAH

Suhu 37,1 celcius

FIO2 60 %

pH 7,412 7,350 – 7,450

PCO2 17,7* 35,0 – 45,0 mmHg

PO2 125,3* 75,0 – 100,0 mmHg

HCO3 11,4* 22,0 – 26,0 mmol/L

O2 Saturasi 99,0* 96,0 – 97,0 %

BE - 11,3* - 2,5 – 2,5 meq/L

TCO2 11,9 23,0 – 27,0 mmol/L

02 – CT 9,4 %

AADO2 277,7 mmHg

Barometer Pressure 751,6 mmHg

22 Agustus 2015

H-2 Post op

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN

Kimia - Fungsi Hati

Albumin 2.39* 3.4-4.8 g/dL

Elektrolit

Natrium 136 136-145 mg/dL

Kalium 4.7 3.5-5.1 mg/dL

Clorida 109* 98-107 mg/dL

Calsium Total 7.6* 8.2-9.6 mg/dL

Magnesium 1.85* 1.9-2.5 mg/dL

Kimia – Gas Darah

Suhu 37.5 Celcius

FiO2 35 %

pH 7.414 7.35-7.45

pCO2 31.2* 35.0-45.0 mmHg

pO2 143.5* 75.0-100.0 mmHg

HCO3 20.0* 22.0-26.0 mmol/L

Saturasi O2 99.3 96.0-97.0 %

BE -3.1* -2.5-2.5 meq/L

TCO2 21.0* 23.0-27.0 mmol/L

O2-CT 13.3 %

AADO2 66.5 mmHg

Barometer Pressure 751.7 mmHg

Fungsi Ginjal

Ureum 106* 10-50 mg/dL

Creatinine 2.96* 0.7-1.2 mg/dL