STATUS PASIENBAGIAN ILMU KESEHATAN ANAKRUMAH SAKIT UMUM DAERAH KARDINAH TEGALNama Mahasiswa: Cahyarani Wulansari Dokter Pembimbing: dr. H. R. Setyadi, Sp.ANIM: 030.08.063 Tanda tangan : I. IDENTITAS PASIENDataPasienAyahIbu

NamaAn. HTn.NNy.S

Umur 8 bulan30 tahun25 tahun

Jenis KelaminLaki-lakiLaki-lakiPerempuan

AlamatMunjung Agung, Kramat

AgamaIslamIslamIslam

Suku BangsaJawa Jawa Jawa

Pendidikan-SMASMA

Pekerjaan-Ibu Rumah Tangga

Penghasilan-2.500.000 per bulan-

KeteranganHubungan orangtua dengan anak adalah anak kandung

Asuransi

No. RM724020

II. DATA DASARANAMNESIS (Alloanamnesis dan Autoanamnesis)Anamnesis dengan ibu pasien dilakukan pada tanggal 8 Februari 2014 di bangsal Melati pukul 14.00 WIB.Keluhan Utama: PanasRiwayat Penyakit Sekarang Pasien datang diantar oleh ibunya ke poli anak RSUD Kardinah Tegal dengan keluhan panas. Sejak 2 hari yang lalu panas dirasakan naik turun, terutama dirasa lebih panas saat malam hari. Saat hari pertama panas pasien berobat ke dokter umum diberi obat penurun panas. Selama minum obat dari dokter tersebut, panasnya turun namun ketika malam panasnya tinggi lagi. Sejak demam pasien tampak kurang aktif dan cenderung banyak tidur.1 hari sebelum dibawa ke rumah sakit, pasien BAB cair sebanyak 2 kali, BAB cair dengan ampas, berwarna kuning. Ibu pasien mengaku pasien tidak muntah. Ibu pasien mengatakan pasien tampak lemas, sesak nafas, nafsu makannya menurun namun masih mau minum susu. Pasien diberikan susu formula oleh ibunya karena ASI ibunya hanya keluar sedikit.Ibunya mengaku saat buang air kecil pasien tidak tampak kesakitan. BAK berwarna kuning bening dan masih banyak.Pada hari pertama perawatan tgl 4 Februari 2014, pasien BAB cair 2 kali, BAB cair tanpa ampas, tanpa lendir, tanpa darah. Demam naik dan turun setelah minum obat. Pasien lebih rewel dari biasanya. Pada hari kedua Ibunya mengaku setiap kentut pasien bab cair berwarna kuning, tidak ada lendir, tidak berdarah. Demam masih naik dan turun setelah minum obat.Pada hari ketiga perawatan ibu pasien merasa perut anaknya lebih besar daripada sebelumnya, tidak terdapat mual ataupun muntah. Masih bab cair 2x sehari, dan keluar bab cair setiap kentut. Demam naik dan turun. Mulai muncul bintik-bintik merah di kaki pasien yang menurut ibunya seperti bekas digigit nyamuk.Pada hari keempat bab cair 1x, berlendir, saat kentut sudah tidak bab. Menurut ibu pasien, pasien tampak sedikit sesak dan ada sedikit batuk. Bercak di kaki semakin banyak dan merata. Demam masih muncul naik dan turun.Pada hari kelima pasien masih demam naik turun, bab cair 1x, berlendir, ampas sudah lebih banyak, nafsu makan membaik dan minum banyak. Sesak berkurang, batuk juga berkurang.Setelah 6 hari dirawat, ibunya mengatakan bahwa keadaan pasien membaik, sudah tidak bab cair, nafsu makan mulai meningkat, demam mulai turun dan batuk juga berkurang, serta tidak ada keluhan yang lain.

Riwayat Penyakit Dahulu Pasien belum pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya Pasien belum pernah mengalami hal seperti ini Tidak ada riwayat operasi Tidak ada riwayat trauma Tidak ada riwayat alergi

Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada anggota keluarga yang menderita hal serupa

Riwayat Lingkungan PerumahanKepemilikan : Rumah sendiriKeadaan Rumah : Rumah berukuran 6x15m dinding rumah tembok, lantai di keramik, plafon terbuka, belum terpasang granit. Kamar berjumlah 2, 1 kamar mandi di dalam rumah. Jarak septic tank kurang lebih 10 meter dari rumah, limbah buangan ke kali yang terletak di belakang rumah. Sumber air minum dari air PAM. Pencahayaan dan ventilasi rumah baik, saat siang hari keluarga tidak perlu menyalakan lampu, jendela dibuka saat pagi dan siang hari. Jarak antar rumah saling berdekatan.Keadaan lingkungan : Lingkungan rumah baik.

Riwayat Sosial EkonomiAyah pasien bekerja sebagai wiraswasta dengan penghasilan Rp 2.500.000 per bulan, sedangkan ibu adalah ibu rumah tangga. Ayah pasien menanggung 2 orang anak dan 1 orang istri. Biaya pengobatan ditanggung oleh BPJS.Kesan: riwayat sosial ekonomi cukupRiwayat Kehamilan dan Pemeriksaan PrenatalIbu memeriksakan kehamilan di bidan secara teratur 1x tiap bulan selama kehamilan. Saat usia 8 bulan, ibu memeriksakan kehamilan setiap 2 minggu. Mendapatkan suntikan TT 2x Tidak pernah menderita penyakit selama kehamilan, riwayat perdarahan selama kehamilan disangkal, riwayat trauma selama kehamilan disangkal, riwayat minum obat tanpa resep dokter dan jamu disangkal. Ibu mengkonsumsi vitamin penambah darah dari Puskesmas. Kesan: riwayat pemeliharaan prenatal baik.Riwayat PersalinanBayi laki-laki lahir dengan umur kehamilan ibu 38 minggu, secara spontan, ditolong oleh bidan. Bayi lahir langsung menangis keras dengan berat badan lahir 2900 gram, panjang badan lahir 47 cm, lingkar kepala dan lingkar dada lahir ibu lupa.Kesan: Neonatus aterm, lahir spontan, bayi dalam keadaan sehat.Riwayat Pemeliharaan PostnatalPemeliharaan postnatal dilakukan di Posyandu dan anak dalam keadaan sehat.Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan AnakPertumbuhan:Berat badan lahir 2900 gram. Panjang badan lahir 47 cm.Berat badan sekarang 9.3 kgTinggi sekarang 72 cmPerkembangan:Pertumbuhan gigi pertama: ibu lupaPsikomotor Tengkurap dan berbalik sendiri: 6 bulan Duduk: 7 bulan Merangkak: Saat ini Berdiri: - Berjalan: - Berbicara: -Saat ini anak berusia 8 bulan. Tidak ada gangguan perkembangan dalam mental dan emosi. Interaksi dengan orang sekitar baik.Kesan : Baik ( Perkembangan sesuai dengan usia)

Riwayat Makan dan Minum Anak Ibu mengaku memberikan ASI dan susu Formula sejak lahir sampai sekarang (8 bulan) Usia 7 bulan diberikan ASI, susu Formula dan bubur susu 3 x sehari. Usia 8 bulan (saat ini) diberikan ASI, susu Formula dan bubur tim 3 x sehari.

Kesan: Kualitas makanan baik dan kuantitas makanan baikRiwayat ImunisasiVAKSINDASAR (umur)ULANGAN (umur)

BCG1 bulan-----

DPT/ DT2 bulan4 bulan6 bulan---

POLIO2 bulan4 bulan6 bulan---

CAMPAK------

HEPATITIS B0 bulan1 bulan6 bulan---

Kesan : Imunisasi dasar lengkap dan selalu mengikuti jadwal imunisasi yang tertera pada KMS

Riwayat Keluarga BerencanaIbu pasien mengaku belum berencana untuk KB

Silsilah/ Ikhtisar Keturunan

Keterangan: : laki-laki : Perempuan : Meninggal: Meninggal : Pasien

III. PEMERIKSAAN FISIKDilakukan pada tanggal 8 Februari pukul 14.30 WIB, di Bangsal Melati. Kesan Umum : kesadaran compos mentis, tampak sakit sedang. Tanda Vital Nadi: 120 x/menit, reguler, isi cukup Laju Nafas: 30 x/menit, reguler Tekanan darah: - Suhu: 37,0 C (aksila)

Data Antropometri Berat badan sekarang : 9,3 kg Tinggi badan sekarang : 72 cm

Status Generalis Kepala: Mesocephali Rambut: Hitam, lebat, tampak terdistribusi merata Mata: Conjunctiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), oedem palpebra (-/-), mata cekung (-/-) Hidung: Bentuk normal, simetris, sekret (-/-) cuping hidung (+/+) Telinga: Bentuk dan ukuran normal, discharge (-/-) Mulut: Bibir kering (-), bibir sianosis (-), stomatitis (-) Tenggorok: Faring hiperemis (-): Tonsil T1-T1 hiperemis (-), detritus (-), granulasi (-) Leher: Simetris, pembesaran KGB (-) Axilla: Pembesaran KGB (-) Thorax: Dinding thorax normothorax dan simetris Pulmo: Inspeksi: Pergerakan dinding thorax kiri-kanan simetris, retraksi (+) sub costae Palpasi: Vokal fremitus tidak dilakukan Perkusi: Sonor pada seluruh lapang paru kiri- kanan, agak redup di basal paru kanan Auskultasi: Suara nafas vesikuler diseluruh lapang paru kiri-kanan, rhonki (+/+), wheezing (-/-) Cor: Inspeksi: Ictus cordis tidak tampak Palpasi: Ictus cordis teraba di ICS IV midclavicula sinistra Perkusi: Sulit dinilai Auskultasi: Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-) Abdomen: Inspeksi: buncit dan simetris. Auskultasi: Bising usus (+) meningkat Palpasi: Supel, turgor kembali < 2 detik, nyeri tekan (+)Hepar teraba 2 jari dibawah arcus costae,Tepi tajam, permukaan rata, konsistensi kenyal, lien tidak teraba. Perkusi: timpani di ke 4 kuadran abdomen. Inguinal : Pembesaran KGB (-) Genitalia: laki-laki, testis turun ke dalam kantung pelir, tidak ada kelainan Anorektal: anus (+) tidak ada kelainan Ekstremitas:SuperiorInferior

Akral Dingin-/-+/+

Akral Sianosis-/--/-

CRT