ca ovarium

EVALUASI PENATALAKSANAAN

KANKER OVARIUM EPITEL DI RSUP. H. ADAM MALIK MEDAN

PERIODE JANUARI 2002-DESEMBER 2006

TESIS

OLEH :

T. RAHMAT IQBAL

DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

RSUP. H. ADAM MALIK RSUD. Dr. PIRNGADI MEDAN

2009

T.Rahmat Iqbal : Evaluasi Penatalaksanaan Kanker Ovarium Epitel Di RSUP. H.Adam Malik Medan Periode Januari 2002 Desember 2006, 2009 USU Repository 2008

PENELITIAN INI DIBAWAH BIMBINGAN TIM-5

Pembimbing : Prof. dr. M. Fauzie Sahil, SpOG.K dr. Cut Adeya Adella,SpOG

Penyanggah : dr. Herbet Sihite , SpOG

Prof. dr. Delfi Lutan, Msc, SpOG.K dr. Deri Edianto, SpOG.K

Diajukan untuk melengkapi tugas-tugas dan memenuhi

salah satu syarat untuk mencapai keahlian dalam

bidang Obstetri dan Ginekologi


KATA PENGANTAR

Dengan nama Allah Yang Maha Pengasih Lagi Maha Penyayang.

Segala Puji dan Syukur saya panjatkan ke hadirat Allah Subhanahu Wataala,

Tuhan Yang Maha Kuasa, berkat Ridha dan Karunia-Nya penulisan tesis ini

dapat diselesaikan.

Tesis ini disusun untuk melengkapi tugas-tugas dan memenuhi salah satu

syarat untuk memperoleh keahlian dalam bidang Obstetri dan Ginekologi.

Sebagai manusia biasa, saya menyadari bahwa tesis ini banyak

kekurangannya dan masih jauh dari sempurna, namun demikian besar

harapan saya kiranya tulisan sederhana ini dapat bermanfaat dalam

menambah perbendaharaan bacaan khususnya tentang :

EVALUASI PENATALAKSANAAN KANKER OVARIUM DI

RSUP.H.ADAM MALIK MEDAN PERIODE Januari 2002- Desember 2006

Dengan selesainya laporan penelitian ini, perkenankanlah saya

menyampaikan rasa terima kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya

kepada yang terhormat :

1. Rektor Universitas Sumatera Utara dan Dekan Fakultas Kedokteran

Universitas Sumatera Utara, yang telah memberikan kesempatan kepada

saya untuk mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis di Fakultas

Kedokteran USU Medan.

2. Prof. dr. Delfi Lutan, MSc, SpOG.K, Kepala Departemen Obstetri dan

Ginekologi FK-USU Medan; dr. M. Rusda, SpOG, Sekretaris Departemen

Obstetri dan Ginekologi FK-USU Medan; Prof. dr. M. Fauzie Sahil,

SpOG.K, Ketua Program Studi Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi

FK-USU Medan; dr. Deri Edianto, SpOG.K, Sekretaris Program Studi


Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi FK-USU Medan; Prof. dr. Djafar

Siddik, SpOG.K, selaku Kepala Bagian Obstetri dan Ginekologi pada saat

saya diterima untuk mengikuti pendidikan spesialis di Bagian Obstetri dan

Ginekologi FK-USU Medan, Prof. dr. T. Bahri Anwar, Sp.JP.K selaku

Dekan Fakultas Kedokteran USU pada saat saya diterima untuk mengikuti

pendidikan spesialis di Bagian Obstetri dan Ginekologi; Prof. dr.

Hamonangan Hutapea, SpOG.K; Prof. DR. dr. M. Thamrin Tanjung,

SpOG.K; Prof. dr. R. Haryono Roeshadi, SpOG.K, Prof. dr. T. M.

Hanafiah, SpOG.K; Prof. dr. Budi R. Hadibroto, SpOG.K; dan Prof. dr.

Daulat H. Sibuea, SpOG.K, yang telah bersama-sama berkenan

menerima saya untuk mengikuti pendidikan spesialis di Departemen

Obstetri dan Ginekologi.

3. Prof. dr. M. Fauzie Sahil, SpOG.K, sebagai kepala sub divisi Onkologi atas

kesempatan yang diberikan kepada saya untuk melakukan penelitian

tentang EVALUASI PENATALAKSANAAN KANKER OVARIUM DI RSUP.H.ADAM MALIK MEDAN PERIODE Januari 2002- Desember 2006 sekaligus sebagai pembimbing utama bersama-sama dengan dr. Cut Adeya Adella, SpOG selaku pembimbing utama; kemudian Prof. dr.

Delfi Lutan, MSc, SpOG.K; dr. Herbet Sihite, SpOG dan dr. Deri Edianto,

SpOG.K, selaku penyanggah dan nara sumber yang penuh kesabaran

telah meluangkan waktu yang sangat berharga untuk membimbing,

memeriksa, dan melengkapi penulisan tesis ini hingga selesai.

4. dr. Nazaruddin Jafar, SpOG.K, selaku pembimbing refarat mini

fetomaternal saya yang berjudul Teknik Pembedahan B-Lynch Sebagai Metode Baru Penanganan Perdarahan Pada Atonia Uteri. Kepada dr. Ichwanul Adenin, SpOG.K, selaku pembimbing refarat mini Fertilitas

Endokrinologi dan Reproduksi saya yang berjudul Ultra Sonografi Pada Ginekologi dan kepada dr. Deri Edianto, SpOG.K, selaku pembimbing refarat mini Onkologi saya yang berjudul Human Papiloma Virus Pada Carsinoma Cervix.

5. dr. Sanusi Piliang, SpOG; selaku Bapak Angkat saya selama menjalani

masa pendidikan, yang telah banyak mengayomi, membimbing dan


memberikan nasehat-nasehat yang bermanfaat kepada saya dalam

menghadapi masa-masa sulit selama pendidikan.

6. Drs. Abdul Jalil Amri , M.Kes dan yang telah meluangkan waktu dan

pikiran untuk membimbing saya dalam peyelesaian uji statistik tesis ini.

7. Seluruh Staf Pengajar di Departemen Obstetri dan Ginekologi FK-USU

Medan, yang secara langsung telah banyak membimbing dan mendidik

saya sejak awal hingga akhir pendidikan.

8. Sekretaris Jenderal Departemen Kesehatan RI, Kepala Kantor Wilayah

Departemen Kesehatan Propinsi Sumatera Utara, atas ijin yang telah

diberikan kepada saya untuk mengikuti Program Pendidikan Dokter

Spesialis Obstetri dan Ginekologi di FK-USU Medan.

9. Direktur RSUP H. Adam Malik Medan yang telah memberikan kesempatan

dan sarana untuk bekerja sama selama mengikuti pendidikan di

Departemen Obstetri dan Ginekologi.

10. Direktur RSU Dr. Pirngadi Medan dan Kepala SMF Obstetri dan

Ginekologi RSU Dr. Pirngadi Medan yang telah memberikan kesempatan

dan sarana untuk bekerja selama mengikuti pendidikan di Departemen

Obstetri dan Ginekologi.

11. Direktur RS. PTPN II Tembakau Deli, dr. Sofian Abdul Ilah, SpOG dan dr.

Nazaruddin Jaffar, SpOG.K, beserta staf yang telah memberikan

kesempatan dan sarana untuk bekerja selama bertugas di Rumah Sakit

tersebut.

12. Direktur RS Pertamina Pangkalan Brandan beserta Staf, atas kesempatan

kerja dan bantuan moril selama saya bertugas di rumah sakit tersebut.


13. Kepala Bagian Anestesiologi dan Reanimasi FK USU Medan beserta staf,

atas kesempatan dan bimbingan yang telah diberikan selama saya

bertugas di bagian tersebut.

14. Kepala Departemen Patologi Anatomi FK-USU beserta staf, atas

kesempatan dan bimbingan yang telah diberikan selama saya bertugas di

Departemen tersebut.

15. dr. Hayu Lestari Haryono, SpOG; dr. Nismah Sri Hanum, SpOG; dr.

Rachma Bachtiar, SpOG; dr. David Leo Ginting, SpOG; dr. Juni Hardi

Tarigan, SpOG; dr. Abdul Hadi; dr. Renardi Reza, SpOG, saya

menyampaikan terima kasih atas dukungan dan bantuan yang diberikan

selama ini.

16. dr. Hj. Dessy Susilawati Hasibuan ; dr. Dwi Faradina ; dr. Yusmardi ;

dr. Ari Abdurrahman Lubis ; dr. Zillyadien Rangkuti ; dr. T. Jeffry Abdillah ;

dr. Alfian Zunaidi S ; dr. Firman Alamsyah ; dr. Riske dan dr. Arjuna, saya

menyampaikan terima kasih atas dukungan dan bantuan yang diberikan

selama ini.

17. Seluruh teman sejawat PPDS yang tidak dapat saya sebutkan satu

persatu, terima kasih atas kebersamaan, dorongan semangat dan doa

yang telah diberikan selama ini.

18. Dokter Muda, Bidan, Paramedis, karyawan/karyawati, serta para pasien di

Bagian Obstetri dan Ginekologi FK USU/ RSUP H. Adam Malik RSUD

Dr. Pirngadi Medan yang daripadanya saya banyak memperoleh

pengetahuan baru, terima kasih atas kerja sama dan saling pengertian

yang diberikan kepada saya sehingga dapat sampai pada akhir program

pendidikan ini.

Sembah sujud, hormat dan terima kasih yang tidak terhingga saya sampaikan

kepada Ayahanda Drs. T. Asmany dan Ibunda Dra. Hafsah A. Wahab, yang

telah membesarkan, membimbing, mendoakan, serta mendidik saya dengan

penuh kasih sayang dari sejak kecil hingga kini, memberi contoh yang baik


dalam menjalani hidup serta memberikan motivasi kepada saya selama

mengikuti pendidikan ini.

Buat saudaraku tercinta , Ir. T. Fuad El Qahar dan T. Akmal Putra ST,

terimakasih atas doa dan dorongan semangat yang diberikan kepada saya

hingga dapat menyelesaikan pendidikan ini.

Buat kedua orang tua angkatku ibunda Tgk.Arfah dan Dra. Safrida M.Si yang

telah banyak mengayomi, membimbing dan memberikan nasehat-nasehat

yang bermanfaat kepada saya dalam menghadapi masa-masa sulit selama

pendidikan.

Akhirnya kepada seluruh keluarga handai taulan yang tidak dapat saya

sebutkan namanya satu persatu, baik secara langsung maupun tidak

langsung, yang telah banyak memberikan bantuan, baik moril maupun

materil, saya ucapkan banyak terima kasih.

Semoga Allah SWT senantiasa memberikan berkah-Nya kepada kita semua.

Amin Ya Rabbal Alamin.

Medan, Januari 2009

T. Rahmat Iqbal


ABSTRAK

Tujuan : Untuk mengevaluasi hasil penatalaksanaan kanker ovarium di

RSUP. H. Adam Malik Medan.

Rancangan Penelitian : Penelitian ini bersifat prospektif yang diuraikan secara

deskriptif analitik dengan meneliti data-data sejak pasien masuk / pengobatan

hingga saat ini dan ditambah kunjungan kerumah terhadap semua penderita

tumor ovarium yang di rawat dan diterapi di RSUP. H. Adam Malik mulai

Januari 2002 Desember 2006. Data dalam penelitian ini merupakan data

primer yang dikumpulkan dari semua catatan medik tumor ovarium yang di

rawat di sub divisi Onkologi Departemen Obstetri dan Ginekologi FK. USU /

RSUP. H. Adam Malik Medan periode Januari 2002Desember 2006 dan

kunjungan rumah, di salin kedalam formulir yang telah disediakan.

Hasil Penelitian : Pada penelitian yang dilaksanakan dari Januari 2002

sampai Desember 2006 di RSUP H. Adam Malik Medan terdapat 128 kasus

kanker ovarium yaitu 112 kasus (87.5%) kanker ovarium jenis epitel dan 16

kasus (12.5%) kanker ovarium non epitel. Karakteristik kanker ovarium jenis

epitek yang ditemukan adalah, umur yang paling banyak menderita kanker

ovarium jenis epitel adalah usia 40-49 tahun 38 orang (33.8%) dan insiden

tumor ovarium jenis epitel paling banyak dijumpai pada adekuat staging

(stadium IA & B, IC, IIA & B & C, IIIA & B, IIIC dan IV) sebanyak 68 orang

(60.7%). Gambaran waktu bebas penyakit pasien kanker ovarium adalah,

pada pasien tidak kambuh yang menjalani surgical staging sebanyak 70

orang dengan nilai rata-rata waktu bebas penyakit adalah 36.93 19.83

bulan, yang menjalani SOU sebanyak 16 orang dengan nilai rata-rata waktu

bebas penyakit adalah 38.44 24.54 bulan, yang menjalani debulking

sebanyak 3 orang dengan nilai rata-rata waktu bebas penyakit adalah 7.33

12.70 bulan dan yang tidak menjalani operasi sebanyak 7 orang dengan nilai

rata-rata waktu bebas penyakit adalah 8.71 10.23 bulan. Pasien kambuh

yang menjalani surgical staging sebanyak 11 dengan nilai rata-rata waktu

bebas penyakit adalah 28.55 17.04 bulan dan yang menjalani SOU


sebanyak 5 orang dengan nilai rata-rata waktu bebas penyakit adalah 26.60

32.22 bulan. Dari hasil uji anova disimpulkan tindakan surgical staging dan

SOU lebih bermanfaat untuk memperpanjang jarak waktu bebas penyakit.

Pada jarak kematian pasien kanker ovarium dapat dilihat bahwa pasien tidak kambuh yang menjalani surgical staging sebanyak 70 orang dengan nilai rata-

rata jarak kematian adalah 25.27 18.68 bulan, yang menjalani SOU

sebanyak 16 orang dengan nilai rata-rata jarak kematian adalah 5.00 5.66

bulan, yang menjalani debulking sebanyak 3 orang dengan nilai rata-rata

jarak kematian adalah 2.33 2.31 bulan dan yang tidak menjalani operasi

sebanyak 7 orang dengan nilai rata-rata jarak kematian adalah 2.00 1.73

bulan. Pasien kambuh yang menjalani surgical staging sebanyak 11 dengan

nilai rata-rata jarak kematian adalah 29.17 15.76 bulan dan yang menjalani

SOU sebanyak 5 orang dengan nilai rata-rata jarak kematian adalah 15.50

4.95 bulan. Dari hasil uji anova disimpulkan tindakan surgical staging dan

SOU lebih bermanfaat untuk memperpanjang jarak kematian.

Kesimpulan : Ada perbedaan rata-rata waktu bebas penyakit pada pasien

kanker ovarium jenis epitel yang tidak kambuh berdasarkan jenis operasi, dan

dari hasil uji anova disimpulkan tindakan surgical staging dan SOU lebih

bermanfaat untuk memperpanjang jarak waktu bebas penyakit. Selanjutnya,

ada perbedaan rata-rata jarak kematian pada pasien kanker ovarium jenis

epitel yang tidak kambuh berdasarkan jenis operasi dan hasil uji anova

menyimpulkan bahwa tindakan surgical staging dan SOU lebih bermanfaat

untuk memperpanjang jarak kematian.

Kata Kunci : Jarak Kematian, Kanker Ovarium, Surgical Staging, Waktu

Bebas Penyakit


DAFTAR ISI

Halaman DAFTAR ISI.

DAFTAR SINGKATAN ............

DAFTAR TABEL .. ...

BAB 1. PENDAHULUAN ..

1.1. LATAR BELAKANG ........

1.2. PERUMUSAN MASALAH .........

1.3. TUJUAN PENELITIAN ..

1.4. MANFAAT PENELITIAN ......

BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA ......

2.1. INSIDEN

2.2. KLASIFIKASI .........

2.3. FAKTOR RISIKO ....

2.4. ETIOLOGI ...

2.4.1. Gambaran Epidemiologi .........

2.4.2. Hipotesa Tumorigenesis .........

2.4.3. Stem Cell Like Etiologi ...........

2.5. GEJALA & TANDA KLINIS ........

2.6. PENATALAKSANAAN ........

2.6.1. Pembedahan ...

2.6.2. Kemoterapi ........

2.6.3. Radiasi ........

2.7. KERANGKA KERJA

BAB 3. METODOLOGI PENELITIAN .......

3.1. RANCANGAN PENELITIAN ...

3.2. TEMPAT DAN WAKTU PENELITIAN

3.3. POPULASI PENELITIAN ....

i

iii

v

1

1

4

5

6

7

7

11

17

20

20

22

23

23

28

29

30

33

41

42

42

42

42


3.4. BAHAN DAN CARA PENELITIAN .

3.5. BATASAN OPERASIONAL ....

3.6. ANALISA DATA .....

BAB 4. HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN .....

BAB 5. KESIMPULAN DAN SARAN .....

5.1. KESIMPULAN ...

5.2. SARAN ...

DAFTAR PUSTAKA ..

LAMPIRAN 1 ..

LAMPIRAN 2 ..

LEMBAR PERSETUJUAN KOMITE ETIK ......

TABEL INDUK

43

43

44

45

60

60

60

61


DAFTAR SINGKATAN

ASKESKIN : Asuransi Kesehatan Keluarga Miskin BRCA 1 : :Breast Cancer Antigene 1 BRCA 2 : Breast Cancer Antigene 2 CA 125 : Tumor Marker Kanker Ovarium CAP : Cyclophospamide Adriamycine Cis-Platin CP : Cyclophospamide-Cis-Platin FIGO FDI

: :

Federation International of Gynecologists and Obstetricians Free Deases Interval

FK : Fakultas Kedokteran FSH : Folicle Stimulating Hormone KB : Keluarga Berencana KGB : Kelenjar Getah Bening KO : Kontrasepsi Oral KS : Kartu Sehat LH NCI

: :

Lutenizing Hormone National Cancer Institute

PA : Patologi Anatomi RS : Rumah Sakit RSUP : Rumah Sakit Umum Pusat SKRT SEER

: :

Survei Kesehatan Rumah Tangga Surveillance Epidemiology and End Results

USA : United States of America USU : Universitas Sumatera Utara WHO : World Health Organization 5 SYR : Five Years Survival Rate


DAFTAR TABEL

Halaman Tabel 1. Insiden karsinoma ovarium di beberapa negara 9

Tabel 2. Klasifikasi tumor ganas ovarium 16

Tabel 3. Gejala dan tanda klinis dari karsinoma ovarium 24

Tabel 4. Stadium kanker ovarium Menurut FIGO 26

Tabel 5. Kontrasepsi oral dan risiko kanker ovarium 38

Tabel 6. Karakteristik pasien kanker ovarium jenis epitel 45

Tabel 7. Sebaran stadium 48

Tabel 8. Sebaran Histopatologi 49

Tabel 9. Sebaran jenis operasi 50

Tabel 10. Sebaran kasus berdasarkan sisa masa tumor 51

Tabel 11. Sebaran Jenis Kemoterapi 51

Tabel 12. Sebaran jumlah siklus pemberian kemoterapi 52

Tabel 13. Sebaran alas an tidak menyelesaikan kemoterapi 53

Tabel 14. Hubungan FDI dengan operasi 53

Tabel 15. Hubungan FDI dengan stadium 54

Tabel 16. Hubungan kelangsungan hidup dengan operasi 55

Tabel 17. Hubungan kelangsungan hidup dengan stadium 58


BAB 1

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Pola penyakit saat ini telah mengalami transisi epidemiologi yang ditandai

dengan beralihnya penyebab kematian yang semula didominasi oleh

penyakit menular bergeser ke penyakit tidak menular (non communicable

disease) termasuk diantaranya penyakit kanker. Menurut WHO (2005) ;

penyakit kanker merupakan penyebab kematian nomor dua di dunia setelah

penyakit kardiovaskuler. Survei Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) tahun

2001 memperlihatkan bahwa penyakit kanker sebagai penyakit non infeksi

merupakan penyebab kematian nomor lima di Indonesia setelah penyakit

kardiovaskuler, infeksi, pernafasan dan pencernaan.1,2

Beberapa penelitian epidemiologi menemukan bahwa peningkatan risiko

terjadinya kanker ovarium dapat dihubungkan dengan usia lanjut, riwayat

keluarga dengan kanker payudara atau kanker ovarium dan frekuensi ovulasi.

Risiko kanker meningkat pada wanita dengan ovulasi yang tidak terputus

(nullipara), siklus panjang ovulasi (menarche pada usia lebih muda dan

menopause pada usia lebih lanjut) dan kemungkinan hiperovulasi (pada

penggunaan obat fertilitas). Faktor yang mengurangi tingkat risiko antara lain

adalah faktor yang menekan ovulasi antara lain kehamilan, breast-feeding,

dan penggunaan pil kontrasepsi oral. Setiap kehamilan diperkirakan

menurunkan risiko 10-16%.3,4


Kematian yang disebabkan oleh kanker ovarium masih tetap tinggi meskipun

sudah dengan penanganan yang agresif. Di USA, kanker ovarium merupakan

penyakit keganasan kelima dari seluruh penyakit keganasan yang lainnya

dan penyebab kematian yang lebih sering pada wanita dibandingkan dengan

keganasan ginekologi lainnya. Penyakit ini memiliki angka ketahanan hidup 5

tahun sebesar 85% jika didiagnosis pada stadium dini (stadium I dan II) tapi

akan menurun sampai kurang dari 20% pada wanita bila diagnosis baru

ditegakkan pada stadium III atau IV. Dijumpai lebih dari 22.430 kasus baru

dan lebih dari 14.500 kematian dari penyakit ini. 5,6,7,8

Sebanyak 70% kanker ini di diagnosa, pada saat penyakit sudah menyebar

ke intraabdominal atau metastasis jauh, menyebabkan buruknya prognosa

penyakit. Dengan penanganan kanker ovarium yang terkini, 90% stadium IA

dan 70% stadium II dapat disembuhkan, namun angka kesembuhan tersebut

menurun mencapai 30% untuk stadium III dan IV. Prognosa yang kurang baik

untuk wanita dengan kanker ovarium ini diakibatkan oleh ketiadaan metode

untuk mendeteksi kanker ini pada stadium awal, kurangnya terapi yang dapat

diterapkan untuk stadium lanjut, kurangnya pemahaman menyeluruh baik

mengenai perubahan awal pada ovarium yang memicu perkembangan kanker

maupun mengenai penyebab terjadinya perubahan ini. Walaupun

penatalaksanaan dengan cara pembedahan dan kemoterapi menggunakan

metode baru semakin berkembang, angka kesembuhan kanker ovarium

masih tetap sama dalam 20 tahun terakhir.9,10


Penanganan kanker ovarium di RSUP. H. Adam Malik semakin efektif sejak

diberlakukannya suatu program oleh Departemen Kesehatan Republik

Indonesia yaitu Kartu Sehat (KS) / Asuransi Kesehatan Keluarga Miskin

(ASKESKIN) sehingga pemberian kemoterapi dapat dilakukan dengan

menyeluruh tanpa perlu pasien yang kurang mampu untuk mengeluarkan

biaya. Askeskin berlaku mulai tahun 2002 di RSUP. H. Adam Malik.

Sebuah studi representatif oleh Jacobs dkk, menggunakan skrining dengan

CA-125 dan ultrasonografi pada 22.000 subjek. Jacobs dkk mengidentifikasi

41 wanita dengan hasil skrining positip, di mana 11 di antaranya dicatat

mengidap kanker. Perlu dicatat bahwa 70% kanker yang diidentifikasi dengan

skrining adalah stadium III atau IV. Hasil seperti ini mendorong konferensi

konsensus-NCI yang menyimpulkan bahwa belum ada bukti sarana skrining

saat ini yaitu CA-125 dan ultrasonografi transvaginal bisa efektif digunakan

untuk skrining umum untuk mengurangi mortalitas akibat kanker ovarium.

Bahkan test skrining paling baru dan sampai sejauh ini paling spesifik untuk

kanker ovarium tidak cukup spesifik untuk digunakan secara umum.10

Salah satu masalah yang sering dihadapi dalam penanganan kanker ovarium

adalah hampir sebagian besar penderita (75%) datang dalam stadium yang

sudah lanjut. Hal ini disebabkan kanker ovarium jarang memberikan keluhan

yang spesifik sebelum penyakit ini menjadi lanjut dan seperti sudah

diperkirakan prognosanya sangat berhubungan dengan stadium. Selain itu

sudah dikenal beberapa faktor yang berpengaruh terhadap hasil luaran

(outcome) dari pengobatan dan hal ini dikenal sebagai faktor prognosa.


Beberapa diantaranya dapat dikelompokkan sebagai faktorfaktor patologik

seperti : jenis histologik, bentuk lesi dan derajat differensiasi sel, faktor-faktor

biologik, ploidi sel, ekspresi proto-onkogen dan onkogen, faktor-faktor klinis,

stadium (FIGO), sisa tumor paska operasi, asites, usia pasien dan

penampilan pasien.

Pada penanganan kanker ovarium, pemberian kemoterapi merupakan

modalitas pengobatan yang pemberiannya pada umumnya diberikan setelah

tindakan operasi. Kemoterapi dapat diberikan secara tunggal maupun

kombinasi dengan kemoterapi lainnya. Pemberian kemoterapi bertujuan untuk

mengeliminasi seluruh sel-sel kanker di dalam tubuh, khususnya didalam

rongga perut. Idealnya, obat sitostatik ini berefek pada sel kanker, tetapi efek

samping yang ditimbulkan (juga pada organ tubuh lainnya) berbanding lurus

dengan dosis yang diberikan. Hal lain yang akhir-akhir ini harus diperhatikan

adalah munculnya sel-sel kanker yang resisten terhadap sitostatik tertentu.

Oleh karena itu, lebih dipertimbangkan pemberian kombinasi sitostatik dari 2

atau lebih obat.2,7,11,12

1.2. Perumusan Masalah

Penatalaksanaan kanker ovarium setelah adanya program ASKESKIN dari

pemerintah menjadi lebih optimal dan sesuai dengan protokol terapi di sub

divisi onkologi ginekologi Departemen Obstetri dan Ginekologi RSUP. H.

Adam Malik dimana pasien-pasien telah dapat dilakukan kemoterapi adjuvant

yang lengkap. Sejak dilaksanakannya penatalaksanaan kanker ovarium yang


optimal di RSUP. H. Adam Malik, belum pernah dilakukan penelitian untuk

mengevaluasi hasil penatalaksanaan kanker ovarium tersebut, akibatnya

sampai saat ini tidak adanya data tentang penatalaksanaan kanker ovarium di

sub divisi onkologi Departemen Obstetri dan Ginekologi RSUP. H. Adam

Malik Medan. Oleh karena hal tersebut diatas peneliti mencoba melakukan

penelitian ini.

1.3. Tujuan Penelitian

Tujuan umum Untuk mengevaluasi hasil penatalaksanaan kanker ovarium di RSUP. H.

Adam Malik Medan.

Tujuan khusus 1. Untuk mendapatkan data karakteristik pasien kanker ovarium RSUP.

H. Adam Malik Medan.

2. Untuk mengetahui rentang waktu bebas penyakit pasien kanker

ovarium RSUP. H. Adam Malik Medan.

3. Untuk mengetahui angka kemampuan bertahan hidup setelah pasien

didiagnosis menderita kanker ovarium di RSUP. H. Adam Malik

Medan.


1.4. Manfaat Penelitian

1. Sebagai data dasar untuk penelitian selanjutnya.

2. Dengan mengetahui kendala-kendala atau hambatan-hambatan

dalam penatalaksanaan kanker ovarium di RSUP. H. Adam Malik,

dapat dijadikan bahan pertimbangan untuk meningkatkan kualitas

penatalaksanaan kanker ovarium di masa yang akan datang.


BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Insiden

Di Indonesia berdasarkan data dari Badan Registrasi Kanker Perhimpunan

Dokter Ahli Patologi Indonesia tahun 1998, kanker ovarium menduduki urutan

ke-enam (4.9%) dari seluruh kanker dengan urutan pertama kanker leher

servik (17.2%), kanker payudara (12.2%), kanker kulit (5.9%), kanker

nasofaring (5.3%), kanker rektum (4.9%), kanker kelenjar limfe (4.3%), kanker

kolon (3%), kanker tiroid (3%) dan kanker kelenjar lunak (2.6%). Organisasi

Kesehatan Dunia (WHO), melaporkan 192.000 kasus di seluruh dunia di

tahun 2000, dengan 6000 kasus dilaporkan dari Inggris.2

Scottish Intercolllegiate Guidellines network, melaporkan kanker ovarium

menduduki kanker nomor empat terbesar di Scotlandia dengan 4.6% dari

seluruh diagnosa kanker atau sekitar 600 kasus kanker baru per tahun.

Sementara di Korea, dijumpai 11.404 kasus dan 855 wanita meninggal

disebabkan kanker ovarium antara tahun 1993 dan 2002. Di Amerika, satu

dari 70 wanita mendapat kanker ovarium saat hidupnya, tepatnya 40% dari

seluruh wanita.

Survey Epidemiology End Result periode tahun 2000-2004 mendapatkan 13.5

per 100.000 wanita. Berdasarkan Institut kanker Amerika (ACS, 2007)

ditemukan kurang lebih 22.430 kasus kanker ovarium baru selama tahun


2007 dan diperkirakan 15.280 kasus yang menyebabkan kematian. Dengan

umur rata-rata diagnosa 63 tahun, dan 70% pasien datang pada stadium

yang sudah lanjut. Menduduki empat besar penyebab kematian penyakit

kanker pada wanita. Angka ketahanan hidup 5 tahun (5-YSR) untuk pasien

dengan karsinoma epitel ovarium memperlihatkan peningkatan pada 20 tahun

terakhir. Dari survei 1997 juga memperlihatkan secara keseluruhan pada 20

tahun terakhir penurunan angka kematian dari 8.8 hingga 7.5 per 100.000.

Angka ketahanan hidup selama lima tahun yang relatif untuk semua pasien

adalah 37% pada tahun 1974-1976 dan pada tahun 1989-1994 menjadi 50%

memperlihatkan adanya perbedaan yang signifikan secara statistik.

2,5,6,13,14,15,16

Umumnya secara histologis hampir seluruh kanker ovarium berasal dari

epitel yaitu menempati sekitar 85-90% dari seluruh kanker ovarium. Dari

penelitian di Indonesia seperti Karodimejo di Yogyakarta tahun 1976,

medapatkan angka kejadian kanker ovarium sebesar 30.5% dari seluruh

keganasan ginekologi. Gunawan di Surabaya tahun 1979, mendapatkan

7.4% dari tumor ginekologi ; Danukusumo di Jakarta pada tahun 1990,

mendapatkan kejadian kanker ovarium sebesar 13.8% dari seluruh

keganasan ginekologi ; dan Fadlan di Medan pada tahun 1981-1990,

melaporkan sebesar 10.64% dari seluruh keganasan ginekologi 12

Angka kejadian kanker ovarium ini dipengaruhi oleh beberapa faktor sebagai

berikut 5,12,17,18 :


Negara asal:

Didapatkan angka kejadian karsinoma ovarium yang tinggi pada wanita di

negara-negara industri di bandingkan dengan negara-negara non industri,

khususnya di Eropa Barat dan Utara dan Amerika bagian utara. Insiden

karsinoma ovarium di beberapa negara dapat dilihat pada tabel 1 di bawah

ini;

Penelitian Tahun Negara Insiden

Katherine, YL

Katherine, YL

SEER

Tingulstad, S

Godard,B

1992

1992

1995

1996

1996

Europe

Japan

USA

Norway

Canada

17.2

3.2

14.4

12.5

12.0

Ras :

Insiden Karsinoma ovarium per 100.000 penduduk di kalangan kulit putih

Amerika Serikat sebesar 14.2% sedangkan di kalangan populasi Afrika

Amerika hanya sebesar 9.3%. Parker juga melaporkan insiden karsinoma

ovarium di kalangan kulit putih Amerika sebesar 15.8%, di kalangan Indian-

Amerika sebesar 17.5% dan di kalangan China-Amerika sebesar 9.3%.

Usia :


Kanker Ovarium jarang ditemukan pada usia dibawah 40 tahun. Angka

kejadian meningkat dengan makin tuanya usia dari 15-16 per 100.000 pada

usia 40-44 tahun, menjadi 57 per 100.000 pada usia 70-74 tahun. Usia

median saat diagnosis adalah 63 tahun dan 48% penderita berusia diatas 65

tahun. Sekitar 4-24% massa ovarium yang ditemukan premenopause dan

39-63% massa ovarium yang ditemukan paska menopause adalah kanker

ovarium. Di Amerika Serikat dilaporkan bahwa insiden karsinoma ovarium

pada populasi wanita berusia di atas 50 tahun sebesar 41.4 per 100.000

penduduk, sedangkan pada wanita yang lebih muda hanya 5.1 per 100.000

penduduk.

Dari penelitian lain di Amerika Serikat dilaporkan bahwa karsinoma ovarium

dijumpai pada dekade delapan yaitu pada usia 75-79 tahun sebanyak 57

kasus per 100.000 wanita, sedangkan pada wanita yang berusia antara 40-44

tahun hanya 16 kasus per 100.000 wanita. Dari penelitian Fadlan di Medan

tahun 1981-1990, dilaporkan insiden karsinoma ovarium terbanyak pada

kelompok usia 41-50 tahun, sedangkan Harahap di Jakarta tahun 1984,

melaporkan insiden tertinggi karsinoma ovarium terdapat pada kelompok usia

40-70 tahun.12

Keberhasilan penanganan tumor ovarium ganas ditentukan oleh beberapa

faktor, yaitu kondisi umum penderita, stadium penyakit, tipe histologi dan

tindakan pembedahan serta pemberian kemoterapi setelah pembedahan.


Penatalaksanaan utama kanker ovarium adalah tindakan pembedahan. Pada

stadium awal dilakukan histerektomi total, bilateral salfingo ooforektomi,

omentektomi, apendiktomi diikuti dengan kemoterapi. Terapi pembedahan

tidak hanya untuk tujuan pengobatan, selain itu dapat dilakukan penentuan

stadium saat pembedahan, sekaligus pemeriksaan histopatologi yang sangat

menentukan stadium selanjutnya. Pada stadium lanjut dilakukan operasi

debulking (Bulk Reductive Surgery) dengan tujuan mengangkat masa tumor

primer dan jaringan metastase sebanyak-banyaknya, meninggalkan

seminimal mungkin jaringan tumor (< 1 cm) agar kemoterapi yang akan

diberikan menjadi lebih efektif sehingga prognosa lebih baik.7,8,11,17

2.2. Klasifikasi

Kanker ovarium bukan suatu jenis penyakit tunggal. Sebenarnya ada lebih

dari 30 tipe dan subtipe keganasan ovarium, masing-masing memiliki

gambaran histopatologi (jaringan) dan biologi. Oleh karena itu, kebanyakan

ahli membagi kedalam tiga kelompok besar, berdasarkan jenis sel berasal:

11,13,19

1. Tumor epitel yang berasal dari sel permukaan atau menutupi ovarium

Kanker ovarium epitel berasal dari lapisan sel yang menutupi permukaan

ovarium. Penyakit ini menyebar melalui kavum peritoneum dan ke kelenjar

limfatik. Menurut WHO tipe histologi kanker ovarium epitel dikelompokkan

kedalam tipe sebagai berikut :

1. Serous tumors

Benign


Cytadenoma and papillary cystadenoma

Surface papilloma

Adenofibroma and cystadenofibroma

Tumor of low malignant potential

Malignant

Adenocaricinoma

Surface papillary adenocarcinoma

Malignant adenofibroma and cytadenofibroma

2. Mucinous cystadenocarcinoma

Benign

Cytadenoma



Intestinal type

Endocervical like

Malignant

Adenocarcinoma

Malignant adenofibroma

Mural nodule arising in mucinous cystic tumor

3. Endometrioid Tumor

Benign

Adenoma and cystadenoma




Endometrioid tumor

Malignant

Adenocarcinoma

Adenoacanthoma

Adenosquamous carcinoma

Malignant adenofibroma with a malignant stromal

Component

Adenosarcoma

Endometrial stromal sarcoma

Carcinosarcoma, homologous and heterologous

Undifferantiated sarcoma

4. Clear Cell Carsinoma

Benignt


Malignant

Adenocarcinoma

5. Transitional cell tumors

Brenners tumor

Proliferating Brenners tumor

Malignant Brenners tumor

Transitional cell carcinoma


(non-Branner type)

6. Squamous cell carcinoma

7. Mixed epitel tumors (specify types)

Benign


Malignant

8. Undifferentiated carcinoma

Pada kepustakaan lainnya dikatakan lebih kurang 75-80% kanker ovarium

epitel merupakan tipe serous. Setiap tumor (kanker) epitel memiliki suatu

pola histologi seperti mukosa traktus genital bagian bawah. Tipe histologi

serous atau papilari mempunyai ciri yang sama dengan lapisan epitel

glandular tuba falopi. Tumor musinosum mengandung sel menyerupai

kelenjar endoservik dan tumor endometrioid menyerupai lapisan

endometrium. 20,21

Sebanyak 75% dari kanker ovarium epitel adalah bentuk serosum.

Sebagian kecil adalah musinosum (20%), endometrioid (2%), clear cell,

brenner dan undifferentiated carsinoma masing-masing sebanyak 1%.

Masing-masing tumor mempunyai bentuk histologi dengan meniru

gambaran mukosa dari organ genitalia. Misalnya, pola histologi pada

serosum atau papillari mirip dengan dinding sel tuba falopi, tumor

musinosum mirip dengan kelenjar endoserviks.42


2. Tumor germ sel , berasal dari sel-sel germinal (yolk)

Kebanyakan tumor germ sel bersifat jinak / benigna walaupun beberapa

bersifat ganas dan dapat mengancam jiwa. Tumor maligna dari germ sel

yang paling sering adalah teratoma yang matur, disgerminoma dan tumor

sinus endodermal. Tumor maligna dari germ sel sering terjadi pada remaja

dan wanita pada dekade duapuluhan. Walaupun pada era sekarang telah

ada penanganan dengan kombinasi kemoterapi. Hal ini masih dapat

terjadi walupun 70% tumor dapat didiagnosa pada stadium I. Sekarang

90% pasien penderita ovarium germ sel malignansi dapat disembuhkan

dan masih fertile. Diharapkan strategi penanganan yang digunakan pada

penderita dapat juga diaplikasikan pada kanker ovarium jenis epitel

sehingga dapat mencapai hasil yang sama.

3. Tumor sex-cord dan stromal (menghasilkan hormon)

Tumor ini berasal dari sel jaringan ikat yang mempertahankan ovarium

dan mengasilkan hormon wanita yaitu estrogen dan progesteron. Tipe

yang paling sering dijjumpai adalah tumor granulose-teka dan tumor sel

sertoli-leydig. Tumor ini jarang ditemukan dan biasanya dipertimbangkan

sebagai kanker tingkat rendah dengan 70% ditemukan pada stadium I.


Tabel 2. Klasifikasi tumor ganas ovarium 42

Tumor Frekuensi

Epitel Kistadenokarsinoma serosum papilari

Kistadenokarsinoma musinosum

Karsinoma endometroid

Karsinoma Clear cell

Tumor brenner ganas

Undifferentiated carcinoma

38

11

13

5

< 0.5

15

Sex Cord stromal Tumor sel granulosa

Tumor leydig-sertoli

Tumor campuran

2

< 1

< 0.5

Germ Cell Teratoma imatur

Karsinoma embrional

Tumor sinus endodermal

Khoriokarsinoma

Campuran

Disgerminoma

< 0.5

< 0.5

< 1

< 0.5

< 1

2

Stromal Sarkoma < 0.5

Miscellanous Karsinoma metastatic

Limphoma

10

< 0.5

2.3. Faktor Risiko

Secara definisi faktor risiko adalah segala sesuatu yang dapat merubah

kemungkinan terjadinya suatu penyakit seperti kanker. Para peneliti


menemukan beberapa faktor spesifik yang menimbulkan perubahan

terjadinya kanker ovarium epitel. 11,22

Obesitas Beberapa penelitian menyatakan adanya hubungan antara obesitas dan

kanker ovarium. Secara keseluruhan, wanita obesitas mempunyai faktor

risiko yang lebih tinggi pada perkembangan kanker ovarium. Risiko

terjadinya kanker ovarium meningkat 50% pada wanita yang mempunyai

berat badan yang lebih.

Pembedahan ginekologi Ligasi tuba dapat mengurangi risiko terjadinya kanker ovarium sebanyak

67%. Histerektomi juga menurunkan risiko terjadinya kanker ovarium

sebanyak sepertiga dari total pasien yang di histerektomi.

Obat-obatan fertilitas Pada beberapa penelitian, ditemukan bahwa penggunaan klomifen sitrat

(Clomid) untuk penggunaan yang lebih dari 1 tahun dapat meningkatkan

risiko terjadinya kanker ovarium.

Androgen Androgen merupakan hormon pria. Danazol meningkatkan kadar

androgen. Penelitian terbaru menemukan adanya hubungan antara

danazol (digunakan untuk terapi endometriosis) dan peningkatan risiko

terjadinya kanker ovarium.

Terapi pengganti estrogen dan terapi pengganti hormon Beberapa penelitian terbaru menyatakan bahwa wanita yang

menggunakan estrogen setelah menopause meningkatkan risiko

terjadinya kanker ovarium. Terdapat risiko yang lebih tinggi pada wanita


yang menggunakan estrogen tunggal selama beberapa tahun (paling tidak

5 atau 10).

Riwayat keluarga menderita kanker ovarium, kanker payudara atau kanker kolorektal

Kanker ovarium bersifat herediter. Risiko meningkat pada keluarga lapis

pertama. Semakin muda usia keluarga yang terkena kanker ovarium

semakin besar risiko terjadinya kanker ovarium.

Riwayat menderita kanker payudara Penderita kanker payudara, juga memiliki peningkatan terkena kanker

ovarium.

Penggunaan bedak tabur Bahwasanya penggunaan bedak tabur langsung pada organ genital atau

tissue pembersih bersifat karsinogenik (menyebabkan kanker) terhadap

ovarium. Beberapa waktu lalu bedak tabur kadang mengandung

asbestosis, bahan mineral penyebab kanker.

Hal yang tersebut diatas merupakan faktor risiko secara umum. Namun faktor

risiko ini dapat dicegah melalui kemopreventif yang masih diteliti. Adapun

parameter untuk identifikasi wanita yang berisiko tinggi menderita kanker

ovarium yang diperkirakan dapat dihindari dengan kemopreventif:

1. Riwayat pribadi atau keluarga menderita kanker payudara sebelum usia

50 tahun atau kanker ovarium pada usia berapapun.

2. Dua atau lebih dari satu kasus kanker payudara dan / atau kanker

ovarium.


3. Keturunan Yahudi Ashkenazi dengan riwayat pribadi atau keluarga

menderita kanker payudara sebelum usia 50 tahun atau kanker ovarium

pada usia berapapun.

4. Riwayat keluarga dengan kanker payudara pada pria.

Wanita usia menopause dengan riwayat keluarga dengan kanker payudara

dan atau kanker ovarium berada pada kelompok risiko tinggi dan merupakan

target tepat untuk usaha pencegahan. Walaupun hanya 10% dari kanker

ovarium berkaitan dengan terjadinya mutasi genetis, populasi risiko tinggi ini

adalah pasien yang tepat untuk penelitian kemopreventif.

Untuk penelitian agent kemopreventif kanker, populasi target harus termasuk

wanita risiko tinggi dengan riwayat yang jelas kanker payudara dan ovarium

dengan atau tanpa mutasi BRCA atau dengan keturunan Ashkenazi Yahudi.

Walaupun belum ditemukan lesi preinvasif kanker yang dapat dideteksi

terdapat bukti berdasarkan pada peningkatan kista inklusi dan area proliferasi

yang terlihat di ovarium pada wanita dengan risiko tinggi pada beberapa

penelitian, karenanya hal ini dapat digunakan sebagai biomarker.23

2.4. Etiologi

2.4.1. Gambaran epidemiologi (13,17,24,25,26)


Etiologi kanker ovarium kurang begitu jelas. Sampai saat ini faktor riwayat

keluarga penderita kanker ovarium, usia, menarche dini dan nuliparitas masih

merupakan faktor risiko pada kanker ovarium epitel, sementara kehamilan,

penggunaan kontrasepsi oral, histerektomi dan ligasi tuba merupakan faktor

pendukung.

Faktor adanya riwayat keluarga penderita kanker epitel ovarium diperkirakan

mencapai 5-10% dari seluruh kanker ovarium. Mutasi dari BRCA1 atau

BRCA2 diperkirakan mencapai 50% sampai 70% pasien kanker ovarium.

Risiko kejadian kanker ovarium meningkat sesuai pertambahan usia. Di

Amerika Serikat, insidensi usia rata-rata kanker ovarium berkisar antara 57-59

tahun, 50% dari seluruh kasus muncul pada usia di atas 65 tahun, dan

insidensi usia spesifik rata-rata di usia pertengahan 70-an.

Beberapa penelitian melibatkan faktor tembakau dan merokok dalam

meningkatnya insidensi kanker ovarium spesifik. Sebagai tambahan bedak

tabur, asbestosis, dan alkohol terkadang berhubungan dengan meningkatnya

faktor risiko. Namun ada juga data yang menghubungkan antara obesitas

dengan risiko kanker ovarium. Obesitas berhubungan dengan beberapa

kondisi ginekologi seperti kadar hormon, fungsi ovulasi, infertilitas, sindroma

polikistik ovarium, hiperandrogen dan endometriosis.

Temuan epidemiologi lain menunjukkan bahwa pengaruh faktor menstruasi

dan reproduksi pada kejadian kanker ovarium. Kehamilan diperkirakan dapat

menurunkan risiko karsinoma ovarium sebesar 10-16%. Beberapa penelitian


melaporkan adanya kecenderungan menurunnya angka kejadian kanker

ovarium dengan peningkatan usia pada persalinan pertama dan persalinan

terakhir. Contohnya seperti penelitian oleh Pike dkk, dimana pada kasus

studi kontrol diperoleh bahwa wanita yang melahirkan setelah usia 35 tahun

dapat menurunkan 50% risiko kanker ovarium invasif, sementara dampak KO

(kontrasepsi oral) adalah penurunan persalinan pada usia dibawah 35

tahun.25 Sehingga dikatakan bahwa penggunaan KO dapat menurunkan risiko

kejadian kanker ovarium.

Pada beberapa penelitian terakhir, berkurangnya risiko karsinoma ovarium

pada wanita pemakai KO dibandingkan yang bukan pemakai adalah sebesar

30%. Penggunaan KO mengalami peningkatan sebanyak 7% dan

penggunaan jangka panjang (lebih dari 10 tahun) mengalami penurunan

sebanyak 80%. Keuntungan penggunaan kontrasepsi oral dalam mengatasi

risiko karsinoma ovarium adalah perlindungan selama sedikitnya 10-15 tahun

sejak penggunaan terakhir atau selama 20-25 tahun. Dari beberapa data

diperoleh bahwa peningkatan risiko karsinoma ovarium juga berhubungan

dengan penggunaan beberapa terapi estrogen tunggal, namun tidak pada

penggunaan kombinasi estrogen progestin. Wanita dengan infertilitas juga

mengalami peningkatan risiko karsinoma ovarium, dimana induksi ovulasi

(klomifen atau gonadotropin) dalam mengatasi infertilitas juga meningkatkan

risiko karsinoma ovarium. Ligasi tuba dan histerektomi tanpa oophorektomi

mengurangi risiko karsinoma ovarium mungkin disebabkan karena

berkurangnya kontak ovarium terhadap faktor potensial karsinogen atau

inflamasi.


2.4.2. Hipotesa Tumorigenesis 9,13,27,28,29

Saat ini beberapa hipotesa dikemukakan dalam menjelaskan temuan

epidemiologi. Hipotesa incessant ovulasi yang diperkenalkan oleh Fattala

dkk pada tahun 1971, yang didukung oleh penelitian lain menyimpulkan

bahwa trauma berulang selama ovulasi meningkatkan paparan epitel

permukaan ovarium terhadap abnormalitas genetik dan atau faktor risiko lain.

Disamping itu menarche dini, menopause terlambat dan nuliparitas, yang

memiliki episode ovulasi lebih dan menyusui jangka panjang dilaporkan

menurunkan risiko kejadian karsinoma ovarium.

Hipotesa lainnya adalah hipotesa inflamasi, yaitu berdasarkan faktor risiko

penyakit inflamasi pelvik dan efek dari histerektomi serta ligasi tuba. Hipotesa

stromal mengatakan bahwa beberapa sel folikuler menghindari kematian sel

dan terus memproduksi hormon steroid, dan menstimulasi konversi neoplasitk

dari sel epitel permukaan ovarium di stroma. Berdasarkan karsinogenesis

hormonal dimana pada kanker yang berhubungan dengan endokrin seperti

kanker payudara dan prostat, dua hipotesa hormonal ditegakkan. Salah

satunya adalah hipotesa androgenik / progesteron dimana androgen yang

kadarnya meningkat pada wanita menopause dan obesitas, menstimulasi

tumorigenesis pada ovarium sementara progesteron melindunginya. Hipotesa

lain adalah hipotesa gonadotropin dimana FSH dan LH, berhubungan dengan

surge pada saat ovulasi dan hilangnya feed back negatip gonad pada wanita

menopause dan kegagalan premature ovarium, yang berperan dalam

terjadinya kanker ovarium epitel.


2.4.3. Stem cell like etiologi 13

Baru-baru ini konsep stem-cell niche dalam kejadian kanker di perkenalkan.

stem cell somatic yang terdapat pada daerah spesifik yang disebut niche

muncul akibat stimulasi trauma atau stimulasi lain. Sel epitel permukaan

ovarium dewasa mengalami pembaharuan stem sel dengan sendirinya. Epitel

permukaan ovarium adalah epitel sederhana dan primitif dengan beberapa

gambaran stroma, dimana ketika terjadi keganasan epitel permukaan ovarium

akan kehilangan karakteristik stromanya dan menunjukkan karakteristik

fenotip epitel glandular kompleks dari jaringan duktus mulerian, seperti serous

(tuba falopi), mucinous (endoservikal), dan endometrioid (endometrium).

Retensi pluripotensiality dapat berhubungan dengan kapasitas proliferatip

dengan mengurangi induksi sel apoptosis sehingga mungkin terjadi

perubahan dari transformasi neoplastik. Namun mekanisme seluler dan

molekuler dimana pluripotent stem cell epitel permukaan ovarium mengalami

perubahan menjadi tumor belum sepenuhnya dimengerti.

2.5 Gejala dan Tanda Klinis

Pada stadium awal, karsinoma ovarium tidak menunjukkan gejala spesifik,

biasanya ditemukan secara kebetulan pada saat pemeriksaan rutin.

Umumnya lebih dari 60% penderita didiagnosis setelah berada pada stadium

lanjut. Pada stadium lanjut biasanya dijumpai gejala-gejala penekanan pada

rongga perut berupa rasa mual muntah, hilang nafsu makan, dan gangguan

motilitas usus. Adanya massa di pelvik merupakan tanda yang penting dari


karsinoma ovarium. Pada wanita usia di atas 40 tahun, adanya massa

dengan diameter >5cm diperlukan perhatian khusus, karena 95% dari

karsinoma ovarium mempunyai diameter > 5cm. Namun jika dijumpai massa

kistik soliter berukuran 5-7cm pada wanita usia reproduksi, kemungkinan

merupakan suatu kista fungsional yang dapat mengalami regresi spontan

dalam 4-6 minggu kemudian. (12)

Gejala dan tanda klinis dari karsinoma ovarium yang biasa di jumpai adalah

sebagai berikut :

Tabel 3. Gejala dan tanda klinis dari karsinoma ovarium

Gejala dan tanda Frekuensi relative

1. Pembesaran perut

2. Nyeri perut

3. Gejala-gejala dispepsia

4. Gangguan BAB dan BAK

5. Penurunan berat badan

6. Gangguan haid

7. Pembesaran kelenjar inguinal

Xxxx

xxx

xx

xx

xx

xx

x

Pemeriksaan penunjang pada kanker ovarium salah satunya adalah CA-125

sebagai petanda tumor ovarium yang telah ditemukan kira-kira 20 tahun yang

lalu. Nilai CA-125 secara klinis dipakai sebagai pemantau penyakit, dan

digunakan sebagai pendukung untuk deteksi dini terhadap kekambuhan dan

juga dipakai untuk menduga respon terhadap terapi.36,37,38,39


Tabel 4. Stadium Kanker Ovarium Menurut FIGO 11,16,22

Stadium Keterangan I

Tumor terbatas pada ovarium IA Tumor terbatas pada ovarium , kapsul tumor utuh, tidak ada pertumbuhan

tumor di permukaan ovarium,tidak ada sel tumor di cairan ascites ataupun bilasan cairan di rongga peritoneum

IB Tumor terbatas pada dua ovarium, tidak ada pertumbuhan tumor pada

permukaan ovarium, tidak sel tumor di cairan ataupun pada bilasan cairan di rongga ovarium

IC Tumor terbatas pada satu atau dua ovarium dengan salah satu faktor yaitu

kapsul tumor pecah, pertumbuhan tumor pada permukaan ovarium, ada sel tumor di cairan acites ataupun pada bilasan cairan di rongga peritoneum

II

Tumor pada satu atau dua ovarium dengan perluasan di pelvik IIA Tumor meluas ke uterus dan / atau ke tuba tanpa sel tumor di cairan

ascites ataupun bilasan cairan di rongga peritoneum

IIB Tumor meluas ke jaringan / organ pelvik lainnya tanpa sel tumor di cairan ascites ataupun bilasan cairan di rongga peritonem

IIC Perluasan ke pelvik (IIA atau IIB) dengan sel tumor di cairan ascites ataupun bilasan cairan cairan di rongga peritoneum

III

Tumor pada satu atau dua ovarium disertai dengan perluasan tumor pada rongga peritoneum di luar pelvik dengan / atau metastase kelenjar getah bening regional IIIA Metastase mikroskopik di luar pelvik IIIB Metastase makroskopik di luar pelvik dengan besar lesi metastase 2 cm IIIC Metastase makroskopik di luar pelvik dengan besar lesi metastase > 2 cm Dan / atau metastase ke kelenjar getah bening

IV

Metastase jauh ( di luar rongga peritoneum )

Angka kemampuan bertahan hidup sesuai dengan stadium25

Angka dibawah ini berdasarkan pasien yang terdiagnosa dari tahun 1995

sampai 1998. Angka berikut ini didapatkan dari The American College of

Surgeons, National Cancer Data Base.


Stage Relative 5-Year Survival Rate

IA 92.7%

IB 85.4%

IC 84.7%

IIA 78.6%

IIB 72.4%

IIC 64.4%

IIIA 50.8%

IIIB 42.4%

IIIC 31.5%

IV 17.5%

Angka kemampuan bertahan hidup selama lima tahun merujuk pada

persentase dari pasien yang hidup 5 tahun sesudah kanker terdiagnosis.

Rentang 5 tahun digunakan untuk menghasilkan sebuah prosedur baku /

standard untuk menetukan prognosis. Tentu kebanyakan orang hidup lebih

dari 5 tahun. Angka kemampuan bertahan hidup selama 5 tahun dijumlahkan

kedalam golongan orang yang akan meninggal karena sebab yang lain dan

dibandingkan dengan angka kemampuan bertahan hidup yang diobservasi

sesuai dengan angka yang diharapkan pada orang tanpa kanker ovarium. Hal

ini berarti angka kemampuan bertahan hidup hanya berbicara mengenai

kematian akibat kanker ovarium.22 Penyakit ini mempunyai angka ketahanan

hidup 5 tahun sebesar 85% jika didiagnosis pada stadium dini (stadium I atau

II), tetapi akan menurun sampai kurang dari 20% pada wanita bila diagnosis

baru ditegakkan pada stadium III atau IV.36, 40, 41


Angka kemampuan bertahan hidup 5 tahun untuk pasien kanker ovarium jenis

epitel telah menunjukkan peningkatan pada 20 tahun terakhir. Data SEER

1997 menunjukkan secara keseluruhan pada 20 tahun terakhir penurunan

angka kematian dari 8.5 sampai 7.8 per 100.000. Angka ketahanan hidup 5

tahun yang relatif untuk semua pasien adalah 37% pada tahun 1974-1976

dan 50% pada tahun 1989-1994 yang secara statistik terbukti adanya

perbedaan yang signifikan.36

Peningkatan yang terjadi didapat sebagai hasil dari perpindahan stadium,

dengan staging yang lebih baik, kemampuan yang baik untuk melakukan

operasi sitoreduksi dan dikenalnya multi agen sitotoksik termasuk platinum

dan paclitaxel.36

2.6 Penatalaksanaan

Pengobatan utama pada karsinoma ovarium adalah dengan cara

pembedahan yang ditujukan untuk mengangkat massa tumor dan melakukan

penentuan stadium (surgical staging), selanjutnya jika diperlukan dilanjutkan

dengan pemberian terapi adjuvant seperti: pemberian obat-obat sitostatika

atau kemoterapi, radioterapi dan immunoterapi. 11,17

2.6.1 Pembedahan

Tindakan pembedahan yang baku untuk penentuan stadium (surgical staging)

pada karsinoma ovarium dilaksanakan sebagai berikut : 11,12,16,17

Insisi kulit vertikal (midline) sampai melewati umbilikus


Inspeksi dan palpasi seluruh organ intraperitonel dan permukaan peritoneum rongga pelvis dan rongga abdomen atas

Pengambilan cairan asites jika ada, atau bilasan peritoneum di empat tempat yaitu subdiafragma, pelvis (kavum douglas), rongga parakolik

kiri dan kanan

Biopsi seluruh lesi yang dicurigai Jika tidak dijumpai massa di luar ovarium, dilakukan biopsi di beberapa

tempat dari peritoneum di kavum douglas, dan cekungan parakolik kiri

dan kanan, peritoneum kandung kemih, mesenterium, dan diafrgama

Eksplorasi rongga ekstraperitoneal Pengangkatan kelenjar getah bening pelvis dan para aorta atau laping

tidak dilakukan pengambilan contoh untuk pemeriksaan histopatologi

Jika memungkinkan ovarium harus diangkat secara utuh Biopsi atau reseksi beberapa tempat perlengketan Infrakolik omentektomi Total abdominal histrektomi dan salphingooporektomi bilateral serta

pengangkatan seluruh massa tumor

Dengan dilakukan pembedahan sempurna di atas, terlihat bahwa prosedur

pembedahan tersebut cukup luas dan akan mengakibatkan wanita kehilangan

fungsi reproduksinya. Tindakan pembedahan ini disebut dengan tindakan

pembedahan radikal. Jika ditemukan karsinoma ovarium pada wanita usia

muda yang masih memerlukan fungsi reproduksinya, maka tindakan bedah

radikal ini dapat dihindari dengan syarat-syarat tertentu, sehingga tidak perlu


dilakukan pengangkatan uterus dan ovarium yang sehat. Tindakan

pembedahan ini disebut dengan pembedahan konservatif.

2.6.2 Kemoterapi

Kemoterapi sistemik menggunakan obat-obatan yang diinjeksikan kedalam

vena atau diberikan secara oral. Obat-obatan ini memasuki pembuluh darah

dan mencapai seluruh area / wilayah tubuh, sehingga terapi ini sangat

berguna untuk kanker yang telah bermetastase. Untuk beberapa kasus

kanker ovarium, kemoterapi dapat diinjeksikan melalui sebuah kateter

langsung kedalam kavum abdomen. Hal ini disebut sebagai kemoterapi

intraperitoneal. Obat-obatan yang diberikan juga diabsorbsi kedalam

pembuluh dalah, sehingga kemoterapi intraperitoneal juga merupakan salah

satu tipe dari sistemik kemoterapi. 13,16,20 Obat-obatan kemoterapi tidak hanya

membunuh sel kanker tetapi juga merusak beberapa sel normal.

Tipe kemoterapi untuk kanker ovarium jenis epitel melibatkan 6 siklus. Satu

siklus merupakan sebuah jadwal yang mengatur dosis obat secara reguler.

Obat yang berbeda mempunyai siklus yang bervariasi. Obat ini biasanya

diberikan secara intravena selama siklus 3 sampai 4 minggu. Biasanya

kemoterapi terdiri dari kombinasi obat. Kebanyakan ahli onkologi di Amerika

Serikat percaya bahwa kemoterapi kombinasi lebih efektif dalam penanganan

kanker ovarium daripada penggunaan obat tunggal. 13,16,2 Terapi kombinasi

menggunakkan campuran platinum seperti cis-platin atau carboplatin, dan

taxane, seperti paclitaxel (Taxol) atau docetaxel (Taxotere), merupakan

pendekatan penanganan yang baku / standard. 20


Walaupun kanker ovarium jenis epitel cenderung respon terhadap

kemoterapi, sel kanker dapat tumbuh kembali. Kekambuhan tumor dapat

diterapi dengan siklus tambahan dari kemoterapi yang pertama kali

digunakan. Pada beberapa kasus, digunakan obat-obatan yang lain yang

kebanyakan merupakan topotecan, anthracyclines seperti doxorubicin

(Adriamycin) dan liposomal doxorubicin (Doxil), gemcitabine,

cyclophosphamide, vinorelbine (Navelbine), hexamethyl melamine,

ifosfamide, dan etoposide. Kombinasi obat yang berbeda digunakan untuk

terapi tumor sel germinal. 16

Menurut teori Goldie-Coldman pemberian segera regimen kemoterapi yang

agresif secara khusus dapat mengintervensi sejumlah obat-obatan yang

sudah mengalami resistensi akibat mutasi sel secara spontan, mengurangi

risikonya hingga minimal dan bahkan menetralkan risiko terjadinya

kekambuhan.13 Pada kanker ovarium stadium awal kemoterapi adjuvant

efektif dalam penatalaksanaan kanker ovarium.13 Trimbos dkk, melaporkan

sebuah penelitian random menyatakan bahwa kemoterapi yang segera

dilakukan meningkatkan angka bebas kekambuhan dengan angka absolut

yang diteliti selama 5 tahun yaitu 8%.13 Kegunaan obat kemoterapi cis-platin

diketahui salah satunya yaitu berhubungan dengan bertambahnya angka

kemampuan bertahan hidup pasien.13 Jenis regimen yang digunakan adalah

cis-platin dan CAP serta dengan tambahan regimen lainnya. Dari penelitian

yang dilakukan ahli onkologi di Italia menyatakan bahwa penggunaan cis-

platin efektif pada penatalaksanaan kanker ovarium epitel tanpa harus

menggunakan regimen tambahan.13


Efek samping yang sering terjadi adalah nausea dan muntah, kehilangan

selera makan, rambut rontok, bercak ditangan dan kaki, dan sariawan.

Beberapa obat yang digunakan untuk terapi kanker ovarium dapat

menyebabkan kerusakan ginjal dan syaraf. Karena kemoterapi dapat

merusak sumsum tulang penghasil sel darah, pasien dapat menderita jumlah

sel darah yang rendah. Hal ini dapat mengakibatkan:

meningkatkan kemungkinan timbulnya infeksi (disebabkan oleh jumlah sel

darah putih yang terbatas)

berdarah atau memerah setelah terluka atau luka (disebabkan oleh

trombosit darah yang terbatas)

fatigue (disebabkan oleh rendahnya sel darah merah).

Kebanyakan efek samping akan menghilang sewaktu terapi dihentikan.

Rambut akan tumbuh kembali setelah terapi selesai. Efek samping yang

dapat menetap yaitu menopause prematur dan infertilitas. Beberapa obat

kemoterapi (jarang) dapat menyebabkan akut mieloblastik leukimia, yaitu

kanker sel darah putih.

2.6.3 Radiasi

Terapi radiasi menggunakan sinar radiasi energi tinggi untuk membunuh sel

kanker. Sinar radiasi dapat diberikan didalam sebuah prosedur bukan hanya

untuk sinar radiasi diagnostik. Pada masa lalu radiasi lebih sering

digunakkan, tetapi sekarang terapi radiasi jarang digunakan sebagai terapi

utama untuk tumor ovarium. 16,17,21


Terapi radiasi sinar eksternal : pada prosedur ini, radiasi dari mesin yang

berada diluar tubuh yang disebut sebagai a linear accelerator difokuskan

kepada kankernya. Ini adalah salah satu tipe terapi radiasi yang

direkomendasikan untuk terapi kanker ovarium. Terapi diberikan 5 hari setiap

minggu selama beberapa minggu. Setiap terapi berlangsung selama

beberapa menit dan menyerupai dengan pemeriksaan diagnostik dengan

sinar radiasi. Seperti sinar radiasi untuk dignostik, radiasi melewati kulit dan

jaringan lainnya sebelum mencapai tumor. Waktu paparan terhadap radiasi

sangat pendek, dan kebanyakan waktu pertemuan yaitu untuk memposisikan

pasien secara tepat agar radiasi yang diberikan tertuju secara tepat pada

kanker.

Selama terapi ini, kulit dapat terlihat dan terasa terbakar. Secara bertahap

akan berkurang hingga kembali normal dalam 612 bulan. Karena abdomen

dan pelvik sesitif terhadap radiasi, kebanyakan wanita juga merasakan

kelelahan, nausea atau diare. 16,17,20

Brachytherapy : Terapi radiasi juga dapat diberikan dengan cara

menanamkan bahan radioaktif dilokasi yang dekat dengan kanker yang

disebut brachytherapy. Hal ini jarang dilakukan untuk kanker ovarium. 16,17,20

Radioaktif phosphorus : Zat ini dimasukkan kedalam abdomen. Zat ini

mencapai sel kanker memalui permukaan abdomen dan membunuhnya. Zat

ini digunakan pada masa yang lalu, tetapi sekarang bukan terapi tetap / baku

untuk kanker ovarium. 16,17,20


Penatalksanaan kanker ovarium jenis epitel16

Penatalaksanaan primer Penatalaksanaan primer adalah laparotomi untuk semua stadium atau

bedah beku jika stadium II, III dan IV atau kemoterapi untuk pasien yang

tidak mungkin dioperasi pada stadium III / IV.

Kemoterapi

Stadium IA atau IB : Grade I observasi

Grade II observasi atau Taxane atau

carboplatin intra vena selama 3 -6 siklus

Grade III Taxane atau carboplatin intra vena

selama 3 -6 siklus

Stadium IC : Taxane atau carboplatin intra vena selama 3-6 siklus

Stadium IA, IB dan IC selanjutnya diawasi setelah kemoterapi primer.

Stadium II, III, IV : Taxane atau carboplatin intra vena selama 6 siklus

atau kemoterapi intra peritoneal kemudian dilanjutkan

dengan penatalaksanaan sekunder

Pengawasan dilakukan dengan cara kunjungan setiap 2-4 bulan selama 2

tahun kemudian dilanjutkan 6 bulan sekali selama 3 tahun kemudian

setiap tahun, periksa CA-125 setiap kunjungan, pemeriksaan

laboratorium, pemeriksaan fisik termasuk pemeriksaan pelvik, foto thoraks

dan scanning pelvik, abdomen dan thorak.

Penatalaksanaan sekunder Setelah kemoterapi primer pada stadium II, III dan IV maka pasien

diawasi, jika sembuh sempurna maka diobservasi / diuji klinik / pemberian

obat setelah sembuh yaitu paclitaxel (135 -175 mg/m2 setiap 4 minggu 12


kali) atau menilai kembali prosedur pembedahan. Jika sembuh tidak

sempurna atau penyakit kanker berkembang maka

Penatalaksanaan kekambuhan 1. Jika penyakit tetap setelah kemoterapi primer atau sembuh sempurna

tetapi kambuh < 6 bulan setelah berhenti kemoterapi maka diberikan

terapi pendukung atau ulangi kembali regimen kemoterapi primer.

2. Stadium II, III dan IV dengan kekambuhan partial maka diberikan

kemoterapi kambuhan atau diobservasi.

3. Sembuh sempurna dan kambuh > 6 bulan setelah berhenti kemoterapi

maka diberikan carboplatin / paclitaxel atau gemcitabine / carboplatin

atau regimen kekambuhan.

4. Volume rendah secara klinis atau kekambuhan lokal setelah interval

bebas penyakit > 6 bulan maka dipertimbangkan untuk dilakukan

bedah beku kembali atau kemoterapi kekambuhan yaitu carboplatin /

paclitaxel atau gemcitabine / carboplatin atau regimen kekambuhan.

Penatalaksanaan kanker ovarium jenis germ sel16

Dapat dilakukan pembedahan awal atau pembedahan prior. Pada

pembedahan awal ada pasien yang masih ingin bisa memiliki anak atau tidak,

jika tidak maka dilakukan operasi pengangkatan ovarium secara keseluruhan.

Pada pembedahan prior ada yang dinilai stadium secara lengkap atau belum

lengkap. Stadium I disgerminoma atau stadium I, grade I teratoma immatur :

dilakukan observasi


Tumor embrional atau tumor sinus endodermal atau disgerminoma stadium

IIIV atau teratoma immatur stadium I grade 23 atau stadium IIIV :

dilakukan kemoterapi, jika :

respon klinik lengkap petanda tumor diobservasi setiap 2-4 bulan sekali

tumor residual tampak pada radiasi pertimbangkan pembedahan reseksi

atau observasi

petanda tumor yang meningkat kemoterapi dosis tinggi atau TIP

(paclitaxel / fosfamide / cis-platin).

Pencegahan primer

Dalam penelitian yang terbaru dikembangkan teori mengenai pencegahan

primer dengan strategi kemoprevensi. Kemopreventif kanker merupakan

bidang penelitian yang dewasa ini berkembang dengan pesat karena adanya

kemungkinan untuk mencegah perjalanan penyakit dan memperbaiki fungsi

sel yang menurun karena kanker. Kemopreventif adalah mikronutrien atau

pengobatan yang mencegah atau menghambat kanker pada populasi dengan

risiko kanker. Elemen dasar untuk penelitian kemopreventif termasuk (a)

kohort yang sesuai dari pasien dengan angka insiden yang cukup untuk

merumuskan adanya risiko yang jelas ; dan rasio manfaat ; (b) agen yang

tepat dan aman dimana penggunaannya didukung oleh data epidemiologis

dan data mekanik ; (c) biomarker terukur yang dapat dipengaruhi oleh zat

aktif yang bersangkutan dan modulasinya dapat diprediksi dari efek

kemopreventif secara teoritis.


Biomarker adalah faktor penting dalam hal ini karena dapat digunakan pada

pasien secara prospektif sampai terjadinya kanker, jika biomarker ini dapat

mengindikasikan respon protektif pada agent kemopreventif. Beberapa

kriteria harus dipenuhi agar biomarker dapat digunakan (a) biomarker ini

sesuai dengan perkembangan displasia baik secara fenotip (proliferasi,

angiogenesis, atau morpometri dari inti sel) atau secara mekanik (marker

molekul) ; (b) biomarker ini dapat dipengaruhi oleh agent kemopreventif ; dan

(c) biomarker ini dapat memprediksi berkurangnya karsinogenesis.9

Salah satu yang termasuk kemopreventif adalah alat KO. Alat KO telah

berulang kali terbukti mengurangi risiko kejadian karsinoma ovarium dalam

berbagai penelitian observasi. Dalam sejarahnya, efeknya terkait dengan

penurunan jumlah kejadian ovulasi yang terkait dengan penggunaan KO

secara teratur. Akan tetapi data yang lebih baru menunjukkan bahwa efek

protektif KO mungkin lebih kompleks.10


Tabel 5. Kontrasepsi oral dan risiko kanker ovarium

Kontrasepsi oral dan risiko kanker ovarium Penulis Tahun Tipe

Penelitian Jumlah Kasus

Kontrol atau

besarnya Cohort

Risiko relatif atau

Odds Ratio

95% Cl

Ness et al 2001 Case-Control 727 1.360 0,6 0,5 - 0,8 Siskind et al 2000 Case-Control 794 853 0,57 0,4 0,82 Narod et al 1998 Case-Control 207 161 0,5 0,3 0,8 Vessey dan Painter 1995 Cohort 42 15.292 0,3 0,1 0,7 Hankinson et al 1995 Cohort 260 121.700 0,65 0,4 1,05 Rosenberg et al 1994 Case Control 441 2,065 0,6 0,4 0,8 John et al 1993 Case Control 110 246 0,62 0,24 1,6 Parazzini et al 1991 Case Control 505 1.375 0,7 0,5 1,0 Franceschi et al 1991 Case Control 971 2.258 0,6 0,4 0,8 Parazzini et al 1991 Case Control 91 237 0,3 0,2 0,6 Gwin et al 1990 Case Control 436 3.833 0,5 0,5 - 0,7 CASH Group 1987 Case Control 546 4.228 0,6 0,5 0,7 Tzonou et al 1984 Case Control 150 250 0,4 0,1 1,1 La Vecchia et al 1984 Case Control 209 418 0,6 0,3 1,0 Rosenberg et al 1982 Case Control 136 187 0,6 0,4 0,9

Cramer et al 1982 Case Control 144 139 0,11 0,04 0,33 Willet et al 1981 Case Control 47 464 0,8 0,4 1,5 Weiss et al 1981 Case Control 112 552 0,57 Tidak ada

Sebuah studi inovatif yang mendukung penggunaan progestin sebagai obat

kemopreventif pada karsinoma ovarium dipublikasikan oleh Rodriquez.

Dengan rancangan acak, penulis tersebut mengkaji efek levonorgestrel pada

epitelium ovarium pada 130 kera macaque yang berovulasi. Progestin ini

diberikan selama kurun waktu 35 bulan di mana di akhir kurun waktu tersebut

epitel ovarium diperiksa untuk melihat apoptosis dengan menggunakan teknik

immunohistokimia. Penulis tersebut menunjukkan jumlah sel apoptotik yang

meningkat secara signifikan pada epitelium ovarium binatang yang terpapar

pada progesteron dan mengajukan hipotesa bahwa apoptosis dipicu-


progestin pada epitelium ovarium bertanggung jawab atas efek kemopreventif

KO. Ide ini menyimpang dari teori yang diterima secara umum bahwa supresi

ovulasi yang tiada hentinya bertanggung jawab atas penurunan risiko kanker

ovarium. Tambahan lagi, mereka mengajukan teori bahwa kontrasepsi oral

progestin bisa mengurangi risiko kanker ovarium dengan meningkatkan

kecenderungan sel-sel epitel ovarium yang mengalami kerusakan genetik

namun belum neoplastik untuk mengalami kematian apoptotik.10

Beberapa studi menunjukkan bahwa tingkat perlindungan terkait dengan

durasi penggunaan KO. Lama perlindungan juga tampaknya berkorelasi

nyata dengan durasi penggunaan. Penurunan risiko dilaporkan bila KO

digunakan lebih dari empat sampai enam tahun dan manfaat minimal diamati

jika penggunaan terbatas pada periode enam bulan sampai dua tahun. Lebih

jauh lagi, manfaat protektif KO berkurang seiring waktu dan kembali ke

patokan dasar kira-kira 15 tahun setelah penggunaan KO secara

teratur.30,31,32

Pengaruh kandungan estrogen/progestin KO tertentu pada risiko kanker

ovarium selanjutnya merupakan isu yang membutuhkan studi lebih lanjut.

Ness dkk, menunjukkan penurunan risiko yang identik untuk kontrasepsi oral

dengan kandungan estrogen-tinggi/progesteron-tinggi bila dibandingkan

dengan pil dengan kandungan estrogen-rendah/progesteron-rendah. Akan

tetapi, sebuah studi observasi baru-baru ini oleh Schildkraut dkk,

menunjukkan bahwa formulasi KO progesteron rendah terkait dengan risiko


kanker ovarium yang lebih tinggi secara signifikan bila dibandingkan dengan

formulasi KO dengan progesteron tinggi.33,34

Salah satu faktor risiko paling kuat untuk perkembangan kanker ovarium

selanjutnya adalah riwayat lebih dari satu anggota keluarga menderita

penyakit ini. Studi Gross dkk, dan Tavani dkk, menunjukkan penurunan

risiko dengan penggunaan KO pada wanita dengan riwayat keluarga yang

kuat. Hasil-hasil ini mendorong Tavani dkk, mengajukan bahwa lima tahun

penggunaan KO pada wanita risiko tinggi bisa mengurangi risiko kanker

ovarium sampai ke tingkat yang ditemukan dalam studi wanita risiko-rendah

dan pada wanita risiko tinggi yang tidak pernah menggunakan KO tetapi

mempunyai paritas sebagai faktor protektif. Akan tetapi, dibutuhkan studi

lebih lanjut pada carrier mutasi gen BRCA1 atau BRCA2, mutasi dengan

risiko kanker ovarium yang tinggi. Walaupun studi awal Narod dkk, terhadap

207 wanita dengan mutasi BRCA1/BRCA2 yang telah ditegaskan

menunjukkan penurunan risiko yang signifikan secara statistik dengan

penggunaan KO, temuan ini tidak ditegaskan dalam studi selanjutnya

terhadap 244 wanita oleh Modan, di mana penurunan risiko ada tetapi tidak

signifikan secara statistik. Dengan demikian, dibutuhkan studi lebih lanjut

tentang keterkaitan antara KO dan kanker ovarium pada wanita dengan

mutasi BRCA1 dan BRCA2 untuk mengklarifikasi isu ini.31

Efek protektif dari alat kontrasepsi oral akan tampak konsisten antar ras

karena John dkk, menunjukkan penurunan risiko 0.6 pada wanita Afrika-

Amerika dengan penggunaan KO enam tahun atau lebih.35


2.7 Kerangka Kerja

Berdasarkan uraian diatas maka kerangka kerja yang dibuat adalah

sebagai berikut:

PASIEN MASUK

Diagnosis Susp. Kanker ovarium

In Adekuat Staging (RS Luar)

BAB 3

METODOLOGI PENELITIAN

Pemeriksaan : - Anamnesis - Pemeriksaan Fisik - Pemeriksaan

Penunjang o CA-125

Adjuvant Kemoterapi

Surgical Staging

+ P ik

Optimal Debulking

Stadium IA & IB

Stadium > IC

Kemoterapi

Kemoterapi

Kemoterapi

Debulking

Sub-optimal Debulking

Evaluasi

Kemoterapi

Sitoreduksi


3.1. Rancangan Penelitian

Penelitian ini bersifat prospektif yang diuraikan secara deskriptif analitik

dengan meneliti data-data sejak pasien masuk / pengobatan hingga saat ini

dan ditambah kunjungan kerumah terhadap semua penderita tumor ovarium

yang di rawat dan diterapi di RSUP. H. Adam Malik mulai Januari 2002

Desember 2006.

3.2. Tempat dan Waktu Penelitian

Penelitian dilakukan di sub divisi Onkologi Departemen Obstetri dan

Ginekologi FK. USU / RSUP. H. Adam Malik Medan mulai Januari 2002

Desember 2006.

3.3. Populasi Penelitian

Populasi penelitian adalah semua penderita tumor ovarium yang dirawat dan

diterapi di sub divisi Onkologi Departemen Obstetri dan Ginekologi FK. USU

RSUP. H. Adam Malik Medan periode Januari 2002Desember 2006

3.4. Bahan dan Cara Penelitian

Data dalam penelitian ini merupakan data primer yang dikumpulkan dari

semua catatan medik tumor ovarium yang di rawat di sub divisi Onkologi

Departemen Obstetri dan Ginekologi FK. USU / RSUP. H. Adam Malik


Medan periode Januari 2002Desember 2006 dan kunjungan rumah, di salin

kedalam formulir yang telah disediakan.

3.5. Batasan Operasional

1. Stadium Kanker Ovarium

Stadium penyakit ini ditentukan oleh luasnya tumor pada saat

pembedahan dan dihubungankan dengan pemeriksaan histopatologi.

Klasifikasi stadium untuk kanker ovarium berdasarkan sistem yang

ditetapkan oleh FIGO 2000.

2. Histopatologi

Pemeriksaan jaringan / massa tumor secara mikroskopik oleh Departemen

Patologi Anatomi RSUP. H. Adam Malik.

3. Sembuh

Penyakit tidak timbul kembali setelah penatalaksanaan tuntas hingga 2

tahun.

4. Kambuh

Penyakit timbul kembali setelah penatalaksanaan tuntas.16 Markman dan

Hoskin membagi penderita kanker ovarium residif atas 2 kelompok, yaitu

kelompok sensitif platinum dan kelompok resisten platinum berdasarkan

saat timbulnya residif setelah pemberian platinum-based primary

chemotherapy. Kelompok sensitif platinum adalah kelompok penderita

yang mengalami residif 6 bulan setelah platinum-based primary

chemotherapy, sedangkan kelompok resisten platinum adalah kelompok


yang mengalami residif < 6 bulan setelah platinum-based primary

chemotherapy.

5. Angka kemampuan bertahan hidup lima tahun

Angka kemampuan bertahan hidup selama lima tahun merujuk pada

persentase dari pasien yang hidup 5 tahun sesudah kanker terdiagnosa.

Rentang 5 tahun digunakan untuk menghasilkan sebuah prosedur baku /

standard untuk menetukan prognosis.22

3.6. Analisa Data

1. Untuk mengetahui data dasar pasien kanker ovarium RSUP. H. Adam

Malik Medan disajikan dalam bentuk tabulasi dan dideskripsikan.

2. Untuk mengetahui tata laksana pemeriksaan dan terapi pada pasien

dengan penyakit kanker ovarium RSUP. H. Adam Malik Medan, digunakan

uji chi-square.

3. Untuk mengetahui hasil penatalaksanaan pasien kanker ovarium RSUP.

H. Adam Malik Medan, digunakan uji chi-square.

4. Untuk mengetahui angka kemampuan bertahan hidup setelah pasien

didiagnosa menderita kanker ovarium RSUP. H. Adam Malik Medan,

digunakan uji chi-square.


BAB 4 HASIL PENELITIAN

Dalam kurun waktu 5 tahun, dari 1 Januari 2002 sampai 31 Desember 2006

di RSUP H. Adam Malik Medan terdapat 105 kasus kanker ovarium yang

terdiri dari 84 kasus (80%) kanker ovarium jenis epitel dan 21 kasus (20%)

kanker ovarium non epitel.

Tabel 6. Karakteristik pasien kanker ovarium jenis epitel

n % UMUR (TAHUN)

3

30 19 11 9 15

35.7 22.6 13.1 10.7 17.9

Jumlah 84 100 RIWAYAT KB

TIDAK DIKETAHUI TANPA KB

45 31 2 6

53.6 36.9 2.4 7.1


HORMONAL KONTAP

Jumlah 84 100

Dari tabel 6 diatas terlihat bahwa kanker ovarium epitel paling banyak didapati

pada kelompok usia 40-49 tahun yaitu sebanyak 30 orang (36.9%). Di

Amerika Serikat, dilaporkan bahwa insiden karsinoma ovarium paling banyak

pada populasi wanita berusia di atas 50 tahun sebesar 41.4 per 100.000

penduduk, sedangkan pada wanita yang lebih muda hanya 5.1 per 100.000

penduduk. 5

Dari penelitian lain di Amerika Serikat dilaporkan bahwa karsinoma ovarium

dijumpai pada dekade delapan yaitu pada usia 75-79 tahun sebanyak 57

kasus per 100.000 wanita, sedangkan pada wanita yang berusia antara 40-44

tahun hanya 16 kasus per 100.000 wanita. 5

Dari penelitian Fadlan di Medan tahun 1981-1990 dilaporkan insiden

karsinoma ovarium terbanyak pada kelompok usia 41-50 tahun, sedangkan

Harahap di Jakarta tahun 1984 melaporkan insiden tertinggi karsinoma

ovarium terdapat pada kelompok usia 40-70 tahun. 12

Insiden tumor ovarium jenis epitel paling banyak dijumpai pada ibu dengan

jumlah paritas 0 sebanyak 30 orang (35.7%). Seorang wanita yang sudah

memiliki anak mempunyai faktor risiko yang lebih rendah terkena kanker

ovarium daripada wanita yang belum memiliki anak. Wanita dengan infertilitas

juga mengalami peningkatan risiko karsinoma ovarium, dimana induksi


ovulasi (klomifen atau gonadotropin) dalam mengatasi infertilitas juga

meningkatkan risiko karsinoma ovarium.

Insiden tumor ovarium jenis epitel paling banyak dijumpai pada ibu yang tidak

menggunakan KB sebanyak 31 orang (36.9%). Sedangkan pada kelompok

ibu-ibu yang menggunakan kontrasepsi hormonal dan kontrasepsi mantap

kejadian kanker ovarium berturut-turut 2.4% dan 7.1%. Pike dkk32,

melaporkan bahwa penggunaan kontrasepsi oral dapat menurunkan risiko

kejadian kanker ovarium.

Pada beberapa penelitian terakhir, berkurangnya risiko karsinoma ovarium

pada wanita pemakai kontrasepsi oral dibandingkan yang bukan pema

ca ovarium

Documents