laporan kasus tyfoid

8/10/2019 laporan kasus Tyfoid

1/23

1

LAPORAN KASUS

DEMAM TYFOID DENGAN STATUS GIZI BAIK

Disusun oleh : dr. Rifqi Zahara

Pendamping : dr. Dian Aviyanti,M. kes

RS ROEMANI MUHAMMADYAH

KOTA SEMARANG

2013


2/23

2

LAPORAN KASUS DIARE AKUT DENGAN DEHIDRASI RINGAN-SEDANG

No. ID dan Nama Peserta : dr. Rifqi Zahara

No. ID dan Nama Wahana : RS PKU Muhammadiyah Roemani, Semarang Kota

Topik : Demam typhoid dengan status gizi baik

Tanggal (kasus) : 16 September 2013

Tanggal presentasi : Nama pendamping : dr. Dian Aviyanti, M.Kes

Tempat presentasi : RS PKU Muhammadiyah Roemani, Semarang KotaObjektif presentasi : Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi: Pasien datang dengan keluhan demam sejak 7 hari sebelum masuk RS, demam mulanya sumeng-sumeng pada sore hari dan meningkat pada malam hari.demam setiap hari semakin bertambahtinggi, demam tidak menggigil dan tidak ada kejang. Demam turun bila diberi obat penurun

panas.pasien juga mual tetapi tidak muntah, hal ini menyebabkan nafsu makan pasien berkurang.Pasien juga belum BAB sejak 3 hari sebelum masuk RS. BAK lancer tidak nyeri saat berkemih.Ibu pasien menyangkal pasien menderita batuk lama dan demam berkepanjangan. Riwayat

berobat di bidan dan diberi obat penurun panas serta obat syrup (ibu pasien lupa nama obatnya )namun tidak ada perbaikan.

Tujuan: - Menegakkan diagnosis dan menetapkan manajemen medik demam tyfoid

Bahan bahasan: Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit

Cara membahas: Diskusi Presentasi dan diskusi Email Pos


3/23

3

Data pasien: Nama: An.Z.Y Nomor Registrasi:0351575

Nama klinik: Telp: - Terdaftar sejak: 16 September 2013

Data utama untuk bahan diskusi :

1. Diagnosis / gambaran klinis :

Keluhan utama : Demam

Keluhan tambahan : Mual (+), Nafsu makan berkurang

2. Riwayat kesehatan/ penyakit :

Pasien datang dengan keluhan demam sejak 7 hari sebelum masuk RS, demam mulanya sumeng-

sumeng pada sore hari dan meningkat pada malam hari.demam setiap hari semakin bertambah

tinggi, demam tidak menggigil dan tidak ada kejang. Demam turun bila diberi obat penurun

panas.pasien juga mual tetapi tidak muntah, hal ini menyebabkan nafsu makan pasien berkurang.Pasien juga belum BAB sejak 3 hari sebelum masuk RS. BAK lancer tidak nyeri saat berkemih.

Ibu pasien menyangkal pasien menderita batuk lama dan demam berkepanjangan. Riwayat

berobat di bidan dan diberi obat penurun panas serta obat syrup (ibu pasien lupa nama obatnya )

namun tidak ada perbaikan

3. Riwayat Pengobatan :

Sudah pernah berobat di bidan diberi paracetamol dan syrup ( ibu pasien lupa nama obatnya )

4. Riwayat Kesehatan/Penyakit :

- Riwayat penyakit serupa : disangkal

- Riwayat alergi : disangkal

- Riwayat kejang : disangkal

5. Riwayat Keluarga

Pasien adalah anak kedua dari dua bersaudara. Kakak pasien laki-laki umur 11 thn. Dikeluraga

tidak ada yg mengalami keluhan serupa

6. Riwayat Pemeliharaan Kehamilan dan Prenatal

Pemeriksaan di : Bidan swasta

Frekuensi : Trimester I : 1x/ 1 bulan

Trimester II : 2x/ 1 bulan

Trimester III : 1x/ 1 minggu

Keluhan selama kehamilan: tidak ada


4/23

4

Obat-obatan yang diminum selama kehamilan : vitamin dan tablet penambah darah.

Riwayat Kelahiran :

Pasien lahir di bidan dengan usia kehamilan 9 bulan, berat badan lahir 3100 gram, panjang 48

cm, lahir spontan, langsung menangis.

Riwayat Postnatal

Rutin ke puskesmas setiap bulan untuk menimbang badan dan mendapat imunisasi

7. Imunisasi

Jenis I II III IV

1. Hepatitis B

2. Polio

3. BCG

4. DPT5. Campak

0 bulan

0 bulan

1 bulan

2 bulan

9 bulan

2 bulan

2 bulan

4 bulan

4 bulan

4 bulan

6 bulan

6 bulan

Kesimpulan : imunisasi dasar sesuai rekomendasi IDAI 2011

8. Riwayat Petumbuhan dan Perkembangan

Motorik Kasar

Mengangkat kepala : 3 bulan

Tengkurap kepala tegak : ibu lupa

Duduk sendiri : 5 bulanBerjalan : 13 bulan

Bahasa

Bersuara aah/ooh : 2,5 bulan Motorik halus

Memegang benda : 3,5 bulan

Personal sosial

Tersenyum : ibu lupa

Kesan : pertumbuhan dan perkembangan sesuai usia

9. Riwayat Makan Minum Anak

1. ASI diberikan sejak lahir sampai usia 6 bulan

2. Sejak usia 6 bulan diberikan makanan tambahan berupa bubur


5/23

5

3. Mulai usia 12 bulan, anak diberi nasi lunak

4. Makanan padat : sekitar suia 2 th hingga sekarang diberikan makanan keluarga 3 x

sehari

10. Pemeriksaan Fisik :

1) Tanda vital : Nadi: 100 x/ menit, RR : 20 x/menit , T: 39,2 0C

2) BB : 16 kg

TB : 108 cm

Pemeriksaan status gizi

WAZ = ( BB-Median) / SD low (16-20,7)/2,30 = -2 (normal )

WHZ = ( 16-16,9)/ 1,5 = -0,6 (normal)

HAZ = ( TB Median )/ SD low (108-116,1)/4,90 = -1,6 ( normal )

Kesan : status gizi baik dan perawakan tubuh normal

3) Pemeriksaan fisik :

a. Kepala : mesocpehale, rambut hitam, sukar dicabut, lingkar kepala 49 cm

b. Mata : mata cekung (-/-) konjungtiva pucat (-/-), ikterik(-/-), pupil isokor

(3mm/3mm)

c. Telinga : bentuk normal, sekret(-/-), tragus pain (-)

d. Hidung : Bentuk normal, nafas cuping hidung (-), sekret (-), darah (-)

e.

Mulut : Bibir sianosis (-) mukosa basah (+)lidah kotor (+), tepi hiperemis (+) tremorketika dijulurkan (-)

f. Tenggorok: Uvula di tengah, tonsil T1-T1, faring hiperemis (-)

g. Leher : pembesaran kelenjar limfe (-)

h. Thorax

- Paru Inspeksi : Statis N, diameter AP < Latero lateral, Sela iga melebar (-)

Dinamis pergerakan hemithorax kanan-kiri seimbang

- Palpasi : Fremitus kanan dan kiri sulit dievaluasi, nyeri tekan (-/-), massa (-/-)

- Perkusi: sonor-sonor

- Auskultasi :suara dasar vesikuler (N/N), RBH (-/-), wheezing (-/-)

- Jantung Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak


6/23

6

Palpasi : Ictus cordis tidak kuat angkat Perkusi:

Batas pinggang : SIC III linea parasternalis sinistra

Batas atas : SIC II linea sternalis dextra

Kiri bawah: SIC V 2 cm medial linea midclavicula sinistra

Kanan bawah : SIC IV linea sternalis dextra

Auskultasi : Bunyi jantung I-II regular, gallop (-), HR : 100 x/menit

i. Abdomen

- Inspeksi : Dinding perut sejajar dinding dada

- Auskultasi : Bising usus (+) normal

- Perkusi : Timpani seluruh lapang abdomen

- Palpasi : Supel, Nyeri tekan sulit dievaluasi, hepar dan lien tidak teraba- Turgor : normal

j. Ekstremitas Superior Inferior

- oedem -/- -/-

- akral dingin -/- -/-

- CRT


7/23

7

% Eosinofil 0,8 % 0,00-0,50

% Basofil 1,3 % 0,00-0,20

% Netrofil 64,6 % 55,00-80,00

% Limfosit 22,3 % 22,00-40,00

% Monosit 11 % 2.0-8,00

Widal S Thypi-O 1/ 320 Negatif

S Thypi H 1/320 Negatif

S Parathypi A 1/80 Negatif

S Parathypi B 1/160 Negatif

S parathypi C 1/80 Negatif

Daftar Pustaka : (diberi contoh, MEMAKAI SISTEM HARVARD, VANCOUVER, atau MEDIA

ELEKTRONIK)

1. . Anonim, 2012. Recommendations for management of common childhood conditions .

http://www.who.or.id

2. Behrman, Richard, 2007. Nelson Esensi Pediatri. Edisi 4. Penerbit Buku Kedokteran EGC :

Jakarta

3. Diagnosis laboratorium demam tifoid by Dr Luci Liana Sp.PK des ,2010,http://www.who.or.id

4. Hassan, Rusepno, 1985. Buku Kuliah Ilmu Kesehatan Anak Jilid 2 . Bagian Ilmu Kesehatan

Anak Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia : Jakarta

5. Isselbacher, Kurt, 2010. Harrisons Principles of I nternal Medicine . Edisi 13. Volume 2.

Penerbit Buku Kedokteran EGC : Jakarta

6. Rubenstein, David, 2006. Kedokteran Klinis. Edisi keenam. Erlangga : Jakarta

7. Rudolph, abraham, 2006. Buku Ajar Pediatri Rudolph. Edisi 2. Volume 1. Penerbit BukuKedokteran EGC : Jakarta

8.Soedarmo, Sumarmo, 2012. Buku Ajar Infeksi dan Pediatri Tropis . Edisi kedua. Ikatan Dokter

Anak Indonesia

9. Widoyono, 2011. Penyakit Tropis. Epidemiologi, Penularan, Pencegahan, dan
http://www.who.or.id/http://www.who.or.id/http://www.who.or.id/http://www.who.or.id/http://www.who.or.id/http://www.who.or.id/


8/23

8

Pemberantasannya. Edisi kedua . Erlangga : Jakarta

Hasil Pembelajaran :

1. Definisi demam typhoid

2. Epidemiologi demam typhoid

3. Etiologi demam typhoid

4. Patogenesis demam typhoid

5. gejala klinis demam typhoid

6. Cara mendiagnosis demam typhoid

7. Komplikasi demam typhoid

8. Penatalaksanaan dan pencegahan demam typhoid

SOAP1. SUBJEKTIF

Pasien datang dengan keluhan demam sejak 7 hari sebelum masuk RS, demam mulanyasumeng-sumeng pada sore hari dan meningkat pada malam hari.demam setiap hari semakin

bertambah tinggi, demam tidak menggigil dan tidak ada kejang. Demam turun bila diberi obat penurun panas.pasien juga mual tetapi tidak muntah, hal ini menyebabkan nafsu makan pasien berkurang. Pasien juga belum BAB sejak 3 hari sebelum masuk RS. BAK lancer tidak nyerisaat berkemih. Ibu pasien menyangkal pasien menderita batuk lama dan demam

berkepanjangan. Riwayat berobat di bidan dan diberi obat penurun panas serta obat syrup (ibu pasien lupa nama obatnya ) namun tidak ada perbaikan.

.

2. OBJEKTIF : hasil diagnosis pada kasus ini ditemukan berdasarkan : Gejala klinis :

a. Demam 7 hari

b. Mual (+)

c. Nafsu makan berkurang

d. BAB (-) 3 hari

Tanda vital :

a. Nadi : 100 x/ menit

b. Pernapasan : 20 x/menit


9/23

9

c. Suhu : 39,2 C Pemeriksaan fisik

a. Mulut : lidah kotor (+) tepi hiperemis (+) tremor ketika dijulurkan (-)

b. Abdomen :

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Palpasi : Nyeri tekan sulit dievaluasi

c. Ekstremitas : akral dingin (-/-)

Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan Satuan Nilai Rujukan

Hb 11,9 g/dl 12.0 16.0Leukosit 8000 10 /uL 4 - 11.3

Trombosit 198000 10 /uL 150 450

Hematokrit 35 % 36 47

Eritrosit 4.42 10 /uL 3.6 5.6

MCV 79 fL 84 100

MCH 27 Pg 26-34

MCHC 34 g/dl 32-36

% Eosinofil 0,8 % 0,00-0,50

% Basofil 1,3 % 0,00-0,20

% Netrofil 64,6 % 55,00-80,00

% Limfosit 22,3 % 22,00-40,00

% Monosit 11 % 2.0-8,00

Widal S Thypi-O 1/ 320 Negatif

S Thypi H 1/320 Negatif

S Parathypi A 1/80 Negatif

S Parathypi B 1/160 Negatif

S parathypi C 1/80 Negatif


10/23

10

3. Assesment : DEMAM TYFOID DENGAN STATUS GIZI BAIK

1. Definisi Demam typhoid

Demam tifoid adalah penyakit infeksi akut yang biasanya terdapat pada saluran

pencernaan dengan gejala demam yang lebih dari satu minggu, gangguan pada saluran

pencernaan dan gangguan kesadaran. 4

Demam tifoid adalah penyakit infeksi sistemik akut usus halus yang disebabkan

infeksi Salmonella typhi . Organisme ini masuk melalui makanan dan minuman yang

sudah terkontaminasi oleh feses atau urin dari orang yang terinfeksi salmonella. Tifoid

disebut juga paratyphoid fever, enteric fever, typhus dan para typhus abdominalis.9

2. Epidemiologi

Penyebab demam tifoid secara klinis hampir selalu Salmonella yang beradaptasi pada

manusia, sebagian besar kasus dapat ditelusuri pada karier manusia. Penyebab yang

terdekat mungkin air ( jalur paling sering ) atau makanan yang terkontaminasi oleh karier

manusia. Karier menahun umumnya berusia lebih dari 50 tahun, lebih sering pada

perempuan, dan sering menderita batu empedu. S. typhi berdiam dalam empedu bahkan di

bagian dalam empedu, dan secara intermiten mencapai lumen usus dan dieksresikan kefeses, sehingga mengkontaminasi air atau makanan. 5

Demam tifoid masih merupakan masalah kesehatan yang penting di berbagai negara

sedang berkembang. Besarnya angka pasti kasus demam tifoid di dunia ini sangat sukar

ditentukan, sebab penyakit ini dikenal mempunyai gejala dengan spektrum klinisnya sangat

luas. Diperkirakan angka kejadian dari 150/100.000/tahun di Amerika Serikat dan

900/100.000/tahun di Asia. Umur penderita yang terkena di Indonesia (daerah endemis)

dilaporkan antara 3-19 tahun mencapai 91 % kasus. Angka yang kurang lebih sama juga

dilaporkan dari Amerika Serikat. 8

Saat ini demam tifoid masih berstatus endemik di banyak wilayah di Asia, Afrika, dan

Amerika Selatan, di mana sanitasi air dan pengolahan limbah kotoran tidak memadai.

Sementara, kasus tifoid yang ditemukan di negara maju saat ini biasanya akibat terinfeksi

saat melakukan perjalanan ke negara-negara dengan endemik tifoid. Pada area-area


11/23

11

endemik, kejadian demam tifoid paling tinggi terjadi pada anak-anak usia 5 sampai 19

tahun, pada beberapa kondisi tifoid secara signifikan menyebabkan kesakitan pada usia

antara 1 hingga 5 tahun. Pada anak usia lebih muda dari setahun, penyakit ini biasanya

lebih parah dan berhubungan dengan komplikasi yang umumnya terjadi. Di seluruh dunia

diperkirakan antara 16 16,6 juta kasus baru demam tifoid ditemukan dan 600.000diantaranya meninggal dunia. Di Asia diperkirakan sebanyak 13 juta kasus setiap tahunnya.

Suatu laporan di Indonesia diperoleh sekitar 310 800 per 100.000 sehingga setiap tahundidapatkan antara 620.000 1.600.000 kasus. Demam tifoid di Indonesia masih merupakan

penyakit endemik, mulai dari usia balita, anak-anak dan dewasa. Demam ini terutama

muncul di musim kemarau dan konon anak perempuan lebih sering terserang. Peningkatan

kasus saat ini terjadi pada usia dibawah 5 tahun. 9

3. EtiologiPenyebab demam tifoid adalah Salmonella typhi , basil Gram negatif, bergerak dengan

rambut getar, tidak berspora. Mempunyai sekurang kurangnya tiga macam antigen yaituantigen O (somatik, terdiri dari zat kompleks lipopolisakarida ), antigen H ( flagela ) dan

antigen K ( selaput ). Dalam serum penderita terdapat zat anti ( aglutinin ) terhadap ketiga

macam antigen tersebut. 9

Salmonella typhi sama dengan Salmonella yang lain adalah bakteri Gram negatif,

mempunyai flagela, tidak berkapsul, tidak membentuk spora, fakultatif anaerob.Mempunyai antigen somatik (O) yang terdiri dari oligosakarida, flagelar antigen (H) yang

terdiri dari protein, dan envelope antigen (K) yang terdiri dari polisakarida. Mempunyai

makromolekular lipopolisakarida kompleks yang membentuk lapis luar dari dinding sel dan

dinamakan endotoksin. S. typhi juga dapat memperoleh plasmid faktor-R yang berkaitan

dengan resistensi terhadap multipel antibiotik.8

Identifikasi Salmonella dari tempat yang normalnya steril, seperti darah, cairan

serebrospinal, dan cairan sendi tidak memerlukan media khusus. Tinja mengandung banyak

mikroorganisme lain sehingga memerlukan media selektif seperti agar sulfat bismut atau

agar deoksilat, yang mengandung penghambat flora tinja normal. Spesimen tinja yang

diletakkan dalam kaldu yang diperkaya sebelum dilapiskan pada media agar akan

meningkatkan jumlah organisme. 7


12/23

12

4. Patogenesis

Setelah tertelan, bakteri harus menembus beberapa mekanisme pertahanan tubuh

pejamu sebelum menimbulkan infeksi. Biasanya Salmonella mati pada lingkungan yang

bersifat asam, oleh karena itu terjadi pengurangan inokulum yang banyak setelah

bersentuhan dengan isi lambung. Pengurangan selanjutnya terjadi di usus halus melalui

efek antibakteri langsung dari pertarungan organisme dengan flora usus normal. Gangguan

mekanisme pertahanan pejamu ini meningkatkan kerentanan terhadap infeksi.7

Ketika masuk ke dalam usus halus, bakteri melekat pada permukaan epitel, yang

menimbulkan kerusakan sel pada brush border. Invasi mukosa oleh salah satu dari dua

mekanisme yang berbeda menimbulkan infeksi klinis. Proses pertama ialah masuknya

segera bakteri secara langsung ke epitel, kedua terjadi proliferasi intraluminal organisme

menjadi inokulum yang cukup menaklukkan pertahanan pejamu setempat. Kemudian

salmonella memasuki sitoplasma epitel melalui invaginasi membran sel dan tinggal di

dalam vakuola ini sampai dihantarkan ke lamina propria, tempat terjadinya reaksi

peradangan yang hebat. Bercak Peyer di ileum distal adalah tempat primer penetrasi

bakteri. Sistem retikuloendotelial slanjutnya akan dikolonisasi melalui aliran limfe. Limfe

yang mengalir melalui duktus torasikus menghantarkan bakteri masuk ke aliran darah, dari

sini terjadi diseminasi ke organ yang jauh. Sel retikuloendotelial di sumsum tulang, hati

dan limpa memakan bakteri yang menyebar secara hematogen ini, yang kadang kadangmenimbulkan fokus infeksi. Organisme yang menyebar melalui darah mencapai kandung

empedu, memperbanyak diri, dan masuk empede serta usus halus secara sekunder.7

Salmonella dapat hidup di dalam sel untuk waktu lama. S. typhi dietemukan di dalam

fagosit mononuklear di jaringan limfe pejamu, ketidakmampuan monosit menghancurkan

S. typhi secara efektif setelah melakukan fagositosis mungkin berperan pada penyebaran

luas organisme penyebab selama demam tifoid. S. typhi virulen juga dapat menghalangi

metabolisme oksidatif leukosit polimorfonuklear, yang mencegah penghancuran bakteri

yang difagosit pada stadium dini infeksi. Selanjutnya, kemampuan menolak imunitas

selular pejamu bisa berperan pada patofisiologi yang menyebabkan demam tifoid. 7


13/23

13

Patogenesis demam tifoid melibatkan 4 proses kompleks mengikuti ingesti organisme,

yaitu:

1. Penempelan dan invasi sel sel M Peyers patch 2. Bakteri bertahan hidup dan bermultifikasi di makrofag Peyers patch, nodus limfatikus

mesenterikus, dan organ organ ekstra intestinal sistem retikuloendotelial3. Bakteri bertahan hidup di dalam aliran darah

4. Produksi enterotoksin yang meningkatkan kadar cAMP di dalam kripta usus dan

menyebabkan keluarnya elektrolit dan air ke dalam lumen intestinal. 8

5. Manifestasi klinis

Gejala klinis demam tifoid sangat bervariasi, dari gejala klinis ringan dan tidak

memerlukan perawatan khusus sampai dengan berat sehingga harus dirawat. Variasi gejala

ini disebabkan faktor galur Salmonella, status nutrisi dan imunologik pejamu serta lama

sakit di rumahnya. 8

Gejala klinis demam tifoid pada anak biasanya lebih ringan jika dibandingkan dengan

penderita dewasa. Masa tunas rata rata 10 20 hari. Selama masa inkubasi mungkinditemukan gejala prodromal, yaitu perasaan tidak enak badan, lesu, nyeri kepala, pusing,

dan tidak besemangat. 4

Umumnya gejala klinis timbul 8-14 hari setelah infeksi yang ditandai dengan demam

yang tidak turun selama lebih dari 1 minggu terutama sore hari, pola demam yang khasadalah kenaikan tidak turun selama lebih dari 1 minggu terutama sore hari, pola demam

yang khas adalah kenaikan tidak langsung tinggi tetapi bertahap seperti anak tangga

(stepladder), sakit kepala hebat, nyeri otot, kehilangan selera makan (anoreksia), mual,

muntah, sering sukar buang air besar (konstipasi) dan sebaliknya dapat terjadi diare.3

Demam

Semua pasien demam tifoid selalu menderita demam pada awal penyakit. Pada era

pemakaian entibiotik belum seperti pada saat ini, penampilan demam pada kasus demam

tifoid mempunyai istilah khusus yaitu step-ladder temperatur chart yang ditandai dengan

demam timbul insidius, kemudian naik secara bertahap tiap harinya dan mencapai titik

tertinggi pada akhir minggu pertama. 8 Dalam minggu ke-2 penderita terus berada dalam

keadaan demam. Dalam minggu ke-3 suhu badan berangsur angsur turun 4 kecualiapabila terjadi fokus infeksi seperti kolesistitis, abses jaringan lunak maka demam akan


14/23

14

menetap. 8

Gangguan pada saluran pencernaan

Pada mulut terdapat napas berbau tidak sedap. Bibir kering dan pecah pecah(ragaden).Lidah ditutupi selaput putih kotor ( coated tongue ), ujung dan tepinya kemerahan, jarang

disertai tremor. Pada abdomen mungkin ditemukan keadaan perut kembung

(meterorismus). Hati dan limpa membesar disertai nyeri pada perabaan.4

Gangguan kesadaran

Pada saat demam sudah tinggi, pada kasus demam tifoid dapat disertai gejala sistem saraf

pusat, seperti kesadaran berkabut atau delirium atau obtundasi, atau penurunan kesadaran

mulai apati sampai koma. 8

Rose spot ,

suatu ruam makulopapular yang berwarna merah dengan ukuran 1-5 mm, seringkali

dijumpai pada daerah abdomen, toraks, ekstremitas dan punggung pada orang kulit putih,

tidak pernah dilaporkan ditemukan pada anak Indonesia. Ruam ini muncul pada hari ke-

7-10 dan bertahan selama 2-3 hari.

Status tifosa :

- Demam lebih dari tujuh hari

- Lidah kotor, ujung dan tepinya kemerahan

- Gangguan kesadaran yang berupa penurunan kesadaran ringan, apati, somnolen, hinggakoma.8

6. Diagnosis

Salmonella harus selalu dipikirkan sebagai penyebab potensial gastroenteritis. Demam,

tanda tanda disentri, defisiensi imun, baru imigrasi dari daerah endemik, atau kaitandengan sumber wabah yang umum harus meningkatkan kecurigaan.7

Tinja harus selalu dibiak. Bila tidak diperoleh tinja segar, dapat dibiak apusan rektum,

walaupun kemungkinan menemukan organisme lebih rendah. Kompetisi bakteri dan

sedikitnya inokulum mungkin memerlukan pembiakan lebih dari satu spesimen untuk

menemukan Salmonella. 7

Gastroenteritis dengan demam, terutama pada anak berusia di bawah 2 tahun, biasanya

merupakan indikasi untuk melakukan biakan darah. Untuk demam enterik yang dicurigai,


15/23

15

rangkaian biakan darah harus dilakukan bila biakan pertama negatif karena adanya serangan

intermitten bakteremia rendah inokulum. Lebih dari 90 % pasien demam tifoid yang tidakdiobati mempunyai biakan darah dan sumsum tulang positif selama minggu pertama sakit.

Hasilnya menurun seiring waktu dengan peningkatan positif biakan tinja dan urin secara

bersamaan. 7

Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala klinis berupa demam, gangguan

gastroentestinal, dan mungkin disertai perubahan atau gangguan kesadaran, dengan kriteria

ini maka seorang klinisi dapat membuat diagnosis tersangka tifoid. Diagnosis pasti

ditegakkan melalui isolasi S. typhi dari darah. Pada dua minggu pertama sakit,

kemungkinana mengisolasi S. typhi dari dalam darah pasien lebih besar daripada minggu

berikutnya. Biakan yang dilakukan pada urin dan feses, kemungkinan keberhasilan lebih

kecil. Biakan spesimen yang berasal dari aspirasi sumsum tulang mempunyai sensitivitas

tertinggi, hasil positif didapat pada 90% kasus. Akan tetapi prosedur ini sangat invasif,

sehingga tidak dipakai dalam praktek sehari hari. Pada keadaan tertentu dapat dilakukan biakan spesimen empedu yang diambil dari duodenum dan memberikan hasil yang cukup

baik. 5

Uji serologi Widal suatu metode serologik yang memeriksa antibodi aglutinasi terhadap

antigen somatik (O), flagela (H) banyak dipakai untuk membuat diagnosis demam tifoid. Di

Indonesia, pengambilan angka titer O aglutinin 1/40 denganmemakai uji Widal slideaglutination menunjukkan nilai ramal positif 96 %. Artinya apabila hasil tes positif, 96 %

kasus benar sakit demam tifoid, akan tetapi apabila negatif tidk menyingkirkan. Banyak

senter berpendapat apabila titer O aglutinin sekali di periksa 1/200 atau pada titer sepasangterjadi kenaikan 4 kali maka diagnosis demam tifoid dapat ditegakkan. Aglutinin H banyak

dikaitkan dengan pasca imunisasi atau infeksi masa lampau. 8

Diagnosa demam tifoid ditegakkan atas dasar anamnesis, gambaran klinik dan

laboratorium (jumlah lekosit menurun dan titer widal yang meningkat) . Diagnosis pasti

ditegakkan dengan ditemukannya bakteri pada salah satu biakan. Adapun beberapa kriteria

diagnosis demam tifoid adalah sebagai berikut :

Tiga komponen utama dari gejala demam tifoid yaitu:

1. Demam yang berkepanjangan (lebih dari 7 hari). Demam naik secara bertahap lalu

menetap selama beberapa hari, demam terutama pada sore/ malam hari.


16/23

16

2. Gejala gastrointestinal; dapat berupa obstipasi, diare, mual, muntah,hilang nafsu makan

dan kembung, hepatomegali, splenomegali dan lidah kotor tepi hiperemi.

3. Gangguan susunan saraf pusat/ kesadaran; sakit kepala, kesadaran berkabut, bradikardia

relatif.

Pemeriksaan Penunjang

Hematologi

Kadar hemoglobin dapat normal atau menurun bila terjadi penyulit perdarahan usus atau

perforasi. 3

Hitung leukosit sering rendah (leukopenia), tetapi dapat pula normal atau tinggi. 3

Hitung jenis leukosit: sering neutropenia dengan limfositosis relatif. 3

LED ( Laju Endap Darah ) : Meningkat 3

Jumlah trombosit normal atau menurun (trombositopenia). 3

b. Urinalis

Protein: bervariasi dari negatif sampai positif (akibat demam) 3

Leukosit dan eritrosit normal; bila meningkat kemungkinan terjadi penyulit. 3

c. Kimia Klinik

Enzim hati (SGOT, SGPT) sering meningkat dengan gambaran peradangan sampai hepatitis

Akut. 3

d. Imunologi Widal

Pemeriksaan serologi ini ditujukan untuk mendeteksi adanya antibodi (didalam darah)

terhadap antigen kuman Samonella typhi / paratyphi (reagen). Uji ini merupakan test kuno

yang masih amat popular dan paling sering diminta terutama di negara dimana penyakit ini

endemis seperti di Indonesia. Sebagai uji cepat (rapid test) hasilnya dapat segera diketahui.

Hasil positif dinyatakan dengan adanya aglutinasi. Karena itu antibodi jenis ini dikenal

sebagai Febrile agglutinin .Hasil uji ini dipengaruhi oleh banyak faktor sehingga dapat

memberikan hasil positif palsu atau negatif palsu. Hasil positif palsu dapat disebabkan oleh

faktor-faktor, antara lain pernah mendapatkan vaksinasi, reaksi silang dengan spesies lain

( Enterobacteriaceae sp ), reaksi anamnestik (pernah sakit), dan adanya faktor rheumatoid

(RF). Hasil negatif palsu dapat disebabkan oleh karena antara lain penderita sudah

mendapatkan terapi antibiotika, waktu pengambilan darah kurang dari 1 minggu sakit,


17/23

17

keadaan umum pasien yang buruk, dan adanya penyakit imunologik lain. 3

Diagnosis Demam Tifoid / Paratifoid dinyatakan bila a/titer O = 1/160 , bahkan mungkin

sekali nilai batas tersebut harus lebih tinggi mengingat penyakit demam tifoid ini endemis di

Indonesia. Titer O meningkat setelah akhir minggu. Melihat hal-hal di atas maka permintaan

tes widal ini pada penderita yang baru menderita demam beberapa hari kurang tepat. Bila hasil

reaktif (positif) maka kemungkinan besar bukan disebabkan oleh penyakit saat itu tetapi dari

kontrak sebelumnya. 3

Elisa Salmonella typhi/paratyphi lgG dan lgM

Pemeriksaan ini merupakan uji imunologik yang lebih baru, yang dianggap lebih sensitif dan

spesifik dibandingkan uji Widal untuk mendeteksi Demam Tifoid/ Paratifoid. Sebagai tes

cepat (Rapid Test) hasilnya juga dapat segera di ketahui. Diagnosis Demam Typhoid/

Paratyphoid dinyatakan 1/ bila lgM positif menandakan infeksi akut; 2/ jika lgG positif

menandakan pernah kontak/ pernah terinfeksi/ reinfeksi/ daerah endemik. 3

e. Mikrobiologi

Kultur ( Gall culture/ Biakan empedu )

Uji ini merupakan baku emas (gold standard) untuk pemeriksaan Demam Typhoid/

paratyphoid. Interpretasi hasil : jika hasil positif maka diagnosis pasti untuk Demam Tifoid/

Paratifoid. Sebalikanya jika hasil negatif, belum tentu bukan Demam Tifoid/ Paratifoid,

karena hasil biakan negatif palsu dapat disebabkan oleh beberapa faktor, yaitu antara lain jumlah darah terlalu sedikit kurang dari 2mL), darah tidak segera dimasukan ke dalam medial

Gall (darah dibiarkan membeku dalam spuit sehingga kuman terperangkap di dalam bekuan),

saat pengambilan darah masih dalam minggu- 1 sakit, sudah mendapatkan terapi antibiotika,

dan sudah mendapat vaksinasi.Kekurangan uji ini adalah hasilnya tidak dapat segera diketahui

karena perlu waktu untuk pertumbuhan kuman (biasanya positif antara 2-7 hari, bila belum

ada pertumbuhan koloni ditunggu sampai 7 hari). Pilihan bahan spesimen yang digunakan

pada awal sakit adalah darah, kemudian untuk stadium lanjut/ carrier digunakan urin dan

tinja. 3

f. Biologi molekular .

PCR ( Polymerase Chain Reaction )

Metode ini mulai banyak dipergunakan. Pada cara ini di lakukan perbanyakan DNA kuman

yang kemudian diindentifikasi dengan DNA probe yang spesifik. Kelebihan uji ini dapat


18/23

18

mendeteksi kuman yang terdapat dalam jumlah sedikit (sensitifitas tinggi) serta kekhasan

(spesifitas) yang tinggi pula. Spesimen yang digunakan dapat berupa darah, urin, cairan tubuh

lainnya serta jaringan biopsi. 3

7. Pencegahan

Secara umum, untuk memperkecil kemungkinan terkontaminasi S. typhi, maka setiap

individu harus memperhatikan kualitas makanan dan minuman yang dikonsumsi. S. typhi di

dalam air akan mati apabila dipanasi setinggi 57 C untuk beberapa menit atau dengan

proses ionidasi/klorinasi. 8

Secara lebih detail, strategi pencegahan demam tifoid mencakup hal hal berikut : 9a. Penyediaan sumber air minum yang baik

b. Penyediaan jamban yang sehat

c. Sosialisasi budaya cuci tangan

d. Sosialisasi budaya merebus air sampai mendidih sebelum diminum

e. Pemberantasan lalat

f. Pengawasan kepada para penjual makanan dan minuman

g. Sosialisasi pemberian ASI pada ibu menyusui

h. Imunisasi

Walaupun imunisasi tidak dianjurkan di AS (kecuali pada kelompok yang beresikotinggi), imunisasi pencegahan tifoid termasuk dalam program pengembangan imunisasi

yang dianjurkan di Indonesia. Akan tetapi, program ini masih belum diberikan secara

gratis karena keterbatasan sumber daya pemerintah Indonesia. Oleh sebab itu orang tua

harus membayar biaya imunisasi untuk anaknya. 9

Jenis vaksinasi yang tersedia adalah :

a. Vaksin parenteral utuh

Berasal dari sel S. typhi utuh yang sudah mati. Setiap cc vaksin mengandung sekitar 1

miliar kuman. Dosis untuk anak usia 1-4 tahun adalah 0,1 cc, anak usia 6-12 tahun 0,25

cc, dan dewasa 0,5 cc. Dosis diberikan 2 kali dengan interval 4 minggu. Karena efek

samping dan tingkat perlindungannya yang pendek, vaksin jenis ini sudah tidak beredar

lagi. 9

b. Vaksin oral Ty21a


19/23

19

Ini adalah vaksin oral yang mengandung S. typhi strain Ty21a hidup. Vaksin diberikan

pada usia minimal 6 tahun dengan dosis 1 kapsul setiap 2 hari selama 1 minggu. Menurut

laporan, vaksin oral Ty21a bisa memberikan perlindungan selama 5 tahun. 9

c. Vaksin parenteral polisakarida

Vaksin ini berasal dari polisakarida Vi dari kuman Salmonella. Vaksin diberikan secara

parenteral dengan dosis tunggal 0,5 cc intramuskular pada usia mulai 2 tahun dengan

dosis ulangan setiap 3 tahun. Jenis vaksin ini menjadi pilihan utama karena relatif paling

aman. 9

8. Penatalaksanaan

Sebagian besar pasien demam tifoid dapat diobati di rumah dengan tirah baring,

isolasi yang memadai, pemenuhan kebutuhan cairan, nutrisi serta pemberian antibiotik.

Sedangkan untuk kasus berat harus dirawat di rumah sakit agar pemenuhan cairan,

elektrolit serta nutrisi di samping observasi kemungkinan timbul penyulit dapat dilakukan

dengan seksama. Pengobatan antibiotik merupakan pengobatan utama karena pada

dasarnya patogenesis infeksi S. typhi berhubungan dengan keadaan bakterimia.

Ikatan Dokter Anak Indonesia (IDAI) masih menggunakan kloramfenikol sebagai

pilihan pertama pada demam tifoid. Dosis yang diberikan adalah 100 mg / kgBB/ hari

dibagi dalam 4 kali pemberian selama 10 14 hari atau sampai 5 7 hari setelah demamturun, sedang pada kasus dengan malnutrisi atau penyakit, pengobatan dapat diperpanjang

sampai 21 hari, 4 6 minggu untuk osteomielitis akut, dan 4 minggu untuk meningitis.Ampisilin memberikan respon perbaikan klinis yang kurang apabila dibandingkan

dengan kloramfenikol. Dosis yang dianjurkan adalah 200 mg/kgBB/ hari diabagi dalam 4

kali pemberian secara intravena. Amoksisilin dengan dosis 100 mg/kg BB/ hari dibagi

dalam 4 kali pemberian peroral memberikan hasil yang setara dengan kloramfenikol

walaupun penurunan demam lebih lama. Kombinasi trimethoprim sulfametokzasol (TMP-

SMZ) memberikan hasil yang kurang baik dibanding kloramfenikol. Dosis yang

dianjurkan adalah TMP 10 mg/kgBB/hari atau SMZ 50 mg/kgBB/hari dibagi dalam 2

dosis. Di beberapa negara sudah dilaporkan kasus demam tifoid yang resisten terhadap

kloramfenikol. Strain yang resisten umumnya rentan terhadap sefalosporin generasi

ketiga. Pemberian sefalosporin generasi ketiga seperti ceftriaxone 100 mg / kg BB/ hari


20/23

20

dibagi dalam 1 atau 2 dosis (maksimal 4 g/ hari) selama 5 7 hari atau cefotaxime 150 200 mg/kgBB/hari dibagi dalam 3-4 dosis efektif pada isolat yang rentan. Akhir akhir inicefixime oral 10 15 mg / kg BB/ hari selama 10 hari dapat diberikan sebagai alternatif,terutama apabila jumlah leukosit < 2000/l atau dijumpai resistensi terhadap S. typhi . 8

9. Komplikasi Perforasi usus pada tempat inokulasi, biasanya pada ileum, terjadi pada 0,5-3% dan

perdarahan gastrointestinal beratterjadi pada 1- 10% anak dengan demam tifoid.

Ensefalopati toksik, trombosis serebral, ataksia serebelar akut, neuritis optik, afasia,

ketulian, serta kolesistitis akut dapat terjadi

Pneumonia biasa terjadi selama stadium kedua penyakit, tetapi disebabkan oleh

superinfeksi. 2

10. Prognosis

Prognosis demam tifoid tergantung tepatnya terapi, usia, keadaan kesehatan

sebelumnya, dan ada tidaknya komplikasi. Di negara maju, dengan terapi antibiotik yang

adekuat, angka mortalitas < 1 %. Di negara berkembang, angka mortalitasnya > 10%

biasanya karena keterlambatan diagnosis, perawatan, dan pengobatan. Munculnya

komplikasi seperti perforasi gastrointestinal atau perdarahan hebat, meningitis, endokarditis,

dan pneumonia, mengakibatkan morbiditas dan mortalitas yang tinggi. 8Prognosis juga menjadi kurang baik atau buruk bila terdapat gejala klinis yang berat

seperti : 4

a. Panas tinggi (hiperpireksia) atau febris kontinu

b. Kesadaran menurun sekali yaitu stupor, koma, atau delirium

c. Keadaan gizi penderita buruk (malnutrisi energi protein)


21/23

21

4. Plan : Diagnosis

Demam typhoid dengan status gizi baik

Pengobatan

- Mondok bangsal

- Diet lunak dan rendah serat

- Medikamentosa Infus RL 15 tpm Injeksi cefotaxim 3 x 350 mg Injeksi ondancentron 3x2mg

paracetamol 3 x 1 cth

- Monitoring KU dan TTV Edukasi dan Motivasi

Dilakukan edukasi mengenai kondisi pasien, penanganan yang akan dilakukan,

komplikasi dan prognosis pasien. Edukasi dilakukan dengan tujuan membantu

proses penyembuhan dan pemulihan , mencegah komplikasi. Edukasi yang

diberikan berupa tirah baring total dan makan-makanan lunak dan rendah serat.

Mengurangi kebiasaan jajan dan makan diluar rumah. Meningkatkan higien dansanitasi makanan dan lingkungan rumah.membiasakan cuci tangan sebelum

makan.

Konsultasi

Konsultasi ditujukan kepada dr.Sp.A untuk mendapatkan pengobatan lebih lanjut

hal ini guna mencegah terjadinya komplikasi dari demam typhoid.


22/23

22

Monitoring

Tanggal Kegiatan Hasil

16

September

2013

Anamnesis

Pemeriksaan fisik

- Keluhan Utama : Demam

- Keluhan tambahan : Mual (+)

Muntah (+), nafsu makan berkurang

Tanda vital :

- KU: sedang/ CM

- HR: 100x/menit

- RR: 00x/menit

- T: 39,6 0C

- Kepala : Ubun-ubun cekung (-)

- Mata : air mata (+)

- Mulut : Lidah kotor(+) tepi

hiperemis(+) tremor ketika

dijulurkan (-)

- Abdomen :

Auskultasi : Bising usus (+)normal

Palpasi : Nyeri tekan (+)sulit

dievaluasi.

- Ekstremitas : akral dingin (-/-)

Melaporkan pasien kepada dokter spesialis

anak :

Advise :

Infus RL 15 tpm Injeksi cefotaxim 3 x 350 mg Injeksi ondancentron 3x2mg paracetamol 3 x 1 cth

Periksa lab Darah rutin dan widal


23/23

23

17

September

2013

Observasi Keadaan

umum dan tanda-

tanda vital

Tanda vital :

- KU: lemah/ CM

- HR: 100x/menit

- RR: 20x/menit

- T: 37,9 0C

Advise :

Terapi lanjut

18 september

2013

Observasi KU dan

TTV

Keluhan : tidak ada, ibu pasien minta

pulang.

Ku : baik/ CM

HR 100x/menit

RR : 18x/menit

T ; 37,2

Pasien APS

Semarang, September 2013

Mengetahui

dr. Dian Aviyanti, M. Kes

laporan kasus tyfoid

Documents