IDENTITAS PASIEN: Nama: Tn. M Umur: 45 Tahun Alamat: Luar batang Warga Negara: Indonesia Suku bangsa: Jawa Status: Menikah Pekerjaan: Pekerja lepas Pendidikan: SMP Agama: Islam Tanggal masuk: 1 Oktober 2015 Tanggal pemeriksaan: 7 Oktober 20151. ANAMNESIS: Anamnesa dilakukan secara autoanamnesa.

KELUHAN UTAMA Sesak napas sejak 1 minggu SMRS.

KELUHAN TAMBAHAN: Kaki bengkak dan mati rasa sejak 2 minggu SMRS

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGPasien datang dengan keluhan sesak napas yang timbul sejak 1 minggu SMRS. Pasien mengaku sesak tersebut timbul pada saat bekerja di tempat kerjanya dan saat berbaring di ranjang, serta menjadi lebih ringan ketika pasien beristirahat sambil duduk tegak atau menambahkan 3-4 bantal ketika sedang tiduran di ranjang. Pasien juga mengeluhkan pernah terbangun selama 3 hari terakhir dari tidurnya pada malam hari karena sesak napas yang dideritanya. Pasien menyangkal adanya demam, batuk untuk waktu yang lama, konsumsi obat TB, penurunan berat badan, keringat malam, dan perdarahan berulang atau perdarahan kronis.Pasien juga mengeluhkan kedua kakinya yang menjadi membesar dan mati rasa sejak 2 minggu SMRS. Pasien merasakan kedua kakinya menjadi bengkak, kemerahan, dan menjadi hangat, namun pasien menyangkal adanya rasa nyeri, dan bahkan tidak merasakan kakinya ketika menapak lantai dan seringkali ketinggalan sandal pada saat berjalan pergi ke masjid.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Riwayat diabetes mellitus tipe 2 yang tidak terkontrol sejak 2 tahun SMRS Riwayat hipertensi tidak terkontrol sejak 1 tahun SMRS Riwayat sesak napas dengan karakteristik yang sama pada 3 tahun, 2 tahun, dan 1 tahun yang lalu Riwayat TB paru disangkal Riwayat merokok disangkal Riwayat asma disangkal Riwayat keganasan disangkal Riwayat trauma disangkal

RIWAYAT KELUARGA Kakak pasien memiliki riwayat penyakit diabetes mellitus tipe 2 Ayah pasien memiliki riwayat penyakit jantung dan hipertensi

2. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum: tampak sakit sedang Kesadaran: kompos mentis Tanda-tanda vital Tekanan darah: 150/90 mmHg Nadi: 88 x/menit Pernafasan: 16 x/menit Suhu: 36,60C Saturasi: 94% Data Antropometri: Berat Badan: 97 kg Tinggi Badan : 175 cm BMI: 30,2 kg/m2 (obesitas tipe 2) Kepala: deformitas (-) , rambut tidak mudah dicabut dan distribusi merata Wajah : simetris, deformitas (-) Mata: konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil isokor, 3mm/3mm, reflek cahaya direk +/+, indirek +/+ Hidung: septum nasi di tengah, sekret -/-, mukosa hiperemis -/- Mulut: mukosa mulut basah, lesi (-) faring tidak hiperemis, tonsil T1/T1 Telinga: meatus akustikus eksternus +/+, sekret -/-, serumen -/- Leher: KGB tidak teraba membesar JVP 5 + 4 cmH20 Thorax Jantung Inspeksi: iktus kordis tidak terlihat Palpasi: iktus kordis tidak teraba Perkusi: kardiomegali (+) Batas Atas: ICS III parasternal sinistra Batas Kanan: ICS IV linea parasternalis dekstra Batas Kiri: ICS VI linea midklavicularis sinistra Auskultasi: Bunyi jantung 1 dan 2 reguler, murmur (-), gallop S3 (+) Paru Inspeksi: gerakan dada simetris Palpasi: fremitus taktil simetris Perkusi: sonor pada kedua lapang paru, Auskultasi: vesikular +/+, ronki -/-, wheezing -/- Abdomen Inspeksi: cembung Palpasi: supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba, undulasi (-) Perkusi: timpani, shifting dullness (-) Auskultasi: bising usus (+) 9x / menit Punggung: nyeri ketok CVA -/- Genitalia: tidak diperiksa Ekstremitas: Akral hangat, CRT < 2 detik, edema pitting dengan tanda inflamasi (kalor, dolor, rubor, tumore, dan fungsio laesa), ulkus di plantar pedis dextra dengan tepi yang rata, dangkal, pus (-), dan berukuran 4x2cm Neurologis: dalam batas normal

3. PEMERIKSAAN PENUNJANG:Hematologi02/04/2012Nilai normal

HbHtTrombositLeukosit12.2 mg/dL 35% 287.000 / uL9.100 / mm314-1840-54150.000-450.0004.000-11.000

Fungsi HatiProtein totalAlbuminGlobulinSGOTSGPT6.2 g/dl3.42 g/dl2.78 g/dl26 U/l17 U/l6-8.33.5-4.81.5-3