BAB I

STATUS PENDERITA NEUROLOGI

I. IDENTIFIKASI

Nama : Tn. ZA

Umur : 44 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Kebun Bunga Lubuk Kawah No.2

Agama : Islam

Tanggal MRS : 30 Juli 2015

No. RM/Register : 904492/RI5020001

II.ANAMNESIS (Autoanamnesis, 7 Agustus 2015 Pukul 14.30 WIB)

Pasien dirawat di bagian saraf RSMH karena tidak bisa berjalan yang

disebabkan kelemahan pada kedua tungkai yang terjadi secara tiba-tiba sejak

1,5 bulan SMRS.

±1,5 bulan SMRS penderita diketahui terjatuh dari lemari setinggi ± 2

meter dari lantai dengan kaki mendarat terlebih dahulu dan kemudian terduduk.

Setelah terjatuh penderita mengalami kelemahan pada kedua tungkai sehingga

penderita tidak bisa berjalan, penderita tidak menyadari dan tidak dapat

mengendalikan BAK dan BAB, bagian belakang kaki dari pinggul hingga

telapak kaki pasien mati rasa. Sehari setelah terjatuh, penderita berobat ke rumah

sakit dan kemudian dirawat selama ± 8 hari. Setelah keluar dari rumah sakit,

penderita masih mengalami kelemahan pada kedua tungkai dan dirasakan

dengan adanya sedikit perbaikan, penderita masih belum dapat mengendalikan

BAB dan BAK sehingga penderita keluar dari rumah sakit dengan masih

menggunakan kateter urin, rasa mati rasa pada bagian belakang tungkai juga

masih dirasakan. Sekitar satu bulan kemudian atau ± 2 minggu SMRS

kelemahan pada kedua tungkai pasien menjadi memburuk, pada BAK pasien

terdapat darah dan BAK terasa sakit. Penderita kemudian dirawat jalan, namun

karena tidak ada perbaikan, penderita kemudian dirujuk ke RSMH.

Riwayat batuk lama tidak ada, riwayat demam lama tidak ada, kejang tidak

1

ada, muntah tidak ada. Penyakit seperti Hipertensi, Diabetes, tidak ada. Riwayat

konsumsi obat-obatan jangka panjang tidak ada.

Penyakit seperti ini diderita untuk pertama kalinya.

III. PEMERIKSAAN

Status Internus (Pemeriksaan Fisik, 07 Agustus 2015 Pukul 15:00 WIB)

Kesadaran : GCS = 15 (E4M6V5)

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Nadi : 82 kali/menit, reguler, isi dan tegangan cukup.

Suhu Badan : 36,0º C

Pernapasan : 24 kali/menit

Vas : 4

Jantung : HR = 82 kali/menit, murmur (-), gallop (-)

Paru-paru : Vesikuler (+/+) normal, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen : Datar, lemas, hepar dan lien tidak teraba membesar, bising

usus normal

Anggota Gerak : tampak luka pada bagian medial pedis dextra.

Genitalia : Tidak diperiksa

Status Psikiatrikus

Sikap : kooperatif Ekspresi Muka : ada

Perhatian : ada Kontak Psikik : ada

2

Status Neurologikus

KEPALA

Bentuk : Normochepali Deformitas : (-)

Ukuran : normal Fraktur : (-)

Simetris : simetris Nyeri fraktur : (-)

Hematom : (-) Pembuluh darah : tidak ada pelebaran

Tumor : (-) Pulsasi : (-)

LEHER

Sikap : (-) Deformitas : (-)

Torticolis : (-) Tumor : (-)

Kaku kuduk: (-) Pembuluh darah : tidak ada pelebaran

SYARAF-SYARAF OTAK

N. Olfaktorius Kanan Kiri

Penciuman

Anosmia

Hiposmia

Parosmia

Tidak ada kelainan

-

-

-

Tidak ada kelainan

-

-

-

N. Optikus Kanan Kiri

Visus

Campus visi

Anopsia

Hemianopsia

Fundus Oculi

Papil edema

Papil atrofi

Perdarahan retina

6/6

V.O.D

-

-

-

-

-

6/6

V.O.S

-

-

-

-

-

3

N. Occulomotorius, Trochlearis, &

N. Abducens

Kanan Kiri

Diplopia

Celah mata

Ptosis

Sikap bola mata

Strabismus

-

-

-

-

-

-

Exophtalmus

Enophtalmus

Deviation conjugae

Gerakan bola mata

Pupil

Bentuk

Diameter

Isokor/anisokor

Midriasis/miosis

Refleks cahaya

Langsung

Konsensuil

Akomodasi

Argyl Robertson

-

-

-

Baik ke

segala arah

Bulat

3 mm

Isokor

-

+

+

+

-

-

-

-

Baik ke segala

arah

Bulat

3 mm

Isokor

-

+

+

+

-

N. Trigeminus Kanan Kiri

Motorik

Menggigit

Trismus

Refleks kornea

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

4

Sensorik

Dahi

Pipi

Dagu

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

N. Fasialis Kanan Kiri

Motorik

Mengerutkan dahi Simetris Simetris

Menutup mata

Menunjukkan gigi

Lipatan nasolabialis

Bentuk muka

Sensorik

2/3 depan lidah

Otonom

Salivasi

Lakrimasi

Chvostek’s sign

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Simetris

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

N. Cochlearis Kanan Kiri

Suara bisikan

Detik arloji

Tes Weber

Tes Rinne

Tidak ada kelainan

-

-

-

N. Vestibularis Kanan Kiri

Nistagmus

Vertigo

-

-

-

-

N. Glossopharingeus dan N. Vagus Kanan Kiri

5

Arcus pharingeus

Uvula

Gangguan menelan

Suara serak/sengau

Denyut jantung

Refleks

Muntah

Batuk

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Okulokardiak

Sinus karotikus

Sensorik

1/3 belakang lidah

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

N. Accessorius Kanan Kiri

Mengangkat bahu

Memutar kepala

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

N. Hypoglossus Kanan Kiri

Menjulurkan lidah

Fasikulasi

Atrofi papil

Disatria

-

-

-

-

6

Simetris

-

MOTORIK

LENGAN Kanan Kiri

Gerakan

Kekuatan

Tonus

Refleks fisiologis

Biceps

Triceps

Radius

Ulna

Refleks patologis

Hoffman Tromner

Leri

Meyer

Cukup

5

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Cukup

5

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

TUNGKAI Kanan Kiri

Gerakan

Kekuatan

Tonus

Klonus

Paha

Kaki

Refleks fisiologis

KPR

APR

Refleks patologis

Babinsky

Chaddock

Oppenheim

Gordon

Schaeffer

Terbatas

3

Menurun

(-)

(-)

Menurun

Menurun

-

-

-

-

-

Terbatas

3

Menurun

(-)

(-)

Menurun

Menurun

-

-

-

-

-

7

Rossolimo - -

Refleks kulit perut

Atas (+) - -

Tengah(+) - -

Bawah (+) - -

Refleks cremaster -

SENSORIK: Hipestesi dari ujung jari kaki sampai paha sisi medial, dextra et

sinistra

FUNGSI VEGETATIF

Miksi : Inkontinensia uri

Defekasi : Inkontinensia alvi

KOLUMNA VERTEBRALIS

Kyphosis : tidak ada

Lordosis : tidak ada

Gibbus : tidak ada

Deformitas : tidak ada

Tumor : tidak ada

Meningocele : tidak ada

Hematoma : tidak ada

Nyeri ketok : tidak ada

GEJALA RANGSANG MENINGEAL

Kaku kuduk : tidak ada

Kerniq : tidak ada

Lasseque : tidak ada

Brudzinsky

Neck : tidak ada

Cheek : tidak ada

8

Symphisis : tidak ada

Leg I : tidak ada

Leg II : tidak ada

GAIT DAN KESEIMBANGAN

Gait Keseimbangan dan Koordinasi

Ataxia : b.d.d Romberg : b.d.d

Hemiplegic : b.d.d Dysmetri : tidak ada kelainan

Scissor : b.d.d - jari-jari : tidak ada kelainan

Propulsion : b.d.d - jari hidung : tidak ada kelainan

Histeric : b.d.d - tumit-tumit : tidak ada kelainan

Limping : b.d.d Rebound phenomen : tidak ada kelainan

Steppage : b.d.d Dysdiadochokinesis : tidak ada kelainan

Astasia-Abasia: b.d.d Trunk Ataxia : tidak ada kelainan

Limb Ataxia : tidak ada kelainan

GERAKAN ABNORMAL

Tremor : tidak ada

Chorea : tidak ada

Athetosis : tidak ada

Ballismus : tidak ada

Dystoni : tidak ada

Myocloni : tidak ada

FUNGSI LUHUR

Afasia motorik : tidak ada

Afasia sensorik : tidak ada

Apraksia : tidak ada

Agrafia : tidak ada

Alexia : tidak ada

Afasia nominal : tidak ada

9

LABORATORIUM

DARAH

Hb : 14,8g/dl

Eritrosit : 4,76x106/mm3

Leukosit : 11.0x103 /mm3

Diff Count : 0/7/59/24/10

Trombosit : 279x103/mm3

Hematokrit : 42 vol%

CRP Kualitatif: Negatif (-)

URINE

Tidak diperiksa

FESES

Tidak diperiksa

LIQUOR CEREBROSPINALIS

Tidak diperiksa

PEMERIKSAAN KHUSUS

Rontgen Thoraks PA : diperiksa

Rontgen Columna Vertebralis: Spasme lumbalis, fraktur kompresi vertebra L1,

Spondiloarthrosis lumbalis disertai osteoporosis,

Susp HNP T12-L1, L1-L2

CT Scan Kepala : tidak diperiksa

Elektroencephalografi : tidak diperiksa

Electroneuromyografy : tidak diperiksa

Arteriografi : tidak diperiksa

Pneumografi : tidak diperiksa

10

DIAGNOSIS

Diagnosis Klinik : 1.Paraparese inferior flaccid

2. Hipestesi dari ujung jari kaki sampai paha

11

medial

3. Inkontinensia uri et alvi

Diagnosis Topik : Lesi transversal total medulla spinalis setinggi

segmen VL4

Diagnosis Etiologi : Fraktur Kompresi VL1

PENATALAKSANAAN

Edukasi

Konsul bedah ortopedi

Konsul rehabilitasi medik, dengan jawaban konsul:

- Thoracolumbaosacral orthosis (TLSO)

- IRR extremitas inferior

- Mobilisasi

Rencana ENMG

Rencana Ct Scan Thoracolumbal senterasi VL1-VL4

Neurodex 2x1

Cek laboratorium

Pasang Kateter

Perawatan luka dengan povidone iodine

PROGNOSIS

Quo ad Vitam : bonam

Quo ad Functionam : dubia

12