REFERAT

REFERAT

LOW BACK PAIN PADA HERNIA NUKLEUS PULPOSUS (H.N.P)

Disusun oleh :

RAHMI MUIN, S. Ked2003730023

Pembimbing Klinik :Dr. GEA PANDHITA, Sp. S

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAFRUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA PONDOK KOPIUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTAPERIODE 14 MEI s/d 16 JUNI 2007LEMBAR PENGESAHAN

Referat berjudul Low Back Pain pada Hernia Nukleus Pulposus telah disetujui oleh pembimbing klinik bagian Ilmu Penyakit Saraf Rumah Sakit Islam Pondok Kopi Jakarta Timur

Mengetahui Pembimbing Klinik

Dr. Gea Pandhita, Sp. S

DAFTAR ISI

Lembar Pengesahan ..........................................................................................iDaftar isi...........................................................................................ii

BAB I PENDAHULUAN 1.1Latar Belakang .............................................................................11.2Rumusan Masalah ........................................................................11.3Tujuan .........................................................................................21.4Manfaat ........................................................................................2

BAB II TINJAUAN KEPUSTAKAANDefenisi dari Low Back Pain .......................................................3Etiologi dan Penyakit-penyakit dengan

manifestasi klinis Low Back Pain ...............................................3Dasar-dasar Patoanatomi .............................................................5Pembagian Nyeri ..........................................................................6Hernia Nukleus Pulposus .............................................................9Iskhialgia ...................................................................................... 11Pemeriksaan Fisis Neurologis .......................................................12Pemeriksaan Fisis Diagnostik .......................................................16Penatalaksanaan ..........................................................................17

BAB III PENUTUPKesimpulan ......................................................................................20

DAFTAR PUSTAKA

BAB IPENDAHULUAN

Latar BelakangPinggang ialah bagian belakang badan yang mengemban bagian tubuh dari toraks keatas dan perut. Sokoguru bagian badan tersebut ialah tulang belakang lumbal khususnya seluruh tulang belakang umumnya.

Sakit pinggang merupakan keluhan banyak penderita yang berkunjung ke dokter. Yang dimaksudkan dengan istilah sakit pinggang ialah nyeri, pegal, linu, ngilu, ngentek, atau tidak enak di daerah lumbal berikut sakrum. Dalam dunia kedokteran berbahasa inggris digunakan istilah low back pain.Hernia Nukleus Pulposus (H.N.P) ialah menonjolnya nukleus pulposus kedalam kanalis vertebralis akibat proses degeneratif dari anulus fibrosus atau ligamentum flavum. Yang menyebabkan keadaan tersebut ialah gaya yang menekan pada diskus intervertebralis yang dapat terjadi sewaktu mengangkat barang berat pada sikap membungkuk, jatuh terpeleset ataupun ayunan kepala (whip lash). Pada umumnya sindroma hernia nukleus pulposus (HNP) mulai dengan low back pain. Hal ini disebabkan oleh degenerasi diskus dan ligamnetum longitudinal akibat stress setiap kali mengangkat benda berat, menegakkan badan secara bertenaga seperti pada waktu terpeleset, membendol tanaman, dsb.

Rumusan MasalahDefenisi dari Low Back PainEtiologi dan Penyakit-penyakit yang memberi manifestasi klinis Low Back PainDasar-dasar patoanatomi Pembagian nyeriHernia Nukleus PulposusIskhialgia

TujuanPenyusunan referat ini bertujuan untuk memenuhi persyaratan mengikuti ujian di kepaniteraan klinik bagian Ilmu Penyakit Saraf periode 14 Mei s/d 16 Juni 2007

ManfaatDiharapkan referat ini dapat bermanfaat dalam menambah wawasan pembaca mengenai penyakit neurologis dalam kaitannya dengan manifestasi klinis low back pain

BAB IITINJAUAN KEPUSTAKAAN

Defenisi (4Low back pain dalam istilah umum disebut sakit pinggang. Yang dimaksudkan dengan sakit pinggang ialah nyeri, pegal, linu, ngentek, atau tidak enak di daerah lumbal berikut sakrum.

EtiologiSecara umum penyebab low back pain

DegeneratifOsteogenikMiogenikNeurogenikVaskulogenikTraumaTumorInfeksiPenyakit organ dalam (viseral disease)

Diferential diagnosis Low Back Pain (6:Mechanical low back pain or leg pain (97 %)Lumbar strain, sprain (70%) Degeneratif proses of disk & facet, usually age-related (10%)Herniated disk (4 %)Spinal stenosis (3 %)Osteoporotik compression fracture (4 %)Spondilolystesis (2 %)Traumatic fractures (< 1%)Congenital disease (1 %)severe kyphosissevere scoliosisTranstitional vertebraeSpondilolysisInternal disk disruption or diskogenik low back pain (cPresumed indtability

Nonmechanical Spinal Conditions (about 1 %)Neoplasia (0,7 %)multiple myelomaMetastatic caLymphoma & leukimiaSpinal cord tumorRetroperitoneal tumorsPrimary vertebral tumorsinfection (0,01 %)osteomyelitisseptic diskitisparaspinous abcessshinglesinflamatory arthritis (often associated with HLA-B27) (0,3 %)ankylosing spondylitispsoriatic spondylitisreiters syndrominflamatory bowel syndromSchuermanns disease (osteochondrosis)Pagets disease of boneGastrointestinal diseasepancreatitischolecystisispenetreting ulcer

2.3Dasar-dasar Patoanatomi (5KORDA SPINALISAnatomi tulang-tulang vertebra terdiri atas :corpus vertebraarkus vertebrapedikelprocesus spinosusprocesus transversusfasies artikularis superior dan inferiorlamina

Diantara korpus vertebtra terdapat diskus intervertevebra. Anulus fibrosus merupakan bagian luar diskus intervertebra yang berbentuk cincin, terdiri atas jaringan fibrokartilago yang berlapis-lapis dan melekat pada epifis dari vertebra diatasnya dan dibawahnya. Dibagian luarnya, anulus fibrosus ini diperkuat oleh ligamentum longitudinal. Ditengah anulus fibrosus terdapat nukleus pulposus yang terdiri atas matriks gelatin dan jaringan bagian dalam dan anulus fibrosus. Dibagian posterior korpus vertebrae terdapat kanalis vertebra yang dibentuk oleh kanalis vertebra masing-masing vertebra (arkus vertebra) yang bersambungan jadi satu.Kanalis vertebra ini dikelilingi oleh :Bagian anterior

ligamentum longitudinal posteriorbagian posterior korpus vertebra

Bagian lateral

pedikelfasies artikularis vertebra

Bagian posterior

ligamentum flavumlaminaprosesus spinosus

Didalam kanalis vertebra terdapat :medula spinalsaraf-saraf spinalpiamatercairan liqour serebrospinal yang berada di ruangan subarakhnoidarakhnoidruangan subdural yang terisi pleksus venosus dan saraf-saraf yang menginervasi meningenduramaterruangan epidural yang terletak antara duramater dan korpus vertebra.

Medula spinal berjalan mulai medula oblongata sampai setinggi vertebrae lumbal I (umumnya antara Th.12 L.1) dimana ujung distal ini disebut konus medularis. Dari konus medularis sampai koksigeus I terdapat serabut-serabut saraf yang disebut fillum terminale. Sedangkan duramater sendiri berakhir pada daerah yang disebut cul de sac yang berada setinggi sakral 1 2. Didaerah lumbal ini, serabut-serabut saraf yang berjalan lateral dan filum terminale (disebut cauda equina) berjalan melengkung dibawah pedikel dan cukup panjang sebelum sampai di luar vertebra. Pada saat keluar menembus arakhnoid, sebagian arakhnoid akan terdorong ke luar membentuk kantung kecil yang disebut axillary pouch.

Pembagian Nyeri (2, (4, (7

Dari berbagai jenis keluhan mengenai pinggang, nyeri adalah yang paling sering dan mempunyai arti yang paling penting. Nyeri punggung bawah dapat dibedakan dalam (7 :

Nyeri setempat karena iritasi ujung-ujung saraf penghantar impuls nyeri.Refered painNyeri radikularNyeri akibat kontraksi otot sebagai tindakan protektif

Nyeri setempat Korpus vertebra yang dirusak tumor ganas tidak menimbulkan nyeri selama periostiumnya tidak teregang atau terangsang, oleh karena korpus vertebra tidak mengandung ujung-ujung serabut penghantar impuls nyeri. Proses patologik apapun yang membangkitkan nyeri setempat harus dianggap sebagai perangsang jaringan-jaringan yang peka-nyeri, yaitu jaringan yang mengandung ujung-ujung serabut penghantar impuls nyeri. Nyeri setempat biasanya terus-menerus atau hilang timbul (intermitten). Nyeri bertambah pada suatu sikap tertentu atau karena gerakan. Pada penekanan nyeri dapat bertambah berat atau diluar masa nyeri dapat ditimbulkan nyeri tekan.

Refered painrefered pain yang dirasakan di pinggang dapat bersumber dari proses patologik di jaringan yang peka-nyeri dikawasan abdominal, pelvis, atau pun tulang belakang lumbalnya sendiri. Refered pain yang berasall dari tulang belakang lumbal bagian atas dirasakan didaerah anterior paha dan tungkai bawah. Jika sumber nyerinya dibagian bawah tulang belakang lumbal, maka refered pain, terasa pada daerah gluteal (bokong), bagian posterior dari paha dan betis. Ciri khasnya ialah sukar terlokalisasi karena terasanya dalam difus. Walaupaun terasa di bagian anterior atau posterior paha, namun demikian tidak ada satu tempat yang benar-benar nyeri tekan. refered pain yang berasal dari organ-organ abdominal dan di pelvis terasa disamping dan didaerah permukaan perut sendiri. Yang terasa didaerah garis tengah tulang belakang lumbal atas adalah refered pain yang bersumber di dinding posterior lambung (ulkus duodeni) atau dinding posterior lambung (ulkus ventrikuli). Pada pangkreatitis atau tumor pangkreas dapat dirasakan low back pain. Tetapi lebih sering dirasakan disamping kanan bila kaput pangkreas yang terkena atau disamping kiri pinggang jika kaudanya yang mengandung proses patologik. Pada kholesisitisi pun dapat dirasakan refered pain disamping kanan pinggang.

Proses patologik dibagian retroperitoneal seperti batu ginjal, limfoma, karsinoma, atau sarkoma dan aneurisma aortadapat membangkitkan refered pain dipinggang dengan penjalaran kedaerah perut bawah sampai garins inguinal bahkan ke labia atau testis.Kolitis, diverkulitis, atau tumor di kolon dapat menyebarkan nyeri sampai di pinggang serta bagian perut bawah. Bila proses patologik berlokalisasi di kolon transversum nyeri pinggang disamping kiri atau kanan setinggi L.1 sampai L.3 dapat dirasakan sesuai dengan lokalisasi di kolon transversusnya.Jika sigmoidium yang mengandung proses patologik, refered pain dirasakan pada daerah lumbal bawah atau di sakrum. refered pain di pinggang yang bersumber pada organ di pelvis diakibatkan oleh proses patologik apapun yang menegangkan ligamentum tersebut dan tumor ganas seperti endometriosis atau karsinomauteri dapat melakukan infiltrasi diligamentum tersebut dan menimbulkan refered pain dipinggang bagian bawah.Sistisis pada wanita dapat menimbulkan refered pain dipinggang bagian bawah, sebaliknya penyakit-penyakit ginjal jika menjadi sumber refered pain, menimbulkan nyeri dipinggang bagian atas (torakolumbal) yang selanjutnya menyebar kesamping kebawah kejurusan perut atau daerah inguinal.

Nyeri RadikularNyeri yang menjalar ke kawasan sensorik yang sesuai dengan suatu dermatoma, karena disebabkan perangsangan terhadap radiks dorsalis yang bersangkutan, dikenal sebagi nyeri radikuler.(2

Nyeri radikular timbul karena perangsangan terhadap radiks, baik yang bersifat penekanan, sentuhan, peregangan, tarikan atau jepitan. Hall ini berarti bahwa proses patologik yang menimbulkan nyeri harus berada disekitar foramen intervertebralis. Batuk/bangkis dan nafas menimbulkan nyeri radikular jika ada proses patologik yang menekan atau menyentuh atau meregang radiks dorsalis. Fenomena ini disebabkan karena pada batuk dan bersin tekanan subarakhnoidal melonjak sejenak dan memperhebat penekanan atau sentuhan atau peregangan terhadap radiks dorsalis yang sedang terganggu. Lonjakan tekanan di dalam ruang subarakhnoidal dapat ditimbulkan juga dengan penekanan pada kedua vena jugularis selama 1 sampai 2 menit (test naffziger). Bila nyeri radikular timbul yang menjalar sesuai dengan perjalanan serabut radiks dorsalis L5 S1 yang dibawakan nervus iskhiadikus, maka test naffziger disebut positif. Dalam hal ini harus ditarik kesimpulan bahwa iskhialgia bersifat diskogenik.Jika nyeri radikular sepanjang perjalanan nervus iskhiadikus timbul pada waktu batuk atau bersin, belumlah pasti bahwa iskhialgia tersebut bersifat diskogenik. Oleh karena pada waktu batuk atau bersin badan ikut tergerak, sehingga bila nervus iskhiadikus terlibat dalam proses radang dii sendi panggul atau sakroiliaka ia memperoleh perangsangan tambahan. Nyeri yang menjalar karena terlibatnya nervus iskhiadikus di tingkat sendi sakro-iliaka atau sendi panggul pada waktu batuk dan bersin dinamakan nyeri pseudo-radikular.

Nyeri akibat spasme ototOtot dalam keadaan tegang secara terus menerus menimbulkan perasaan yang dinyatakan kebanyakan orang sebagai pegal. Dalam bahasa Inggris digunakan istilah dull ache. Sikap duduk, tidur, jalan, dan berdiri yang salah dapat menimbulkan sakit pinggang. Keadaan tegang mental menghibahkan ketegangannya kepada otot-otot lumbal juga, sebagaimana halnya dengan ketegangan mental yang dihibahkan kepada otot-otot kepala-leher-bahu.

Hernia Nuleus Pulposus (H. N. P) (2, (4

Hernia Nukleus Pulposus (H.N.P) ialah menonjolnya nukleus pulposus kedalam kanalis vertebralis akibat proses degeneratif dari anulus fibrosus atau ligamentum flavum. Yang menyebabkan keadaan tersebut ialah gaya yang menekan pada diskus intervertebralis yang dapat terjadi sewaktu mengangkat barang berat pada sikap membungkuk, jatuh terpeleset ataupun ayunan kepala (whip lash). H.N.P lebih sering terjadi pada daerah lumbal bawah daripada servikal. Pada lumbal bawah ialah antara L.4 dan L.5 atau S.1, dan korpus lumbalis terbawah (tergantung adanya 4 atau 5 korpus lumbalis).

Tempat penonjolan nukleus pulposus bervariasi. Karena itu radiks dorsalis bisa tertekan dari samping, dari medial atau dari posterior. Manifestasi gangguan radiks bervariasi antara nyeri radikuler, parestesia, atau hiperstesia radikuler. Penekanan terhadap radiks dorsalis yang masih utuh dan berfungsi baik mengakibatkan timbulnya nyeri radikuler. Jika penekanan sudah menimbulkan pembengkakan radiks dorsalis, maka gejala yang timbul ialah hipestesia atau anastesia radikuler. Sifat radikuler yang khas untuk lesi pada radiks dorsalis tidak selamanya jelas dan sederhana sebagaimana dijumpai pada nyeri intercostalis. Mudah dikenalnya karena tiap radiks dorsalis torakalis mempunyai kawasan sensorik yang sesuai dengan dermatoma yang berlapis-lapis sederhana. Tetapi radiks dorsalis servikalis bawah dan radiks lumbo-sakralis tidak mempunyai dermatoma yang sederhana, karena adanya pergeseran-pergeseran antara dermatoma pada tahap penyusunan anggota gerak. Nyeri yang timbul akibat lesi di radiks dorsalis servikal bawah atau pleksus brakhialis dikenal sebagai brakhialgia, karena nyerinya dieasakan sepanjang lengan. Demikian juga nyeri yang dirasakan sepanjang tungkai dinamakan iskhialgia, karena nervus iskhiadikus merupakan saraf utama dari tungkai.Pada umumnya sindroma hernia nukleus pulposus (HNP) mulai dengan low back pain. Hal ini disebabkan oleh degenerasi diskus dan ligamnetum longitudinal akibat stress setiap kali mengangkat benda berat, menegakkan badan secara bertenaga seperti pada waktu terpeleset, membendol tanaman, dsb. Dalam hal itu anulus fibrosus dapat terobek. Reaksi yang kemudian timbul dapat berupa udema dan perdarahan kecil yang selanjutnya terjadi terbentuk jaringan proliferatif. Diskus intervertebralis yang sudah cacat demikian dapat mengalami trauma lagi yang dapat menimbulkan protusi dari nukleus pulposus kedalam kanalis vertebralis. Protusi kesamping dapat menimbulkan nyeri radikular ipsilateral dan protusio ke median tidak menimbulkan manifestasi. Kerusakan pada tingkat lumbal terbawah dan S.1, atau antara L.4 L. 5. Jika sudah terjadi protusio diskus ke lateral, maka low back pain disertai nyeri radikular sepanjang perjalanan n. Iskhiadikus. Orangsakit akan mengunjungi dokter karena iskhialgia. Selama diskus belum menonjol ke dalam ruang kanalis vertebralis keluhan utama dan satu-satunya ialah low back pain. Low back pain diskogenik bersifat pegal dan adakalanya nyeri pada satu tempat, yaitu di tingkat L.5 S.1. Motilitas tulang belakang lumbo-sakralis terbatas Lordosis lumbal sedikit mendatar. Nyeri tekan tidak ditemukan pada tahap sebelum terjadi protusi, tetapi jika sudah timbul protusi, nyeri tekan dijumpai pada tempat yang sesuai dengan protusi diskus.Adalah sukar membedakan low back pain diskogenik selama nyeri radikular belum dijumpai dengan low back pain akibat sacro- iliac strain, lumbo sacral strain dan akibat spondilosis lumbal. Hasil pemeriksaan fisik tidak memberi jalan keluar. Juga foto rotgen dapat memberi gambar yang normal. Hal ini biasa jika lesi diskogenik terdiri daridegenerasi ringan pada nukleus anulus saja. Faktor-faktor penting pada anamnesa :Low back pain akibat spondilosis adalah biasa pada orang-orang yang berusia 50 tahun keatasLow back pain akibat lumbo-sacral strain atau sacro-iliac strain biasa dijumpai pada orang-orang yang gemuk dengan lordosis lumbal yang berlebihan atau skoliosis atau kifosis torakal yang berlebihan dan orang-orang yang melakukan pekerjaan dimana beban gerakan dan beban pengembanan jelas memberikan efek yang burukLow back pain diskogenik dapat dibedakan berdasarkan informasi anamnestik :Pernah mendapatkan nyeri pinggang akut pada waktu terpeleset, mengangkat benda berat, mendorong kendaraan, membendol tanaman dsb.Penderita tergolong kelompok segala usia, tetapi kebanyakan < 50 tahun.

Penderita dapat ditolong dengan istirahat dan analgetika/antirheumatika serta nasihat untuk jangan sekali-kali mengangkat benda berat, terutama dalam sikap membungkuk. Anjuran untuk segera kembali ke dokter bilamana terasa nyeri radikular penting artinya. Dengan demikian ia datang kembali dengan low back pain yang lebih jelas mengarah ke lesi diskogenik.

Iskhialgia (1, (2, (4

Nervus iskhiadikus (L4 S3) mempersarafi otot hamstring (fleksi lutut) dan semua otot dibawah lutut. Pada daerah lutut, saraf ini membagi diri menjadi :

- n. peroneus, berjalan dibagian anterior dan mempersarafi otot-otot untuk gerakan dorsofleksi dan eksoversi kaki, dan sensorik dari bagian atas kaki. - n. tibialis posterior, berjalan dibagian posterior lutut dan mempersarafi otot-otot untuk gerakan plantarfleksi dan inversi kaki, dan sensorik dari telapak kaki.Secara klinis, gangguan yang paling sering terjadi pada saraf iskhiadikus adalah iskhialgia; rasa nyeri yang dimulai pada daerah bokong dan menjalar kebawah pada sisi lateral paha. Iritasi radiks L4 dan S3 dapat menimbulkan iskhialgia. Salah satu penyebab iskhialgia yang paling sering adalah protrusio diskus lumbalis (rasa nyeri dapat dicetuskan oleh batuk atau bersin), sering disertai hilangnya refleks dan kelemahan pada daerah yang sesuai dengan radiks yang mengalami kerusakan. Pengangkatan tungkai dalam posisi lurus umumnya akan memperberat rasa nyeri. Pada beberapa penderita herniasi diskus tidak dijumpai kelainan neurologis, meskipun demikian sering terdapat spasme otot paravertebralis.Iskhialgia diskogenik ialah iskhialgia yang disebabkan oleh iritasi radiks dorsalis karena penonjolan inti diskus intervertebralis. Maka dari itu keadaan ini juga disebut hernia nulkeus pulposus (H.N.P). nyeri yang dikenal sebagai iskhialgia atau siatika ialah nyeri sepanjang nervus iskhiadikus. Tetapi jika diteliti lebih cermat, maka kebanyakan penderita melukiskan iskhialgia sbb; nyeri yang bersifat menusuk tajan bagaikan nyeri gigi terasa berpangkal pada bagian bawah pinggang dan menjalar ke lipatan bokong, tepat dipertengahan garis tersebut. Dari tititk tersebut dampai kelipatan lutut terasa ngilu. Dari situ ke maleolus eksterna terasa kurang enak atau parestesia ataupun hipestesia. Ujung nyeri iskhialgik ialah hipestesia atau parestesia yang melingkari maleolus eksternus dan menuju ke jari kaki ke 4 atau ke 5, dalam hal ini terdapat petunjuk bahwa radiks antara L.5 dan S.1 terkena penonjolan nukleus pulposus. Jika ujung iskhialgia berupa parestesia pada kulit dorsum pedis sampai ke ibu jari kaki, maka radika yang terkena ialah L.4 L.5 namun demikian tidak semua penderita H.N.P memperlihatkan pola iskhialgia sejelas itu.Adalah lebih umum menemukan iskhialgia dengan gap yaitu sebagian daerah kawasan sensorik nervus iskhiadikus yang tidak nyeri atau tidak parestetik. Misalnya hanya nyeri bagaikan nyeri gigi yang terasa di pinggang bagian bawah sampai bokong dan lipatan lutut. Karena itu maka sering penderita H.N.P dianggap sebagai pengeluh (malingerer). Lagi pula ujung iskhialgia yang merupakan petunjuk tepat kepada radiks ana yang terkena, tidak selalu dijumpai. Hampir semua penderita iskhialgia H.N.P. mengeluh tentang low back pain sebelumnya. Ada yang mengeluh beberapa bulan bahkan beberapa tahun sebelumnya. Jarang sekali terdapat H.N.P akut dimana low back pain dan iskhialgia bangkit serentak. Low back pain yang dideritanya hilang dengan istirahat dan penggunaan analgetika.

Pemeriksaan Fisis Neurologis (1, (4

Pada pemeriksaan dapat ditemukan :

Gaya berjalan yang khas, yakni sedikit membungkuk dan miring kesisi tungkai yang nyeri dengan fleksi di sendi panggul dan lutut serta kaki yang berjingkat. Sikap tersebut ialah yang sesuai untuk mencegah timbulnya nyeri, oleh karena dengan sikap tegak nyeri akan bangkit.Lordosis yang mendatar dengan motilitas tulang belakang lumbal yang terbatasAdakalanya terdapat skoliosis dengan konkavitas menghadap kesisi tungkai yang nyeri. Skoliosis ini sementara.Lipatan bokong sisi yang sakit lebih rendah daripada sisi yang sehat. Hal ini disebabkan tonus otot-otot gluteal yang bertonus rendah karena radiks dorsalis mengalami kompresi dari penonjolan nukleus pulposusTest laseque menimbulkan nyeri yang terasa sepanjang perjalanan n. Iskhiadikus atau dari pinggang bagian bawah sampai lipatan bokongAdakalanya pengangkatan tungkai yang sehat dalam sikap lurus menimbulkan nyeri di bokong yang sakit (test laseque silang)Tes naffziger dan tindakan valsava dapat menimbulkan iskhialgia atau parestesia sepanjang perjalanan n. Iskhiadikus.Nyeri tekan biasanya kurang jelas, tetapi pengetukan berkali-kali pada daerah pinggang setinggi dan sesisi H. N. P. dapat menentukan perasa getaran yang ngilu.Refleks tendon achilles menurun atau menghilang jika radiks antara L.5 dan S.1 yang terkena.Pemeriksaan sensibilitas kulit biasanya tidak menghasilkan defisit sensorik secara eksplisit. Adakalanya pada H.N.P yang sudah lama dapat ditemukan dermatoma L.5 atau S.1 yang anastetik atau hipestetikPada fo. Rotgen tulang belakang lumbo-sakral dapat terlihat penipisan diskus intervertebralis antara L.4 L.5 atau L1 L5. ditingkat lumbal atas jarang terjadi H.N.P. pada tingkat penipisan tersebut sering terlihat osteofit yang menonjol kedalam kanalis vertebralis. Juga bagian lamina dan artikulus posterior dari ruas tulang belakang yang bersangkutan terlihat tanda-tanda degeneratif tulang.Manifestasi motorik jarang timbul sebagai gejala yang mendorong penderita pergi berobat. Kadang-kadang saja ada penderita H. N. P yang berkunjung ke dokter karena mendapat drop foot kebanyakan mendapat defisit motorik ringan. Pada sisi yang sakit terdapat kelemahan otot-otot betis. berjalan pada tumit seringkali menyebutkan ada drop foot yang ringan.

Dengan adanya iskhialgia seperti terlukis diatas, ditambah dengan adanya low back pain yang mendahuluinya dan diperkokoh degan sebagian besar tanda-tanda tersebut diatas maka diagnosa H. N. P dapat ditegakkan.

Pemeriksaan Fisis Diagnostik (3, (4

Sebenarnya seorang dokter dapat menetapkan diagnosa pada kebanyakan penyakit neurologik tanpa mempergunakan alat-alat diagnostik yang mahal dan moderen. Sebagian besar dapat tercapai dengan pemeriksaan sederhana dan teknik yang dapat dikuasai oleh setiap dokter. Foto rotgen lumbal-sakral proyeksi anterposterior (AP), lateral dan oblik kanan dan kiri. Tanda-tanda abnormal yang dapat ditemukan pada foto rotgen biasa dari tulang belakang ialah : fraktur dan dislokasi, anomali kongenital, perubahan-perubahan degeneratif, dan tumor medula spinalis dan tumor tulang belakang.

Pada H.N.P : gambaran yang terlihat adalah kompresi saraf spinal pada bagian lumbal yang sebagian besar disebabkan oleh lesi soft tissue, yaitu diskus intervertebralis atau nukleusnya.Myelografi : suatu pemeriksaan radiologis dengan tujuan struktur kanalis spinal dengan memakai kontras. Pada kelainan H.N.P, keadaan dimana terjadi penonjolan diskus invertebra kearah posterior dan/atau lateral yang dapat menimbulkan penekanan/penyempitan radiks saraf-saraf, penekanan medula spinalis dengan berakibat timbulnya gejala-gejala neurologis.Menurut gradasinya, hernia dibagi atas :

Protruded intervertebral discNukleus dapat terlihat menonjol kesatu arah tanpa kerusakan anulus fibrosus

Prolaps intervertebral discNuleus berpindah, tetapi masih dalam lingkaran anulus fibrosus

Extruded intervertebral discNukleus keluar dari anulus fibrosus dan berada dibawah ligamentum, longitudinalis superior.

Sequestrated intervertebral discNukleus telah menembus ligamentum longitudinal posterior

Bentuk-bentuk H.N.P : Herniasi ini dapat terjadi pada usia muda dan usia tua. Pada usia muda umumnya disebabkan oleh trauma atau gravitasi dan kolumna vertebra yang mendapat beban berat sehingga menyebabkan penonjolan diskus intervertebra. Pada usia tua disebabkan proses degenerasi diskus intervertebra. Dimulai dengan kekakuan diskus, kemudian diikuti kehilangan elastisitas nukleus pulposus dan degenerasi tulang rawan sendi.Jaringan fibrokartilago antara vertebra L 4 L 5, L 5 S1 dan S 5, 6, 7 lebih tipis dibanding daerah vertebra lainnya terutama bagian posterior sehingga mudah terjadi prolaps. Magnetik Resonance Imaging (MRI) : proses degenerasi diskus intervertebralis mudah dikenal, dimana isointens pada T1 dan menjadi hipointens pada T2. normalnya hiperintens pada T2. sehingga bila ada prolaps/herniasi dari diskus, mudah didiagnosa karena ada pendesakan pada dural sac maupun penekanan medulla spinalis maupun radiks.

Penatalaksanaan (2, (4

Penderita iskhialgia dengan penyebab H.N.P tidak semuanya harus dioperasi. Penderita H.N.P yang sudah berkali-kali kambuh dan sembuh beberapa bulan atau tahun harus menjalani tindakan operatif. Bila kasus baru dengan iskhialgia yang diduga keras disebabkan H.N.P maka terapi konservatif harus diselenggarakan. Bila kasus H.N.P masih baru namun nyerinya tidak tertahan atau defisit motoriknya sudah jelas dan mengganggu, maka pertimbangan untuk operasi atau tidak sebaiknya diserahkan kepada dokter ahli bedah saraf. Faktor sosio ekonomi yang ikut menentukan operasi secepatnya atau tidak ialah profesi penderita. Seorang yang tidak dapat beristirahat cukup lama karena persoalan gaji dan cuti sakit, lebih baik menjalani timdakan operasi secepat mungkin daripada terapi konservatif yang memerlukan cuti berkali-kali.

Indikasi operasi juga harus berdasarkan hasil mielogram. Dokter ahli bedah saraf harus dapat memastikan H. N. P serta lokasi ekstensinya. Selain itu, diskografi yang merupakan penyelidikan diskus yang lebih invasif dapat dilakukan bila mana mielografi tidak dapat meyakinkan adanya H.N.P. Hasil operasi sebagian besar memuaskan, tetapi masih cukup banyak problema yang membingungkan. Misalnya; kambuhnya iskhialgia pada penderita yang sudah dioperasi. Tidak terdapat H.N.P. pada penderita yang secara klinis jelas mempunyai iskhialgia diskogenik. Terdapatnya H.N.P. secara kebetulan pada autopsi sesorang yang secara pasti diketahui tidak pernah mengeluh tentang iskhialgia.Terapi konservatif yang dapat diselenggarakan sebagai berikut :Istirahat mutlak ditempat tidur. Kasur harus yang padat. Diantara kasur dan tempat tidur harus dipasang papan atau plywood agar kasur jangan melengkung. Sikap berbaring terlentang tidak mebantu lordosis lumbal yang lazim, maka bantal tipis sebaiknya ditaruh dibawah pinggang. Orang sakit diperbolehkan untuk tidur miring dengan kedua kaki sedikit ditekuk pada sendi lutut. Jika orang sakit dirawat di RS, maka sikap tubuh waktu istirahat lebih enak, oleh karena lordosis lumbal tidak mengganggu tidur terlentang jika fleksi lumbal dapat diatur oleh posisi tempat tidur rumah sakit.

Istirahat mutlak di tempat tidur berarti bahwa pasien tidak boleh bangun untuk mandi dan makan, kecuali untuk buang air kecil atau air besar (BAK/BAB), oleh karena BAK/BAB dengan pot sambil berbaring terlentang justru membebani tulang belakang lumbal lebih berat lagi.Analgesik yang non-adiktif perlu diberikan untuk menghilangkan nyeri.

Pemberian analgetika sering bermanfaat. Tapi sebaiknya penjelasan bahwa penggunaan hanya untuk mebantu orang sakit dalam masa transisional dalam mencapai sikap penghidupan yang sehat, campuran analgetikum dengan minor tranquilizer merupakan pilihan yang baik, misalnya Neuralgin (campuran methampyrone, chlordiazepoxide, dan vitamin, kalbe farma) dan Metaneuron (campuran metamizol, diazepam, dan vitamin, Phapros).Selama nyeri belum hilang fisioterapi untuk mencegah atrofi otot dan dekalsifikasi sebaiknya jangan dimulai. Setelah nyeri sudah hilang latihan gerakan sambil berbaring terlentang atau miring harus dianjurkan.Dilakukan pelvic traction

6. Masa istirahat mutlak dapat ditentukan sesuai dengan tercapainya perbaikan. Bila iskhialgia sudah banyak hilang tanpa menggunakan analgesik, maka pasien diperbolehkan untuk aktivitas ringan misalnya makan dan mandi seperti biasa. Korset pinggang sebaiknya dipakai untuk masa peralihan ke mobilisasi penuh.

BAB IIIPENUTUP

KesimpulanLow back pain adalah gejala yang mendahului pada Hernia Nukleus Pulposus (H.N.P). H.N.P adalah keadaan dimana terjadi penonjolan diskus invertebra kearah posterior dan/atau lateral yang dapat menimbulkan penekanan/penyempitan radiks saraf-saraf, penekanan medula spinalis dengan berakibat timbulnya gejala-gejala neurologis. Jika sudah terjadi protusio diskus ke lateral, maka low back pain disertai nyeri radikular sepanjang perjalanan n. Iskhiadikus. Orangsakit akan mengunjungi dokter karena iskhialgia. Selama diskus belum menonjol ke dalam ruang kanalis vertebralis keluhan utama dan satu-satunya ialah low back pain.

Iskhialgia adalah nyeri sepanjang n. Iskhiadikus atau rasa nyeri yang dimulai pada daerah bokong dan menjalar kebawah pada sisi lateral paha akibat Iritasi radiks lumbal-sakral. Hampir semua penderita iskhialgia H.N.P. mengeluh tentang low back pain sebelumnya. Ada yang mengeluh beberapa bulan bahkan beberapa tahun sebelumnya. Jarang sekali terdapat H.N.P akut dimana low back pain dan iskhialgia bangkit serentak. Low back pain yang dideritanya hilang dengan istirahat dan penggunaan analgetika. Pemeriksaan fisis neurologis penting artinya dalam diagnosis. Tes laseque positif, laseque silang positif, test naffziger dan valsava positif dapat menjadi titik tolak dalam menegakkan diagnosis H.N.P. pemenriksaan [enunjang yang dapat dilakukan selain foto rotgen tulang belakang atau lumbo-sakral proyeksi anteroposterior, lateral dan oblik kiri dan kanan, pemeriksaan dengan myelografi, serta Magneting Resonance Imagine (MRI) dapat memberi gambaran kelainan H.N.P tersebut. Selain terapi medikamentosa berupa pemberian analgesik/antirheumatik, serta kombinasinya untuk terapi simptomatik, terapi konservatif juga sangat penting dalam kaitannya dengan memperbaiki kualitas hidup pasien dengan H.N.P. Tindakan operatif dapat menjadi pertimbangan bila terdapat indikasi dilakukannya operasi dan kerjasama dengan dokter spesialis bedah saraf dalam kaitannya dengan penatalaksanaannya.DAFTAR PUSTAKA

Lumbantobing, S.M. Neurologi Klinik Pemeriksaan Fisik dan Mental. Fakultas Kedokteran UI. Jakarta, 2006 (1

Mardjono, Mahar. dan Priguna sidharta. Neurologi Klinis Dasar. Penerbit PT dian Rakyat, Jakarta. 2003 (2

Rasad, Sjahriar. Radiologi Diagnostik, edisi kedua. Divisi Radiodiagnostik, Departemen Radiologi, FK UI . RSCM. Jakarta, 2005 (3

Sidharta, Priguna. Neurologi Klinis Dalam Praktek Umum. Penerbit PT Dian Rakyat, Jakarta. 2004 (4

Snell, Richard. S. Neuroanatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran. Penerbit Buku Kedokteran, EGC (5

Pathophysiology of chronik back pain. Available at : www.emedicine.com (6

Bahan kuliah Neurologi Klinik FK UNHAS. dr. Susi aulina, Sp. S. (7