PAGE

Laporan Kasus

SPONDILOSIS TORAKALISOleh

Dina Aulia Fakhrina, S. KedNIM I4A011004Pembimbing

dr. Fakhrurrazy, M. Kes, Sp.S

BAGIAN/SMF ILMU PENYAKIT SARAF

FK UNLAM-RSUD PENDIDIKAN ULIN

BANJARMASIN

November, 2015STATUS PASIENI.DATA PRIBADI

Nama:Tn. Erwin Jenis Kelamin: Laki-laki

Umur: 51 tahun

Bangsa: Indonesia

Suku: Banjar

Agama: Islam

Pekerjaan:Wiraswasta

Status: Sudah Menikah

Alamat: Jalan RA Kartini RT 001 No 001 Kandan Kota Waringin

MRS: 4 November 2015

No RMK: 1.18.82.00II. ANAMNESIS

Keluhan Utama : Kaki lemah dan nyeri punggungPerjalanan Penyakit :

Pasien 2 minggu sebelum masuk RSUD Ulin kakinya lemah, bahkan susah digerakkan, dan nyeri. Nyeri bertambah dengan pergerakan. Nyeri biasanya berkurang dengan istirahat. Awalnya, 2 minggu sebelumnya hanya kaki kanannya saja yang nyeri dan lemah, kemudian kaki kiri juga ikut lemah dan nyeri. Nyeri juga dirasakan terutama di punggung bawah. Hal ini menyebabkan pasien tidak dapat berjalan. Sebelum ini, pasien memang berjalan agak lambat dan agak miring akibat kecelakaan yang dialaminya tahun 1983.

Sebelum ke RSUD Ulin, pasien sempat dirawat di RS lain selama 1 hari. Pasien memiliki kadar asam urat yang tinggi, diketahui sejak 3 tahun yang lalu. Semenjak itu pasien minum jamu Montalin untuk meringankan nyeri sendinya. Dalam 1 bulan, pasien menghabiskan 10 bungkus Montalin.

Makan, minum, BAB, dan BAK lancar.

Riwayat mengangkat benda-benda berat (-), jatuh/trauma (-) dalam waktu dekat, demam (-), batuk-batuk lama (-), batuk darah (-).2 tahun terakhir pasien menjadi lebih pelupa.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Trauma (+) akibat kecelakaan lalu lintas tahun 1983 yang menyebabkan pasien tidak sadar selama 3 bulan, asam urat tinggi (+), hipertensi (+), stroke (-), merokok (-), alkohol (-), kolesterol (?), jantung (-)

Riwayat Penyakit Keluarga : keluhan serupa (-), hipertensi (+), diabetes melitus (-), stroke (-)III. STATUS INTERNA SINGKAT

Tensi: 135/90 mmHg

Nadi: 100 kali /menit

Respirasi: 20 kali/menit

Suhu: 37 oC

Kepala/Leher :Mata

: Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-)Mulut

: Mukosa bibir pucat (+), kelembaban cukupLeher

: JVP meningkat (-), KGB tidak membesarThoraks

Pulmo :Bentuk dan pergerakan simetris, suara napas vesikuler, wheezing (-), ronkhi (-).Cor :BJ I/II tunggal, tidak ada bising, batas jantung normalAbdomen :Tampak datar, hepar dan lien tidak teraba, perkusi timpani, tes undulasi (-), bising usus (+) normal.

Ekstremitas :Atrofi tidak ada, edem tidak ada, akral tidak dingin di semua ekstremitas, parase ada pada kedua kaki.STATUS PSIKIATRI SINGKAT

Emosi dan Afek: SerasiProses Berfikir: RealistikKecerdasan: Sesuai taraf pendidikan SMA

Kemauan: BaikPsikomotor: MenurunNEUROLOGIS

A.Kesan Umum:Kesadaran: GCS 4-5-6 (compos mentis)

Pembicaraan: Disartri: -

Monoton: -

Afasia Motorik: -

Sensorik: -

Amnesik: -Kepala

Besar

: Normal

Asimetri

: Negatif

Sikap paksa: Negatif

Tortikolis

: Negatif

MukaMask/topeng : NegatifMiophatik : Negatif

Moon face : AdaLain-lain

: NegatifB. Pemeriksaan Khusus

1. Rangsangan Selaput Otak

Kaku Tengkuk

: NegatifKernig

: Negatif/Negatif

Laseque

: Negatif/Negatif

Bruzinski I

: Negatif

Bruzinski II

: Negatif/Negatif2. Saraf OtakN. Olfaktorius

Normosmia

N. Optikus

Visus

: diplopiaMelihat warna: +N. Occulomotorius, N. Trochlearis, N. Abducens

Pupil isokor, = 3mm/3mmPergerakan bola mata : kanan normal, kiri terbatas hanya bisa melirik ke lateral.Celah mata (Ptosis): (-/+)Reaksi cahaya langsung: (+/+)Reaksi cahaya konsensuil: (+/+)N. Trigeminus

Buka tutup mulut: normalN. Facialis

Kanan

Kiri

Kerutan dahi

Normal NormalTinggi alis Normal Normal

Sudut mata

Normal Normal

Lipatan nasolabial Normal Normal

N. VestibulocochlearisNystagmus

: NegatifN. Glossopharyngeus dan N. Vagus Bagian Motorik:

Suara

: normal

Menelan

: normalKedudukan arcus pharynx: normalKedudukan uvula

: normal

Detak jantung

: normal

Bising usus

: normal

Bagian Sensorik:

Refleks muntah

: tidak dilakukan

Refleks palatum mole: tidak dilakukan

N. Accesorius

Mengangkat bahu : (sde/sde)

Memalingkan kepala: (normal/normal)

N. HypoglossusKedudukan lidah waktu istirahat: di tengah

Kedudukan lidah waktu bergerak: di tengahAtrofi

: tidak ada

Fasikulasi/Tremor (kanan/kiri) : (-/-)3.Sistem Motorik

Trofi : Normotrofi

Tonus : Normotonus

Kekuatan otot :

ESD: 55555

ESS: 55555 55555

55555

EID: 44444

EIS: 44444 44444

44444Tonus Otot :

Lengan

Tungkai

KananKiriKanan

Kiri

Hipotoni Negatif Negatif Negatif NegatifSpastik Negatif Negatif Negatif Negatif

Rigid Negatif Negatif Negatif Negatif

Rebound Negatif Negatif Negatif Negatifphenomenon

Gerakan Involunter

Tremor : Waktu Istirahat: Negatif/Negatif

Waktu bergerak : Negatif/Negatif

Chorea

: Negatif/Negatif

Athetose

: Negatif/Negatif

Balismus

: Negatif/Negatif

Torsion spasme: Negatif/Negatif

Fasikulasi: Negatif/Negatif

Koordinasi : tidak dilakukan

Gait dan station : tidak dilakukan

4.Sistem Sensorik

Rasa EksteroseptikRasa nyeri superfisial: normal/normalRasa suhu

: tidak dilakukan

Rasa raba ringan: normal/normalRasa ProprioseptikRasa getar: tidak dilakukan

Rasa tekan: normal/normal

Rasa nyeri tekan: normal/normal

Rasa gerak posisi: normal/normal

Rasa EnteroseptikReferred pain: tidak adaRasa KombinasiStreognosis

: Tidak dilakukan

Barognosis

: Tidak dilakukan

Grapestesia

: Tidak dilakukan

Two point tactil discrimination: NormalFungsi luhurApraxia

: Negatif

Alexia

: Negatif

Agraphia

: Negatif

Fingeragnosia: Negatif

Membedakan kanan-kiri: Dapat

Acalculia

: Negatif

5. Refleks-refleks

Reflek kulit

Refleks kulit dinding perut : Tidak dilakukan

Refleks cremaster : Tidak dilakukan

Refleks interscapular : Tidak dilakukanRefleks gluteal : Tidak dilakukan

Refleks anal : Tidak dilakukanRefleks Tendon/Periosteum (Kanan/Kiri):

Refleks Biceps: Normal/normal

Refleks Triceps: Normal/normal

Refleks Patella: Normal/normal

Refleks Achiles: Normal/normal

Refleks Patologis :

Tungkai

Babinski: Negatif/NegatifChaddock: Negatif/negatifOppenheim: Negatif/negatif

Rossolimo: Negatif/negatifGordon: Negatif/negatif

Schaeffer: Negatif/negatifGonda: Negatif/negatif

Lengan

Hoffmann-Tromner : Negatif/negatif 6. Susunan Saraf Otonom

Miksi

: positifDefekasi

: positifSekresi keringat: positifSalivasi

: positifGgn tropik: negatif

Orthostatic hypotension : negatif7. Columna Vertebralis

Kelainan Lokal

Skoliosis

: tidak ada

Khypose

: tidak ada

Khyposkloliosis: tidak ada

Gibbus

: tidak ada

Nyeri tekan: positif pada punggung bawah

Gerakan Servikal Vertebra

Fleksi

: normal

Ekstensi

: normal

Lateral deviation: normal

Rotasi

: normalC. DIAGNOSIS

Dx klinis: Low back pain, Paraparase, ptosis (S), diplopia, strabismus (s)Dx Topis: Torakal, m. Rectus medialis (s), m. Levator palpebrae (s)Dx Etiologis:LBP ec DD: Spondilosis, Hernia nukleus pulposus, Spondilolistesis

Dx Kerja:LBP ec Spondilosis Torakalis D. PENATALAKSANAAN

Tirah baring (alas keras)

IVFD RL 20 tpm

Drip neurobion 1 amp/hari

Inj. Ranitidine 2 x 1 amp IVInj. Metilprednisolon 3x125 mg

Po. Amlodipin 1x10 mgE. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan laboratorium 9 November 2015PemeriksaanHasilNilai RujukanSatuan

Hematologi

Hemoglobin8,312.0 - 16.0g/dl

Leukosit10,34.0 - 10.5ribu/ul

Eritrosit3,373,90 - 5,50juta/ul

Hematokrit28,537 47vol %

Trombosit613150 450ribu/ul

RDW-CV15,511.5 - 14.7

MCV, MCH, MCHC

MCV84,580.0 - 97.0Fl

MCH24,627.0 - 32.0Pg

MCHC29,132.0 - 38.0%

Hitung Jenis

Gran%88,70.0 1.0%

Limfosit%7,71.0 3.0%

Gran #9,152.5 - 7.00ribu/ul

Limfosit #0,81.25 4.0ribu/ul

KIMIA DARAH

Glukosa Darah Sewaktu (GDS)20910 g/dL

Po. Amlodipin 1x10 mg

11/11/15 (H8)IVFD RL 20 tpm

Drip neurobion 1 amp/hari

Inj. Omeprazole 2 x 1 amp IVInj. Metilprednisolon 2x125 mg Po. Hepapro 2x1Po. Gabapentin 3x100 mg

Po. Paracetamol 4x1

Po. Amlodipin 1x10 mg

F. DIAGNOSIS AKHIR

Low back pain ec spondilosis torakalis 8-9G. PROGNOSIS

- Ad vitam

: bonam

- Ad functionam : bonam

- Ad sanationam : dubia ad bonamDISKUSI

Pasien Tn.E berusia 51 tahun, dari anamnesis didapatkan keluhan utama pasien adalah nyeri punggung bawah disertai kelemahan kedua kaki kiri, muncul perlahan, tidak ada trauma sebelumnya. Nyeri bersifat lokal di punggung bawah dan tidak menjalar. Nyeri semakin bertambah jika OS bergerak dan tidak memberat dengan batuk, bersin atau mengedan. Riwayat mengangkat benda-benda berat (-), jatuh/ trauma (-), demam (-), batuk-batuk lama (-), batuk darah (-). Pada pemeriksaan neurologis didapatkan kelemahan kedua ekstremitas inferior. CT Scan menunjukan adanya osteofit pada vertebra torakal 8 s.d. 9. Dengan kesan spondilosis torakalis sisi kanan.Spondilo berasal dari bahasa Yunani yang berarti vertebra/tulang belakang. Spondilosis dapat diartikan sebagai perubahan pada sendi tulang belakang dengan ciri khas bertambahnya degenerasi diskus intervertebralis yang diikuti perubahan pada tulang dan jaringan lunak atau dapat berarti pertumbuhan berlebihan dari tulang (osteofit), yang terutama terletak di aspek anterior, lateral dan kadang-kadang posterior dari tepi superior dan inferior vertebra sentralis (korpus).1Spondilosis torakalis merupakan suatu fenomena penuaan yang non spesifik. Kebanyakan penelitian menyatakan tidak ada hubungannya dengan gaya hidup, tinggi badan, berat badan, massa tubuh, aktifitas fisik, merokok dan konsumsi alkohol atau riwayat reproduksi. Adipositas sepertinya merupakan faktor risiko pada populasi Inggris, tapi tidak pada populasi Jepang. Efek dari aktifitas fisik yang berat masih kontroversial, sebagaimana diduga berhubungan dengan degenerasi diskus.2Spondilosis terjadi akibat pembentukan tulang baru di daerah ligamentum yang mendapat tekanan.2 Secara skematik dapat dijelaskan:

Gambar Teori Kirkaldy-Willis (terjadinya spondilosis).Berbagai bangunan peka nyeri terdapat di punggung bawah. Bangunan tersebut adalah periosteum, 1/3 bangunan luar anulus fibrosus, ligamentum, kapsula artikularis, fasia, dan otot. Semua bangunan tersebut mengandung nosiseptor yang peka terhadap berbagai stimulus (mekanikal, termal, dan kimiawi). Reseptor tersebut sebenarnya berfungsi sebagai proteksi. Bila reseptor dirangsang oleh berbagai stimulus lokal, akan dijawab dengan pengeluaran berbagai mediator inflamasi dan substansi lainnya, yang menyebabkan timbulnya persepsi nyeri, hiperalgesia maupun alodinia yang bertujuan mencegah pergerakan untuk memungkinkan perlangsungan proses penyembuhan. Salah satu mekanisme untuk mencegah kerusakan atau lesi yang lebih berat ialah spasme otot yang membatasi pergerakan. Spasme otot ini menyebabkan iskemia dan sekaligus menyebabkan munculnya titik picu (triggers points), yang merupakan salah satu kondisi nyeri.3Berbagai stimuli seperti mekanikal, termal maupun kemikal dapat mengaktifasi atau mensensitisasi nosiseptor. Aktifasi nosiseptor langsung menyebabkan nyeri dan sensitisasi menyebabkan hiperalgesia. Nyeri yang timbul akibat aktifasi nosiseptor ini dinamakan nyeri nosiseptif. Bentuk nyeri yang lain yang sering timbul pada NPB yaitu nyeri neuropatik.3Keluhan dapat berupa nyeri yang terpusat pada bagian tulang belakang yang terlibat, bertambah dengan pergerakan, dan berkaitan dengan kekakuan dan keterbatasan gerakan. Perlu diperhatikan bahwa tidak ada gejala sistemik seperti keletihan, malaise, dan demam. Nyeri biasanya berkurang dengan istirahat. Tidak ada tanda penekanan radiks saraf. Beberapa pasien mengeluhkan nyeri yang samar-samar dan intermiten pada tungkai atas dan tungkai belakang, tetapi bukan suatu bentuk nyeri skiatika dan straight-leg raising test tidak menimbulkan nyeri ini. Pasien memilih posisi sedikit fleksi. Posisi duduk biasanya membuat pasien merasa nyaman.4Pemeriksaan foto polos dengan arah anteroposterior, lateral, dan oblique berguna untuk menunjukkan spondilosis (osteofit), spondilolisthesis, sementara stenosis kanalis tidak dapat ditentukan dengan metode ini. 3, 5CT adalah metode terbaik untuk mengevaluasi osseus. Dengan potongan setebal 3 mm, ukuran dan bentuk kanalis spinalis, resessus lateralis, sendi faset, lamina dan morfologi diskus intervertebralis, lemak epidural dan ligamentum flavum juga terlihat. MRI lebih canggih daripada CT Scan dalam visualisasi struktur non osseus.4Tujuan pemberian terapi medikamentosa untuk mengurangi/menghilangkan nyeri. Obat-obat yang digunakan meliputi NSAID, analgesik non opioid dan analgesik opioid. Untuk kasus tertentu dapat diberikan analgesik ajuvan seperti golongan fenotiazin, antidepresan trisiklik dan amfetamin. Kausalnya untuk (1) menghilangkan spasme otot misalnya baklofen, diazepam, eperison, tizanidine, dan lain-lain serta (2) menghilangkan kecemasan (antiansietas).4,5Terapi pembedahan diindikasikan jika terapi konservatif gagal dan adanya gejala permanen khususnya defisit motorik. Pembedahan tidak dianjurkan pada keadaan tanpa komplikasi. Prosedur operasi yang dilakukan antara lain operasi dekompresi, operasi stabilisasi segmen gerak yang tidak stabil, dan kombinasi keduanya.7Modalitas kunci pengobatan nyeri punggung akut adalah tirah baring. Posisi istirahat yang diterima adalah posisi modifikasi Fowler, yakni suatu posisi dimana tubuh bersandar dengan punggung dan lutut fleksi dan punggung bawah pada posisi sedikit fleksi.4, 8Pada kasus ini didiagnosa banding dengan HNP karena nyeri dirasakan sampai ke bokong namun disingkirkan dengan tidak ditemukannya tanda perangsangan radikuler dan hasil CT scan tidak menunjukkan tanda-tanda HNP.

Pasien juga didiagnosa banding dengan spondilolistesis karena penyakit ini memiliki gejala yang mirip dengan spondilosis, namun dapat disingkirkan dengan hasil foto polos X-ray dan CT Scan yang tidak menunjukkan adanya pergeseran dari korpus vertebra torakalis.

Prognosa pasien ini relatif baik karena tidak dijumpai penyulit/ komplikasi yang biasa menyertai spondilosis lumbalis yaitu kanalis stenosis.Pasien mendapatkan terapi neurobion. Neurobion memiliki komposisibeberapa vitamin B, antara lain vitamin B1, vitamin B6, dan vitamin B12. Vitamin B kompleks dikenal sebagai vitamin neurotropik, yang artinya berfungsi untuk melindungi sel-sel saraf. Kekurangan vitamin-vitamin tersebut menyebabkan gejala seperti, pegal-pegal atau tegang pada otot, atau badan terasa kaku. Pada kekakuan otot, pasien merasa badan sangat berat sehingga diperlukan tenaga lebih untuk bergerak. Vitamin B kompleks dapat digunakan untuk mengurangi gejala di atas. Neurobion juga digunakan untuk memperbaiki metabolisme tubuh dan memenuhi kebutuhan sehari-hari akan vitamin B kompleks. Khusus pada vitamin B6 dan B12, vitamin ini diperlukan dalam pembentukan dan kematangan sel darah merah. Keuntungan-keuntungan dari pemakaian neurobion, yaitu mengatur metabolisme saraf terutama pada saraf tepi, membantu proses pembentukan energi, memaksimalkan kinerja, menjaga kerja jantung dan nafsu makan.DAFTAR PUSTAKA

1. Lumbantobing SM. Nyeri Kepala, Nyeri Punggung Bawah, Nyeri Kuduk. Jakarta: Balai Penerbit FK UI, 2008. 2. Rothschild BM. Lumbar spondylosis. Medscape Drugs&Diseases (internet). (Http://emedicine.medscape.com/article/249036-overview#a6; diakses pada 24 Novemever, 2015). Updated: 23 Okt, 2015.3. Meliala LKRT. Patofisiologi Nyeri Pada Nyeri Punggung Bawah. Dalam: Meliala LKRT, Suryamiharja A, Purba JS dan Sadeli HA (Ed.). Nyeri punggung bawah. Kelompok Studi Nyeri PERDOSSI, 2003. Hal: 17-28. 4. Mahadewa TGB. Diagnosis dan Tatalaksana Spondylosis Lumbalis. Dalam: Mahadewa TGB dan Maliawan S (Ed.). Diagnosis dan tatalaksana kegawatdaruratan tulang belakang. Jakarta: Sagung Seto, 2009. Hal: 88-101.

5. Ropper AH and Brown RH. Pain in the Back, Neck and Extrimities. In: Adams and Victors Principle of Neurology, 8th Edition. New York: McGraw Hill, 2005. p.168-191. 6. Wahjoepramono EJ. Medula Spinalis dan Tulang Belakang. Jakarta: FK Univ. Pelita Harapan, 2008 7. Barr KP and Harrast MA. Low Back Pain. In: Braddom RL,Buschbacher RM, Chan L, Kowalske KJ, Laskowski ER, Malthews DJ, et al (Ed.). Physical medicine & rehabilitation, third edition. USA: Saunders, 2005.8. Amir D. Terapi Fisik Pada NPB. Dalam: Meliala LKRT, Suryamiharja A, Purba JS dan Sadeli HA (Ed.). Nyeri punggung bawah. Kelompok Studi Nyeri PERDOSSI, 2003. Hal: 197-223. PAGE 22