FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

LAPORAN KASUS KECIL

HEPATOMA

Dokter Pembimbing : dr. Lukman Muliadi, Sp.PD

Disusun oleh :

Laurence Chandrawan

11-2014-047

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam

Rumah Sakit Mardi Rahayu

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

1

KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS

Nama Mahasiswa : Laurence Chandrawan

NIM : 11.2014.047

Tanda Tangan

Dr. Pembimbing / penguji : Dr. Lukman Muliadi, Sp.PD

Tanda Tangan

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. R Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 49 tahun Suku Bangsa : Jawa

Status Pernikahan : Sudah menikah Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pendidikan : SD

Alamat : ketanjung, karang anyar, demak Tanggal masuk RS : 8 September 2015

I. ANAMNESIS ( DATA SUBJEKTIF )

Diambil dari : alloanamnesa dengan keluarga pasien pada tanggal 18 September 2015 di ruang Melati 1

Bed 6 RSUD Kudus

Tanggal : 18 September 2015

Jam : 16.00 WIB

Keluhan Utama :

Nyeri perut kanan atas

2

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke IGD RSUD Kudus dengan keluhan nyeri perut kanan atas sejak ±4hari sebelum

masuk rumah sakit, rasa sakit dirasakan terus-menerus. Pasien juga merasa seperti ada yang

mengganjal di bagian perut kanan atas, terasa mendesak ke atas, terkadang terasa mual,namun tidak

muntah,tidak nafsu makan, nyeriuluhati(+). Pasien juga mengeluhkan setiap kali makan sedikit saja

perut sudah terasa penuh, badan terasa lemas dan cepat merasa lelah. Pasien juga mengeluh BAK

berwarna kecoklatan seperti teh, BAB normal, lendir (-), darah (-), warna seperti dempul disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu

• Riwayat hepatitis diakui

• Riwayat hipertensi disangkal

• Riwayat diabetes mellitus disangkal

• Riwayat TB paru disangkal

• Riwayat penyakit jantung disangkal

• Riwayat alergi disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

• Tidak ada keluhan serupa di dalam keluarga

Riwayat kebiasaan

• Riwayat kebiasaan minum obat warung diakui

• Riwayat kebiasaan minum alcohol disangkal

• Riwayat kebiasaan merokok disangkal

• Riwayat donor darah disangkal

• Riwayat penggunaan obat terlarang dan jarum suntik bersamaan di sangkal

• Riwayat hubungan seksual selain dengan pasangan (istri) disangkal

Riwayat social ekonomi

Penderita bekerja sebagai Ibu rumah tangga, biaya pengobatan ditanggung oleh BPJS

3

II. PEMERIKSAAN FISIK ( DATA OBJEKTIF )

Pemeriksaan Umum

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Somnolen

Tinggi badan : 159 cm

Berat badan : 57 kg

IMT : 22.5

Tekanan darah : 130/90 mmHg

Nadi : 80x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup

Suhu Axilla : 36,6oC ( axiler )

Pernapasan : 19x/menit

Pemeriksaan Fisik ( 18 September 2015 )

Kulit : pucat (-), sianosis (-), ikterik (-), turgor kulit baik

Kepala : normochepal, rambut terdistribusi merata,tidak mudah dicabut

Mata : konjungtiva pucat (-/-), sclera ikterik (+/+), Edem palpebral (-/-),pupil isokor,

diameter pupil 3mm, reflex cahaya langsung dan tidak langsung (+/+)

Hidung : tidak tampak nafas cuping hidung, rhinorhea (-), epistaksis (-)

Telinga : nyeri tekan tragus (-), otorrhea (-)

Mulut : sulcus nasolabialis simetris, lidah normal, tremor (-), deviasi lidah (-), faring

hiperemis (-), tonsil T1-T1

Leher : trakea ditengah, pembesaran KGB submandibula, servikal, infraklavikula,

supraklavikula, aksila (-), pembesaran kelenjar tiroid (-), JVP 5 + 2 cm H2O pada sudut 45

derajat.

Toraks : Bentuk dada normal, dinding toraks simetris, benjolan (-), scar (-), spider nevi

(-), atrofi muskulus pektoralis mayor (-), tak teraba massa, nyeri tekan toraks (-), retraksi

intercostal (-)

Paru ParuDepan ParuBelakang

4

INSPEKSI Kanan Simetris pada posisi statis dan

dinamis

Retraksi (-)

Simetris pada posisi statisdan

dinamis

Retraksi (-)

Kiri

PALPASI Kanan Stem fremitus normal, sama kuat

kanan dan kiri

Kiri dan kanan benjolan(-),

nyeri tekan (-)

Stem fremitus normal, sama

kuat kanan dan kiri

Kiri dan kanan benjolan(-),

nyeri tekan (-)

Kiri

PERKUSI Kanan Sonor di seluruh lapang paru

Batas paru hepar relatif :

ICS V MCLD

Batas paru hepar absolut:

ICS VI MCLD

Sonor di seluruh lapang paru

Kiri

AUSKULTASI Kanan Suara dasar vesikuler ,

Wheezing (-/-), Rhonki (-/-)

Suara dasar vesikuler,

Wheezing (-/-), rhonki (-/-)Kiri

Jantung

INSPEKSI Tidak tampak pulsasi ictus cordis

PALPASI Teraba pulsasi ictus cordis di ICS V MCLS, tidak kuat angkat

5

PERKUSI pekak Batas kiri atas jantung : ICS II PSLSBatas kanan jantung : ICS IV PSLDBatas kiri jantung : ICS III PSLS ICS IV MCLSICS V MCLS 1 jari lateral

Kesan : pinggang jantung normal

AUSKULTASI BJ I/II reguler, Murmur(-),

gallop (-), pulsus defisit

Katup aorta: A2 > P2, murmur (-), gallop (-),

thrill (-)

Abdomen

• Inspeksi : Tampak simetris dan mendatar,pulsasi epigastrium (-), striae (-),distensi vena (-)

• Auskultasi : Peristaltik usus14x/menit, bruit aorta (-), bruit arteri renalis (-)

• Perkusi : timpani, daerah pekak hepar 16cm, Shifting Dullnes (-), Traube space redup, fluid

wave(-), nyeri ketok CVA (-).

• Palpasi : Hepar teraba membesar, tepi tumpul, permukaan tidak rata, lien teraba pada

Schuffner II, Ballotement ginjal kiri (-), ballottement ginjal kanan (-), nyeri tekan (-), nyeri lepas

(-)

6

Ekstremitas Superior Inferior

Pembesaran kel.limfe axiler -/- -

Edema -/- -/-

Sianosis -/- -/-

Kekuatan 5/5 5/5

Refleks fisiologis N/N N/N

Refleks patologis -/- -/-

Tonus N/N N/N

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium ( 9 September 2015 )

Pemeriksaan Hasil Satuan NilaiRujukan

HEMATOLOGI

Hemoglobin 12.4L g/dL 12.0 – 15.0

Eritrosit 4.93 ju/ul 4.0 – 5.1

Hematokrit 40.7 % 36 – 47

Trombosit 225 103/uL 150 – 400

Leukosit 9.3 103/ul 4.0 – 12.0

Neutrofil 65.8 % 50 – 70

Limfosit 22.7L % 25 – 40

Monosit 3,0 % 2 – 8

7

Eosinofil 0.6 % 0 – 1

Basofil 0,4 % 0 – 1

MCH 29.5 Pg 27-31

MCHC 33,5 g/dL 33-37

MCV 87,9 fL 79-99

RDW 12,9 % 10,00 – 15,00

MPV 9,8 fL 6,5 – 11,0

PDW 10,2 fL 10,00 – 18,00

KIMIA KLINIK

Ureum 38 mg/dL 19 – 44

Creatinin 1.0 mg/dL 0.6 – 1.3

Protein total 6.5 g/dL 6.0 – 8.0

Albumin 2.9L g/dL 3,5 – 5,2

Globulin 3.6H g/dL 1.3-3.3

Bilirubin total 0.64 mg/dL 0.20-1.20

Bilirubin direk 0.32 mg/dL 0.0 – 0.40

Bilirubin indirek 0.32 mg/dL 0 – 0.75

SGOT 64H U/L 0 – 50

SGPT 35 U/L 0 – 50

8

Seroimunologi

HBsAg Positif Negative

Cut Off 0.071

Absorbans >3.00

Penanda tumor

AFP 3,2 <=1,5 ng/ml

USG Abdomen/11 September 2015

Hepar : ukuran membesar, tepi rata, densitas inhomogen, nodul (+),hiperekoik multiple

dikedua lobus hepar. Vena porta, vena hepatica tidak melebar, vena cafa inferior tak

melebar.

Lien :Ukuran membesar uk 14.99 cm, densitas gema homogen, nodul (-), vena lien tak

melebar

KE :Dinding tak menebal, batu (-), sludge (-)

Pancreas :Ukuran normal, massa (-)

Ginjal kanan :Ukuran normal, batas korteks medulla normal, pielocalyces system tak melebar, batu

(-)

Ginjal kiri :Ukuran normal, batas korteks medulla normal,pielocalyces system tak melebar, batu (-)

Vesica urinaria :dinding tak menebal, batu (-), massa (-)

Aorta : tak tampak pembesaran limfonodi paraaorta

Kesan:

Hepatospelomegali dengan nodul multiple dikedua hepar cenderung hepatoma

Sonografi organ intraabdomen lain normal

9

IV. RENCANA PEMECAHAN MASALAH

PROBLEM : Hepatoma

Assesment

Mencari etiologi : - infeksi hepatitis B

Mencari komplikasi

1. Asites

2. Varises esofagus

3. Ensefalopati Hepatik

4. Sindrom Hepatorenal

Initial Plan

Diagnostic : Pemeriksaan laboratorium :

Biopsy hati dan dilakukan pemeriksaan histopatologi

Alfafeto protein

Therapy :

- Infus NaCl 0,9% 20tpm

- Ursodeoxycholic acid 2x250mg

- Lansoprazol 1x30mg

- Propanolol 3x10mg

Monitor : TTV, elektrolit, albumin,SGOT, SGPT

Edukasi : Menjelaskan pada pasien dan keluarga mengenai penyakit dan kemungkinan

penyebabnya, menjelaskan tujuan pemeriksaan dan tindakan yang dilakukan.

10