Laporan KasusSeorang pasien laki-laki, 51 tahun, datang ke Poliklinik Jiwa RSJ Prof. HB. Saanin Padang pada tanggal 03 April 2013 pukul 10.00 WIB. Diantar oleh keluarga (keponakannya) dengan keluhan cemas-cemas sejak 2 bulan yang lalu, mengkhawatirkan setiap pekerjaan yang dilakukan, melakukan suatu pekerjaan berulang, makan cukup (3 porsi per hari), tidur cukup (8 jam sehari), dirasakan hampir setiap hari. Ini merupakan sakit untuk yang pertama kalinya, datang ke Poliklinik RSJ Prof. HB. Saanin Padang untuk yang ketiga kalinya. Pasien tidak pernah mengeluhkan ini sebelumnya. Tidak pernah dirawat. Identitas Pasien

Nama / Panggilan: Tn. BusraJenis Kelamin

: Laki-lakiMR

: 00.73.21Umur

: 51 tahunTempat Lahir

: Padang

Status Perkawinan: DudaPekerjaan : Pramuniaga toko alat alat listrik di Blok A Pasar RayaAlamat: Jalan Parak Gadang 7 Nomor 5, PadangAgama

: Islam

Warga Negara

: Indonesia

Suku Bangsa

: MinangkabauStatus Internus

Keadaan Umum: SedangTekanan Darah: 120/80 mmHg

Nadi

: Teraba kuat, teratur, frekuensi 104 kali per menit

Nafas

: Thorakoabdominal, teratur, frekuensi 20 kali per menitSuhu

: afebrisBentuk Badan

: AstenikusTinggi badan

: 160 cm

Berat badan

: 60 kg

Sistem Respiratorik :Inspeksi:Bentuk dada normal, diameter anteroposterior lebih kecil dari diameter transversal, simetris kiri dan kanan, posisi trakea normal, posisi iga normal, ruang sela iga normal tidak melebar, sudut epigastrium normal tidak tumpul

Palpasi

: Fremitus kanan sama dengan kiri

Perkusi: Sonor pada keseluruhan lapangan paru

Auskultasi: Suara nafas vesikuler, ronkhi tidak ada, wheezing tidak adaSistem Kardiovaskuler :

Inspeksi: Iktus kordis tidak terlihat

Palpasi

: Iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V

Perkusi: Batas jantung atas: RIC II kiri, kanan: linea sternalis dekstra, kiri: 1 jari medial LMCS RIC V.Auskultasi: Bunyi jantung murni, irama reguler, bising tidak adaSistem Gastrointestinal

Inspeksi: Perut tidak tampak membuncit

Palpasi: Supel, Hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan dan nyeri lepas abdomen tidak ada

Perkusi: Timpani

Auskultasi: Bising usus (+) normalKelainan Khusus: Tidak ditemukan kelainan

Status Neurologikus

1. Urat syaraf kepala (panca indera)

: Penglihatan, pendengaran, penciuman, perabaan, dan pengecapan baik.

Gejala rangsangan selaput otak

: Kaku kuduk tidak ada

Gejala peningkatan tekanan intrakranial:Muntah proyektil tidak ada, sakit kepala

progresif tidak ada

Mata:

Gerakan

: Bebas ke segala arah, nistagmus tidak ada

Persepsi

: Diplopia tidak ada

Pupil

: Bulat, isokor,diameter 3 mm / 3 mm Reaksi cahaya

: + / + (normal) Reaksi kornea

: tidak dilakukan Reaksi konvergensi: tidak dilakukan Pemeriksaan oftalmoskop: tidak dilakukan2. Motorik :

Tonus: eutonus

Turgor: baik

Kekuatan: 555 555

555 555

Koordinasi: baik

Refleks Fisiologis(patella): ++ / ++ Reflek Regresi

Reflek Glabela

: - / - Reflek Palmomental

: - / - Reflek Snout

: - / - Reflek Grasp

: - / - Reflek Suck

: - / -3. Sensibilitas

: sensasi halus dan kasar baik

4. Susunan saraf vegetatif : Fungsi makan baik, fungsi tidur dan bangun baik

5. Fungsi-fungsi luhur:Aktivitas membaca, menulis, menggambar, berbahasa, dan berhitung dapat dilakukan dengan baik6. Kelainan khusus:

Kaku

: tidak ada

Tremor

: tidak ada Nasal stiffness: tidak ada

Occulogirik crisis: tidak ada

Tortikolis

: tidak ada

Lain-lain

: tidak ada

AlloanamnesisNama dan umur

: Ny. U / 70 tahun

Alamat dan telepon: Parak Gadang VII, Nomor 5 PadangPekerjaan

: rumah tanggaPendidikan

: tidak tamat SRHubungan dengan penderita : Ibu PasienAlloanamnesis1. Sebab utama Cemas-cemas sejak 2 bulan yang lalu. Tidak diketahui pasti penyebab kecemasannya, pasien selalu meragukan setiap pekerjaan yang dilakukan,apakah pekerjaan tersebut sudah benar. Pasien takut melakukan kesalahan dan khawatir pekerjaannya tidak sempurna. Untuk mengatasi kecemasan tersebut pasien sering mengulang kembali pekerjaan tersebut, walaupun sering masih merasa cemas dan tidak puas setelahnya. Keluhan ini dirasakan hampir setiap hari. Makan cukup (3 porsi per hari), tidur cukup (8 jam sehari). Ini merupakan sakit untuk yang pertama kalinya, datang ke Poliklinik RSJ Prof. HB. Saanin Padang untuk yang ketiga kalinya. Pasien tidak pernah mengeluhkan ini sebelumnya. Tidak pernah dirawat. 2. Keluhan utama pasien saat ini : Cemas-cemas sejak 2 bulan yang lalu. Tidak diketahui pasti penyebab kecemasannya, pasien selalu meragukan setiap pekerjaan yang dilakukan. Mengatasi kecemasan tersebut pasien sering mengulang kembali pekerjaan tersebut.3. Riwayat perjalanan penyakit

Tahun 2013 (Sekarang)Cemas-cemas sejak 2 bulan yang lalu. Tidak diketahui pasti penyebab kecemasannya, pasien selalu meragukan setiap pekerjaan yang dilakukan,apakah pekerjaan tersebut sudah benar. Pasien takut melakukan kesalahan dan khawatir pekerjaannya tidak sempurna. Untuk mengatasi kecemasan tersebut pasien sering mengulang kembali pekerjaan tersebut, walaupun sering masih merasa cemas dan tidak puas setelahnya. Keluhan dirasakan hampir setiap hari. Makan cukup (3 porsi per hari), tidur cukup (8 jam sehari),. Misalnya, pasien mengeluarkan dan menghitung serta menyusun kembali pakaian di lemari yang telah dicuci dan disusun. Pasien pernah mengulang shalatnya karena merasa tinggal rukun atau rakaat shalatnya. Pasien terkadang meninggalkan makanan yang sudah dihidangkan karena di nasi tersebut terdapat satu butir padi.

Pasien sudah pernah kontrol ke Poliklinik RSJ HB Saanin sebelum ini sebanyak 2 kali, yaitu 1 bulan yang lalu dan 2 minggu yang lalu, pasien diberikan obat tiga jenis, haloperidol,antiprestin dan multivitamin, tapi keluhan tidak hilang. Pasien merasa curiga dan tidak percaya dengan orang lain. 4. Riwayat premorbid :

Bayi :Lahir spontan,cukup bulan, langsung menangis, tidak ada riwayat biru, tidak ada riwayat kuning, dan tidak ada riwayat kejang

Anak :Pertumbuhan dan perkembangan sesuai dengan anak seusianya Banyak teman, taat beribadah, jujur, dan sangat menyayangi orang tua. Remaja :Pertumbuhan dan perkembangan sesuai dengan remaja seusianya, pendiam,teman lumayan banyak, taat beribadah, jujur, dan sangat menyayangi orang tua dan patuh.

Dewasa: pendiam, teman terbatas, taat beribadah, jujur, dan sangat menyayangi orang tua dan patuh. Pasien tidak pernah bertengkar dengan keluarga maupun temannya karena pasien yang selalu mengalah. Pasien orang yang tertutup, tidak mau menceritakan masalah dalam kehidupannya. Merokok ada, minum-minuman alkohol tidak ada.5. Riwayat Pendidikan :

SD

: SD Muhammadiyah Padang Tamat 6 tahun, prestasi biasa SMP: SMP Muhammadiyah Padang Tamat 3 tahun, prestasi biasa SMA: SMA Muhammadiyah Padang, tidak tamat, kelas III pasien berhenti sekolah karena kendala biaya6. Riwayat perkawinan :

Sudah menikah 1 x, memiliki 1 orang anak, sekarang berumur 7 tahun, bercerai 3 bulan yang lalu. Anak tinggal bersama mantan istri. Pasien tidak menikah lagi.7. Riwayat pekerjaan :

Pasien bekerja di toko alat-alat listrik di Blok A Pasar Raya Padang. Toko tersebut milik salah seorang keluarga pasien. 8. Riwayat Sosial ekonomi :

Pasien tinggal berdua bersama Ibunya, di sebuah rumah permanen, satu lantai. Listrik ada, sumber air minum PDAM, telepon tidak ada. Pasien memiliki sebuah sepeda motor milik sendiri. Pasien tidak pernah memberitahukan berapa penghasilannya. Pasien yang selalu membelikan kebutuhan sehari hari untuk pasien dan ibunya.

Pasien memiliki warung yang menjual kebutuhan sehari-hari di rumah, yang dijaga oleh ibu pasien sehari harinya. Pasien yang selalu membeli stock untuk warung tersebut di Pasar Raya Padang. Biaya hidup berdua ditanggung dari penghasilan pasien dan penghasilan dari warung tersebut yang menurut ibu pasien cukup. Ibu pasien tidak mengetahui nominal pemasukan keluarga ini setiap bulan. 9. Riwayat Penyakit Keluarga

pasien bercerai

Keterangan : - tidak ada anggota keluarga yang menderita keluhan seperti pasien 10. Grafik Perjalanan Penyakit

Bercerai dengan istri

Januari Februari Maret April

Tahun 2013Autoanamnesis Autoanamnesis dilakukan pada tanggal 7 April 2013PertanyaanJawabanInterpretasi

Assalamualaikum, Pak. Waalaikumsalam, Iya nak. Kesadaran baik.

Perkenalkan Pak, kami dokter muda Elsa dan Rully. Masih ingat dengan saya Pak ? yang bertemu di poliklinik jiwa Gadut hari Rabu?O. iya, ingat, kan yang waktu itu menyuruh saya menggambar.Daya ingat baik

Konsentrasi baik

Ada keluhan Apa Bapak ke Poli hari itu Pak?Iko, ambo cameh-cameh lah 2 bulan ko, acok maulang-ulang karajo dan ragu-ragu se taruih- Kooperatif

-Discriminative insight baik

Ada berdebar debar ?Ndak

Ada berkeringat dingin Pak ?Ndak

Ada rasa menyesak di dada Pak?Ndak lo ado do.

Ado sesak nafas Bapak Rasonyo ?Ndak

Apa yang membuat Bapak cemas ?Itu yang ndak tahu, ragu ragu se taruih kalo karajo tu, raso-raso salah se, ambo ulang baliak karajo tuObsesi (+)

Kompulsi (+)

Apo se contoh karajonyo tu Pak ?Manyusun baju di lemari, padahal baju tu baru dicuci, disusun, ambo kaluan lo baliak. Shalat baulang baliak kalau tingga rasony rakaat atau rukunnyo.

Tu kalaulah Bapak ulang gitu, ada berkurang rasa cemasnya ?Ada, tapi beko cameh lo baliak tu ma

Manggaduah rasonyo Pak ?Iyo.

Setiap hari tu Pak ?Iyo, hampir setiap hari lah 2 bulan ko

Ada beda rasa cemasnya pagi siang atau malam Pak ?Ndak, samo se, ndak tantuan se tibonyo

Apo contohnyo yang lain Pak?Kunci pintu rumah

Bapak kerja dimana Pak ?Di Pasar Raya Padang di toko punyo Kakak wak, di Blok A Pasar RayaOrientasi tempat tidak terganggu

Jual apa tu Pak ?Alat-alat listrik

Cemas cemas tadi tu waktu di rumah atau di tempat kerja ?Di rumah. Di Pasar tu lai ndak.

Kalau dengar dengar berita buruk seperti berita kematian, kecelakaan gimana Pak ?Itu biaso se nyo. Takajuik biasoFobia berita kematian (-)

Kalau di tempat keramaian gimana Pak ? ada cemas cemas juga ?Ndak, biaso se nyo, ambo kan karajo di Pasar, kan rami tuAgarofobia (-)

Atau kalau lagi sendiri?Ndak ado do,biaso se nyo, itu se yang taraso dek ambonyo, maulang ulang karajo

Ada sesuatu yang Bapak takutkan ?Ndeh, kalau tahu yang ditakuik an, jaleh lo itu ka diilak kan, itu bana yang ndak jalehFobia khusus (-)

Apa yang mambuek Bapak takut salah? ada pernah melakukan kesalahan yang Bapak sesali gitu ?Ha.. ndak ado do rasonyo.

Dulu dulu sebelum ko pernah Bapak Mengeluh cemas cemas seperti ini ?Ndak ado do, 2 bulan ko nyo

Ado yang manggaduah pikiran Bapak ?Indak ado

Ado yang dengar dengar suara bisik bisik gitu Pak ?NdakHalusinasi akustik (-)

Ada Bapak bermasalah sama orang?Indak ado do, awak bakawan-kawan biaso senyo

Ada masalah sama keluarga ?Indak. Indak ado apo-apo nan ambo pikian do.

Sama istri gimana ? Indak ado baa-baa do. Awak iyo alah bapisah 3 bulan nan laluOrientasi situasi tidak terganggu

Sudah resmi bercerai tu Pak ?Alah

Buliah ambo tau dek apo Bapak carai jo istri Bapak ?Itu indak gai jadi pikiran dek ambo doh. Indak usahlah ditanyo, indak ado masalah itu do.

Alah punyo anak Bapak ?Alah surang, kelas 1 SD kini

Samo siapa anak Bapak tinggal sekarang ?Samo ibunyo

Bapak ado curiga-curiga jo urang ?Indak

Ado raso-raso dikecek-kecekan dek urang ?Indak, Cuma ambo kalau ado tamu ka rumah yang indak ambo kenal, ambo indak nio batamu do. Kayak kini ko se jadi tando tanyo dek ambo mah, manga adiak-adiak ko banyak tanyo nyo.Curiga

Oo..jadi curiga Bapak kini samo kami ko ?Iyo macam itulah, kayak itu ambo mah

Ado merasa bersalah Bapak sama orang ?IndakRasa bersalah (-)

Ado perasaan sedih Pak ?Ndak

Bapak dima karajo ?Di Blok A, ambo karajo jo kakak, toko alat-alat listrikOrientasi tempat tidak terganggu

Rumah Bapak dima ?Di Parak Gadang

Sama siapa Bapak tinggal ?Samo amak ambo baduo

Ayah Bapak masih ada ?Alah maningga

Itu rumah milik sendiri Pak ?Iyo, rumah urang gaek

Sehari hari kalau pulang kerja apa kegiatan Bapak Lagi ? ada duduk duduk di lapau gitu Pak ?Awak ado bakadai di rumah

Bapak yang manjago?Kalo wak di rumah iyo, tapi kalo karajo, amak wak yang jago

Bapak yang membeli barang barang kebutuhan kadai tu ?Iyo di pasar raya

Ado Bapak mancaliak-caliak sesuatu yang manggaduah Bapak?IndakHalusinasi visual (-)

Kalau mancium-cium bau yang aneh ado nak Pak ?IndakHalusinasi Olfaktorik (-)

Ado sakit sakit badan Bapak rasanya ?IndakHipokondria (-)

Iyo lah Pak, Bapak coba lah sekali kali cuek kan rasa cemas tu, coba disingkirkan dulu, yakin kan aja kerjaan Bapak tu Betul,. Trus kan di tempat kerja biasanya Bapak ndak begitu cemas cemas bana, Bapak coba aja tambah kesibukan di rumah untuk mengalihkan perhatian kayak olah raga, main bulu tangkis, merawat tanaman dan lai lain. mmmm., iyo nak, dicubo lah bisuak bisuak,

Lai ado Bapak olah raga ?He he he ndak lah, ndak ado lo do

Iya lah Pak, ada yang mau Bapak tanyakan ?ndak

Sampai disiko se dulu carito carito wak yo Pak. Terima kasih atas waktu BapakIyo, samo samo

Assalamualaykum PakWaalaykumsalam wr wb

IKHTISAR DAN KESIMPULAN PEMERIKSAAN PSIKIATRI

Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 7 April 2013I. Keadaan Umum

Kesadaran / sensorium: komposmentis / baik

Sikap

: kooperatif

Tingkah laku motorik

: gelisah

Ekspresi fasial

: kayaVerbalisasi dan cara berbicara: dapat berbicara, lancar, jelas

Kontak psikis

: dapat dilakukan, wajar, lama

Perhatian

: baikInisiatif

: adaGambar

: gambar terlampir Tulisan

: tulisan terlampirII. Keadaan Spesifik

A. Keadaan alam perasaan

1. Keadaan afektif

: normotim2. Hidup emosi

a. Stabilitas

: stabilb. Pengendalian

: baikc. Echt-unecht

: echt

d. Einfuhlung

: adekuat

e. Dalam-dangkal

: dalamf. Skala differensiasi

: adekuatg. Arus emosi

: cepatB. Keadaan dan fungsi intelek

a. Daya ingat

: baikb. Daya konsentrasi

: baikc. Orientasi

: baikd. Luas pengetahuan

: sulit dinilaie. Discriminatif insight

: baikf. Dugaan taraf intelegensia: rata-rata normal

g. Discriminatif judgement: baikh. Kemunduran intelek

: tidak ada

C. Kelainan sensasi dan persepsi

a. Ilusi

: tidak ada

b. Halusinasi

Akustik: tidak ada Visual: tidak adaOlfaktorik: tidak adaTaktil: tidak adaGustatorik

: tidak ada

D. Keadaan proses berpikir

a. Kecepatan proses berpikir: cepatb. Mutu proses berpikir

1. Jelas dan tajam

: jelas dan tajam

2. Sirkumstansial

: tidak ada

3. Inkoheren

: tidak ada

4. Terhalang

: tidak ada

5. Terhambat

: tidak ada

6. Meloncat-loncat

: tidak ada

7. Verbigerasi perserative: tidak ada

c. Isi pikiran

1. Pola sentral dalam pikirannya: tidak ada

2. Fobia

: tidak ada

3. Obsesi

: ada, cemas dan khawatir ketika melakukan suatu pekerjaan,

meragukan pekerjaan tersebut,sering

mengulang kembali pekerjaan tersebut4. Delusi

: tidak ada

5. Kecurigaan

: ada, pasien tidak suka diberikan pertanyaan banyak, tidak mau terbuka menceritakan masalahnya, tidak mau bercerita dengan orang yang baru dikenal 6. Konfabulasi

: tidak ada

7. Rasa permusuhan/dendam: tidak ada

8. Perasaan inferior

: tidak ada

9. Banyak/sedikit

: banyak

10. Perasaan berdosa

: tidak ada

11. Hipokondria

: tidak ada

12. Lain-lain

: tidak ada

E. Kelainan dorongan instinctual dan perbuatan

1. Abulia

: tidak ada

2. Stupor

: tidak ada

3. Raptus

: tidak ada

4. Kegaduhan umum

: tidak ada5. Deviasi seksual

: tidak ada

6. Ekhopraksia

: tidak ada

7. Vagabondage

: tidak ada

8. Piromani

: tidak ada

9. Mannerisme

: tidak ada

10. Lain-lain

: tidak ada

F. Anxietas yang terlihat overt : ada, sedikitG. Hubungan dengan realitas: tidak terganggu dalam hal tingkah laku, pikiran, dan perasaan.Resume Multiple Axis

Axis 1. Sindroma klinis

Sebab utama Cemas-cemas sejak 2 bulan yang lalu. Tidak diketahui pasti penyebab kecemasannya, pasien selalu meragukan setiap pekerjaan yang dilakukan, apakah pekerjaan tersebut sudah benar. Pasien takut melakukan kesalahan dan khawatir pekerjaannya tidak sempurna. Untuk mengatasi kecemasan tersebut pasien sering mengulang kembali pekerjaan tersebut, walaupun sering masih merasa cemas dan tidak puas setelahnya, keluhan dirasakan hampir setiap hari. Makan cukup (3 porsi per hari), tidur cukup (8 jam sehari). Ini merupakan sakit untuk yang pertama kalinya, datang ke Poliklinik RSJ Prof. HB. Saanin Padang untuk yang ketiga kalinya. Pasien tidak pernah mengeluhkan ini sebelumnya. Tidak pernah dirawat. Pemeriksaan Psikiatri :

1. Keadaan umum : Komposmentis kooperatif, perhatian baik, inisiatif ada, tingkah laku motorik gelisah, ekspresi fasial kaya, bicara lancar, kontak psikis dapat dilakukan, wajar, dan lama

2. Keadaan spesifik :

a. Alam perasaan : normotim, stabil, pengendalian baik, echt, adekuat, dalam, adekuat, dan cepat.

b. Keadaan dan fungsi intelek : daya ingat baik, konsentrasi baik, orientasi tidak terganggu, diskriminatif insight baik, discriminative judgement baik, tidak ada kemunduran intelek.c. Kelainan sensasi dan persepsi : ilusi tidak ada, halusinasi tidak adad. Keadaan proses pikir : cepat,jelas,tajam,banyak, obsesi adae. Kelainan dorongan instingtual dan perbuatan : tidak ada gangguanf. Ansietas yang terlihat overt : ada, sedikit

g. Hubungan dengan realitas : tidak terganggu dalam hal tingkah laku, pikiran, dan perasaan.Axis II. Gangguan kepribadian dan retardasi mental

Kepribadian: Pendiam, teman terbatas, memendam perasaan dan tidak mau meceritakan masalahnya jika memiliki masalah baik di keluarga maupun di luar. Tidak pernah melawan karena cenderung mengalahRetardasi mental: tidak adaAxis III. Kondisi medis umum Tidak ada riwayat trauma kapitis, malaria, tifus abdominalis, dan penyakit lainnya yang membutuhkan perawatan medis.Axis IV. Stressor psikososial dan lingkungan Masalah keluarga: bercerai dari istriAxisV. Penilaian fungsi sosial

Hubungan sosial (mengunjungi teman, menghadiri undangan pernikahan, acara-acara masyarakat lainnya) dapat dilakukan

Pekerjaan sehari-hari (bekerja di toko, jual beli warung di rumah,memenuhi kebutuhan hidup sehari hari) dapat dilakukan Mengisi waktu luang (rekreasi, menonton) dapat dilakukan.Diagnosis Multiple Axis

I.F.42.1 Gangguan obsesif kompulsif predominan tindakan kompulsifII.Tidak ada diagnosisIII.Tidak ada kelainan organikIV.Masalah keluarga : bercerai dari istrinyaV.GAF 70-61Diagnosis Differensial1. F.42.0 Gangguan obsesif kompulsif predominan pikiran obsesional atau pengulangan2. F.42.2 Gangguan obsesif kompulsif campuran tindakan dan pikiran obsesionalTerapi Haloperidol 2 x I tablet @ 0,5 mg Amitriptyline 2 x tablet @ 25 mg Vitamin B6 2 x I tabletPrognosis

Klinis

: Ragu-ragu ke arah baikFungsional: Ragu-ragu ke arah baikSosial

: Ragu-ragu ke arah baik15