Case Report Session

LOW BACK PAIN E.C. SPONDILOSIS

Presentan:

Meiustia Rahayu

07120141

Preseptor :

Prof. Dr. dr. Darwin Amir, Sp.S(K)

dr. Syarif Indra, Sp.S

BAGIAN ILMU KESEHATAN SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT DR M DJAMIL

PADANG

2013

1

BAB I

TINJAUAN PUSTAKA

1.1 Anatomi dan Fisiologi

Ruas-ruas tulang belakang manusia tersusun dari atas ke bawah, di antara

ruas-ruas tersebut dihubungkan dengan tulang rawan yang disebut cakram sehingga

tulang belakang dapat tegak dan membungkuk, di sebelah depan dan belakangnya

terdapat kumpulan serabut kenyal yang memperkuat kedudukan ruas tulang belakang.

Tulang belakang terdiri dari 30 tulang yang terdiri atas:

1. Vertebra servikalis sebanyak 7 ruas dengan badan ruas kecil, rendah, dan

berbentuk segi empat dengan lubang ruasnya besar. Foramen vertebra berbentuk

segitiga dan besar. Pada taju sayapnya terdapat lubang saraf yang disebut foramen

transversalis yang dilalui oleh arteri dan vena vertebralis. Pada ujung prosesus

tansversus terdapat 2 buah tonjolan yaitu tuberculum anterius dan tuberculum

posterius yang dipisahkan oleh suatu alur yaitu sulcus spinalis tempat berjalannya

nervus spinalis. Prosesus spinosusnya pendek dan bercabang dua. Ruas pertama

disebut atlas yang memungkinkan kepala mengangguk. Ruas kedua disebut

prosesus odontoit (aksis) yang memungkinkan kepala berputar ke kiri dan

kekanan.

2. Vertebra thorakal sebanyak 12 ruas. Badan ruasnya besar dan kuat, taju durinya

panjang dan melengkung. Facies articularis superior menghadap ke belakang dan

lateral dan facies articularis inferior menghadap ke depan dan medial.

3. Vertebra lumbalis sebanyak 5 ruas. Badan ruasnya tebal, besar dan kuat, bersifat

pasif. Prosesus spinosusnya besar dan pendek. Facies prosesus artikularis superior

menghadap ke medial dan facies articularis inferiornya menghadap ke lateral.

Bagian ruas kelima agak menonjol disebut promontorium.

4. Vertebra sacralis sebanyak 5 ruas, ruas-ruasnya menjadi satu sehingga berbentuk

baji, yang cekung di anterior. Batas inferior yang sempit berartikulasi dengan

kedua os coxae, membentuk artikulatio sacroiliaca.

5. Vertebra koksigialis sebanyak 4 ruas. Ruasnya kecil dan membentuk sebuah

tulang segitiga kecil, yang berartikulasi pada basisnya pada ujung bawah sacrum.

Dapat bergerak sedikit karena membentuk persendian dengan sacrum.

2

Gambar 1. Ruas-ruas Vertebra.

Secara umum struktur tulang belakang tersusun atas dua kolom yaitu:

1. Kolom korpus vertebra beserta semua diskus intervetebra yang berada di

antaranya. Korpus vertebra merupakan bagian terbesar dari vertebra, berbentuk

silindris yang mempunyai beberapa facies (dataran) yaitu : facies anterior

berbentuk konvek dari arah samping dan konkaf dari arah cranial ke caudal.

Facies superior berbentuk konkaf pada lumbal 4-5.

2. Kolom elemen posterior (kompleks ligamentum posterior) yang terdiri atas

lamina, pedikel, prosesus spinosus, prosesus transversus dan pars artikularis,

ligamentum-ligamentum supraspinosum dan intraspinosum, ligamentum flavum,

serta kapsul sendi.

Arcus merupakan lengkungan simetris di kiri-kanan dan berpangkal pada

korpus menuju dorsal pangkalnya disebut radik arcus vertebra dan ada tonjolan

ke arah lateral yang disebut procesus spinosus. Foramen vertebra merupakan

lubang yang besar yang terdapat diantara corpus dan arcus bila dilihat dari

columna vetebralis, foramen vetebra ini membentuk suatu saluran yang disebut

canalis vetebralisalis, yang akan terisi oleh medula spinalis.

3

Gambar 2. Kolom Vertebra.

Stabilitas pada vertebra ada dua macam yaitu stabilisasi pasif dan stabilisasi

aktif. Untuk stabilisasi pasif adalah ligament yang terdiri dari :

1. Ligament longitudinal anterior yang melekat pada bagian anterior tiap diskus dan

anterior korpus vertebra, ligament ini mengontrol gerakan ekstensi.

2. Ligament longitudinal posterior yang memanjang dan melekat pada bagian

posterior discus dan posterior korpus vertebra. Ligament ini berfungsi untuk

mengontrol gerakan fleksi.

3. Ligament flavum terletak di dorsal vertebra di antara lamina yang berfungsi

melindungi medulla spinalis dari posterior.

4. Ligament tranfersum melekat pada tiap procesus tranversus yang berfungsi

mengontrol gerakan fleksi.

Gambar 3. Ligamen-ligamen pada Vertebra.

4

Setiap ruas tulang belakang dapat bergerak satu dengan yang lain oleh karena

adanya dua sendi di posterolateral dan diskus intervertebralis di anterior. Bila dilihat

dari samping, pilar tulang belakang membentuk lengkungan atau lordosis di daerah

servikal, torakal dan lumbal. Keseluruhan vertebra maupun masing-masing tulang

vertebra berikut diskus intervertebralisnya bukanlah merupakan satu struktur yang

elastis, melainkan satu kesatuan yang kokoh dengan diskus yang memungkinkan

gerakan bergesek antar korpus ruas tulang belakang. Lingkup gerak sendi pada

vertebra servikal adalah yang terbesar. Vertebra torakal berlingkup gerakan yang

sedikit karena adanya tulang rusuk yang membentuk toraks, sedangkan vertebra

lumbal mempunyai ruang lingkup gerak yang lebih besar dari torakal tetapi makin ke

bawah lingkup geraknya makin kecil.

Kolumna vertebralis tersusun atas seperangkat sendi antar korpus vertebra

yang berdekatan, sendi antar arkus vertebra, sendi kortovertebralis, dan sendi

sakroiliaka. Ligamentum longitudinal dan discus intervertebralis menghubungkan

korpus vertebra yang berdekatan. Di antara korpus vertebra mulai dari cervikalis

kedua sampai vertebra sakralis terdapat discus intervertebralis. Discus-discus ini

membentuk sendi fobrokartilago yang lentur antara dua vertebra. Discus dipisahkan

dari tulang yang diatas dan dibawanya oleh lempengan tulang rawan yang tipis.

Discus intervertebralis menghubungkan korpus vertebra satu sama lain dari servikal

sampai lumbal atau sacral. Diskus ini berfungsi sebagai penyangga beban dan

peredam kejut (shock absorber). Diskus intervertebralis terdiri dari tiga bagian utama

yaitu:

a. Annulus fibrosus, terbagi menjadi 3 lapis:

1) Lapisan terluar terdiri dari lamella fibro kolagen yang berjalan menyilang

konsentris mengelilingi nucleus pulposus sehingga bentuknya seakan-akan

menyerupai gulungan per (coiled spring)

2) Lapisan dalam terdiri dari jaringan fibro kartilagenus

3) Daerah transisi.

b. Nucleus pulposus

Nucleus pulposus adalah bagian tengah discus yang bersifat semigelatin, nucleus

ini mengandung berkas-berkas kolagen, sel jaringan penyambung dan sel-sel

tulang rawan. Juga berperan penting dalam pertukaran cairan antar discus dan

pembuluh-pembuluh kapiler.

c. Vertebral endplate

5

Tulang rawan yang membungkus apofisis korpus vertebra, membentuk batas

atas dan bawah dari diskus.

Diskus intervertabralis berfungsi secara hidrodinamik. Tekanan pada nucleus

disebarkan ke semua arah, hal inilah yang menjaga tetap terpisahnya vertebral end

plates. Serabut-serabut annulus fibrosus mempunyai kemampuan cukup untuk

bergerak fleksi dan ekstensi sehingga memungkinkan perubahan bentuk dari nukleus

pulposus. Fleksibilitas dari annulus fibrosus dimungkinkan oleh karena adanya

kelenturan, kemampuan memanjang, dan danya lubrikasi atau pelumasan dari

lembaran-lembaran annulus. Nucleus Pulposus adalah suatu gel yang viskus terdiri

dari proteoglycan (hyaluronic long chain) mengandung kadar air yang tinggi (80%)

dan mempunyai sifat sangat higroskopis. Nucleus pulposus berfungsi sebagai

bantalan dan berperan menahan tekanan atau beban.

Diskus intervertebralis, baik annulus fibrosus maupun nukleus pulposus

adalah bangunan yang tidak peka nyeri. Bagian yang peka nyeri adalah :

a. Ligamentum longitudinal anterior

b. Ligamentum longitudinal posterior

c. Corpus vertebrae dan periosteumnya

d. Ligamentum supraspinosum

e. Fasia dan otot

Medula spinalis merupakan jaringan saraf berbentuk kolum vertical yang

terbentang dari dasar otak, keluar dari rongga kranium melalui foramen occipital

magnum, masuk ke kanalis sampai setinggi segmen lumbal-2. Medulla spinalis terdiri

dari 31 pasang saraf spinalis (kiri dan kanan) yang terdiri atas:

a. 8 pasang saraf servical.

b. 12 pasang saraf thorakal.

c. 5 pasang saraf lumbal.

d. 5 pasang saraf sacral.

e. 1 pasang saraf cogsigeal.

Penampang melintang medulla spinalis memperlihatkan bagian bagian yaitu

substansia grisea (badan kelabu) dan substansia alba. Substansia grisea mengelilingi

kanalis centralis sehingga membentuk kolumna dorsalis, kolumna lateralis dan

kolumna ventralis. Kolumna ini menyerupai tanduk yang disebut conv. Substansia

alba mengandung saraf myelin (akson).

6

Medula spinalis berjalan melalui tiap-tiap vertebra dan membawa saraf yang

menyampaikan sensasi dan gerakan dari dan ke berbagai area tubuh. Semakin tinggi

kerusakan saraf tulang belakang, maka semakin luas trauma yang diakibatkan. Misal,

jika kerusakan saraf tulang belakang di daerah leher, hal ini dapat berpengaruh pada

fungsi di bawahnya dan menyebabkan seseorang lumpuh pada kedua sisi mulai dari

leher ke bawah dan tidak terdapat sensasi di bawah leher. Kerusakan yang lebih

rendah pada tulang sakral mengakibatkan sedikit kehilangan fungsi.

Gambar 4. Dermatom Nervus-nervus Spinalis.

7

2.2. Definisi Low Back Pain

Low Back Pain adalah nyeri yang dirasakan daerah punggung bawah, dapat

menyerupai nyeri lokal maupun nyeri radikuler atau keduanya. Nyeri ini terasa

diantara sudut iga terbawah sampai lipat bokong bawah yaitu di daerah lumbal atau

lumbo-sakral dan sering disertai dengan penjalaran nyeri ke arah tungkai dan kaki.

LBP akut akan terjadi dalam waktu kurang dari 12 minggu, sedangkan LBP kronik

terjadi dalam waktu 6 bulan.

Menurut International Association for the Study of Pain (IASP), yang

termasuk dalam low back pain terdiri dari:

a) Lumbar Spinal Pain, nyeri di daerah yang dibatasi superior oleh garis transversal

imajiner yang melalui ujung prosesus spinosus dari vertebra thorakal terakhir,

inferior oleh garis transversal imajiner yang melalui ujung prosesus spinosus dari

vertebra sakralis pertama dan lateral oleh garis vertikal tangensial terhadap batas

lateral spina lumbalis.

b) Sacral Spinal Pain, nyeri di daerah yang dibatasi superior oleh garis transversal

imajiner yang melalui ujung prosesus spinosus vertebra sakralis pertama, inferior

oleh garis transversal imajiner yang melalui sendi sakrokoksigeal posterior dan

lateral oleh garis imajiner melalui spina iliaka superior posterior dan inferior.

c) Lumbosacral Pain, nyeri di daerah 1/3 bawah daerah lumbar spinal pain dan 1/3

atas daerah sacral spinal pain. Lumbosacral Pain, nyeri di daerah 1/3 bawah

daerah lumbar spinal pain dan 1/3 atas daerah sacral spinal pain.

2.3. Etiologi

2.3.1. Organ yang mendasari

Berdasarkan organ yang mendasari, Low Back Pain dapat dibagi menjadi

beberapa jenis, yaitu:

1. LBP Viserogenik

Disebabkan oleh adanya proses patologik di ginjal atau visera didaerah pelvis,

serta tumor retroperitoneal. Nyeri yang dirasakan tidak bertambah berat dengan

aktivitas tubuh, juga tidak berkurang dengan istirahat. Penderita LBP viserogenik

yang mengalami neri hebat akan selalu menggeliat untuk mengurangi nyeri,

8

sedang penderita LBP spondilogenik akan lebih memilih berbaring diam dalam

posisi tertentu untuk menghilangkan nyerinya.

2. LBP vaskulogenik

Aneurisma atau penyakit vaskuler perifer dapat menimbulkan nyeri punggung

atau nyeri menyerupai iskialgia. Insufisiensi arteria glutealis superior dapat

menimbulkan nyeri di daerah bokong, yang makin memberat saat jalan dan

mereda saat berdiri. Nyeri dapat menjalar ke bawah sehingga sangat mirip dengan

iskialgia, tetapi rasa nyeri ini tidak terpengaruh oleh presipitasi tertentu misalnya:

membungkuk, mengangkat benda berat yang mana dapat menimbulkan tekanan

sepanjang kolumna vertebralis. Klaudikatio intermitten nyerinya menyerupai

iskialgia yang disebabkan oleh iritasi radiks.

3. LBP neurogenik

a. Neoplasma

Rasa nyeri timbul lebih awal dibanding gangguan motorik, sesibilitas dan

vegetatif. Rasa nyeri sering timbul pada waktu sedang tidur sehingga

membangunkan penderita. Rasa nyeri berkurang bila penderita berjalan.

b. Araknoiditis

Pada keadaan ini terjadi perlengketan – perlengketan. Nyeri timbul bila terjadi

penjepitan terhadap radiks oleh perlengketan tersebut

c. Stenosis kanalis spinalis

Penyempitan kanalis spinalis disebabkan oleh proses degenerasi discus

intervertebralis dan biasanya disertai ligamentum flavum. Gejala klinis

timbulnya gejala klaudicatio intermitten disertai rasa kesemutan dan nyeri

tetap ada walaupun penderita istirahat.

4. LBP spondilogenik

9

Nyeri yang disebabkan oleh berbagai proses patologik di kolumna vertebralis

yang terdiri dari osteogenik, diskogenik, miogenik dan proses patologik di

artikulatio sacroiliaka.

a. LBP osteogenik

Radang atau infeksi misalnya osteomielitis vertebral dan spondilitis

tuberculosa, trauma yang dapat mengakibatkan fraktur maupun

spondilolistesis, keganasan, kongenital misalnya scoliosis lumbal, nyeri yang

timbul disebabkan oleh iritasi dan peradangan selaput artikulasi posterior satu

sisi, metabolik misalnya osteoporosis, osteofibrosis, alkaptonuria,

hipofosfatemia familial.

b. LBP diskogenik

Spondilosis

Proses degenerasi yang progresif pada discus intervertebralis, sehingga

jarak antar vertebra menyempit, menyebabkan timbulnya osteofit,

penyempitan kanalis spinalis dan foramen intervertebrale dan iritasi

persendian posterior. Rasa nyeri disebabkan oleh terjadinya osteoarthritis

dan tertekannya radiks oleh kantong duramater yang mengakibatkan

iskemi dan radang. Gejala neurologik timbul karena gangguan pada radiks

yaitu: gangguan sensibilitas dan motorik (paresis, fasikulasi dan atrofi

otot). Nyeri akan bertambah apabila tekanan LCS dinaikkan dengan cara

penderita disuruh mengejan (percobaan valsava) atau dengan menekan

kedua venajugularis (percobaan Naffziger).

Hernia nucleus pulposus (HNP)

Keadaan dimana nucleus pulposus keluar menonjol untuk kemudian

menekan kearah kanalis spinalis melalui annulus fibrosus yang robek.

Dasar terjadinya HNP yaitu degenerasi discus intervertebralis. Pada

umumnya HNP didahului oleh aktivitas yang berlebihan misalnya

mengangkat benda berat, mendorong barang berat. HNP lebih banyak

10

dialami oleh laki – laki dibanding wanita. Gejala pertama yang timbul

yaitu rasa nyeri di punggung bawah disertai nyeri di otot – otot sekitar lesi

dan nyeri tekan ditempat tersebut. Hal ini disebabkan oleh spasme otot –

otot tersebut dan spasme ini menyebabkan berkurangnya lordosis lumbal

dan terjadi scoliosis. HNP sentral menimbulkan paraparesis flaksid,

parestesia dan retensi urin. HNP lateral kebanyakan terjadi pada L5-S1 dan

L4-L5. pada HNP lateral L5-S1 rasa nyeri terdapat dipunggung bawah,

ditengah – tengah antara kedua bokong dan betis, belakang tumit dan

telapak kaki. Kekuatan ekstensi jari V kaki juga berkurang dan reaksi

achilles negative. Pada HNP lateral L4-L5 rasa nyeri dan nyeri tekan

didapatkan di punggung bawah, bagian lateral bokong, tungkai bawah

bagian lateral, dan di dorsum pedis. Kekuatan ekstensi ibu jari kaki

berkurang dan refleks patella negative. Sensibilitas pada dermatom yang

sesuai dengan radiks yang terkena, menurun. Pada tes lasegue akan

dirasakan nyeri di sepanjang bagian belakang. Percobaan valsava dan

naffziger akan memberikan hasil positif.

Spondilitis ankilosa

Proses ini mulai dari sendi sakroiliaka yang kemudian menjalar keatas, ke

daerah leher. Gejala permulaan berupa rasa kaku dipunggung bawah waktu

bangun tidur dan hilang setelah mengadakan gerakan. Pada foto roentgen

terlihat gambaran yang mirip dengan ruas – ruas bamboo sehingga disebut

bamboo spine.

c. LBP miogenik

Ketegangan otot

Sikap tegang yang berulang – ulang pada posisi yang sama akan

memendekkan otot yang akhirnya akan menimbulkan rasa nyeri. Rasa

nyeri timbul karena iskemia ringan pada jaringan otot, regangan yang

berlebihan pada perlekatan miofasial terhadap tulang, serta regangan pada

kapsula.

Spasme otot atau kejang otot

11

Disebabkan oleh gerakan yang tiba – tiba dimana jaringan otot sebelumnya

dalam kondisi yang tegang atau kaku atau kurang pemanasan. Gejalanya

yaitu adanya kontraksi otot yang disertai dengan nyeri yang hebat. Setiap

gerakan akan memperberat rasa nyeri sekaligus menambah kontraksi.

Defisiensi otot

Disebabkan oleh kurang latihan sebagai akibat dari mekanisasi yang

berlebihan, tirah baring yang terlalu lama maupun karena imobilisasi.

Otot yang hipersensitif

Menciptakan suatu daerah yang apabila dirangsang akan menimbulkan

rasa nyeri dan menjalar ke daerah tertentu.

5. LBP psikogenik

Biasanya disebabkan oleh ketegangan jiwa atau kecemasan dan depresi atau

campuran keduanya.

2.3.2. Mekanisme Patologik

a. Trauma

Trauma dan gangguan mekanis merupakan penyebab utama Low Back Pain. Pada

orang-orang yang tidak biasa melakukan pekerjaan otot atau melakukan aktivitas

dengan beban yang berat dapat menderita nyeri pinggang yang akut.

Gerakan bagian punggung belakang yang kurang baik dapat menyebabkan

kekakuan dan spasme yang tiba-tiba pada otot punggung, mengakibatkan

terjadinya trauma punggung sehingga menimbulkan nyeri. Kekakuan otot

cenderung dapat sembuh dengan sendirinya dalam jangka waktu tertentu. Namun

pada kasus-kasus yang berat memerlukan pertolongan medis agar tidak

mengakibatkan gangguan yang lebih lanjut. Menurut Soeharso (1978), secara

patologis anatomis, pada Low Back Pain yang disebabkan karena trauma, dapat

ditemukan beberapa keadaan, seperti:

12

1) Perubahan pada sendi Sacro-Iliaca

Gejala yang timbul akibat perubahan sendi sacro-iliaca adalah rasa nyeri pada

os sacrum akibat adanya penekanan. Nyeri dapat bertambah saat batuk dan

saat posisi supine. Pada pemerikasaan, lassague symptom positif dan

pergerakan kaki pada hip joint terbatas.

2) Perubahan pada sendi Lumba Sacral

Trauma dapat menyebabkan perubahan antara vertebra lumbal V dan sacrum,

dan dapat menyebabkan robekan ligamen atau fascia. Keadaan ini dapat

menimbulkan nyeri yang hebat di atas vertebra lumbal V atau sacral I dan

dapat menyebabkan keterbatasan gerak.

b. Infeksi

Infeksi pada sendi terbagi atas dua jenis, yaitu infeksi akut yang disebabkan oleh

bakteri dan infeksi kronis, disebabkan oleh bakteri tuberkulosis. Infeksi kronis

ditandai dengan pembengkakan sendi, nyeri berat dan akut, demam serta

kelemahan. Artritis rematoid dapat melibatkan persendian sinovial pada vertebra.

Artritis rematoid merupakan suatu proses yang melibatkan jaringan ikat

mesenkimal. Penyakit Marie-Strumpell, yang juga dikenal dengan nama

spondilitis ankilosa atau bamboo spine terutama mengenai pria dan teruta

mengenai kolum vertebra dan persendian sarkoiliaka. Gejala yang sering

ditemukan ialah nyeri lokal dan menyebar di daerah pnggang disertai kekakuan

(stiffness) dan kelainan ini bersifat progresif.

c. Neoplasma

Tumor vertebra dan medula spinalis dapat jinak atau ganas. Tumor jinak dapat

mengenai tulang atau jaringan lunak. Contoh gejala yang sering dijumpai pada

tumor vertebra ialah adanya nyeri yang menetap. Sifat nyeri lebih hebat dari pada

tumor ganas daripada tumor jinak. Contoh tumor tulang jinak ialah osteoma

osteoid, yang menyebabkan nyeri pinggang terutama waktu malam hari. Tumor

ini biasanya sebesar biji kacang, dapat dijumpai di pedikel atau lamina vertebra.

Hemangioma adalah contoh tumor benigna di kanalis spinal yang dapat

13

menyebabkan nyeri pinggang. Meningioma adalah tumor intradural dan

ekstramedular yang jinak, namun bila ia tumbuh membesar dapat mengakibatkan

gejala yang besar seperti kelumpuhan.

d. Low Back Pain karena Perubahan Jaringan

Kelompok penyakit ini disebabkan karena terdapat perubahan jaringan pada

tempat yang mengalami sakit. Perubahan jaringan tersebut tidak hanya pada

daerah punggung bagian bawah, tetapi terdapat juga disepanjang punggung dan

anggota bagian tubuh lain. Beberapa jenis penyakit dengan keluhan LBP yang

disebabakan oleh perubahan jaringan antara lain:

1) Osteoartritis (Spondylosis Deformans)

Dengan bertambahnya usia seseorang maka kelenturan otot-ototnya juga

menjadi berkurang sehingga sangat memudahkan terjadinya kekakuan pada

otot atau sendi. Selain itu juga terjadi penyempitan dari ruang antar tulang

vetebra yang menyebabkan tulang belakang menjadi tidak fleksibel seperti

saat usia muda. Hal ini dapat menyebabkan nyeri pada tulang belakang hingga

ke pinggang.

2) Penyakit Fibrositis

Penyakit ini juga dikenal dengan Reumatism Muskuler. Penyakit ini ditandai

dengan nyeri dan pegal di otot, khususnya di leher dan bahu. Rasa nyeri

memberat saat beraktivitas, sikap tidur yang buruk dan kelelahan.

e. Kongenital

Kelainan kongenital tidak merupakan penyebab nyeri pinggang bawah yang

penting. Kelainan kongenital yang dapat menyebabkan nyeri pinggang bawah

adalah:

1) Spondilolisis dan spondilolistesis

Pada Spondilolisis tampak bahwa sewaktu pembentukan korpus vertebrae   (in

utero) arkus vertebrae tidak bertemu dengan korpus vertebraenya sendiri. Pada

14

spondilolistesis korpus vertebrae itu sendiri ( biasanya L5 ) tergeser ke depan.

Walaupun kejadian ini terjadi sewaktu bayi itu masih berada dalam

kandungan, namun ( oleh karena timbulnya kelinan-kelainan degeneratif )

sesudah berumur 35 tahun, barulah timbul keluhan nyeri pinggang. Nyeri

pinggang ini berkurang atau hilang bila penderita duduk atau tidur. Dan akan

bertambah, bila penderita itu berdiri atau berjalan. Spondilolitesis dapat

mengakibatkan tertekuknya radiks L5 sehingga timbul nyeri radikuler.

2) Spina Bifida

Bila di daerah lumbosakral terdapat suatu tumor kecil yang ditutupi oleh kulit

yang berbulu, maka hendaknya kita waspada bahwa didaerah itu ada

tersembunyi suatu spina bifida okulta. Pada foto rontgen tampak bahwa

terdapat suatu hiaat pada arkus spinosus di daerah lumbal atau sakral. Karena

adanya defek tersebut maka pada tempat itu tidak terbentuk suatu ligamentum

interspinosum. Keadaan ini akan menimbulkan suatu “lumbo-sakral sarain”

yang oleh si penderita dirasakan sebagai nyeri pinggang.

3) Stenosis kanalis vertebralis

Diagnosis penyakit ini ditegakkan secara radiologis. Walaupun penyakit telah

ada sejak lahir, namun gejala-gejalanya baru tampak setelah penderita

berumur 35 tahun. Gejala yang tampak adalah timbulnya nyeri radikuler bila si

penderita jalan dengan sikap tegak. Nyeri hilang begitu penderita berhenti

jalan atau bila ia duduk. Untuk menghilangkan rasa nyerinya maka penderita

lantas jalan sambil membungkuk.

4) Spondilosis lumbal

Penyakit sendi degeneratif yang mengenai vertebra lumbal dan discus

intervertebralis, yang menyebabkan nyeri dan kekakuan.

5) Spondilitis

Suatu bentuk degeneratif sendi yang mengenai tulang belakang. Ini merupakan

penyakit sistemik yang etiologinya tidak diketahui, terutama mengenai orang

15

muda dan menyebabkan rasa nyeri dan kekakuan sebagai akibat peradangan

sendi-sendi dengan osifikasi dan ankilosing sendi tulang belakang.

f. Low Back Pain karena Pengaruh Gaya Berat

Gaya berat tubuh, terutama dalam posisi berdiri, duduk dan berjalan dapat

mengakibatkan rasa nyeri pada punggung dan dapat menimbulkan komplikasi

pada bagian tubuh yang lain, misalnya genu valgum, genu varum, coxa valgum

dan sebagainya. Beberapa pekerjaan yang mengaharuskan berdiri dan duduk

dalam waktu yang lama juga dapat mengakibatkan terjadinya. Kehamilan dan

obesitas merupakan salah satu faktor yang menyebabkan terjadinya LBP akibat

pengaruh gaya berat. Hal ini disebabkan terjadinya penekanan pada tulang

belakang akibat penumpukan lemak, kelainan postur tubuh dan kelemahan otot.

2.4 Patofisiologi

Kolumna vertebralis dapat dianggap sebagai sebuah batang elastis yang

tersusun atas banyak unit rigid (vertebrae) dan unit fleksibel (diskus intervertebralis)

yang diikat satu sama lain oleh kompleks sendi faset, berbagai ligamen dan otot

paravertebralis. Konstruksi punggung yang unik tersebut memungkinkan fleksibelitas

sementara disisi lain tetap dapat memberikan perlindungan yang maksimal terhadap

sumsum tulang belakang. Lengkungan tulang belakang akan menyerap goncangan

vertikal pada saat berlari dan melompat. Batang tubuh membantu menstabilkan tulang

belakang. Otot-otot abdominal dan toraks sangat penting pada aktivitas mengangkat

beban. Bila tidak pernah dipakai akan melemahkan struktur pendukung ini.

Mengangkat beban berat pada posisi membungkuk menyamping

menyebabkan otot tidak mampu mempertahankan posisi tulang belakang thorakal dan

lumbal, sehingga pada saat facet joint lepas dan disertai tarikan dari samping, terjadi

gesekan pada kedua permukaan facet joint menyebabkan ketegangan otot di daerah

tersebut yang akhirnya menimbulkan keterbatasan gesekan pada tulang belakang.

Obesitas, masalah postur, masalah struktur, dan perengangan berlebihan pendukung

tulang dapat berakibat nyeri punggung.

Diskus intervertebralis akan mengalami perubahan sifat ketika usia bertambah

tua. Pada orang muda, diskus terutama tersusun atas fibrokartilago dengan matrik

gelatinus. Pada lansia akan menjadi fibrokartilago yang padat dan tak teratur.

16

Diskus lumbal bawah, L4-L5 dan L5-S1, menderita stress mekanis paling

berat dan perubahan degenerasi terberat. Penonjolan faset akan mengakibatkan

penekanan pada akar saraf ketika keluar dari kanalis spinalis, yang menyebabkan

nyeri menyebar sepanjang saraf tersebut.

2.5. Faktor Risiko

Faktor risiko terjadinya Low Back Pain adalah sebagai berikut:

2.5.1. Usia

Secara teori, nyeri pinggang atau LBP dapat dialami oleh siapa saja, pada

umur berapa saja. Namun demikian keluhan ini jarang dijumpai pada kelompok umur

0-10 tahun, hal ini mungkin berhubungan dengan beberapa faktor etiologik tertentu

yag lebih sering dijumpai pada umur yang lebih tua. Biasanya nyeri ini mulai

dirasakan pada mereka yang berumur dekade kedua dan insiden tertinggi dijumpai

pada dekade kelima. Bahkan keluhan nyeri pinggang ini semakin lama semakin

meningkat hingga umur sekitar 55 tahun.

2.5.2. Jenis Kelamin

Laki-laki dan perempuan memiliki risiko yang sama terhadap keluhan nyeri

pinggang sampai umur 60 tahun, namun pada kenyataannya jenis kelamin seseorang

dapat mempengaruhi timbulnya keluhan nyeri pinggang, karena pada wanita keluhan

ini lebih sering terjadi misalnya pada saat mengalami siklus menstruasi, selain itu

proses menopause juga dapat menyebabkan kepadatan tulang berkurang akibat

penurunan hormon estrogen sehingga memungkinkan terjadinya nyeri pinggang.

2.5.3. Faktor Indeks Massa Tubuh

1) Berat Badan

Pada orang yang memiliki berat badan yang berlebih risiko timbulnya nyeri

pinggang lebih besar, karena beban pada sendi penumpu berat badan akan

meningkat, sehingga dapat memungkinkan terjadinya nyeri pinggang.

2) Tinggi Badan

Tinggi badan berkaitan dengan panjangnya sumbu tubuh sebagai lengan beban

anterior maupun lengan posterior untuk mengangkat beban tubuh.

17

2.5.4. Pekerjaan

Keluhan nyeri ini juga berkaitan erat dengan aktivitas mengangkat beban

berat, sehingga riwayat pekerjaan sangat diperlukan dalam penelusuran penyebab

serta penanggulangan keluhan ini. Pada pekerjaan tertentu, misalnya seorang kuli

pasar yang biasanya memikul beban di pundaknya setiap hari. Mengangkat beban

berat lebih dari 25 kg sehari akan memperbesar resiko timbulnya keluhan nyeri

pinggang.

2.5.5. Aktivitas atau Olahraga

Sikap tubuh yang salah merupakan penyebab nyeri pinggang yang sering tidak

disadari oleh penderitanya. Terutama sikap tubuh yang menjadi kebiasaan. Kebiasaan

seseorang, seperti duduk, berdiri, tidur, mengangkat beban pada posisi yang salah

dapat menimbulkan nyeri pinggang, misalnya, pada pekerja kantoran yang terbiasa

duduk dengan posisi punggung yang tidak tertopang pada kursi, atau seorang

mahasiswa yang seringkali membungkukkan punggungnya pada waktu menulis.

Posisi berdiri yang salah yaitu berdiri dengan membungkuk atau menekuk ke muka.

Posisi tidur yang salah seperti tidur pada kasur yang tidak menopang spinal. Kasur

yang diletakkan di atas lantai lebih baik daripada tempat tidur yang bagian tengahnya

lentur. Posisi mengangkat beban dari posisi berdiri langsung membungkuk

mengambil beban merupakan posisi yang salah, seharusnya beban tersebut diangkat

setelah jongkok terlebih dahulu.

2.5.6. Faktor Risiko Lain

Kondisi kesehatan yang buruk, masalah psikologik dan psikososial, artritis

degeneratif, merokok, skoliosis mayor (kurvatura >80o), obesitas, tinggi badan yang

berlebihan, hal yang berhubungan pekerjaan seperti duduk dan mengemudi dalam

waktu lama, duduk atau berdiri berjam-jam (posisi tubuh kerja yang statik), getaran,

mengangkat, membawa beban, menarik beban, membungkuk, memutar, dan

kehamilan.

2.6. Diagnosis

2.6.1. Anamnesis

Nyeri pinggang bawah dapat dibagi dalam 6 jenis nyeri, yaitu:

a) Nyeri pinggang lokal

18

Jenis ini paling sering ditemukan. Biasanya terdapat di garis tengah dengan radiasi

ke kanan dan ke kiri. Nyeri ini dapat berasal dari bagian-bagian di bawahnya

seperti fasia, otot-otot paraspinal, korpus vertebra, sendi dan ligamen.

b) Iritasi pada radiks

Rasa nyeri dapat berganti-ganti dengan parestesi dan dirasakan pada dermatom

yang bersangkutan pada salah satu sisi badan. Kadang-kadang dapat disertai

hilangnya perasaan atau gangguan fungsi motoris. Iritasi dapat disebabkan oleh

proses desak ruang pada foramen vertebra atau di dalam kanalis vertebralis.

c) Nyeri rujukan somatis

Iritasi serabut-serabut sensoris dipermukaan dapat dirasakan lebih dalam pada

dermatom yang bersangkutan. Sebaliknya iritasi di bagian-bagian dalam dapat

dirasakan di bagian lebih superfisial.

d) Nyeri rujukan viserosomatis

Adanya gangguan pada alat-alat retroperitonium, intraabdomen, atau dalam

ruangan panggul dapat dirasakan di daerah pinggang.

e) Nyeri karena iskemia

Rasa nyeri ini dirasakan seperti rasa nyeri pada klaudikasio intermitens yang dapat

dirasakan di pinggang bawah, di gluteus atau menjalar ke paha. Dapat disebabkan

oleh penyumbatan pada percabangan aorta atau pada arteri iliaka komunis.

f) Nyeri psikogen

Rasa nyeri yang tidak wajar dan tidak sesuai dengan distribusi saraf dan dermatom

dengan reaksi wajah yang sering berlebihan.

Penyebab mekanis LBP menyebabkan nyeri mendadak yang timbul setelah

posisi mekanis yang merugikan. Mungkin terjadi robekan otot, peregangan fasia atau

iritasi permukaan sendi. Keluhan karena penyebab lain timbul bertahap. Harus

dibedakan antara LBP dengan nyeri tungkai, mana yang lebih dominan dan intensitas

dari masing-masing nyerinya, yang biasanya merupakan nyeri radikuler. Nyeri pada

19

tungkai yang lebih banyak dari pada LBP dengan rasio 80-20% menunjukkan adanya

radikulopati dan mungkin memerlukan suatu tindakan operasi. Bila nyeri LBP lebih

banyak daripada nyeri tungkai, biasanya tidak menunjukkan adanya suatu kompresi

radiks dan juga biasanya tidak memerlukan tindakan operatif.

Gejala LBP yang sudah lama dan intermiten, diselingi oleh periode tanpa

gejala merupakan gejala khas dari suatu LBP yang terjadinya secara mekanis.

Herniasi diskus bisa membutuhkan waktu 8 hari sampai resolusinya. Degenerasi

diskus dapat menyebabkan rasa tidak nyaman kronik dengan eksaserbasi selama 2-4

minggu. Walaupun suatu tindakan atau gerakan yang mendadak dan berat, yang

biasanya berhubungan dengan pekerjaan, bisa menyebabkan suatu LBP, namun

sebagian besar episode herniasi diskus terjadi setelah suatu gerakan yang relatif

sepele, seperti membungkuk atau memungut barang yang enteng. Harus diketahui

pula gerakan-gerakan mana yang bisa menyebabkan bertambahnya nyeri LBP, yaitu

duduk dan mengendarai mobil dan nyeri biasanya berkurang bila tiduran atau berdiri,

dan setiap gerakan yang bisa menyebabkan meningginya tekanan intra-abdominal

akan dapat menambah nyeri, juga batuk, bersin dan mengejan sewaktu defekasi.

Selain nyeri oleh penyebab mekanik ada pula nyeri non-mekanik. Nyeri pada

malam hari bisa merupakan suatu peringatan, karena bisa menunjukkan adanya suatu

kondisi terselubung seperti adanya suatu keganasan ataupun infeksi. Faktor-faktor lain

yang penting adalah gangguan pencernaan atau gangguan miksi-defekasi, karena bisa

merupakan tanda dari suatu lesi di kauda ekuina dimana harus dicari dengan teliti

adanya hipestesi peri-anal, retensio urin, overflow incontinence dan tidak adanya

perasaan ingin miksi dan gejala-gejala ini merupakan suatu keadaan emergensi yang

absolut, yang memerlukan suatu diagnosis segera dan dekompresi operatif segera, bila

ditemukan kausa yang menyebabkan kompresi.

Suatu radikulopati tanpa nyeri menandakan kemungkinan adanya suatu

penyakit metabolik seperti polineuropati diabetik, namun juga harus diingat bahwa

hilangnya nyeri tanpa terapi yang adekuat dapat menandakan adanya suatu

penyembuhan, namun dapat pula berarti bahwa serabut nyeri hancur sehingga

perasaan nyeri hilang, walaupun kompresi radiks masih ada. Suatu nyeri yang

berkepanjangan akan menyebabkan dan dapat diperberat dengan adanya depresi

sehingga harus diberi pengobatan yang sesuai. Terdapat 5 tanda depresi yang

menyertai nyeri yang hebat, yaitu anergi (tak ada energi), anhedonia (tak dapat

20

menikmati diri sendiri), gangguan tidur, menangis spontan dan perasaan depresi

secara umum.

2.6.2. Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisik secara komprehensif pada pasien dengan nyeri punggung

meliputi evaluasi sistem neurologi dan muskuloskeltal. Pemeriksaan neurologi

meliputi evaluasi sensasi tubuh bawah, kekuatan dan refleks-refleks.

a. Inspeksi :

Pemeriksaan fisik dimulai dengan inspeksi dan bila pasien tetap berdiri dan

menolak untuk duduk, maka sudah harus dicurigai adanya suatu herniasi

diskus.

Gerakan aktif pasien harus dinilai, diperhatikan gerakan mana yang membuat

nyeri dan juga bentuk kolumna vertebralis, berkurangnya lordosis serta

adanya skoliosis. Berkurang sampai hilangnya lordosis lumbal dapat

disebabkan oleh spasme otot paravertebral.

Gerakan-gerakan yang perlu diperhatikan pada penderita:

Keterbatasan gerak pada salah satu sisi atau arah.

Ekstensi ke belakang (back extension) seringkali menyebabkan nyeri

pada tungkai bila ada stenosis foramen intervertebralis di lumbal dan

artritis lumbal, karena gerakan ini akan menyebabkan penyempitan

foramen sehingga menyebabkan suatu kompresi pada saraf spinal.

Fleksi ke depan (forward flexion) secara khas akan menyebabkan nyeri

pada tungkai bila ada HNP, karena adanya ketegangan pada saraf yang

terinflamasi diatas suatu diskus protusio sehingga meninggikan

tekanan pada saraf spinal tersebut dengan jalan meningkatkan tekanan

pada fragmen yang tertekan di sebelahnya (jackhammer effect).

b. Palpasi :

21

Adanya nyeri (tenderness) pada kulit bisa menunjukkan adanya kemungkinan

suatu keadaan psikologis di bawahnya (psychological overlay).

Kadang-kadang bisa ditentukan letak segmen yang menyebabkan nyeri dengan

menekan pada ruangan intervertebralis.

Pada spondilolistesis yang berat dapat diraba adanya ketidak-rataan (step-off)

pada palpasi di tempat/level yang terkena.

Penekanan dengan jari jempol pada prosesus spinalis dilakukan untuk mencari

adanya fraktur pada vertebra.

Pemeriksaan fisik yang lain memfokuskan pada kelainan neurologis.

Harus dicari pula refleks patologis seperti babinski, terutama bila ada

hiperefleksia yang menunjukkan adanya suatu gangguan upper motor neuron

(UMN). Dari pemeriksaan refleks ini dapat membedakan akan kelainan yang

berupa UMN atau LMN.

c. Pemeriksaaan Motorik

Harus dilakukan dengan seksama dan harus dibandingkan kedua sisi untuk

menemukan abnormalitas motoris.

Pemeriksaan yang dilakukan meliputi :

Berjalan dengan menggunakan tumit.

Berjalan dengan menggunakan jari atau berjinjit.

Jongkok dan gerakan bertahan ( seperti mendorong tembok )

d. Pemeriksaan Sensorik

Pemeriksaan sensorik akan sangat subjektif karena membutuhkan perhatian

dari penderita dan tak jarang keliru

Nyeri dalam otot.

22

Rasa gerak.

e. Refleks

Refleks yang harus di periksa adalah refleks di daerah Achilles dan Patella,

respon dari pemeriksaan ini dapat digunakan untuk mengetahui lokasi

terjadinya lesi pada saraf spinal.

Special Test

Tes Lasegue

Mengangkat tungkai dalam keadaan ekstensi. Positif bila pasien tidak

dapatmengangkat tungkai kurang dari 60° dan nyeri sepanjang nervus

ischiadicus. Rasa nyeri dan terbatasnya gerakan sering menyertai

radikulopati, terutama pada herniasi discus lumbalis / lumbo-sacralis.

Gambar 5. Tes Lasegue

Tes Patrick dan kontrapatrick

Fleksi-abduksi-eksternal rotation-ekstensi sendi panggul. Positif jika

gerakan diluar kemauan terbatas, sering disertai dengan rasa nyeri.

Positif pada penyakit sendi panggul, negative pada ischialgia.

23

Gambar 6. Tes Patrick- Kontrapatrick

Tes Naffziger

Dengan menekan kedua vena jugularis, maka tekanan LCS akan

meningkat, akan menyebabkan tekanan pada radiks bertambah, timbul

nyeri radikuler. Positif pada spondilitis.

Tes valsava

Penderita disuruh mengejan kuat maka tekanan LCS akan meningkat,

hasilnya sama dengan percobaan Naffziger.

Spasme m. psoas

Diperiksa pada pasien yang berbaring terlentang dan pelvis ditekan

kuat – kuat pada meja oleh sebelah tangan pemeriksa, sementara

tangan lain menggerakkan tungkai ke posisi vertical dengan lutu dalam

keadaan fleksi tegak lurus. Panggul secara pasif mengadakan

hiperekstensi ketika pergelangan kaki diangkat. Terbatasnya gerakan

ditimbulkan oleh spasme involunter m.psoas.

Tes Gaenselen:

Terbatasnya fleksi lumbal secara pasif dan rasa nyeri yang diakibatkan

sering menyertai penyakit pada art. Lumbal / lumbo-sacral. Dengan

pasien berbaring terlentang, pemeriksa memegang salah satu

24

ekstremitas bawah dengan kedua belah tangan dan menggerakkan paha

sampai pada posisi fleksi maksimal. Kemudian pemeriksa menekan

kuat – kuat ke bawah kearah meja dan ke atas kearah kepala pasien,

yang secara pasif menimbulkan fleksi columna spinalis lumbalis.

2.6.3. Pemeriksaan Penunjang

a) Laboratorium:

Pada pemeriksaan laboratorium rutin penting untuk melihat; laju endap darah

(LED), kadar Hb, jumlah leukosit dengan hitung jenis, dan fungsi ginjal.

b) Pungsi Lumbal (LP) :

LP akan normal pada fase permulaan prolaps diskus, namun belakangan akan

terjadi transudasi dari low molecular weight albumin sehingga terlihat albumin

yang sedikit meninggi sampai dua kali level normal.  

c) Pemeriksaan Radiologis :

Foto rontgen biasa (plain photos) sering terlihat normal atau kadang-kadang

dijumpai penyempitan ruangan intervertebral, spondilolistesis, perubahan

degeneratif, dan tumor spinal. Penyempitan ruangan intervertebral kadang-

kadang terlihat bersamaan dengan suatu posisi yang tegang dan melurus dan

suatu skoliosis akibat spasme otot paravertebral.

CT scan adalah sarana diagnostik yang efektif bila vertebra dan level

neurologis telah jelas dan kemungkinan karena kelainan tulang.

Mielografi berguna untuk melihat kelainan radiks spinal, terutama pada pasien

yang sebelumnya dilakukan operasi vertebra atau dengan alat fiksasi metal. CT

mielografi dilakukan dengan suatu zat kontras berguna untuk melihat dengan

lebih jelas ada atau tidaknya kompresi nervus atau araknoiditis pada pasien

yang menjalani operasi vertebra multipel dan bila akan direncanakan tindakan

operasi terhadap stenosis foraminal dan kanal vertebralis.

MRI (akurasi 73-80%) biasanya sangat sensitif pada HNP dan akan

menunjukkan berbagai prolaps. Namun para ahli bedah saraf dan ahli bedah

ortopedi tetap memerlukan suatu EMG untuk menentukan diskus mana yang

paling terkena. MRI sangat berguna bila:

25

vertebra dan level neurologis belum jelas

kecurigaan kelainan patologis pada medula spinal atau jaringan lunak

untuk menentukan kemungkinan herniasi diskus post operasi

kecurigaan karena infeksi atau neoplasma

Mielografi atau CT mielografi dan atau MRI adalah alat diagnostik yang sangat

berharga pada diagnosis LBP dan diperlukan oleh ahli bedah saraf atau

ortopedi untuk menentukan lokalisasi lesi pre-operatif dan menentukan adakah

adanya sekwester diskus yang lepas dan mengeksklusi adanya suatu tumor.

Diskografi dapat dilakukan dengan menyuntikkan suatu zat kontras ke dalam

nukleus pulposus untuk menentukan adanya suatu annulus fibrosus yang rusak,

dimana kontras hanya bisa penetrasi/menembus bila ada suatu lesi. Dengan

adanya MRI maka pemeriksaan ini sudah tidak begitu populer lagi karena

invasif.

Elektromiografi (EMG)

Dalam bidang neurologi, maka pemeriksaan elektrofisiologis/neurofisiologis

sangat berguna pada diagnosis sindroma radiks. Pemeriksaan EMG dilakukan

untuk :        

Menentukan level dari iritasi atau kompresi radiks

Membedakan antara lesi radiks dengan lesi saraf perifer

Membedakan adanya iritasi atau kompresi radiks 

Elektroneurografi (ENG)

Pada elektroneurografi dilakukan stimulasi listrik pada suatu saraf perifer

tertentu sehingga kecepatan hantar saraf (KHS) motorik dan sensorik (Nerve

Conduction Velocity/NCV) dapat diukur, juga dapat dilakukan pengukuran

dari refleks dengan masa laten panjang seperti F-wave dan H-reflex. Pada

gangguan radiks, biasanya NCV normal, namun kadang-kadang bisa menurun

bila telah ada kerusakan akson dan juga bila ada neuropati secara bersamaan

26

Potensial Cetusan Somatosensorik (Somato-Sensory Evoked Potentials/SSEP)

Kadang-kadang pemeriksaan SSEP diperlukan untuk membuat diagnosis lesi-

lesi yang lebih proksimal sepanjang jaras-jaras somatosensorik. 

2.7 Penatalaksanaan

2.7.5. Penatalaksanaan Low Back Pain Non Spesifik

Aktivitas: lakukan aktivitas normal. Penting untuk melanjutkan kerja seperti

biasanya.

Tirah baring: tidak dianjurkan sebagai terapi, tetapi pada beberapa kasus dapat

dilakukan

tirah baring 2-3 hari pertama untuk mengurangi nyeri.

Medikasi: obat anti-nyeri diberikan dengan interval biasa dan digunakan hanya

jika diperlukan. Mulai dengan parasetamol atau NSAID. Jika tidak ada perbaikan,

coba campuran parasetamol dengan opioid. Pertimbangkan tambahan muscle

relaxant tetapi hanya untuk jangka pendek, mengingat bahaya ketergantungan.

Olahraga : harus dievaluasi lebih lanjut jika pasien tidak kembali ke aktivitas

sehari-harinya dalam 4-6 minggu.

Manipulasi: dipertimbangkan untuk kasuskasus yang membutuhkan obat

penghilang nyeri ekstra dan belum dapat kembali bekerja dalam 1-2 minggu.

Terapi dan intervensi lain: belum ada penelitian mengenai terapi dengan traksi,

termis ultrasound, akupuntur, sabuk penyangga, ataupun pijatan.

2.7.6. Penatalaksanaan Low Back Pain dengan Nerve Root

Aktivitas: pasien didorong melakukan beragam aktivitas walaupun

punggung/tungkai bawahnya nyeri.

Tirah baring: mungkin dibutuhkan untuk menghilangkan nyeri.

2.8. Spondilosis

Bila degenerasi terjadi pada sendi antar ruas-ruas tulang belakang, maka dapat

terjadi penipisan sendi dan ruas tulang merapat satu sama lain, sehingga tinggi badan

bisa berkurang. Selain itu juga jaringan yang terdapat di dalam sendi antar ruas

tersebut bisa menonjol ke luar yang disebut hernia discus. Bila terjadi seperti ini maka

27

penderita spondylosis akan merasa nyeri di punggungnya akibat penekanan struktur

tersebut ke jaringan sekitarnya. Proses degenerasi juga dapat menimbulkan penipisan

tulang rawan dan penonjolan tulang yang disebut osteophyte atau biasa disebut

pengapuran. Akibatnya otot dan jaringan penunjang sekitarnya dapat teriritasi oleh

tonjolan tulang tersebut dan penderita akan merasakan nyeri dan kaku.

Gejala klinis Spondilosis dapat ringan sampai berat dan sangat tergantung

pada usia penderita. Gejala Spondilosis Punggung Bawah (Lumbar Spine) dapat

diklasifikasikan sebagai berikut:

1. Rasa sakit yang hilang timbul

2. Kaku tulang punggung bagian bawah

3. Rasa sakit yang berkurang dengan istirahat atau setelah berolahraga

4. Mati rasa daerah sekitar pinggang atau punggung bawah

5. Kelemahan pada punggung bawah

6. Sering terjadi kesemutan pada kaki

7. Kesulitan berjalan

8. Masalah usus atau kandung kemih (ini jarang terjadi, tetapi mungkin terjadi jika

sumsum tulang belakang dikompresi)

Gambaran yang mungkin didapatkan pada pemeriksaan Radiologi adalah

sebagai berikut:

1. Penyempitan ruang discus intervertebralis

2. Perubahan kelengkuangan vertebrae dan penekanan saraf

3. Osteofit/Spur formation di anterior ataupun posterior vertebrae

4. Pemadatan Corpus vertebrae

5. Porotik (Lubang) pada tulang

6. Vertebrae tampak seperti bambu (Bamboo Spine)

7. Sendi sacroiliaca tidak tampak atau kabur

8. Celah sendi menghilang

28

Gambar 5. Perubahan kelengkungan vertebrae

Pencegahan

Mengingat beratnya gejala penyakit ini dan kita tidak pernah tahu seberapa cepat proses

degenerasi terjadi pada tulang punggung kita, maka ada beberapa hal yang dapat kita lakukan

dari sekarang untuk mengurangi resiko terjadinya spondylosis. Beberapa hal yang dapat

dilakukan adalah:

1. Hindari aktivitas dengan benturan tinggi (high impact), misalnya berlari. Pilih jenis

olah raga yang lebih lembut dan mengandalkan peregangan dan kelenturan.

2. Lakukan exercise leher dan punggung yang dapat meningkatkan kekuatan otot,

kelenturan, dan jangkauan gerak.

3. Jangan melakukan aktivitas dalam posisi yang sama dalam jangka waktu lama.

Beristirahatlah sering-sering. Misalnya waktu menonton TV, bekerja di depan

komputer, ataupun mengemudi.

4. Pertahankan postur yang baik. Duduklah yang tegak. Jangan bertumpu pada satu kaki

bila berdiri. Jangan membungkuk bila hendak mengangkat barang berat lebih baik

tekuk tungkai dan tetap tegak.

5. Lindungi diri dengan sabuk pengaman saat berkendara. Hal ini membantu mencegah

terjadinya cedera bila ada trauma.

6. Berhenti merokok. Merokok dapat meningkatkan resiko terjadinya spondylosis.

29

Terapi

Penanganan bervariasi tergantung penilaian dokter akan kondisi dan gejala pasiennya. Secara

umum ada penanganan bedah dan non-bedah. Penanganan bedah baru disarankan apabila

penderita menampilkan gejala gangguan neurologis yang mengganggu kualitas hidup

penderita. Selain itu dokter juga memperhatikan riwayat kesehatan umum pasien dalam

menyarankan tindakan bedah. Apabila tidak perlu, maka dokter akan menyarankan

penanganan non bedah yang meliputi pemberian obat antiradang (NSAID), analgesik, dan

obat pelemas otot. Selain itu apabila perlu dokter dapat menganjurkan pemasangan alat bantu

seperti cervical collar yang tujuannya untuk meregangkan dan menstabilkan posisi.

Fisioterapi berupa pemberian panas dan stimulasi listrik juga dapat membantu melemaskan

otot. Dan yang tak kalah pentingnya adalah exercise. Dengan exercise maka otot-otot yang

lemah dapat diperkuat, lebih lentur dan memperluas jangkauan gerak. Terapi atau tindakan

yang dapat dilakukan pada penderita Spondylosis dapat digolongkan menjadi:

1. Tindakan Operasi: apabila ada gangguan berupa penekanan saraf/ akar saraf yang

progresif atau instabilitas yang hebat maka perlu pembedahan.

2. Obat-obatan: tujuan obat adalah untuk mengurangi nyeri dan kaku pada leher dan

lengan.

3. Rehabilitasi Medik: program rehabilitasi medik pada penderita spondylosis cervicalis

tergantung gejala klinis yang timbul, bertujuan untuk mengurangi rasa nyeri,

mempertahankan lingkup gerak sendi, menguatkan otot serta meningkatkan aktifitas

hidup sehari-hari.

Terapi Fisik:

o Terapi dingin digunakan hanya pada kondisi akut saja yaitu untuk

mengurangi nyeri dan proses peradangan. Setelah lewat fase akut baru

dapat diberikan terapi panas.

o Terapi panas merupakan modalitas terapi fisik yang sering digunakan

terutama pada fase sub akut dan kronis serta bisa digunakan sebelum

dimulai terapi latihan.

o Traksi cervical: traksi adalah suatu teknik yang menggunakan gaya

tarikan, digunakan untuk meregangkan jaringan ikat dan untuk

memisahkan permukaan sendi atau fragmen tulang. Macam kekuatan

tarikan yang diberikan dapat bersifat terus menerus (continous) atau

terputus-putus (intermitens).

30

o Terapi latihan: beberapa kasus memberikan respon yang baik terhadap

program latihan pada otot-otot leher, sehingga akan memperbaiki fungsi

leher dan mengurangi nyeri. Tujuan latihan ini adalah untuk relaksasi,

mobilisasi sendi dan memperkuat otot leher. Contoh: Latihan relaksasi,

lingkup gerak sendi, dan isometrik.

Terapi Okupasi:

Terapis mengajarkan pasien melakukan segala aktifitas kehidupan sehari-harinya

dengan posture tubuh, terutama leher yang baik dan benar.

Mekanisme badan yang baik yang diajarkan adalah:

1. Bila tidur terlentang, gunakan bantal kupu dibawah leher.

2. Jangan tidur tengkurap, karena leher akan memutar kesamping.

3. Jangan membungkukkan atau menyandarkan bahu kedepan sehingga mata/

kepala harus keatas/ tengadah untuk kompensasi.

4. Bila minum dari kaleng/ gelas, gunakan penghisap/ pipet.

5. Bekerjalah didepan obyek setinggi mata.

6. Waktu mengemudi mobil, punggung dan kepala harus bersandar dan hindari

menyetir mobil terlalu lama.

7. Pakailah kursi dengan sandaran yang tinggi waktu menonton TV, sehingga

kepala bisa bersandar.

8. Jangan menggunakan telepon dengan cara meletakkannya antara bahu dan

kepala.

9. Istirahatlah sejenak setiap kali melakukan pekerjaan yang lama.

Ortosis:

jika diperlukan da[at digunakan Softcollar. Softcollar dianjurkan untuk penderita

cedera akut jaringan lunak pada leher, digunakan dalam jangka waktu pendek,

tidak boleh lebih dari 3-4 hari secara terus menerus. Pada radikulopati bagian

collar yang lebih lebar dipakai dibagian posterior sedangkan yang tipis dianterior.

Hal ini dimaksudkan agar penderita bisa fleksi tulang belakang dan membuka

foramen intervertebralisnya.

Collar juga dapat dipakai pada saat aktifitas tertentu misalnya menyetir mobil atau

tidur. Collar Philadelphia dapat digunakan pada malam hari agar bisa memberikan

posisi yang lebih kaku, agar leher dicegah supaya tidak ekstensi dengan demikian

membantu agar foramen intervertebralis tidak menyempit.

BAB II

31

LAPORAN KASUS

Seorang pasien perempuan umur 44 tahun datang ke Poliklinik Saraf RSUP Dr. M.

Djamil Padang tanggal 29 Mei 2013 dengan:

Identitas Pasien:

Nama : Ny. F

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 44 tahun

Alamat : Jalan Siak No.7, Purus, Padang

Agama : Islam

Suku : Minangkabau

Status perkawinan : Menikah

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

MR : 731672

A. AUTOANAMNESIS

Keluhan Utama:

Nyeri punggung bawah

Riwayat Penyakit Sekarang:

Nyeri punggung bawah sejak ± 6 bulan yang lalu. Nyeri dirasakan tidak menjalar

ke kedua tungkai. Nyeri dirasakan saat pasien mengubah posisi dari berbaring ke duduk,

dan tidak dirasakan ketika berdiri. Nyeri hilang timbul seperti ditusuk-tusuk, tidak terasa

panas, dan tidak diikuti rasa kebas. Nyeri bertambah jika pasien duduk lama dan

berkurang dengan obat penghilang nyeri Bodrex®. Pasien tidak mengalami demam,

kelemahan pada kedua kaki, maupun gangguan buang air kecil dan buang air besar.

Riwayat Penyakit Dahulu:

Tidak pernah menderita penyakit ini sebelumnya.

Pasien tidak pernah mengalami jatuh terduduk atau trauma punggung bawah lain

sebelumnya.

Pasien tidak pernah batuk-batuk lama yang disertai penurunan berat badan

sebelumnya.

Pasien tidak diketahui menderita tumor.

32

Riwayat sakit gula dan kolesterol disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga:

Tidak ada yang berhubungan dengan penyakit pasien saat ini.

Riwayat Pribadi dan Sosial Ekonomi

Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga dengan aktivitas fisik kurang.

Sehari-hari pasien tinggal bersama suami dan kedua orang anaknya dalam rumah

sangat sederhana. Higienitas cukup.

Pasien sehari-hari tidak mengkonsumsi susu atau suplemen kalsium.

Pasien tidak merokok dan minum alkohol.

B. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Sedang

Kesadaran : Komposmentis

Koperatif : Kooperatif

Tekanan darah : 140/90 mmHg

Frekuensi nadi : 80 x/menit

Frekuensi nafas : 20 x/menit

Suhu : 37,0 C

Status Internus

Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Telinga : Tidak ada kelainan

Hidung : Tidak ada kelainan

Mulut : Caries (-)

Leher : JVP 5-2 cm H2O

Paru :

Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis

Palpasi : Fremitus tidak dapat diperiksa

Perkusi : Sonor kiri dan kanan

Auskultasi : Vesikuler, wheezing tidak ada, rhonki tidak ada

Jantung :

33

Inspeksi : Iktus tidak terlihat

Palpasi : Iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V

Perkusi : Batas jantung kiri : 1 jari medial LMCS RIC V

Batas jantung kanan : LSD

Batas jantung atas : RIC II

Auskultasi : Bunyi jantung teratur, bising tidak ada

Abdomen

Inspeksi : Tidak tampak membuncit

Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba

Perkusi : Timpani

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Punggung

Inspeksi : Deformitas (-)

Palpasi : Nyeri tekan (-)

Genitalia : Tidak diperiksa

Anus : Tidak diperiksa

Ekstremitas : Akral hangat, perfusi baik

Status Neurologis

1. Kesadaran : GCS E4M6V5 = 15

2. Tanda rangsangan selaput otak

Kaku kuduk : tidak ada Kernig : tidak ada

Brudzinsky I : tidak ada Brudzinsky II : tidak ada

Laseque : tidak ada

3. Tanda peningkatan tekanan intrakranial

Pupil : isokor, Ø: 3mm/3mm, RC +/+

Muntah proyektil : tidak ada

Sakit kepala progresif : tidak ada

4. Nervi Kranialis

N I : penciuman baik

N II : tajam penglihatan baik, lapangan pandang normal, melihat

warna baik.

N III, IV, VI : pupil bentuk bulat, posisi sentral, isokor, Ø: 3mm/3mm,

RC +/+, RK +/+, gerakan bola mata bebas ke segala arah

34

N V : refleks kornea +/+, refleks masseter +/+

N VII : raut wajah simetris, plika nasolabialis simetris

N VIII : pendengaran ODS baik, nistagmus -/-

N IX : sensasi lidah 1/3 belakang baik, reflek muntah ada

N X : arkus faring simetris, uvula di tengah

N XI : dapat menoleh dan mengangkat bahu ke kanan dan kiri

N XII : kedudukan lidah simetris di dalam dan luar rongga mulut,

tremor (-), fasikulasi (-), atrofi (-)

5. Keseimbangan

Cara berjalan : normal

Romberg Test : tidak jatuh

Stepping Test : tidak bergeser

Tenden test : mampu berjalan lurus

Koordinasi

Test pronasi supinasi : normal

Test tunjuk hidung : normal

Test jari ke jari : normal

Test tumit ke lutut : normal

6. Motorik

Ekstremitas superior Ekstremitas inferior

kanan kiri kanan kiri

Pergerakan aktif aktif aktif

aktif

Kekuatan 555 555 555 555

Trofi eutrofi eutrofi eutrofi eutrofi

Tonus eutonus eutonus eutonus eutonus

7.Sensorik

Ekteroseptif : baik

Propioseptif : baik

8. Fungsi Otonom

BAK : normal

35

BAB : normal

Keringat : normal

9. Refleks:

Refleks fisiologis : kanan kiri

Bisep ++ ++

Trisep ++ ++

KPR ++ ++

APR ++ ++

Refleks patologis : kanan kiri

Hoffman-Tromner - -

Babinsky - -

Chaddock - -

Gordon - -

Oppenheim - -

Shcaffer - -

10. Fungsi luhur

Kesadaran : baik

Reaksi emosi : baik

Proses berpikir : baik

Fungsi bahasa : baik

Refleks regresi : -/-

11. Pemeriksaan Khusus

Laseq : -/-

Patrick : -/-

Kontrapatrick : -/-

Manuver Valsava : -/-

Tes Naffziger : -/-

C. PEMERIKSAAN ANJURAN

1. Darah perifer rutin dan darah perifer lengkap

36

2. Rontgen foto lumbosacral sentrasi L3-L5 posisi AP, lateral

Kesan : spondilosis vertebra L4-L5

3. CT scan lumbosakral

4. Lumbal Punksi

D. DIAGNOSIS

Diagnosa klinik : brachialgia bilateral

Diagnosa topik : diskus intervertertebralis setinggi segmen L4-L5

Diagnosa etiologi : suspek spondilosis lumbalis

Diagnosis sekunder : hiperglikemia

E. PENATALAKSANAAN

1. Umum

Edukasi posisi yang baik saat bekerja dan beristirahat.

2. Khusus

- Na diclofenak 2 x 50 mg

- Diazepam 2 x 3,5 mg

- Sohobion 1 x 1 tab

- Osteocal 1 x 1 tab

F. PROGNOSIS

- Quo ad sanam : bonam

- Quo ad vitam : bonam

- Quo ad fungsionam : bonam

BAB III

DISKUSI

37

Pasien ini memiliki gejala nyeri punggung bawah mengarah ke spondilosis yang

secara teori memiliki gejala-gejala berikuit ini:

1. Rasa sakit yang hilang timbul

2. Kaku tulang punggung bagian bawah

3. Rasa sakit yang berkurang dengan istirahat atau setelah berolahraga

4. Mati rasa daerah sekitar pinggang atau punggung bawah

5. Kelemahan pada punggung bawah

6. Sering terjadi kesemutan pada kaki

7. Kesulitan berjalan

8. Masalah usus atau kandung kemih (ini jarang terjadi, tetapi mungkin terjadi jika

sumsum tulang belakang dikompresi)

Pada pasien ini, ditemui empat dari delapan gejala di atas. Dari riwayat penyakit dahulu,

riwayat trauma (jatuh terduduk), infeksi (tuberkulosis), tumor, neuropati (akibat diabetes

mellitus dan kolesterol) dapat sementara disingkirkan. Sebab degeneratif pada pasien ini

dipikirkan karena usia pasien 44 tahun dan kebiasaan sehari-hari tidak mengkonsumsi susu

dan suplemen kalsium.

Pada pemeriksaan umum tekanan darah 140/90 (prehipertensi), status internus dalam

batas normal, status neurologikus dalam batas normal. Pada saat serangan, pasien

menyebutkan ada rasa baal pada kedua tungkai bagian luar sampai punggung kaki, namun

pada pemeriksaan sensorik didapatkan eksteroseptif dan proprioseptif baik. Hal ini

dimungkinkan karena pasien sedang dalam keadaan yang tidak mencetuskan nyeri pinggang

bawah (posisi sedang duduk). Dari pemeriksaan khusus di dapatkan tes nyeri punggu (-/-)

yang mendukung diagnosis ke arah etiologi spondilosis lumbalis. Diagnosis ini diperkuat

dengan pemeriksaan rontgen foto lumbosacral sentrasi L3-L5 posisi AP, lateral yang

memberikan kesan spondilosis L4-L5. Sentrasi pada foto ini diperlukan karena adanya

asensus medulorum di mana segmen medulla spinalis lebih tinggi daripada segmen vertebra.

Berdasarkan teori, gambaran spondilosis lumbalis adalah sebagai berikut:

1. Penyempitan ruang discus intervertebralis

2. Perubahan kelengkuangan vertebrae dan penekanan saraf

3. Osteofit / spur formation di anterior ataupun posterior vertebrae

4. Pemadatan corpus vertebrae

5. Porotik (lubang) pada tulang

38

6. Vertebrae tampak seperti bambu (bamboo Spine)

7. Sendi sacroiliaca tidak tampak atau kabur

8. Celah sendi menghilang

Pada foto lumbosakral pasien ini ditemukan penyempitan segmen posterior pada ruang diskus

intervertebralis L4-L5 dan osteofit pada segmen posterior pada vertebra L4. Oleh karena itu,

diagnosis klinis ditegakkan sebagai brachialgia bilateral, diagnosis topik diskus

intervertebralis setinggi segmen L4-L5.

Pasien diterapi dengan analgetik Na diklofenak 2 x 50 mg, muskulorelaksan

Diazepam 2 x 3,5 mg, Sohobion 1 x 1 tab, dan Osteocal 1 x 1 tab. Yang terpenting pada

pasien ini adalah memposisikan tulang belakang sesuai dengan posisi yang baik saat bekerja

atau beristirahat.

DAFTAR PUSTAKA

1. Mardjono M, dkk. Neurologi Klinis Dasar. Jkarta: Dian Rakyat. 1988.

39

2. Van der Linden S, Ankylosing Spondylitis. In: Kelly W, Harris ED,Ruddy S, Sledge

CB. Eds. Textbook of Rheumatology. 5th ed,Philadelphia-London-Toronto-Sydney-Tokyo

: WB Saunders Co 1997; pp : 969-82.

3. Parker CW. Seronegative HLA related arthritis. In : Parker CW Ed. Clinical Inununology

Vol II. Philadelphia, London, Toronto: WB Saunders 1980; pp : 753-73.

4. Haslock I. Ankylosing spondylitis. In : Dippe PA, Bacon PA, Bamji AN, Watt 1 Eds.

Atlas of clinical rheumatology. Gower Medical Publisher, London, New York : 1986 ; pp:

12.1-12,12.

5. Burgos-Vargas R. Naranjo A, Castillo J. Ankylosing spondylitis in the Mexican Mestizo :

Patten of disease according to age at onset. JRheumatol 1989 ; 16 : 186-91.Calin A, Porta

J, Fries JF, Schurman DJ. Clinical history of a screen test for ankylosing spondylitis.

JAMA 1977; 237 : 2613-4.

40

1

0

1