Sajian Kasus

Kepada Yth.

Jumat, 30 Januari 2015Hillary Margareth Sarapung

dr. MarthaIDENTITAS PASIENPasien

NamaAn. CT

Usia10 7/12 thn

Jenis KelaminLaki laki

AlamatJakarta Timur

PendidikanKelas 5 SD

PekerjaanPelajar

SukuBatak

AgamaKristen Protestan

IDENTITAS ORANGTUAAyahIbu

NamaTn. RNy. N

Usia45 thn46 thn

Jenis KelaminLaki lakiPerempuan

AlamatJakarta TimurJakarta Timur

PendidikanS1S1

PekerjaanKaryawan swastaIbu rumah tangga

SukuBatakBatak

AgamaKristen ProtestanKristen Protestan

KASUS

Pasien bernama An. CT, berusia 10 7/12 tahun, berjenis kelamin laki laki, dibawa ke Rumah Sakit C pada tanggal 27 Januari 2015 dengan keluhan demam sejak 6 hari (21 Januari 2015) sebelum masuk Rumah Sakit. Demam dirasakan hilang timbul, belum diukur dengan termometer, tidak disertai dengan menggigil. Keluhan cenderung muncul perlahan pada sore ke malam hari, dan turun pada pagi ke siang hari. Pasien sudah berobat ke klinik 24 jam dan minum obat penurun panas, antibiotic, anti-radang, tetapi tidak mengurangi ataupun menghilangkan keluhan. Keluhan tersebut membuat pasien tidak dapat pergi ke sekolah dan beraktivitas seperti biasa, hanya beristirahat di rumah saja. Selain itu, pasien juga mengeluh BAB cair sejak 2 hari (25 Januari 2015) sebanyak 3-4 kali tiap hari. Konsistensi cair, warna kuning, tidak berbau busuk ataupun asam, tiap BAB sebanyak - 1/3 aqua gelas (1 gelas aqua = 240 ml), lendir (-), darah (-), ampas (+) sedikit. Mual (-) muntah (-). Pasien mengeluh batuk berdahak tetapi dahaknya tidak dapat dikeluarkan. Keluhan muncul hilang timbul sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Pilek (-). BAK tidak ada keluhan. Riwayat pergi keluar kota disangkal. Riwayat fogging di sekitar lingkungan rumah disangkal. Riwayat kontak dengan orang yang sedang batuk lama (-).

Riwayat alergi disangkal. Pasien tidak pernah mengeluh keluhan seperti ini sebelumnya. Keluarga ataupun lingkungan sekitar pasien tidak ada yang mengeluh seperti ini. Pasien jarang jajan sembarangan, tetapi pasien hampir setiap hari dibelikan gorengan oleh ibu pasien yang dibeli di pinggir jalan. Makanan pasien saat ini berupa nasi, lauk pauk, sayur dan buah, pasien juga rutin meminum susu formula 1-2 kali tiap hari.Pasien lahir spontan, cukup bulan, dengan berat lahir 3600 gram dan panjang badan 51 cm, dengan pertolongan dokter, serta langsung menangis. Tidak didapatkan riwayat kuning maupun biru. Sampai saat ini, pasien telah mendapatkan imunisasi lengkap sesuai dengan usia pasien. Pasien mendapat air susu ibu (ASI) eksklusif sejak lahir hingga berusia 6 bulan. Tumbuh kembang pasien sesuai dengan usia.

Pemeriksaan fisik pada tanggal 27 Januari 2015, didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran kompos mentis, nadi 112 x/menit (regular, isi cukup, kuat angkat), suhu 37,6 oC (regio axilla), frekuensi pernafasan 22 x/menit (regular, adekuat), tekanan darah 120/90 mmHg. Berat badan pasien 44 kg, tinggi badan pasien 148 cm, status gizi lebih. Pemeriksaan kepala dalam batas normal, pemeriksaan mata ditemukan dalam batas normal, pemeriksaan hidung dalam batas normal, pemeriksaan telinga dalam batas normal, pemeriksaan tenggorokan dalam batas normal, kelenjar getah bening tidak teraba membesar di regio colli, axilla, dan inguinal.

Pemeriksaan toraks dalam batas normal, pemeriksaan abdomen perut tampak datar, turgor kulit cukup, nyeri tekan dan nyeri ketok (-) pada seluruh regio abdomen, perkusi timpani pada seluruh regio abdomen, bising usus (+) meningkat 8x/menit. Pemeriksaan genitalia dan anus tidak dilakukan. Pemeriksaan ekstremitas normotonik dan eutrofi, akral hangat, capillary refill time < 2 detik. Hasil pemeriksaan penunjang tanggal 27 Januari 2015 dirangkum dalam Tabel 3.Tabel 3. Hasil pemeriksaan penunjang pasien (27 Januari 2015)HasilNilai Rujukan

Hb (g/dL)13,410,5 12

Ht (%)3935 43

Leukosit (/uL)2.3006.000 17.500

Trombosit (/uL)199.000150.000 400.000

MCV (fL)8276 90

MCH (pg)28.225 31

MCHC (g/dL)34.232 36

Hitung jenis (%)1 / 4 / 0 / 36 / 35 / 240 / 1-3 / 2-6 / 50-70 / 20-40 / 2-8

LED (mm)110 10

Diagnosis kerja pasien adalah demam tifoid. Tatalaksana yang diberikan adalah diet lunak tidak merangsang, cairan intravena kaen 3B 20 tetes per menit makro, Bioxon 1 x 1 gram dalam NaCl 100 cc (IV), Codipront syrup 2 x 1 sdo (PO), Ottopan 3 x 1 sdo (PO), dan Trifedrin 3 x tab (PO).Perawatan hari kedua tanggal 28 Januari 2015, pasien sudah tidak demam. Frekuensi BAB 1-2 kali dalam satu hari dengan konsistensi cair, warna kuning, tidak berbau busuk ataupun asam, tiap BAB sebanyak - 1/3 aqua gelas (1 gelas aqua = 240 ml), lendir (-), darah (-), ampas (+) sedikit. Mual (+) muntah (-) nyeri perut (+) hilang timbul. Pasien masih mengeluh batuk berdahak, masih sama seperti hari sebelumnya. Keadaan umum tampak sakit ringan, kesadaran kompos mentis, nadi 98x/menit, frekuensi napas 20x/menit, suhu 36.7oC. Pada pemeriksaan fisik lidah coated tounge (-). Pada abdomen ditemukan perut tampak datar, nyeri tekan dan nyeri ketok (-) pada seluruh regio abdomen, perkusi timpani pada seluruh regio abdomen, bising usus (+) 7x/menit, turgor cukup. Pemeriksaan ekstremitas normotonik dan eutrofi, akral hangat, capillary refill time < 2 detik.Diagnosis kerja pasien adalah demam tifoid. Tatalaksana yang diberikan adalah diet lunak tidak merangsang, cairan intravena kaen 3B 20 tetes per menit makro, Bioxon 1 x 1 gram dalam NaCl 100 cc (IV), Codipront syrup 2 x 1 sdo (PO), Ottopan 3 x 1 sdo (PO), dan Trifedrin 3 x tab (PO). Dilakukan pemeriksaan H2TL dan uji widal pada tanggal 28 Januari 2015, dengan hasil pemeriksaan dirangkum dalam Tabel 4.Tabel 4. Hasil pemeriksaan penunjang pasien (28 Januari 2015)

HasilNilai rujukan

Hemoglobin (g/dL)Hematokrit (%)

Leukosit (103/uL)Trombosit (103/uL)

Uji widal:S. typhi O

S. paratyphi AO

S. paratyphi BO

S. paratyphi CO

S. typhi H

S. paratyphi AH

S. paratyphi BH

S. paratyphi CH13.640

3.2

189

(+) 1:160

Negatif

(+) 1:160

Negative

Negative

Negative

Negative

Negative11.8 15.040 48

5.0 10.0

150 450

Perawatan hari ketiga tanggal 29 Januari 2015, pasien sudah tidak demam. BAB sudah tidak terlalu cair, sudah mulai lembek dan berbentuk. Warna kuning kecoklatan. Ampas (-), lendir (-), darah (-). Nyeri perut (+) berkurang. Mual (-)). Keluhan batuk sudah mulai berkurang.

Keadaan umum tampak sakit ringan, kesadaran kompos mentis, frekuensi nadi 98 x/menit, frekuensi napas 20x/menit, suhu 36.8oC. Pada pemeriksaan fisik lidah coated tounge (-). Pada abdomen ditemukan perut tampak datar, nyeri tekan dan nyeri ketok (-) pada seluruh regio abdomen, perkusi timpani pada seluruh regio abdomen, bising usus (+) 7x/menit, turgor cukup. Pemeriksaan ekstremitas normotonik dan eutrofi, akral hangat, capillary refill time < 2 detik.Diagnosis kerja pasien adalah demam tifoid. Tatalaksana yang diberikan adalah diet lunak tidak merangsang, cairan intravena kaen 3B 20 tetes per menit makro, Bioxon 1 x 1 gram dalam NaCl 100 cc (IV), Codipront syrup 2 x 1 sdo (PO), Ottopan 3 x 1 sdo (PO), dan Trifedrin 3 x tab (PO).

Pasien dan orang tua pasien harus dijelaskan segala hal mengenai demam tifoid, terutama tentang cara penularannya. Demam tifoid ditularkan melalui fekal oral, yaitu ditularkan melalui makanan & minuman yang tercemar oleh kuman Salmonella typhi dan Salmonella paratyphi yang berasal feses ataupun urine penderita. Sehingga pasien dan orang tua pasien hendaknya mencuci tangan sebelum dan sesudah makan, untuk mencegah penularan lebih lanjut. Selain itu, pasien disarankan istirahat yang cukup, tidak beraktivitas yang berlebih dahulu, serta menjaga makanan & minuman yang dikonsumsi selama sakit. Diet yang dianjurkan adalah lunak dan tidak merangsang, bertujuan untuk menghindari komplikasi perdarahan saluran cerna ataupun perforasi usus.

TINJAUAN PUSTAKADefinisi Demam Tifoid

Demam tifoid disebut juga dengan Typus abdominalis atau typhoid fever. Demam tifoid adalah penyakit infeksi akut yang terjadi pada saluran pencernaan dengan gejala demam selama 7 hari atau lebih disertai gangguan pada saluran pencernaan dan dengan atau tanpa adanya gangguan kesadaran.1Etiologi Demam Tifoid

Demam tifoid disebabkan oleh bakteri Salmonella typhi atau Salmonella paratyphi dari Genus Salmonella. Bakteri ini berbentuk batang, gram negatif, tidak membentuk spora, berkapsul dan memiliki flagella (bergerak dengan rambut getar). Bakteri ini dapat hidup sampai beberapa minggu di dalam bebas, seperti di dalam air, es, sampah, ataupun debu. Bakteri ini dapat mati dengan pemanasan (suhu 60oC) selama 15 20 menit, pasteurisasi, pendidihan dan khlorinisasi.

Salmonella typhi mempunyai 3 macam antigen, yaitu:

1. Antigen O (somatik), yaitu terletak pada lapisan luar dari tubuh kuman. Bagian ini mempunyai struktur kimia lipopolisakarida atau disebut juga endotoksin. Antigen ini tahan terhadap panas dan alkohol tetapi tidak tahan terhadap formaldehid.2. Antigen H (flagella), yaitu terletak pada flagella, fimbriae atau pili dari kuman. Antigen ini mempunyai struktur kimia suatu protein dan tahan terhadap formaldehid tetapi tidak tahan terhadap panas dan alkohol.

3. Antigen Vi (simpai), yaitu terletak pada kapsul (envelope) dari kuman yang dapat melindungi kuman terhadap fagositosis.

Ketiga macam antigen tersebut di atas di dalam tubuh pasien akan menimbulkan pula pembentukan 3 macam antibodi yang biasanya disebut aglutinin.1,2,3Patogenesis Demam Tifoid

Kuman Salmonella typhi atau Salmonella paratyphi masuk ke dalam tubuh manusia melalui makanan ataupun minuman yang terkontaminasi kuman tersebut. Sebagian kuman dimusnahkan oleh asam lambung dan sebagian lagi masuk ke dalam usus halus dan berkembang biak. Bila respon imunitas humoral mukosa (IgA) usus kurang baik maka kuman akan menembul sel-sel epitel terutama sel M dan selanjutnya ke lamina propia. Di lamina propia kuman akan di fagosit oleh sel-sel fagosit terutama makrofag, dan pada akhirnya akan berkembang biak di dalam makrofag tersebut. Selanjutnya dibawa ke plaque peyeri ileum distal dan kemudian ke kelenjar getah bening mesenterika. Selanjutnya melalui duktus torasikus kuman masuk ke dalam sirkulasi darah (bakterimia I, asimptomatik) dan menyebar ke seluruh organ retikuloendotelial tubuh terutama hari dan limpa.

Di organ-organ tersebut kuman meningggalkan makrofag dan kemudian berkembang biak di luar sel atau ruang sinusoid, lalu kasuk ke dalam sirkulasi darah lagi sehingga mengakibatkan bakterimia yang kedua kalinya dengan disertai tanda-tanda dan gejala penyakit infeksi sistemik, seperti demam, malaise, myalgia, nyeri kepala dan nyeri perut.1,2Gejala Klinis Demam Tifoid

Gejala klinis tifoid pada anak biasanya lebih ringan jika dibandingkan dengan pasien dewasa. Masa inkubasi rata-rata 10 14 hari. Setelah masa inkubasi maka ditemukan gejala-gejala klinis yang timbul sangat bervariasi dari ringan sampai dengan berat.

Pada minggu I ditemukan gejala klinis sangat bervariasi dari ringan sampai berat. Terdapat keluhan dan gejala yang mirip penyakit infeksi akut pada umumnya, seperti demam, nyeri kepala, nyeri otot, anoreksia, mual, muntah, obstipasi atau diare, perasaan tidak enak di perut, kadang-kadang (tapi jarang) batuk. Pada minggu II ditemukan gejala-gejala yang lebih jelas, seperti demam, bradikardi relatif (setiap peningkatan suhu 1oC tidak diikuti dengan peningkatan nadi sebanyak 8 kali per menit), coated tounge (+), hepatosplenomegali, meteorismus, gangguan kesadaran seperti sopor, soporokoma, delirium ataupun koma.4

Demam

Pada kasus-kasus yang khas, demam berlangsung lebih dari 7 hari sampai dengan 3 minggu. Bersifat febris, remiten, dan suhu tidak berapa tinggi. Selama minggu pertama, suhu tubuh berangsur-angsur meningkat setiap hari, biasanya menurun pada pagi hari dan meningkat lagi sore ke malam hari. Dalam minggu kedua, penderita terus berada dalam keadaan demam (kontinu). Sedangkan pada minggu ketiga, suhu tubuh berangsur-angsur turun dan normal kembali pada akhir minggu ketiga.4,5Gangguan pada saluran pencernaan

Lidah ditutupi selaput putih kotor, tepi hiperemis, jarang disertai tremor. Pada abdomen ditemukan keadaan perut kembung (meteorismus). Hati dan limpa dapat membesar, disertai nyeri perabaan. Biasanya didapatkan konstipasi, obstipasi,ataupun diare.4,5Gangguan kesadaran

Umumnya kesadaran pasien menurun walaupun tidak berapa dalam, yaitu apatis sampai somnolen. Jarang terjadi sopor ataupun koma.4,5Diagnosis Demam Tifoid

1. Diagnosis klinis

Diagnosis klinis penyakit ini sering tidak tepat, karena gejala klinis yang khas pada demam tifoid tidak ditemukan atau gejala yang sama dapat juga ditemukan pada penyakit lain. Diagnosis klinis demam tifoid sering kali terlewatkan karena pada penyakit dengan demam beberapa hari tidak diperkirakan kemungkinan diagnosis demam tifoid.32. Diagnosis laboratorium

Pada pasien dengan tifoid dapat dilakukan pemeriksaan darah perifer lengkap, dan dapat ditemukan LED meningkat, leukopenia / leukositosis / normal, trombositopenia, ataupun pada hitung jenis leukosit didapatkan aneosinofilia, dan limfopenia. 33. Diagnosis mikrobiologis / pembiakan kuman

Metode diagnosis mikrobiologis adalah metode yang paling spesifik dan lebih dari 90% penderita yang tidak diobati, kultur darahnya positif dalam minggu pertama. Hasil ini menurun drastis setelah pemakaian antibiotik, dimana hasil positif menjadi 40%. Meskipun demikian kultur sumsum tulang tetap memperlihatkan hasil yang tinggi yaitu 90% positif. Pada minggu-minggu selanjutnya hasil kultur darah menurun, tetapi kultur urin meningkat yaitu 85% dan 25% berturut-turut positif pada minggu 3 dan minggu 4. Organisme dalam tinja dapat ditemukan selama 3 bulan dari 90% penderita dan kira-kira 9% penderita tetap mengeluarkan kuman Salmonella typhi. 34. Diagnosis serologisUji widal

Merupakan suatu reaksi aglutinasi antara antigen dan antibodi (aglutinin). Agglutinin yang spesifik terhadap Salmonella typhi terdapat dalam serum penderita demam tifoid, pada orang yang pernah tertular Salmonella typhi, dan pada orang yang pernah mendapatkan vaksin demam tifoid.

Dari ketiga agglutinin (O, H, dan Vi) hanya agglutinin O dan H yang ditentukan titernya untuk diagnosis. Semakin tinggi titer aglutininnya, semakin besar pula kemungkinan didiagnosis sebagai penderita demam tifoid. Pada infeksi yang aktif, titer agglutinin akan meningkat pada pemeriksaan ulang yang dilakukan selang waktu paling sedikit 5 hari. peningkatan titer empat kali lipat selama 2 3 minggu memastikan diagnosis demam tifoid. 3,6

Interpretasi hasil uji widal sebagai berikut:

Titer O yang tinggi (> 160) menunjukkan infeksi akut

Titer H yang tinggi (> 160) menunjukkan telah mendapat imunisasi atau pernah terinfeksi

Titer antibodi yang tinggi terhadap antigen Vi terjadi pada carrier3,6Tatalaksana Demam Tifoid

Terdapat trilogi penatalaksanaan demam tifoid, yaitu: Tirah baring dan perawatan

Pasien dengan demam tifoid harus diistirahatkan penuh di rumah atau di rumah sakit, dengan mempertahankan suhu normal, sambil mengobservasi tanda-tanda vital pasien, menyarankan untuk minum yang cukup, kompres dengan air biasa dan minum obat antipiretik untuk menurunkan demam.7,8 Managemen nutrisi

Berupa makanan yang cukup cairan, kalori, vitamin, dan protein. Makanan harus bersifat lunak, tidak merangsang dan rendah serat, agar membatasi volume feses, menghindari komplikasi perdarahan saluran cera, ataupun perforasi.7,8 Medika mentosa

Pemberian antibiotik Kloramfenikol 4 x 500 mg / hari (PO) atau (IV) sampai dengan 7 hari bebas panas

Tiamfenikol 4 x 500 mg / hari (PO) atau (IV)

Kotrimoksazole 2 x 2 tab untuk 2 minggu pemberian Ampisilin dan amoxilin 50 -150 mg / kgBB selama 2 minggu pemberian

Sefalosporin generasi III

Ceftriaxone 3 4 gr dalam dextrose 100 cc, selama jam atau infus sekali 1 hari, selama 3 5 hari

Pemberian kombinasi antibiotik diberikan dengan indikasi bila terjadi komplikasi, yang dapat berupa tifoid toksik atau perforasi.7,8Komplikasi Demam Tifoid

Komplikasi demam tifoid dapat dibagi atas dua bagian, yaitu:

Komplikasi intestinal

Perdarahan usus

Sekitar 25% penderita demam tifoid dapat mengalami perdarahan minor yang tidak dibutuhkan transfuse darah. Perdarahan hebat dapat terjadi hingga pasien mengalami syok. Secara klinis perdarahan akut darurat bedah ditegakkan bila terdengar perdarahan seanyak 5ml/kgBB/hari.

Perforasi usus

Terjadi pada sekitar 3% pada penderita yang dirawat. Biasanya muncul pada minggu ketiga namun dapat pula terjadi pada minggu pertama. Penderita demam tifoid dengan perforasi mengeluh nyeri perut yang hebat terutama di daerah kuadran kanan bawah yang kemudian menyebar ke seluruh perut.7,8 Komplikasi ekstraintestinal Komplikasi kardiovaskular (syok, sepsis)

Komplikasi paru (pneumonia, empyema, dan pleuritis)

Komplikasi hepar dan kandung kemih (hepatitis dan kolelitiasis)

Komplikasi neuropsikotik (delirium, meningismus, meningitis, psikosis, dan sindrom katatonia)7,8ANALISIS KASUS

Pada anamnesis didapatkan pasien datang dengan demam selama 6 hari, dimana keluhan tersebut hilang timbul, cenderung meningkat pada sore ke malam hari dan kembali turun tetapi tidak sampai normal, lalu didapatkan adanya gangguan saluran pencernaan berupa BAB cair sebanyak 3-4 kali tiap hari. Pada anamnesis juga pasien mempunyai riwayat sering dibelikan gorengan oleh ibunya yang dibeli di pinggir jalan, walaupun pasien menyangkal tidak pernah jajan sembarangan.

Sedangkan pada pemeriksaan fisik yang didapatkan, pasien tampak sakit sedang dengan kesadaran kompos mentis, suhu badan pasien juga meningkat / demam dan pada pemeriksaan abdomen didapatkan bising usus meningkat. Keadaan-keadaan yang didapatkan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik tersebut dapat disimpulkan pasien terkena demam tifoid.

Pemeriksaan penunjang juga dilakukan pada pasien tersebut untuk mendukung diagnosis demam tifoid, yaitu berupa pemeriksaan darah perifer lengkap. Setelah diperiksa, didapatkan hasil leukopenia, dan pada uji widal titer typhi O (+) 1:160. Hasil pemeriksaan penunjang tersebut merupakan beberapa tanda dari demam tifoid.

Gejala-gejala klinis demam tifoid, adalah:

Pada minggu I didapatkan demam lebih dari atau sama dengan peningkatan sore ke malam hari, dan suhu turun tidak sampai normal pada pagi ke siang hari. Selain itu adanya gangguan saluran pencernaan (seperti diare ataupun obstipasi), dan gejala-gejala lain yang tidak khas, misalnya sakit kepala dan lemas. Pada minggu II keluhan mulai tampak jelas, seperti adanya coated tounge (tengah lidah kotor, dibersihkan tidak bersih, tepi hiperemis, jarang disertai tremor), bradikardi relatif, hepatosplenomegali, dan adanya gangguan kesadaran.

Selain didapatkan gejala-gejala tersebut di atas pada anamnesis dan pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium juga dapat dilakukan untuk menunjang diagnosis, yaitu: pemeriksaan darah perifer lengkap (LED meningkat, leukopenia / leukositosis / normal, trombositopenia, ataupun pada hitung jenis leukosit didapatkan aneosinofilia, dan limfopenia), uji widal dimana terjadi peningkatan titer antibody O dan H menunjukkan adanya antigen Salmonella typhi di dalam tubuh pasien tersebut.Terapi demam tifoid dibagi menjadi 3, yaitu tirah baring, managemen nutrisi dan medika mentosa. Pada pasien tersebut ketiga prinsip pengobatan sudah diterapkan, yaitu tirah baring / rawat inap di rumah sakit, managemen nutrisi berupa makanan dan minuman harus diperhatikan dengan baik dan benar berupa makanan yang cukup cairan, kalori, vitamin, dan protein. Makanan harus bersifat lunak, tidak merangsang dan rendah serat, agar membatasi volume feses, menghindari komplikasi perdarahan saluran cera, ataupun perforasi. Selain itu, pada demam tifoid, pemberian antibiotik harus diperhatikan dalam efektivitas kerja obat tersebut.

Pada pasien ini diberikan antibiotik bioxon yang isinya adalah ceftriaxone, yang merupakan salah satu pilihan antibiotik untuk pengobatan demam tifoid. Pada kasus ini juga diberikan codipront (mengandung kodein) dan trifedrin (mengandung pseudoefedrin) karena pasien juga mengeluh batuk, tanpa disertai pilek. SIMPULAN

Pemeriksaan dan terapi yang diberikan sesuai dengan prosedur tatalaksana demam tifoid. Diagnosis dan terapi yang adekuat dan sedini mungkin dapat menyembuhkan serta menghasilkan prognosis yang baik terhadap pasien tersebut.DAFTAR PUSTAKA

1. Cleary TG. Salmonella. Dalam :Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB, Eds. Nelson Textbook of Pediatrics. Edisi 16. Philadelphia : WB Saunders, 2000:842-8.2. Rampengan T.H., Laurent I. R. Demam Tifoid. Dalam : Penyakit Infeksi Tropik pada Anak. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC, 1993:53; 59.3. Risky V. P., Ismoedijanto. Metode Diagnostik Demam Tifoid pada Anak. Available at http://www.pediatrik.com/buletin/06224114418-f53zji.pdf.Accessed at 13 September 2013.4. Aru W. Sudoyo, Bambang S., Idrus A., Marcellus S., Siti S. Demam Tifoid. Dalam :Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi IV. Jilid II. Jakarta : Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2006 : 1774.5. Tirta Swarga. Demam Tifoid. Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Muslim Indonesia. 2008.6. Puspa Wardani, Prihartini, Probohusodo. Kemampuan Uji Tabung Widal Menggunakan Antigen Import dan Antigen Lokal. Indonesian Journal of Clinical and Medical Labolatory. 12. 1. 2005 : 31-7.7. Rampengan, T.H., Laurentz, I.R : Penyakit Infeksi Tropik Pada Anak. EGC. 1997: 53-72.8. Darmowandowo W. Demam Tifoid. Dalam : Soedarmo SS, Garna H, Hadinegoro SR, Eds. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak : Infeksi & Penyakit Tropis, edisi 1. Jakarta : BP FKUI, 2002:367-75. PAGE 6Departemen Ilmu Kesehatan Anak

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Indonesia