LAPORAN KASUS KECIL

SEORANG LAKI-LAKI 25 TAHUN DENGAN TYPHOID FEVER,

DYSPEPSIA MIX TYPE, DAN

PENINGKATAN ENZIM TRANSAMINASE

Oleh :

Fadly

G0005092

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI

S U R A K A R T A

2012

Residen

dr. Widhy Puji H

Pembimbing

dr. Arifin, Sp.PD

DAFTAR MASALAH

No Diagnosis

Masalah

Tegak Terkontrol Teratasi

1 Typhoid Fever 16 November 2012

2 Dyspepsia Mix Type 15 November 2012

3 Peningkatan Enzim

Transaminase

15 November 2012

1

LAPORAN KASUS

I. ANAMNESIS

A. Identitas Pasien

Nama : Sdr. S

Umur : 25 tahun

Jenis kelamin : Lakilaki

Agama : Islam

Pekerjaan : Mahasiswa

Alamat : Menggung, Boyolali Jawa Tengah

No. CM : 01160740

Tanggal masuk : 15 November 2012

Tanggal pemeriksaan : 17 November 2012

B. Keluhan Utama : Badan Panas

C. Riwayat Penyakit Sekarang

Sejak 8 hari sebelum masuk rumah sakut pasien mengeluh badannya

terasa panas, panas dirasakan terus menerus dan semakin lama semakin

tinggi diseluruh tubuh. Panas berkurang dengan pemberian obat penurun

kemudian panas timbul lagi. Panas disertai menggigil, nyeri ulu hati, mual,

muntah. Muntah 4-5 kali/hari, @ ½ gelas belimbing. Muntah berisi

makanan yang dimakan, tidak terdapat darah, lendir. Pasien makin merasa

mual jika diisi makanan, Nyeri ulu hati seperti ditusuk-tusuk dan terasa

panas, terasa kembung, dirasakan sejak 3 bulan lalu namun semakin

memberat dalam `1 minggu terakhir terutama dirasakan pada malam hari

dan biasanya pasien mengkonsumsi obat maag seperti Mylanta atau

Promag untuk mengatasinya.Sehingga pasien tidak nafsu makan dan

merasa lemas. Pasien juga mengeluh, sendi-sendi terasa pegal namun tidak

sampai menganggu aktivitas. Pasien tidak mengeluhkan adanya mimisan,

tidak mengeluhkan gusi berdarah, dan tidak ada bercak-bercak merah pada

kulit.

2

Buang air besar normal 2 kali/hari, tidak mengeluhkan adanaya darah

pada tinja, tinja tidak berwarna hitam, tidak nyeri saat BAB. Buang air

kecil tidak ada keluhan, sebanyak 5-6 kali/hari, masing-masing 1/2 sampai

dengan 1 gelas belimbing. Warna kuning jernih, tidak disertai darah. Pasien

tidak mengeluhkan BAK panas, tidak mengeluhkan terasa nyeri BAK, tidak

mengeluhkan anyang-anyangan, tidak mengeluhkan nyeri pinggang.

D. Riwayat Penyakit Dahulu

1. Riwayat menderita penyakit serupa : disangkal

2. Riwayat DM : disangkal.

3. Riwayat jantung : disangkal.

4. Riwayat asma : disangkal

5. Riwayat sakit kuning : disangkal

6. Riwayat alergi makanan atau obat : disangkal

7. Riwayat sakit tipus : disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

1. Riwayat hipertensi : disangkal

2. Riwayat sakit demam berdarah : disangkal

3. Riwayat DM : disangkal

4. Riwayat sakit tipus : disangkal

5. Riwayat sakit kuning : disangkal

E. Riwayat Kebiasaan

1. Riwayat minum obat-obatan bebas : disangkal.

2. Riwayat minum jamu : disangkal

3. Riwayat minum-minuman keras : disangkal

4. Riwayat olahraga : jarang

F. Riwayat Lingkungan

1. Riwayat kontak dengan unggas mati : disangkal

2. Riwayat tetangga sakit DHF : (-)

3. Riwayat pergi ke daerah endemik malaria :disangkal

3

G. Riwayat Gizi

Pasien sehari makan tiga kali, porsinya sedang dengan nasi lauk

pauk tempe, tahu, kadang daging atau ikan dan sayur. Penderita kadang

makan dan jajan di luar rumah.

H. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien adalah seorang laki-laki umur 25 tahun, pasien merupakan

mahasiswa, saat ini penderita dirawat dengan menggunakan fasilitas bayar

sendiri. Pasien tinggal bersama kedua orang tua dan 2 saudara kandungnya

I. Anamnesis Sistem

- Keluhan utama : Badan Panas

- Kepala : Sakit kepala (-), pusing (-), nggliyer (-),

jejas (-), tengkuk kaku (-)

- Mata : Penglihatan kabur (-), pandangan ganda

(-), pandangan berputar (-), berkunang-

kunang (-).

- Hidung : Pilek (-), mimisan (-), tersumbat (-)

- Telinga : Pendengaran berkurang (-), berdenging

(-), keluar cairan (-), darah (-).

- Mulut : Sariawan (-), luka pada sudut bibir (-),

bibir pecah-pecah (-), gusi berdarah (-),

mulut kering (-).

- Tenggorokan : Sakit menelan (-), suara serak (-), gatal

(-).

- Sistem respirasi : Sesak nafas (-), batuk (-), dahak (-),

batuk darah (-), mengi (-), tidur

mendengkur (-)

- Sistem kardiovaskuler : Sesak nafas saat beraktivitas (-), nyeri

dada (-), berdebar-debar (-)

4

- -Sistem

gastrointestinal

: Mual (-), muntah (-), diare (-), nyeri

ulu hati (-), nafsu makan menurun

(+), susah berak (-), BB turun (-),

mbesesek (-), kembung (+), perut

bertambah besar (-).

- Sistem

muskuloskeletal

: Nyeri otot (+), nyeri sendi (+), kaku

otot (-), badan lemas (+)

- Sistem genitourinaria : Nyeri saat kencing (-), keluar darah (-),

kencing nanah (-), sulit memulai

kencing (-), warna kencing air teh (-),

batu (-), pasir (-).

- Ekstremitas

Atas : Luka (-), flapping tremor (-), ujung jari

terasa dingin (-), kesemutan (-),

bengkak(-), sakit sendi (-), panas (-),

berkeringat (-), palmar eritema (-)

Bawah : Luka (-), tremor (-), ujung jari terasa

dingin (-), kesemutan di kedua kaki (-),

sakit sendi (-), bengkak (-) kedua kaki

- Sistem neuropsikiatri : Kejang (-), gelisah (-), kesemutan (-),

mengigau (-), emosi tidak stabil (-)

- Sistem Integumentum : Kulit kuning (-), pucat (-), gatal (-),

bercak merah kehitaman di bagian

dada, punggung, tangan dan kaki (-)

5

II. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 17 November 2012:

A. Keadaan Umum : Keadaan umum lemah, compos mentis, gizi kesan cukup.

B. Tanda Vital :

Tensi : 110/80 mmHg

Respirasi : 20 x / menit

Nadi : 94 x / menit, isi cukup, reguler

Suhu : 38,9 ° C (axiller)

Status Gizi BB = 60 kg

TB = 165 cm

BMI = 22,03 kg/m2 (harga normal = 18,5-24,9 kg/m2)

Kesan : normoweight

C. Kulit : warna sawo matang, ikterik (-), turgor kurang(-)

hiperpigmentasi (-), rumple leed (-)

D. Kepala : bentuk mesocephal, rambut hitam, uban (-), lurus, mudah

rontok (-), mudah dicabut (-), moon face (-).

E. Mata : conjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), katarak

(-/-), perdarahan palpebra (-/-), pupil isokor dengan

diameter (3mm/3mm), reflek cahaya (+/+), edema

palpebra (-/-).

F. Telinga : sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoideus (-).

G. Hidung : nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-), fungsi

pembau baik.

H. Mulut : sianosis (-), gusi berdarah (-), kering (-), pucat (-), lidah

kotor (+), tepi lidah hiperemis (+), lidah tremor (+),

papil lidah atrofi (-), stomatitis (-), luka pada sudut bibir

(-).

I. Leher : JVP tidak meningkat (R+2), trachea ditengah, simetris,

pembesaran tiroid (-), pembesaran limfonodi cervical (-).

J. Limfonodi : kelenjar limfe retroaurikuler, submandibuler, servikalis,

supraklavikularis, aksilaris dan inguinalis tidak membesar

K. Thorax : bentuk simetris, retraksi intercostal (-), spider nevi (-),

pernafasan toracoabdominal, sela iga melebar (-),

6

muskulus pektoralis atrofi (-), pembesaran KGB axilla

(-/-).

Jantung :

Inspeksi : iktus kordis tidak tampak, pulsasi precardial, epigastrium dan

parasternal tidak tampak

Palpasi : ictus cordis teraba di spatium intercostale V, 1 cm medial

linea medio clavicularis sinistra, tidak kuat angkat.

Perkusi : batas jantung kiri atas : spatium intercostale II, linea

parasternalis sinistra

batas jantung kiri bawah : spatium intercostale V, 1 cm

medial linea medio clavicularis

sinistra

batas jantung kanan atas : spatium intercostale II, linea

parasternalis dextra

batas jantung kanan bawah : spatium intercostale IV, linea

parasternalis dextra

pinggang jantung : spatium intercostale III, linea

parasternalis sinistra

Kesan : batas jantung kesan tidak melebar

Auskultasi : Heart Rate 94 kali/menit, reguler. Bunyi jantung I-II murni,

intensitas normal, reguler, bising (-), gallop (-)

Pulmo :

Depan

Inspeksi

Statis : normochest, simetris, sela iga tidak melebar, iga tidak

mendatar.

Dinamis : pengembangan dada simetris kanan = kiri, sela iga tidak

melebar, retraksi intercostal (-).

Palpasi

Statis : simetris

Dinamis : pergerakan kanan = kiri, fremitus raba kanan = kiri

7

Perkusi

Kanan : sonor

Kiri : sonor

Auskultasi

Kanan : suara dasar vesikuler normal, suara tambahan ronchi basah

kasar (-), ronchi basah halus (-), wheezing (-).

Kiri : suara dasar vesikuler normal, suara tambahan ronchi basah

kasar (-), ronchi basah halus (-), wheezing (-).

L. Abdomen

Inspeksi : dinding perut sejajar dari dinding dada, ikterik (-),

venectasi (-), cicatrix (-), striae (-), edema (-).

Auskultasi : peristaltik (+) normal , nyeri ketok costovertebral (-), Bruit

(-) di hepar

Perkusi : tympani, pekak sisi (-), pekak alih (-), undulasi (-).area

throbe pekak (+)

Palpasi : dinding perut supel, nyeri tekan (+) di regio epigastrium,

hepar membesar 2 cm dari bawah arcus costa dekstra,

tepi lancip, permukaan halus, konsistensi kenyal-lunak,

M. Genitourinaria : tanda-tanda radang (-)

N. Ekstremitas :

Extremitas superior Extremitas inferior

Dextra Sinistra Dextra Sinistra

Edema - - - -

Sianosis - - - -

Pucat - - - -

Akral dingin - - - -

Luka - - - -

Deformitas - - - -

Ikterik - - - -

Petekie - - - -

Sponn nail - - - -

Kuku pucat - - - -

8

Clubing finger - - - -

Hiperpigmentasi - - - -

Fungsi motorik 5 5 5 5

Fungsi sensorik Normal Normal Normal Normal

Reflek fisiologis +2 +2 +2 +2

Reflek patologis- - -

-

CRT <2” <2”

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

. Laboratorium

a. Darah ( 15 November 2012)

Pemeriksaan 15/11/12 16/11/12 Satuan RujukanHb 13.6 14.1 g/dl 12-15,6Hct 42 44 % 33-45AE 4,67 4.84 106 / L 4,1-5,1AL 3.0 3.9 103 / L 4,5-14,5AT 170 192 103/ L 150-450PT 13,0 Detik 10-15APTT 34,2 Detik 22-40Neutrofil 37,2 % 55-70Limfosit 23,3 % 22-44Monosit 2,7 % 0-7Eosinofil 0,40 % 0-4Basofil 1,20 % 0-2MCV 85,4 Fl 80-96,0MCH 28 Pg 28-33MCHC 33,7 g/dl 33-35RDW 13,4 % 11.6-14.6HDW 2,9 g/dl 2.2-3.2MPV 7,6 fl 7.2-11.1PDW 55 % 25-65Gol Darah BGDS 120 mg/dl 80-140G 2 PP 123 mg/dl 70-110GDP 90 mg/dl 80-140Tot Protein 7,0 g/dl 6,6-8,7ALP u/l 15HbSAg - Non Rx NegatifAnti HCV Negatif

9

Albumin 3,4 g/dl 3,5-5Globulin 3,6 g/dl 0,6-5,2Kolestrol total 120 mg/dl 50-200Trigliserid 104 U/L 50-150Alkali Phost 114 U/L 53-128Gamma GT 36 mg/dl <55Bil. Total 0,31 mg/dl 0-1Bil.Direk 0,11 mg/dl 0-0,30Bil.Indirek 0,2 mg/dl 0-0,70SGOT 218 176 U/L 0-38SGPT 196 145 U/L 0-45HDL 51 mg/dl 49-74LDL 82 mg/dl 0-130Ureum 38 31 mg/dl <50Creatinin 0,5 0,7 mg/dl 0,6-1,1LED 1 mm/jam 0 – 15LED 2 mm/jam 0 – 20As urat 2,7 2,4-6,1Na 135 139 mmol/L 136-145K 3,4 3,9 mmol/L 3,5-5,1Ca 1,19 mmol/L 1,17-1,29Cl 103 mmol/L 98-106ASTO Iu/ml <200LDH u/l 240-480Retikulosit 0,5-1,5Besi 31 ug/dl 27 – 138TIBC 326 ug/dl 228-428Saturasi transferin

23 % 15-45

Ferritin ng/ml 20.0 – 200.0

2. Serologi ( 16 November 2012)

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan

Hepatitis

Anti Hbc - -

HBeAG Non Reaktif S/CO Non Reaktif

Anti- HCV (elisa) Non Reaktif Non Reaktif

Lain- lain

Ferritin 120 Ng/ml 20-200

Dengue IgG - -

Dengue IgM - -

10

IgM Salmonella Positif -

3. Urinalisa ( 16 November 2012)

Makroskopis Satuan Nilai Rujukan

Warna KuningKejernihan JernihKimia UrinBerat Jenis 1,015 1,015-1,025Ph 7,0 4,5-8,0Leukosit (-) /µl NegatifNitrit (-) NegatifProtein (-) Mg/dl NegatifGlukosa (-) NegatifKeton (-) NegatifBilirubin (-) NegatifUrobilinogen (-) NegatifEritrosit (-) /µl NegatifMikroskopisEritrosit 0,3 /ul 0-8,7Eritrosit 1 /LPB 0-5Leukosit 2,9 /ul 0-7,4Leukosit 3 /LPB 0-12Epitel squamous (-) /LPB NegatifEpitel transisional (-) /LPB NegatifSilinder hyaline 0 /LPK 0-3Silinder granulated (-) /LPK NegatifSilinder leukosit (-) /LPK NegatifYeast Like cell 0,0 /ul 0,0Small round cell 0 /ul 0,0Konduktivitas 9,2 mS/cm 3,0-32,0Sperma 0 /uL 0,0Lain-lain

11

4. Feses rutin ( 16 November 2012)

Makroskopis Mikroskopis

Warna: coklatKonsistensi: lunakLendir: +Pus: +Darah: +

Sel epitel: -Eritrosit: -Leukosit: -Protozoa: -Kuman batang (+)

Kesimpulan: tidak ditemukan parasit patogen

IV. RESUME

Dari anamnesis didapatkan sejak 8 hari sebelum masuk rumah sakut

pasien mengeluh badannya terasa panas, panas dirasakan terus menerus dan

semakin lama semakin tinggi diseluruh tubuh. Panas berkurang dengan

pemberian obat penurun kemudian panas timbul lagi. Panas disertai

menggigil, nyeri ulu hati, mual, muntah. Muntah 4-5 kali/hari, @ ½ gelas

belimbing. Muntah berisi makanan yang dimakan, tidak terdapat darah,

lendir. Pasien makin merasa mual jika diisi makanan, Nyeri ulu hati seperti

ditusuk-tusuk dan terasa panas, terasa kembung, dirasakan sejak 3 bulan lalu

namun semakin memberat dalam `1 minggu terakhir terutama dirasakan pada

malam hari dan biasanya pasien mengkonsumsi obat maag seperti Mylanta

atau Promag untuk mengatasinya.Sehingga pasien tidak nafsu makan dan

merasa lemas Pasien juga mengeluh sendi-sendi terasa pegal. BAB dan BAK

tidak ada keluhan

Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum lemah, suhu 38,9

C, pada mulut: lidah kotor (+), tepi lidah hiperemis (+), lidah tremor (+),

pada abdomen; nyeri tekan (+) di regio epigastrium, hepar membesar 2 cm

dari bawah arcus costa dekstra, tepi lancip, permukaan halus, konsistensi

kenyal-lunak, area throbe pekak

Dari pemeriksaan laboratorium darah didapatkan hasil antara lain AL

3,0. 103 / L, Ig M Salmonella positif.

V. PROBLEM

1. Typhoid Fever

12

2. Dyspepsia Mix Type

3. Peningkatan Enzim Transaminase

VI. RENCANA PEMECAHAN MASALAH

Problem 1. Typhoid Fever

Ass : Anamnesis:

Badannya panas(+) sejak 8 hari, menggigil (+), nyeri ulu hati

(+), mual (+), muntah (+).lemas (+) sendi-sendi terasa pegal (+).

Pemeriksaan fisik :

suhu 38,9 C, pada mulut: lidah kotor (+), tepi lidah hiperemis

(+), lidah tremor (+), pada abdomen; nyeri tekan (+) di regio

epigastrium, hepar membesar 2 cm dari bawah arcus costa

dekstra, tepi lancip, permukaan halus, konsistensi kenyal-lunak,

area throbe pekak

Pemeriksaan laboratorium darah :

AL 3,0. 103 / L, Ig M Salmonella positif.

Ip Dx : IgG dan IgM anti dengue , widal test, gaal kultur

IpTx : - Bed rest tidak total

- Diet lunak TKTP rendah serat

- balance cairan seimbang

- Infus Ringer Asering 20 tpm

- Kloramphenicol 500 mg / 6 jam

- paracetamol 3x 500mg jika suhu > 37.5oC

- inj. Sohobion 1am/12jam

IpMx : - Keadaan umum, vital sign, balance cairan tiap 24 jam,

- DR3/12jam

IpEx : Edukasi pasien mengenai penyakitnya

Problem 2. Dyspepsia Mix Type

Ass : Nyeri ulu hati (+) seperti ditusuk-tusuk dan terasa panas,

13

kembung (+) Mual (+) Muntah (+) Penurunan nafsu makan (+)

Ip Dx : Endoscopy

IpTx : - Bedrest tidak total

- Injeksi Ranitidin amp/12 jam

- Inj Metoclopramide 1amp/12 jam

- Antasid syrup 3xC1

IpMx : KUVS/24 jam

IpEx : Memberitahukan pada pasien dan keluarga mengenai

penyakitnya

Problem 3. Peningkatan Enzim Transaminase

Ass : pemeriksaan laboratorium darah : SGOT 218 u/L, SGPT 176

u/L

Etiologi : Non Viral dd -typhoid

Viral

Ip Dx : LFT, USG abdomen, HbsAg, anti HCV

IpTx : Curcuma 3 x 1

IpMx : laborat SGPT dan SGOT

IpEx : Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang penyakit dan

komplikasinya

14