case bblsr

LAPORAN KASUS:

NEONATUS PRETERM DENGAN BBLSR, ASFIKSIA SEDANG

Pembimbing :

dr. Herry Susanto, Sp.A

Disusun oleh :

Adelita Yuli Hapsari

030.10.003

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KARDINAH

PERIODE 10 AGUSTUS 2015 s/d 16 OKTOBER 2015

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

JAKARTA

LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Kasus dengan judul

” NEONATUS PRETERM DENGAN BBLSR, ASFIKSIA SEDANG”

Telah diterima dan disetujui oleh pembimbing, dr. Herry Susanto, Sp.A

sebagai syarat untuk menyelesaikan kepaniteraan klinik Ilmu Kesehatan Anak

di RSUD Kardinah periode 10 Agustus 2015 – 16 Oktober 2015

Tegal, September 2015

(dr. Herry Susanto,Sp.A)

STATUS PASIEN LAPORAN KASUS

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KARDINAH KOTA TEGAL

Nama Mahasiswa : Adelita yuli Hapsari Dokter Pembimbing : dr. Herry S.Sp.A

NIM : 030.10.003 Tanda tangan :

I. IDENTITAS PASIEN

DATA PASIEN AYAH IBU

Nama By. R Tn. W Ny. R

Umur 7 hari 24 tahun 25 tahun

Jenis Kelamin Laki-Laki Laki-laki Perempuan

Alamat Jl. Pala 1b, No. 18 Mejasem Barat

Agama Islam Islam Islam

Suku Bangsa Jawa Jawa Jawa

Pendidikan - S1 S1

Pekerjaan - PNS Guru

Penghasilan - Rp.2.500.000,- Rp.500.000-

Keterangan Hubungan orangtua dengan anak adalah anak kandung

Asuransi BPJS non-PBI

No. RM 796098

II. ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis dengan ibu kandung pasien pada hari Rabu,

tanggal 09 September 2015, pukul 14.30 WIB, di NICU RSU Kardinah.

a. Keluhan Utama

Sesak nafas

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien seorang bayi laki-laki usia 1 hari, datang ke PONEK RSU Kardinah

tanggal 02 September 2015, dirujuk dari RSIA Palaraya dengan neonatus preterm,

asfiksia sedang dan BBLSR (Bayi Berat Lahir Sangat Rendah). Bayi lahir tanggal 02

September 2015 (2 jam SMRS) secara spontan, ibu G1P0A0 hamil 29 minggu,

keadaan bayi saat lahir yaitu air ketuban jernih dan skor APGAR 5-6-7, dengan berat

lahir 1350 gram, panjang badan 39cm. Saat datang keadaan bayi sesak, merintih,

menangis kurang kuat dan gerakan kurang aktif, sianosis.

Saat usia kehamilan 6 bulan, ibu pasien Ny. R, mengeluh terdapat flek

berwarna coklat tua dan keputihan yang hilang timbul dan disertai sedikit nyeri

dibagian perut bawah. Ibu pasien sudah memeriksakan ke dokter dan dikatakan

kandungan dalam keadaan sehat, dan ibu pasien hanya cukup istirahat selama 3 hari.

Selama hamil, ibu pasien pernah mengalami batuk pilek namun hanya beberapa hari

dan sembuh dengan obat dari dokter. Riwayat demam, mual-muntah, diare/bab cair,

nyeri kepala, dan lain lain disangkal.

Satu hari sebelum masuk rumah sakit, tanggal 31 agustus 2015 ibu pasien

mulai terasa mulas-mulas sekitar pukul 19.30 WIB dan langsung dilarikan ke RSIA

Palaraya. Di RSIA Palaraya ibu pasien diobservasi selama 1x24 jam, Ibu pasien

mengaku ketuban belum pecah, dan ketuban mulai pecah beberapa menit sebelum

bayi lahir secara pervaginamdan pada tanggal 2 september 2015 pukul 00.38 WIB

bayi lahir.

Menurut ayah pasien, pasien menangis kuat setelah lahir, pasien belum

mendapat ASI, gerak aktif dan kulit belum kebiruan. Setelah 30 menit dibersihkan,

pasien dilarikan ke RSU Kardinah untuk mendapatkan fasilitas dan penanganan

untuk bayi berat lahir sangat rendah (BBLSR). Pasien hanya diberikan sungkup

oksigen dan dibawa dengan menggunakan ambulans ke RSU Kardinah, selama

perjalanan ayah pasien mengaku tidak ada henti nafas. Sesampainya di PONEK IGD

RSU Kardinah pada tanggal 2 september 2015 pukul 02.05 WIB. Pasien diperiksa

dan diobservasi. Selama observasi pasien tampak sesak, merintih, tampak kebiruan

(sianosis), terdapat retraksi dada, namun gerak masih aktif sehingga pasien dipasang

monitor, infus, oksigen, dirawat dalam inkubator dan dipindahkan ke NICU.

c. Riwayat Penyakit Dahulu

Pada pasien riwayat penyakit dahulu belum dapat dievaluasi.

d. Riwayat Penyakit Keluarga

Ibu pasien mengaku bahwa ayah pasien lahir saat usia kehamilan 7 bulan. Ibu

pasien memiliki riwayat asma dan alergi makanan tertentu. Riwayat penyakit tekanan

darah tinggi, kencing manis, penyakit jantung dan paru disangkal.

e. Riwayat Lingkungan Perumahan

Kepemilikan rumah yaitu rumah orang tua. Rumah berukuran 7 x 15 m, beratap

genteng, berlantai ubin, dan berdinding tembok. Dasar atap terpasang plafon. Kamar

tidur berjumlah 2, kamar mandi berjumlah 1, terdapat dapur dan ruang keluarga.

Penerangan rumah bersumber listrik dan dan air minum dari PAM. Jarak septic tank

dengan rumah sekitar 10 meter. Limbah rumah tangga tersalur di selokan di dalam

rumah dengan aliran lancar. Selokan dibersihkan sebulan sekali. Cahaya matahari

dapat masuk ke dalam rumah, lampu tidak dinyalakan pada siang hari. Jika jendela

dibuka maka udara dalam rumah tidak pengap.

Kesan: Keadaan lingkungan rumah dan sanitasi baik, ventilasi dan pencahayaan

baik.

f. Riwayat Sosial Ekonomi

Ayah pasien bekerja sebagai pegawai PNS, berpenghasilan kurang-lebih

Rp.2.500.000,- per bulan. Ibu pasien adalah seorang guru BK berpenghasilan

Rp.500.000,- per bulan. Ayah menanggung nafkah 2 orang yaitu 1 orang istri dan 1

orang anak. Biaya pengobatan ditanggung lewat BPJS non-PBI.

Kesan: Riwayat sosial ekonomi baik.

g. Riwayat Kehamilan dan Pemeriksaan Prenatal

Ibu memeriksakan kehamilan secara teratur di dokter kebidanan sebulan sekali.

Ibu pasien mengaku belum dilakukan imunisasi TT. Ibu pasien pernah mengalami

batuk pilek selama seminggu namun sembuh dengan pengobatan dokter. Riwayat

demam, perdarahan disangkal, darah tinggi, riwayat minum obat tanpa resep dokter

dan jamu-jamuan disangkal.

Kesan: Perawatan antenatal baik, kualitas dan kuantitas nutrisi selama kehamilan

baik.

h. Riwayat Persalinan

1. Tempat kelahiran : RSIA Palaraya

2. Penolong persalinan : Dokter

3. Cara persalinan : Pervaginam

4. HPHT/ TP : 18 Februari 2015 / 25 November 2015

5. Masa gestasi : 29 minggu G1P0A0

6. Air ketuban : Jernih

7. Berat badan lahir : 1350 gram

8. Panjang badan lahir : 39 cm

9. Lingkar kepala : 28 cm

10. Langsung menangis : Ya

11. Nilai APGAR : 5-6-7

12. Plasenta : Lengkap, tidak ada kelainan

13. Kelainan bawaan : Tidak ada

Kesan: Neonatus preterm, BBLSR, lahir pervaginam, asfiksia sedang, observasi

infeksi neonatus.

i. Riwayat Pemeliharaan Postnatal

Pemeliharaan setelah kelahiran belum dapat dievaluasi.

j. Corak Reproduksi Ibu

Ibu P1A0, anak pertama berusia 7 hari (pasien).

k. Riwayat Keluarga Berencana

Ibu pasien mengaku saat ini tidak menggunakan kontrasepsi.

l. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Anak

Pertumbuhan

o Berat badan lahir 1350 gram, panjang badan lahir 39 cm, lingkar kepala

28 cm.

Perkembangan

o Riwayat perkembangan belum dapat dievaluasi.

m. Riwayat Makan dan Minum Anak

Riwayat makan dan minum belum dapat dievaluasi.

n. Riwayat Imunisasi

Pasien belum pernah diimunisasi sejak lahir karena keadaannya sejak lahir

tidak sehat sehingga imunisasi ditunda.

Kesan: Imunisasi tidak sesuai umur

o. Silsilah/ Ikhtisar Keturunan

Keterangan: Laki-laki Perempuan Pasien

III. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan pada hari Rabu, tanggal 9 September 2015, pukul 14.30

WIB, di NICU RSU Kardinah.

a. Kesan Umum

Bayi kecil : (+), tampak lemas

Menangis : Kurang kuat Kejang (-)

Gerak : Kurang aktif Pucat (-)

Retraksi : Subkostal Ikterik (+)

Sianosis : (+)

b. Tanda Vital

Tekanan darah : Tidak dilakukan

Nadi : 152 x/menit, reguler

Laju nafas : 32 x/menit

Suhu : 36.8 C (aksila)

SpO2 : 98%

c. Data Antropometri

Berat badan : 3,1 kg

Panjang badan : 39 cm

d. Kulit

Inspeksi : Warna kulit merah muda, sedikit ikterik, lanugo (+) menipis

Palpasi : Turgor kulit baik

e. Kepala dan wajah

Kepala : Mesosefali, lingkar kepala 28 cm

: UUB teraba datar, tegang (-), molase (+)

: Kaput suksedaneum (-), sefal hematom (-)

: Rambut hitam, tipis, terdistribusi merata, tidak mudah dicabut

Wajah : Normal, simetris

Mata : Mata cekung (-/-), edema palpebra (-/-)

: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

: Katarak kongenital (-/-), glaukoma kongenital (-/-)

Telinga : Normotia, sekret (-/-), recoil (segera/segera)

Hidung : Bentuk normal, deformitas (-), deviasi (-)

: Napas cuping hidung (+) ringan

: Sekret (-/-), darah (-/-)

Mulut : Kering (+), sianosis (-), pucat (-), trismus (-)

: Stomatitis (-), bercak putih di lidah dan mukosa (-)

: Labioschizis (-), palatoschizis (-)

f. Leher : Pendek, pergerakan lemah, tumor (-), tanda trauma (-)

g. Toraks

Paru

Inspeksi : Bentuk dada simetris kanan dan kiri

: Kulit merah muda, tidak ada efloresensi bermakna

: Sternum dan iga normal

: Retraksi subcostal (+) ringan

: Gerak napas simetris, tidak ada hemithoraks yang tertinggal

Palpasi : Simetris, tidak ada hemithoraks yang tertinggal

: Areola mammae penuh, benjolan 1-2 mm

Perkusi : Pemeriksaan tidak dilakukan

Auskultasi : Vesikuler, ronki basah halus (-/-), wheezing (-/-)

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : Ictus cordis tidak teraba

Perkusi : Tidak dilakukan pemeriksaan

Auskultasi : S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

h. Abdomen

Inspeksi : Datar, tali pusat terawat

: Warna kulit merah muda, pucat (-), ikterik (+) minimal

Palpasi : Supel

: Hepar dan lien tidak teraba

Perkusi : Timpani

Auskultasi : Bising usus (+)

i. Vertebrae : Spina bifida (-), meningocele (-)

j. Urogenital : Laki-laki, testis belum turun sempurna

k. Anus dan rectum : Anus (+), diaper rash (-)

l. Ekstremitas : Keempat ekstremitas lengkap, simetris

Superior Inferior

Deformitas - /- - /-

Akral dingin - /- -/-

Akral sianosis - /- - /-

Ikterik +/+ - /-

CRT < 2 detik <2 detik

Tonus Normotonus Normotonus

m.Refleks primitif

a) Refleks Oral

Refleks Hisap : (+)

Refleks Rooting : (+)

b) Refleks Moro : Tidak dilakukan

c) Refleks Palmar Grasp : (+)

d) Refleks Plantar Grasp : (+)

IV. PEMERIKSAAN KHUSUS

1. Maturitas Bayi (Lubchenko)

Berat badan lahir : 1350 gr

Usia kehamilan : 29 minggu

Kesan : Neonatus kurang bulan, sesuai untuk masa kehamilan

2. New Ballard Score

Ballard Score = 12 + 9 = 21 32 minggu

3. Kurva Fenton

Berat badan lahir, panjang badan lahir dan lingkar kepala sesuai kurva Fenton dalam

batas normal.

BB/U : 1.3 x 100% = 216% >97%

0.6 TB/U : 39 x 100% = 111% >90%

35 BB/TB : 1.3 x 100% = 92.8% Gizi baik

1.4

4. Downe Score

0 1 2

Frekuensi Napas < 60 x/menit 60-80 x/menit > 80 x/menit

Retraksi Tidak ada retraksi Retraksi ringan Retraksi berat

Sianosis Tidak sianosisSianosis hilang

dengan O2

Sianosis menetap

walaupun diberi O2

Air Entry Udara masuk Penurunan ringan Tidak ada udara

udara masuk masuk

Merintih Tidak merintihDapat didengar

dengan stethoscope

Dapat didengar

tanpa alat bantu

Downe score 2 tidak ada gawat nafas

5. Bell Squash Score

Partus tindakan (SC, vakum,

sungsang)

Ketuban tidak normal

Kelainan bawaan

Asfiksia

Preterm

BBLR

Infus tali pusat

Riwayat penyakit ibu

Riwayat penyakit kehamilan

Bell Squash score 3 observasi neonatal infeksi

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium Darah 2 September 2015 jam WIB

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Leukosit 11.1 103/ul 5.0-20.0

Eritrosit 4.5 106/ul 3.7-6.5

Hemoglobin 15.7 g/dl 14.9-23.7

Hematokrit 44.3 (↓) % 47-75

RDW 14.8 (↑) % 11.5-14.5

MCV 98 U 84-128

MCH 34.7 Pcg 25-36

MCHC 35.4 (↑) g/dl 26-34

Trombosit 198 103/ul 229-553

Glukosa Sewaktu 62 (↓) mg/dl 70-160

CRP (-) Negatif

Hitung Jenis

Basofil - 0-1

Eosinofil 1 1-5

Netrofil - 17-60

Limfosit 30.1 20-70

Monosit 19.7(↑) 1-11

Laboratorium Darah 4 November 2014 jam 08.47 WIB (NICU)


Bilirubin Total 10.10 mg/dl 1.5-12

Bilirubin Direk 1.37 (↑) mg/dl 0-0.25

Laboratorium Darah 6 November 2014 jam 08.47 WIB (NICU)


Bilirubin Total 6.32 mg/dl 1.5-12

Bilirubin Direk 0.56 mg/dl 0-0.25

Foto Toraks AP 7 November 2015 (Dahlia)

Corakan retriculer (+)

Sillhoute sign (+)

Cor CTR < 0.5

Kesan : susp. HMD grade 2

VI. DAFTAR MASALAH

Sesak nafas, merintih, sianosis, retraksi dada, gerakan kurang aktif

Bayi lahir prematur

Berat Bayi Lahir Sangat Rendah

Trombositopeni

Hiperbilirubinemia

Hipoglikemi

VII.DIAGNOSIS BANDING

Sesak Nafas

Asfiksia Sedang Faktor Janin

Pneumonia Kongenital

Penyakit Jantung Bawaan

Respiratory Distress syndrome

Neonatal Preterm SMK (Sesuai masa kehamilan)

KMK (Kecil masa kehamilan)

BMK (Besar masa kehamilanBBLR Prematuritas Murni

Dismatur

Distres Respirasi Intrapulmonal

Ekstrapulmonal

Metabolik

Hiperbilirubinemia Fisiologis

Non-fisiologis

VIII. DIAGNOSIS KERJA

a. BBLSR (Bayi Berat Lahir Sangat Rendah)

b. Asfiksia sedang

c. Neonatus Preterm

d. Observasi infeksi neonatus

IX. TATALAKSANA

Medikamentosa O2 CPAP

IVFD D5% 7 tpm

Inj Pycin 2 x 75 mg

Inj Aminophilin 3x 2 mgInj Ca Gluconas 1 x 0.3 mg NGTDiet dicoba ASI : 8x2,5-5cc (sonde)Fototerapi 24 jam

Non-Medikamentosa

Rawat intensif, monitor tanda vital, sesak dan kejang

Hangatkan bayi.

Pasang O2 CPAP : FiO2 30%, PEEP 6cm

Pasang OGT

Edukasi keluarga pasien mengenai penyakit, terapi dan komplikasi yang

mungkin

Diet : ASI

X. PROGNOSIS

Quo ad vitam : Dubia ad bonam

Quo ad sanationam : Dubia ad bonam

Quo ad functionam : Dubia ad bonam

XI. SARAN PEMERIKSAAN

Analisa gas darah

XII. PERJALANAN PENYAKIT

2 September 2015Hari perawatan ke-0

Saat di UGD02.05


Saat di Dahlia06.00

S PB dari RSIA Palaraya dengan asfiksia sedang, demam (-), kejang (-) pucat (-), sianosis (+), ikterik (-), merintih (+), retraksi dada (+), ASI (-), Refleks hisap (-),gerak aktif

S Demam(-), kejang(-), sesak(+), BAB(-), BAK(-), pucat(+), sianosis(-), ikterik(-), ASI(-), refleks hisap(-),

O KU: Menangis kurang kuat, gerak kurang aktif, retraksi (+) subcostal

TTV:

HR 155x/m, RR 62x/m, S 36oC

BB 1359 gr

Kepala: Mesosefali, UUB datar, tegang(-), molase(-)

O KU: Menangis kurang kuat, gerak kurang aktif, retraksi (+) subcostal

TTV:

HR 132x/m, RR 44x/m, S 36.3oC, SpO2 93%

BBS 1380 gr

Kepala: Mesosefali, UUB datar,

Mata: CA (-/-), SI (-/-)

Toraks: retraksi (+) ringan

Abdomen: Supel, BU (+)

Ekstremitas atas/bawah : dbn

tegang(-), molase(-)

Mata: dbn

Toraks: retraksi (+) ringan



Kebutuhan cairan: 1.3 x 80 = 104 cc/hari

A BBLSR, Asfiksia sedang Neonatus pre-term Observasi neonatal infection

A Asfiksia sedangBBLSRObservasi Neonatal infection Susp. HIE gr. IINeonatus pre-term

P O2 CPAP

IVFD D5% 10 tpmInj Pycin 2 x 75 mgInj Aminophilin 3x 2 mgInj Ca Gluconas 1 x 0.3 mg

P O2 CPAP


Inj. Sibital 1x0.3 ml (25-50) k/p

Diet : tundaCek darah rutin dan GDS


Dahlia06.00


Dahlia06.00

S demam (-), kejang (-) pucat (-), sianos-is (-), ikterik (+), merintih

S Demam(-), kejang(-), sesak(-),

(+), retraksi dada (-), ASI (-), Refleks hisap (-), gerak kurang aktif

BAB(-), BAK(-), pucat(-), sianosis(-), ikterik(-), ASI(-), refleks hisap(-)

O KU: Menangis kurang kuat, gerak kurang aktif, retraksi (-) subcostal

TTV:

HR 140x/m, RR 64x/m, S 35.8oC

Kepala:Mesosefali, UUB datar, tegang(-), molase(-)

Mata: CA (-/-), SI (-/-)

Toraks: dbn


Ekstremitas atas: AD (-/-), OE (-/-)

Ekstremitas bawah: AD (-/-), OE(-/-)

O KU: Menangis kurang kuat, gerak kurang aktif, retraksi (-) subcostal

TTV:

HR 141x/m, RR 56x/m, S 35oC, SpO2 93%

BBS 1185 gr


Mata: CA (-/-), SI (-/-)

Toraks: dbn



Ekstremitas bawah: AD (-/-),OE(-/-)Kebutuhan cairan: 1.3 x 90 = 99 cc/hari

A Asfiksia sedangBBLRObservasi Neonatal infectionSusp. HMD gr. IINeonatus pre-term

A Asfiksia sedangBBLSRObservasi Neonatal infection Susp. HMD gr. IINeonatus pre-term

P O2 CPAP


NGTDiet dicoba ASI : 8x2,5-5cc (sonde)

P O2 CPAP


Extra D10% 2ml/kg

Diet : ASI/PASI 8x2.5-5cc (sonde)GDS


Dahlia06.00


Dahlia06.00

demam (-), kejang (-) pucat (-), sianosis (-), ikterik (+), merintih (-), retraksi dada (-), ASI (-), Refleks hisap (-), gerak kurang aktif

S Demam(-), kejang(-), sesak(+), BAB(-), BAK(-), pucat(-), sianosis(-), ikterik(-), ASI(-), refleks hisap(-)

KU: Menangis kurang kuat, gerak kurang aktif, retraksi (-) subcostal

TTV:

HR 142x/m, RR 38x/m, S 36.4oC

BB 1180 gr


Mata: CA (-/-), SI (-/-)

Toraks: dbn



Ekstremitas bawah: AD (-/-), OE(-/-)Kebutuhan cairan : 1.1x100 =110cc/hari

O KU: menangis merintih, gerak kurang aktif, lemah, retraksi (-) subcostal

TTV:

HR 140x/m, RR 80x/m, S 35oC, SpO2

98%


Mata: CA (-/-), SI (-/-)

Toraks: dbn




Asfiksia sedangBBLRObservasi Neonatal infection Susp. HMD gr. IINeonatus pre-termHiperbilirubinemia


O2 CPAPIVFD D5% 7 tpm

Inj Pycin 2 x 75 mgInj Aminophilin 3x 2 mg

Inj Ca Gluconas 1 x 0.3 mg

NGTDiet dicoba ASI : 8x2,5-5cc (sonde)Fototerapi 24 jam

P O2 CPAP


NGTDiet : ASI/PASI 8x2.5-5cc (sonde)


Dahlia06.00


Dahlia06.00

demam (-), kejang (-) pucat (-), sesak ringan (+), sianosis (-), ikterik (+), merintih (-), retraksi dada (-), PASI (-), Refleks hisap (-), gerak kurang aktif

S Demam(-), kejang(-), sesak (+), BAB(+), BAK(+), pucat(-), sianosis(-), ikterik(+), PASI(-), refleks hisap(+)

KU: Menangis kurang kuat, gerak kurang aktif, retraksi (+) subcostal minimal

TTV:


BBS 1140 gr


Mata: CA (-/-), SI (-/-)

Toraks: SNV (+/+), rh (-/-), wh (-/-), BJ I-II reguler, m (-), g (-)



Ekstremitas bawah: AD (-/-), OE(-/-)Kebutuhan cairan : 1.1x120 = 132 cc/hari

O KU: menangis kurang kuat, gerak kurang aktif, lemah, retraksi (+) subcostal

TTV:

HR 160x/m, RR 40x/m, S 36.1oC, SpO2

98%

BBS 1145


Mata: CA (-/-), SI (-/-)




Ekstremitas bawah: AD (-/-),OE(-/-)Kebutuhan cairan: 1.1 x130 = 143 cc/hari

Asfiksia sedangBBLSRObservasi Neonatal infectionNeonatus pre-term Susp. HMD gr. IIHiperbilirubinemia


O2 CPAP


P O2 CPAP


NGTDiet dicoba ASI : 8x2,5-5cc (sonde)Fototerapi 24 jam

NGTDiet : ASI/PASI 8x2.5-5cc (sonde)


Dahlia06.00


Dahlia06.00

demam (-), kejang (-) pucat (-), sianosis (-), ikterik (+), merintih (-), retraksi (+), ASI (-), Refleks hisap (+)BAB(+), BAK(+)

S Demam(-), kejang(-), sesak(+), BAB(+), BAK(+), pucat(-), sianosis(-), ikterik(+), ASI(-), refleks hisap(+)

KU: Menangis kurang kuat, gerak kurang aktif, retraksi (-) subcostal

TTV:


BBL 1140 gr


Mata: CA (-/-), SI (-/-)

Toraks: dbn



Kebutuhan cairan : 1.1x140 =154cc/hari

O KU: menangis kurang kuat, gerak kurang aktif, retraksi (+) subcostal ringan, sesak ringan

TTV:

HR 136x/m, RR 48x/m, S 36.1oC

BBL 1170gr


Mata: CA (-/-), SI (-/-)

Toraks: dbn



Kebutuhan cairan: 1.1 x 150 = 165 cc/hari

Asfiksia sedangBBLSRNeonatal infection

A Asfiksia sedangBBLSRNeonatal infection

Susp. HMD gr. IINeonatus pre-term

Susp. HMD gr. IINeonatus pre-term

O2 CPAP

IVFD D5% 7 tpm

Inj Pycin 2 x 75 mgInj Aminophilin 3x 2 mgInj Ca Gluconas 1 x 0.3 mg NGTDiet dicoba ASI : 8x2,5-5cc (sonde)Fototerapi 24 jam

P O2 CPAP, FiO2 40%, PEEP 6


NGTDiet : ASI/PASI 8x5cc (sonde)


Dahlia06.00


Dahlia06.00

demam (-), kejang (-) pucat (-), sianosis (-), ikterik (+), merintih (-), retraksi (+), ASI (-), Refleks hisap (+)

S Demam(-), kejang(-), sesak(+), BAB(+), BAK(+), pucat(-), sianosis(-), ikterik(+), ASI(+), refleks hisap(+)

KU: Menangis kuat, gerak kurang aktif, retraksi (+) subcostal ringan

TTV:

HR 120x/m, RR 32x/m, S 36.4oC

BBL 1160 gr


Mata: CA (-/-), SI (-/-)




O KU: menangis kurang kuat, gerak kurang aktif, retraksi (-) subcostal

TTV:

HR 120x/m, RR 48x/m, S 35.1oC

BBL 1185gr


Mata: CA (-/-), SI (-/-)






Asfiksia sedangBBLSRNeonatal infection Susp. HMD gr. IINeonatus pre-term

A Asfiksia sedangBBLSRNeonatal infection Susp. HMD gr. IINeonatus pre-term

O2 CPAP. FiO2....... PEEP 6cm

IVFD D5% 5.6cc/jam

Inj Pycin 2 x 75 mgInj Aminophilin 3x 2 mgInj Ca Gluconas 1 x 0.3 mg

Inj. Gentamycin 2 x 5 mg i.v

NGTDiet dicoba ASI : 8x5cc (sonde)

P O2 CPAP

IVFD D5% 7 tpm


Inj. Gentamycin 2 x 5 mg i.v

NGTDiet : ASI 8x5-10cc (sonde)Cek ulang bilirubin


Dahlia06.00


Dahlia06.00

demam (-), kejang (-) pucat (-), sianosis (-), ikterik (-), merintih (-), retraksi (-), ASI (-), Refleks hisap (+)

S Demam(-), kejang(-), sesak(+), BAB(+), BAK(+), pucat(-), sianosis(-), ikterik(+), ASI(+), refleks hisap(-)

KU: Menangis kuat, gerak kurang aktif, retraksi (-) subcostal ringan

TTV:

HR 128x/m, RR 40x/m, S 35.8oC

O KU: menangis kurang kuat, gerak kurang aktif, retraksi (-) subcostal, ikterik (+)

TTV:


Mata: CA (-/-), SI (-/-)





HR 120x/m, RR 48x/m, S 35.1oC

BBL 1200 gr


Mata: CA (-/-), SI (-/-)





Asfiksia sedangBBLSRNeonatal infection Neonatus pre-term

A Asfiksia sedang (perbaikan)BBLRNeonatal infeksiNeonatus pre-term

O2 CPAP. FiO2....... PEEP 6cm

IVFD D5% 5.6cc/jam


NGTDiet dicoba ASI : 8x5cc (sonde)

P O2 CPAP


NGTDiet : ASI 8x5-7,5cc (sonde)


Dahlia06.00

demam (-), kejang (-) pucat (-), sianosis (-), ikterik (+), merintih (-), retraksi (-), ASI (-), Refleks hisap

S

(+),BAB(+), BAK(+)

KU: Menangis kuat, gerak aktif, retraksi (-) subcostal ringan, ikterik (+)

TTV:

HR 128x/m, RR 60x/m, S 36.5oC

BBS : 1210gr


Mata: CA (-/-), SI (-/-)





O

Asfiksia sedangBBLRNeonatal infection Susp. HMD gr. IINeonatus pre-term

A

O2 CPAP

IVFD D5% 5.6cc/jam


NGTDiet dicoba ASI : 8x5-10cc (sonde)

P

2-Sep 3-Sep 4-Sep 5-Sep 6-Sep 7-Sep 8-Sep 9-Sep 10-Sep 11-Sep 12-Sep 13-Sep 14-Sep 15-Sep0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

Tanda Vital

RR T HR SpO2

BAB II

ANALISIS KASUS

Pasien bayi laki-laki 1 hari, didiagnosis asfiksia sedang, observasi neonatal infeksi, dan

neonatus preterm. Dasar diagnosis ditegakkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan

pemeriksaan penunjang.

Masalah Interpretasi

Anamnesis

Bayi lahir tanggal 2 September 2015

(0 hari SMRS) secara Spontan, ibu

G1P0A0 hamil 29 minggu, keadaan

bayi saat lahir yaitu air ketuban jernih

dan skor APGAR 5-6-7, dengan berat

lahir 1350 gram.

Saat datang keadaan bayi sesak,

merintih, retraksi, sianosis, menangis

kurang kuat dan gerakan kurang aktif,

Keadaan pasien saat datang yaitu sesak

mengindikasikan tidak adekuatnya

oksigenasi di dalam tubuh, selain itu

didapatkan pula bayi merintih, menangis

kurang kuat dan gerakan kurang aktif serta

sianosis. Skor APGAR 5-6-7 bermakna

asfiksia sedang.

Asfiksia neonatorum dapat disebabkan

oleh beberapa faktor, yaitu:

Faktor ibu

Dalam kasus ini tidak didapatkan

faktor dari ibu.

Faktor janin

Dalam kasus ini faktor yang

didapatkan adalah usia kehamilan 29

minggu, termasuk kedalam bayi

prematur. Hal ini mungkin disebabkan

oleh karena produksi surfaktan belum

adekuat sehingga pengembangan

alveoli belum optimal, gangguan

pertukaran oksigen.

31

Faktor plasenta

Dalam kasus ini tidak ditemukan

masalah dari faktor plasenta.

Pemeriksaan Fisik

Kesan Umum: Menangis kurang kuat,

gerak kurang aktif, retraksi (+)

subcostal

Napas cuping hidung (-)

Downe score didapatkan hasil 2.

Menangis kurang kuat dan gerak kurang

aktif menunjukkan respirasi yang tidak

adekuat. Adanya retraksi dan napas

cuping hidung menunjukkan penggunaan

otot napas tambahan yaitu menandakan

adanya sesak. Dari hasil Downe score

didapatkan tidak ada gawat nafas.

Ikterik

32

BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

Bayi Berat Lahir Sangat Rendah

Kematian neonatal masih merupakan masalah yang serius baik di negara maju

maupun yang sedang berkembang. Angka kematian bayi di dunia sudah dapat diturunkan

jauh lebih cepat dari angka kematian neonatus. Salah satu penyebab kematian neonatus

yang sulit dikendalikan adalah berat lahir rendah atau prematurita

Insidens bayi berat lahir sangat rendah (BBLSR) diperkirakan 4–7% dari total

kelahiran hidup, tetapi dalam perawatannya kelompok bayi tersebut memerlukan sumber

daya yang besar. Angka kematian BBLSR bervariasi antara 57% di negara berkembang

dan 10% di negara maju.1-3 Di negara maju angka harapan hidup BBLSR meningkat

sangat dramatis, kondisi ini mungkin karena kemajuan bidang perinatal-neonatal,

penanganan kehamilan risiko tinggi, dan kemajuan resusitasi pada BBLSR.3,4 Studi

terdahulu menunjukkan bahwa peningkatan berat lahir sangat berhubungan dengan

kesintasan BBLSR sedangkan keparahan penyakit berhubungan terbalik dengan

kemampuan BBLSR untuk bertahan hidup,5,6 tetapi faktor tersebut saja tidak dapat

menerangkan variasi angka kematian di beberapa NICU.

ASFIKSIA NEONATUS

Definisi

Asfiksia adalah keadaan dimana bayi baru lahir tidak dapat bernapas secara spontan

dan teratur. Bayi dengan riwayat gawat janin sebelum lahir, umumnya akan mengalami

asfiksia pada saat dilahirkan. Masalah ini erat hubungannya dengan gangguan kesehatan

ibu hamil, kelainan tali pusat, atau masalah yang mempengaruhi kesejahteraan bayi

selama atau sesudah persalinan (Asuhan Persalinan Normal, 2007).

Asfiksia neonatorum ialah keadaan dimana bayi tidak dapat segera bernafas secara

spontan dan teratur setelah lahir. Hal ini disebabkan oleh hipoksia janin dalam uterus dan

hipoksia ini berhubungan dengan faktor-faktor yang timbul dalam kehamilan, persalinan,

33

atau segera setelah bayi lahir. Akibat-akibat asfiksia akan bertambah buruk apabila

penanganan bayi tidak dilakukan secara sempurna. Tindakan yang akan dikerjakan pada

bayi bertujuan mempertahankan kelangsungan hidupnya dan membatasi gejala-gejala

lanjut yang mungkin timbul. (Wiknjosastro, 1999)

Etiologi/ Penyebab Asfiksia

Beberapa kondisi tertentu pada ibu hamil dapat menyebabkan gangguan sirkulasi

darah uteroplasenter sehingga pasokan oksigen ke bayi menjadi berkurang. Hipoksia bayi

di dalam rahim ditunjukkan dengan gawat janin yang dapat berlanjut menjadi asfiksia

bayi baru lahir. Beberapa faktor tertentu diketahui dapat menjadi penyebab terjadinya

asfiksia pada bayi baru lahir, diantaranya adalah faktor ibu, tali pusat dan bayi berikut

ini:

1. Faktor ibu

Preeklampsia dan eklampsia

Pendarahan abnormal (plasenta previa atau solusio plasenta)

Partus lama atau partus macet

Demam selama persalinan Infeksi berat (malaria, sifilis, TBC, HIV)

Kehamilan Lewat Waktu (sesudah 42 minggu kehamilan)

2. Faktor Tali Pusat

Lilitan tali pusat

Tali pusat pendek

Simpul tali pusat

Prolapsus tali pusat

3. Faktor Bayi

Bayi prematur (sebelum 37 minggu kehamilan)

Persalinan dengan tindakan (sungsang, bayi kembar, distosia bahu, ekstraksi

vakum, ekstraksi forsep)

Kelainan bawaan (kongenital)

Air ketuban bercampur mekonium (warna kehijauan)

34

Penolong persalinan harus mengetahui faktor-faktor resiko yang berpotensi untuk

menimbulkan asfiksia. Apabila ditemukan adanya faktor risiko tersebut maka hal itu

harus dibicarakan dengan ibu dan keluarganya tentang kemungkinan perlunya tindakan

resusitasi. Akan tetapi, adakalanya faktor risiko menjadi sulit dikenali atau

(sepengetahuan penolong) tidak dijumpai tetapi asfiksia tetap terjadi. Oleh karena itu,

penolong harus selalu siap melakukan resusitasi bayi pada setiap pertolongan persalinan.

Perubahan Patofiologis dan Gambaran Klinis

Pernafasan spontan BBL tergantung pada kondisi janin pada masa kehamilan dan

persalinan. Bila terdapat gangguan pertukaran gas atau pengangkutan O2 selama

kehamilan atau persalinan akan terjadi asfiksia yang lebih berat. Keadaan ini akan

mempengaruhi fungsi sel tubuh dan bila tidak teratasi akan menyebabkan kematian

asfiksia yang terjadi dimulai suatu periode apnu disertai dengan penurunan frekuensi.

Pada penderita asfiksia berat, usaha bernafas tidak tampak dan bayi selanjutnya berada

dalam periode apnue kedua. Pada tingkat ini terjadi bradikardi dan penurunan TD.

Pada asfiksia terjadi pula gangguan metabolisme dan perubahan keseimbangan

asam-basa pada tubuh bayi. Pada tingkat pertama hanya terjadi asidosis respioratorik.

Bila berlanjut dalam tubuh bayi akan terjadi proses metabolisme an aerobic yang berupa

glikolisis glikogen tubuh, sehingga glikogen tubuh terutama pada jantung dan hati akan

berkurang. Pada tingkat selanjutnya akan terjadi perubahan kardiovaskular yang

disebabkan oleh beberapa keadaan diantaranya :

1. Hilangnya sumber glikogen dalam jantung akan mempengaruhi fungsi jantung.

2. Terjadinya asidosis metabolik yang akan menimbulkan kelemahan otot jantung.

3. Pengisian udara alveolus yang kurang adekuat akan mengakibatkan tetap

tingginya resistensi pembuluh darah paru sehingga sirkulasi darah ke paru dan ke

sistem sirkulasi tubuh lain akan mengalami gangguan. (Rustam, 1998).

Gejala dan Tanda-tanda Asfiksia

Tidak bernafas atau bernafas megap-megap

Warna kulit kebiruan

Kejang

Penurunan kesadaran

Diagnosis

35

Asfiksia yang terjadi pada bayi biasanya merupakan kelanjutan dari anoksia /

hipoksia janin. Diagnosis anoksia / hipoksia janin dapat dibuat dalam persalinan dengan

ditemukannya tanda-tanda gawat janin. Tiga hal yang perlu mendapat perhatian yaitu:

1. Denyut jantung janin

Peningkatan kecepatan denyut jantung umumnya tidak banyak artinya, akan tetapi

apabila frekuensi turun sampai ke bawah 100 kali per menit di luar his, dan lebih-lebih

jika tidak teratur, hal itu merupakan tanda bahaya.

2. Mekonium dalam air ketuban

Mekonium pada presentasi sungsang tidak ada artinya, akan tetapi pada presentasi kepala

mungkin menunjukkan gangguan oksigenisasi dan harus diwaspadai. Adanya mekonium

dalam air ketuban pada presentasi kepala dapat merupakan indikasi untuk mengakhiri

persalinan bila hal itu dapat dilakukan dengan mudah.

3. Pemeriksaan pH darah janin

Dengan menggunakan amnioskop yang dimasukkan lewat serviks dibuat sayatan kecil

pada kulit kepala janin, dan diambil contoh darah janin. Darah ini diperiksa pH-nya.

Adanya asidosis menyebabkan turunnya pH. Apabila pH itu turun sampai di bawah 7,2

hal itu dianggap sebagai tanda bahaya gawat janin mungkin disertai asfiksia.

(Wiknjosastro, 1999)

Penilaian Asfiksia pada Bayi Baru Lahir

Aspek yang sangat penting dari resusitasi bayi baru lahir adalah menilai bayi,

menentukan tindakan yang akan dilakukan dan akhirnya melaksanakan tindakan

resusitasi. Upaya resusitasi yang efesien clan efektif berlangsung melalui rangkaian

tindakan yaitu menilai pengambilan keputusan dan tindakan lanjutan. Penilaian untuk

melakukan resusitasi semata-mata ditentukan oleh tiga tanda penting, yaitu :

Penafasan

Denyut jantung

Warna kulit

Nilai apgar tidak dipakai untuk menentukan kapan memulai resusitasi atau

membuat keputusan mengenai jalannya resusitasi. Apabila penilaian pernafasan

menunjukkan bahwa bayi tidak bernafas atau pernafasan tidak kuat, harus segera

36

ditentukan dasar pengambilan kesimpulan untuk tindakan vertilasi dengan tekanan positif

(VTP).

Persiapan Alat Resusitasi

Sebelum menolong persalinan, selain persalinan, siapkan juga alat-alat resusitasi

dalam keadaan siap pakai, yaitu :

1. 2 helai kain / handuk.

2. Bahan ganjal bahu bayi. Bahan ganjal dapat berupa kain, kaos, selendang, handuk

kecil, digulung setinggi 5 cm dan mudah disesuaikan untuk mengatur posisi

kepala bayi.

3. Alat penghisap lendir de lee atau bola karet.

4. Tabung dan sungkup atau balon dan sungkup neonatal.

5. Kotak alat resusitasi.

6. Jam atau pencatat waktu. (Wiknjosastro, 2007).

Penanganan Asfiksia pada Bayi Baru Lahir

Tindakan resusitasi bayi baru lahir mengikuti tahapan-tahapan yang dikenal

sebagai ABC resusitasi, yaitu :

1. Memastikan saluran terbuka

1. Meletakkan bayi dalam posisi kepala defleksi bahu diganjal 2-3 cm.

2. Menghisap mulut, hidung dan kadang trachea.

3. Bila perlu masukkan pipa endo trachel (pipa ET) untuk memastikan saluran pernafasan

terbuka.

2. Memulai pernafasan

- Memakai rangsangan taksil untuk memulai pernafasan

- Memakai VTP bila perlu seperti : sungkup dan balon pipa ETdan balon atau mulut ke

mulut (hindari paparan infeksi).

3. Mempertahankan sirkulasi

- Rangsangan dan pertahankan sirkulasi darah dengan cara kompresi dada.

- Pengobatan

37

case bblsr

Documents