ppt kasus bblsr

38
NEONATUS PRETERM DENGAN BERAT BAYI LAHIR SANGAT RENDAH DENGAN GANGGUAN PERNAFASAN Pembimbing : Dr. Herry S,Sp.A Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Rumah Sakit Umum Kardinah Tegal Adelita Yuli Hapsari 030.10.003

Upload: adelita-yuli-hapsari

Post on 05-Jan-2016

326 views

Category:

Documents


19 download

DESCRIPTION

bblsr

TRANSCRIPT

Page 1: PPT kasus BBLSR

NEONATUS PRETERM DENGAN BERAT BAYI LAHIR SANGAT

RENDAH DENGAN GANGGUAN PERNAFASAN

Pembimbing :Dr. Herry S,Sp.A

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Rumah Sakit Umum Kardinah Tegal

Adelita Yuli Hapsari030.10.003

Page 2: PPT kasus BBLSR

IDENTITAS PASIENDATA PASIEN AYAH IBU

Nama By. R Tn. W Ny. R

Umur 7 hari 24 tahun 25 tahun

Jenis Kelamin Laki-Laki Laki-laki Perempuan

Alamat Jl. Pala 1b, No. 18 Mejasem Barat

Agama Islam Islam Islam

Suku Bangsa Jawa Jawa Jawa

Pendidikan - S1 S1

Pekerjaan - PNS Guru

Penghasilan - Rp.2.500.000,- Rp.500.000-

Keterangan Hubungan orangtua dengan anak adalah anak kandung

Asuransi BPJS non-PBI

No. RM 796098

Page 3: PPT kasus BBLSR

Anamnesis

Sesak

Nafas

Keluhan Utama

Page 4: PPT kasus BBLSR

RPSBayi usia 1 hari, lahir spontan, preterm 29 mggu, APGAR 5-6-7BL:1350grPB:39cm

Menangis < kuat, retraksi, sesak, gerakan<aktif, sianosis, RR:62x/m

Dipindahkan ke dahlia : - Terpasang CPAP O2 FiO2 35%- IVFD D5% 10tpm- Terapi lanjut

Dirujuk ke RSUK, di observasi di ponek : - O2 sungkup - Aminophilin 3x2mg- Infus D5% 10 tpm - Ca gluconas 1 x 0,3mg-Pycin 2x75mg

Page 5: PPT kasus BBLSR

RPD Belum dapat dievaluasi

RPK

Laki-laki Perempuan Pasien

Page 6: PPT kasus BBLSR

Lingkungan Rumah

• Rumah orang tuastatus

• 2 kamar tidur, 1 kamar mandi, lantai ubin, atap genteng, dinding tembok

• Dapur, r. Keluarga• Ventilasi baik, tidak gelap/pengap

Luas7x15 meter

• Air : PAM,• Septic tank : 10 m dari rumahSumber

• Kesan : lingkungan rumah dan ventilasi baik

Page 7: PPT kasus BBLSR

Riwayat Kehamilan dan Prenatal

Ibu pasien rutin periksa kehamilan setiap bulan

Belum suntik TT

Batuk pilek seminggu dan sembuh dengan pengobatan dokter

Demam, hipertensi, perdarahan, minum jamu-jamuan/obat-obatan tanpa resep dokter DISANGKAL

Perawatan antenatal baik, kualitas dan kuantitas nutrisi selama kehamilan baik.

 

Page 8: PPT kasus BBLSR

Riwayat Persalinan Tempat kelahiran : RSIA

Palaraya

Penolong persalinan : Dokter

Cara persalinan : Pervaginam

HPHT/ TP : 18 Februari 2015 /

25 November 2015

Masa gestasi : 29 minggu G1P0A0

Air ketuban : Jernih

Berat badan lahir : 1350 gram

Panjang badan lahir : 39 cm

Lingkar kepala : 28 cm

Langsung menangis : Ya

Nilai APGAR : 5-6-7

Plasenta : Lengkap, tidak ada

kelainan

Kelainan bawaan : Tidak ada

Kesan: Neonatus preterm, BBLSR, lahir pervaginam, asfiksia sedang, observasi infeksi neonatus.

Page 9: PPT kasus BBLSR

Riwayat Post-natal Pemeliharaan setelah kelahiran belum dapat dievaluasi

Corak reproduksi Ibu Ibu P1A0, anak pertama berusia 7 hari (pasien).

Riwayat KB Ibu pasien mengaku saat ini tidak menggunakan kontrasepsi

Page 10: PPT kasus BBLSR

R. Tumbuh kembang

• Belum dapat dievaluasi

R. Makan-minum

• Belum dapat dievaluasi

R. imunisasi

• Belum dilakukan imunisasi dasar

Page 11: PPT kasus BBLSR

Pemeriksaan FisikKead

aan

um

um

• Bayi kecil (+), Prematuritas (+) tampak lemas

• Menangis : Kurang kuat

• Gerak : Kurang aktif

• Retraksi : Subkostal

• Kejang (-)• Pucat (-)• Ikterik (+)• Sianosis (+)

TTV • Nadi :152

x/menit, reguler• RR: 32 x/menit• Suhu : 36.8• SpO2: 98%

An

topom

etr

i • BB: 3,1 kg• PB: 39 cm

Page 12: PPT kasus BBLSR

Kulit Inspeksi : Warna kulit merah muda, sedikit ikterik, lanugo (+)

menipis

Palpasi : Turgor kulit baik

Kepala dan wajah Kepala : Mesosefali, lingkar kepala 28 cm

: UUB teraba datar, tegang (-), molase (-)

: Kaput suksedaneum (-), sefal hematom (-)

: Rambut hitam, tipis, terdistribusi merata, tidak mudah dicabut

Wajah : Normal, simetris

Mata : Mata cekung (-/-), edema palpebra (-/-)

: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

: Katarak kongenital (-/-), glaukoma kongenital (-/-)

Telinga : Normotia, sekret (-/-), recoil (segera/segera)

Page 13: PPT kasus BBLSR

Hidung : Bentuk normal, deformitas (-), deviasi (-)

: Napas cuping hidung (+) ringan

: Sekret (-/-), darah (-/-)

Mulut : Kering (+), sianosis (-), pucat (-), trismus (-)

: Stomatitis (-), bercak putih di lidah dan mukosa (-)

: Labioschizis (-), palatoschizis (-)

Leher : Pendek, pergerakan lemah, tumor (-), tanda trauma (-)

Page 14: PPT kasus BBLSR

TORAKS Paru

Inspeksi : Bentuk dada simetris kanan dan kiri

: Kulit merah muda, tidak ada efloresensi bermakna

: Sternum dan iga normal

: Retraksi subcostal (+) ringan

: Gerak napas simetris, tidak ada hemithoraks yang tertinggal

Palpasi : Simetris, tidak ada hemithoraks yang tertinggal

: Areola mammae penuh, benjolan 1-2 mm

Perkusi : Pemeriksaan tidak dilakukan

Auskultasi: Vesikuler, ronki basah halus (-/-), wheezing (-/-)

Page 15: PPT kasus BBLSR

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : Ictus cordis tidak teraba

Perkusi : Tidak dilakukan pemeriksaan

Auskultasi : S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen Inspeksi : Datar, tali pusat terawat

: Warna kulit merah muda, pucat (-), ikterik (+) minimal

Palpasi : Supel

: Hepar dan lien tidak teraba

Perkusi : Timpani

Auskultasi : Bising usus (+)

Page 16: PPT kasus BBLSR

  Superior Inferior

Deformitas - /- - /-

Akral

dingin

- /- -/-

Akral

sianosis

- /- - /-

Ikterik +/+ - /-

CRT < 2 detik <2 detik

Tonus Normotonus Normotonus

•Vertebrae : Spina bifida (-), meningocele (-)•Urogenital : Laki-laki, testis belum turun sempurna •Anus dan rectum : Anus (+), diaper rash (-)•Ekstremitas : Keempat ekstremitas lengkap, simetris

Page 17: PPT kasus BBLSR

Refleks primitif Refleks Oral

Refleks Hisap : (+)

Refleks Rooting : (+)

Refleks Moro : Tidak dilakukan Refleks Palmar Grasp : (+) Refleks Plantar Grasp : (-)  

Page 18: PPT kasus BBLSR

Pemeriksaan KhususMaturitas Bayi (Lubchenko) Berat badan lahir : 1350 gr

Usia kehamilan : 29 minggu

Kesan : Neonatus kurang bulan, sesuai untuk masa kehamilan

Page 19: PPT kasus BBLSR
Page 20: PPT kasus BBLSR

Ballard Score = 12 + 9 = 21 32 minggu

Page 21: PPT kasus BBLSR

PB < 50%LK = 90%PB = 50%

Page 22: PPT kasus BBLSR
Page 23: PPT kasus BBLSR

Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium Darah 2 September 2015 jam WIB

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Leukosit 11.1 103/ul 5.0-20.0

Eritrosit 4.5 106/ul 3.7-6.5

Hemoglobin 15.7 g/dl 14.9-23.7

Hematokrit 44.3 (↓) % 47-75

RDW 14.8 (↑) % 11.5-14.5

MCV 98 U 84-128

MCH 34.7 Pcg 25-36

MCHC 35.4 (↑) g/dl 26-34

Trombosit 198 103/ul 229-553

Glukosa Sewaktu 62 (↓) mg/dl 70-160

CRP (-)   Negatif

Hitung Jenis      

Basofil -   0-1

Eosinofil 1   1-5

Netrofil -   17-60

Limfosit 30.1   20-70

Monosit 19.7(↑)   1-11

Page 24: PPT kasus BBLSR

Laboratorium Darah 4 November 2014 jam 08.47 WIB (NICU)

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Bilirubin Total 10.10 mg/dl 1.5-12

Bilirubin Direk 1.37 (↑) mg/dl 0-0.25

Laboratorium Darah 6 November 2014 jam 08.47 WIB (NICU)

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Bilirubin Total 6.32 mg/dl 1.5-12

Bilirubin Direk 0.56 mg/dl 0-0.25

Page 25: PPT kasus BBLSR

Foto Toraks AP

Corakan retriculer (+)Sillhoute sign (+)Cor CTR < 0.5

Kesan : susp. HMD grade 2

Page 26: PPT kasus BBLSR

Daftar Masalah

BBLSR

Prematur

Downe score = 2

Sesak

Ikterik

Page 27: PPT kasus BBLSR

Diagnosis Banding

Gangguan Pernafasan

• Faktor Janin• Faktor Ibu• Faktor Plasenta

Bayi berat lahir sangat rendah

• Prematuritas murni

• Dismaturitas

Neonatus preterm

• Bayi sesuai untuk masa kehamilan

• Bayi kecil untuk masa kehamilan

• Bayi besar untuk masa kehamilan

Hiperbilirubinemia

• Fisiologis• Non-fisiologis

Observasi infeksi neonatus

• Infeksi ante-natal

• Infeksi durante natal

• Infeksi post-natal

Page 28: PPT kasus BBLSR

Diagnosis KerjaNeonatus preterm

BBLSR (Bayi Berat Lahir Sangat Rendah) – sesuai masa kehamilan

Gangguan Pernafasan

Observasi infeksi neonatus

Page 29: PPT kasus BBLSR

Tatalaksana

Medikamentosa

IVFD D5%-1/4NS 3.5cc/jam

Inj Pycin 2 x 75 mg

Inj Aminophilin 3x 2 mg

Inj Ca Gluconas 1 x 0.3 mg

O2 CPAP PEEP 6cmH2O/ FiO2 30%

Non-medikamentosaRawat intensif, monitor tanda vital, sesak dan

kejang

Oksigenasi menggunakan CPAP Nasal

Pasang OGT

Diet : ASI = 8x2,5-5cc (sonde)

Fototerapi 24 jam

Edukasi keluarga pasien mengenai penyakit, terapi dan komplikasi yang mungkin terjadi.

Page 30: PPT kasus BBLSR

Prognosis

Quo ad vitam : Dubia ad bonam

Quo ad sanationam : Dubia ad bonam

Quo ad functionam : Dubia ad malam

Page 31: PPT kasus BBLSR

Analisa gas darah

IT ratio

Saran pemeriksaan

Page 32: PPT kasus BBLSR

Perjalanan Penyakit

Perjalanan penyakit

Page 33: PPT kasus BBLSR

Analisis Penyakit

Page 34: PPT kasus BBLSR

Masalah Interpretasi

Anamnesis  

Bayi baru lahir dengan usia kehamilan

29 minggu.

Saat datang keadaan bayi sesak,

merintih, retraksi, sianosis, menangis

kurang kuat dan gerakan kurang aktif,

 

Pada kasus ini dapat ditinjau baik dari faktor

bayi

Dari faktor bayi, lahir menangis tidak

kuat/merintihgangguan pernapasan

Didukung : Bayi preterm atau prematur

faktor risiko gangguan pernapasan pada bayi

baru lahir.

Bayi prematur produksi surfaktan <<

tekanan permukaan paru meningkat

distress respirasi

Page 35: PPT kasus BBLSR

PEMERIKSAAN FISIK

Kesan Umum: Menangis kurang

kuat, gerak kurang aktif, retraksi (+)

subcostal

BBL = 1350 gram, PB=39cm

Down score didapatkan:

09/09 2 tidak ada gawat nafas

Retraksi : Subkostal

Sianosis: (+)

 

BBL < 1500gram, yaitu 1350gram. BBLSR

Pemeriksaan awal ketika lahir :

pasien menangis kurang kuat dengan skor APGAR 5-6-7, asfiksia

sedang faktor preterm

Downe score 2 gangguan pernafasan ringan.

Menangis kurang kuat, gerak kurang aktif, sianosis, retraksi (+) respirasi tidak

adekuat oksigenasi terganggu. Adanya retraksi menunjukkan penggunaan otot

napas tambahan yaitu menandakan adanya sesak.

Ikterik (hiperbilirubinemia) Bayi prematurImaturitas hepar ikterik kremer 1-2

Page 36: PPT kasus BBLSR

Ikterik

(hiperbilirubinemia)

Bayi prematurImaturitas hepar ikterik kremer 1-2

Trombositopeni

(198x103/ul)

Hipoglikemia (65 mg/dL)

CRP (-)

Kriteria sepsis klinis (minimal dua dari tanda-tanda berikut):

Temperatur >38 C atau <36.5 C

Takikardia >200/menit

Peningkatan frekuensi apneu/ bradikardia

Hiperglikemia >140 mg/dl

BE <-10 mval/L

Perubahan warna kulit

Peningkatan kebutuhan oksigen

CRP >2 mg/dl

I/T ratio >0.2

Leukosit <5/nL

Trombosit <100/nL

Berdasarkan kriteria di atas, pasien belum memenuhi kriteria sepsis.

Page 37: PPT kasus BBLSR

Masalah interpretasi

Anamnesis+pemeriksaan fisik  

Pasien lahir usia kurang bulan

Berat bayi lahir sangat rendah

New ballard score didapatkan

hasil 21

Kurva lubchenko didapatkan

bayi kurang bulan, sesuai masa

kehamilan

Usia gestasi ibu saat bayi lahir adalah

29 minggu per HPHT, namun dilihat

dari ballard score didapatkan usia

gestasi 32-34 minggu. Pasien adalah

neonatus preterm untuk masa

kehamilan.

Page 38: PPT kasus BBLSR

TERIMAKASIH