RESUME KASUS III INTRANATAL PADA NY S G1P0A0 35 TAHUN HAMIL 40 MINGGU DENGAN INERSIA UTERI SEKUNDER DI RUANG FLAMBOYAN RSUD UNGARAN

Disusun oleh :

Nama: EBTABES FIANFI

NIM : 22020112130057

Kelas : A121

Angkatan : 2012

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

JURUSAN KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS DIPONEGORO

2015

I. Ringkasan Kasus

Ny S (35tahun), G1P0A0 hamil 40 minggu datang ke RSUD Ungaran pukul 05.23 WIB dengan keluhan perut kencang-kencang sejak pukul 03.00 WIB, perdarahan per vagina keluar lendir darah, dan air ketuban sudah merembes. HPL 04 Agustus 2014 HPHT 11 Mei 2015.

Kemudian klien di bawa ke Ruang Flamboyan. Pemeriksaan di Ruang Flamboyan tanggal 11 Mei 2015 didapatkan hasil keadaan umum baik, kesadaran composmentis E4M6V5 GCS 15, TD 120/90 mmHg, Nadi 88x/menit, RR 20x/menit, Suhu 36C, janin tunggal hidup intra uterine, preskep, HIS jarang, TFU 34 cm, air ketuban merembes, perdarahan per vagina keluar lendir darah, VT pembukaan 1 cm. Klien terpasang infus Ringer Laktat 20 tpm.

Hasil pengkajian Ny S tanggal 12 Mei didapatkan hasil keadaan umum baik, kesadaran composmentis E4M6V5 GCS 15, TD 140/90 mmHg, Nadi 84x/menit, RR 20x/menit, Suhu 36,8C, janin tunggal hidup intra uterine, preskep, TFU 34 cm, HIS 2x10/35, DJJ 148x/menit, air ketuban merembes, perdarahan per vagina keluar lendir darah, VT pembukaan 3 cm. Klien terpasang infus Ringer Laktat 20 tpm. Terapi drip piton, injeksi Vit C, injeksi oxytocin

I. Diagnosa Keperawatan

No

Data Fokus

Etiologi

Masalah

Diagnosa

keperawatan

1.

DS :

Klien mengeluh nyeri seperti kencang-kencang di area abdomen skala nyeri 5 nyeri hilang timbul

DO:

Klien terlihat meringis dan memegang area abdomen serta pinggang

Klien tampak gelisah

Perut teraba kencang

TD 140/90 mmHg

Nadi 84x/menit

RR 20x/menit

Suhu 36,8C,

TFU 34 cm

HIS 2x10/35

DJJ 148x/menit

VT pembukaan 3 cm

Kontraksi uterus

Nyeri akut

Nyeri akut b.d kontraksi uterus

(00132)

2

DS :

Klien mengatakan takut dan cemas karena melahirkan anak pertama

DO:

Klien tampak gelisah

TD 140/90 mmHg

Nadi 84x/menit

RR 20x/menit

HIS 2x10/35

DJJ 148x/menit

Proses persalinan

Ansietas

Ansietas b.d proses persalinan

(00146)

II. Implementasi

No

No Dx

Tujuan dan

Kriteria Hasil

Implementasi

Respon

TTD

1

1

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x8 jam diharapkan nyeri pada klien dapat berkurang dengan kriteria hasil :

a. Klien mengatakan nyeri berkurang saat kontraksi

b. Ekspresi wajah klien terlihat rileks

12 Mei 2015

Mengkaji kualitas nyeri klien PQRST

Menganjurkan klien untuk mengubah posisi miring kanan dan miring kiri

Melakukan teknik distraksi dan relaksasi (teknik nafas dalam)

Memonitor TTV

S: Klien mengatakan nyeri seperti kencang-kencang di area abdomen skala nyeri 5 nyeri hilang timbul

O: Klien terlihat meringis dan memegang area abdomen, klien tampak gelisah, perut teraba kencang, klien tampak gelisah, TD 140/90 mmHg, Nadi 84x/menit, RR 20x/menit, Suhu 36,8C, HIS 2x10/35, DJJ 148x/menit, VT pembukaan 3 cm

S:Klien mengatakan nyeri berkurang setelah posisi dirubah

O:Klien terlihat nyaman dengan posisinya

S:Klien mengatakan bersedia melakukan teknik nafas dalam jika kontraksi muncul

O: Klien terlihat melakukan teknik nafas dalam

S: Klien mengatakan bersedia

O: TD: 130/80 mmHg

N: 82x/menit

RR: 20x/menit

Suhu: 36C

2

2

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x8 jam diharapkan kecemasan pada klien dapat menurun dengan kiteria hasil :

a. Klien tampak tenang

b. Klien tidak gelisah

c. TTV normal

12 Mei 2015

Mengkaji tingkat ansietas klien melalui isyarat verbal dan non verbal

Menganjurkan pasangan atau keluarga terdekat untuk menemani klien

Menganjurkan penggunaan tehnik relaksasi nafas dalam

Mengevaluasi pola kontraksi atau kemajuan persalinan

Memonitor TTV

S : Klien mengatakan cemas karena ini melahirkan anak pertama

O:Klien terlihat gelisah

S:Klien tampak lebih tenang

O:Keluarga klien dan pasangan klien terlihat bergantian menemani klien

S:Klien mengatakan bersedia melakukan teknik nafas dalam jika kontraksi muncul

O: Klien terlihat melakukan teknik nafas dalam

S : Klien mengatakan bersedia

O:HIS 2x10/35, DJJ 148x/menit, perdarahan per vagina keluar lendir darah, VT pembukaan 3 cm

S: Klien mengatakan bersedia

O: TD: 130/80 mmHg

N: 82x/menit

RR: 20x/menit

Suhu: 36C

III. Evaluasi

No

No Dx

Evaluasi

TTD

1

1

S: Klien mengatakan nyeri seperti kencang-kencang di area abdomen skala nyeri 5 nyeri hilang timbul

O: Klien terlihat meringis dan memegang area abdomen, klien tampak gelisah, perut teraba kencang, klien tampak gelisah, TD 130/80 mmHg, Nadi 82x/menit, RR 20x/menit, Suhu 36,8C, HIS 2x10/35, DJJ 148x/menit, VT pembukaan 3 cm

A: Masalah belum teratasi

P:Lanjutkan intervensi

a. Atur posisi nyaman

b. Lakukan teknik distraksi dan relaksasi

2

2

S: Klien mengatakan cemas karena ini melahirkan anak pertama

O: Klien terlihat gelisah, TD 130/80 mmHg, Nadi 82x/menit, RR 20x/menit, Suhu 36,8C, HIS 2x10/35, DJJ 148x/menit, VT pembukaan 3 cm

A: Masalah belum teratasi

P:Lanjutkan intervensi

a. Lakukan teknik distraksi dan relaksasi

b.Evaluasi pola kontraksi atau kemajuan persalinan