LAPORAN KASUS UJIAN

Dokter Pembimbing :

dr. Prasila Darwin, Sp.KJ

Oleh :

Dina Marini 2011730023

KEPANITERAAN KLINIK STASE PSIKIATRI

RS JIWA ISLAM KLENDER

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

2016

I. IDENTITAS PASIEN

- Nama : Tn. G

- TTL : Bekasi, 12 April 1986

- Umur : 30 tahun

- Jenis Kelamin : Laki-Laki

- Pekerjaan : Tidak bekerja

- Pendidikan : Akademi Pariwisata jurusan perhotelan (cuti)

- Agama : Kristen-protestan

- Suku : Batak karo

- Status : Belum menikah

- Alamat : Jati bening permai, bekasi

- Tanggal Masuk : Senin, 11 Januari 2016

- Tanggal Wawancara : Sabtu, 16-19 Januari 2016

AUTOANAMNESIS

- Hari Sabtu, 16 Januari 2016, pukul 16.00 WIB, di Ruang Bangsal Pria RS Jiwa

Islam Klender.

- Hari Minggu, 17 Januari 2016, pukul 13.00 WIB, di Ruang Bangsal Pria RS Jiwa

Islam Klender.

- Hari Senin, 18 Januari 2016, pukul 13.00 WIB, di Ruang Bangsal Pria RS Jiwa

Islam Klender.

- Hari Selasa, 19 Januari 2016, pukul 13.00 WIB, di Ruang Bangsal Pria RS Jiwa

Islam Klender

2

ALLOANAMNESIS

- Dengan Ny. E ( Ibu pasien, Bidan ), pada sabtu 16 Desember 2016 pukul 10.00

WIB

- Dengan Tn. L (Ayah pasien, Wiraswasta), pada Minggu, 17 Desember 2016, pukul

16.00 WIB

II. RIWAYAT PSIKIATRI

A. Keluhan Utama

Banyak bicara dan mengamuk tanpa sebab sejak 1 hari SMRS

B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1 Bulan SMRS pasien sering mendengarkan radio dengan volume yang sangat

keras sehingga mengganggu tetangga. Tetangga pasien mematikan aliran listrik

rumah pasien. Pasien sangat marah sehingga melempar kotoran dirinya ke tetangga.

Pasien juga merasa bahwa tetangganya mempunyai kekuatan gaib yang dapat

memasuki pikirannya. Setelah kejadian itu, pasien melarikan diri ke cikarang ke

rumah saudara ayahnya. Ayah pasien menjemput pasien lalu membawanya tinggal

dirumah ayahnya, ketika ayahnya pergi untuk mengambil pakaian di rumah pasien,

pasien sudah mengamuk dan memecahkan piring yang ada di rumah ayahnya, pasien

jadi sering buang air besar di lantai. Menurut ayah pasien, pasien mendengar suara-

suara yang menyuruhnya untuk buang air besar di lantai dan mengotori semua

sendoknya dengan menggunakan kotorannya. Ayah pasien juga mengatakan bahwa

pasien juga mendengar suara orang lain yang mengatakan agar ayahnya cepat mati.

Pasien mengatakan bahwa ia tidak dapat berhenti bicara sejak tidak minum obat dan

3

memiliki penyakit parkinson. Ayah pasien masih berusaha sabar dan membawa

pasien kembali ke RSUD Bekasi. Pertemuan pertama dengan psikiater pasien sudah

diberikan obat olandos dan amitriptin, pasien telah meminum semua obatnya,

pertemuan kedua juga pasien minum obat yang diberikan. Namun pertemuan ketiga

pasien sama sekali tidak minum obat yang diberikan oleh dokter di RSUD Bekasi.

Dokter mengatakan bahwa jika pasien tidak mengalami perubahan maka pasien akan

dirujuk ke RSIJ Klender. Lama kelamaan kondisi pasien menjadi semakin

memburuk,disana pasien diberikan surat rujukan agar dibawa ke RSJI Klender.

Sebelum dibawa ke RSJI Klender, ayah pasien masih berusaha untuk mengajak pasien

jalan-jalan, tapi pasien malah sering kabur

1 minggu SMRS pasien mengancam ayahnya agar ayahnya memberikan modal

untuk membuka usaha JNE TIKI. Tapi permintaannya tidak dituruti akhirnya pasien

pergi kelampung. Pasien datang ke lampung dengan menggunakan bis dan kapal jam

4 pagi, pasien berteriak keras-keras disana, lalu tetangga merasa terganggu dan

membicarakan pasien. Sebelumnya pasien makan pisang di kapal sehingga pasien

buang air besar di depan pagar rumah saudaranya hingga kotorannya jatuh ke lantai,

lalu saudara pasien membakar celana dalam pasien karena sudah terkena kotoran,

saudara marah besar. Pasien pergi kerumah adik ibunya untuk menelfon ibunya dan

minta uangnya segera dicairkan untuk membuka usaha. Lalu pasien mengatakan

bahwa ayahnya telah menjanjikan untuk membuka kios pulsa dan bengkel motor jika

pasien kembali ke jakarta, namun pasien merasa curiga dan tertipu, dia yakin orang

tuanya akan membawanya ke RSJI klender karena mereka sudah tidak tahan terhadap

tingkah laku pasien. Di jalan menuju ke jakarta pasien kabur ke medan dengan bis

ALS, tapi sampai di palembang pasien buang air besar sembarang di bis dan

menimbulkan bau, akhirnya pasien diturunkan di jalan. Lalu pasien kembali lagi ke

4

lampung ke rumah bibi, akhirnya pasien langsung dijemput ayahnya dan dibawa ke

jakarta. Selama di jakarta pasien sering bicara tanpa henti dan mengeluh kakinya

semakin sering gemetar. Pasien menyangkal pernah mengalami trauma, ataupun

epilepsi. Pasien juga menyangkal pernah mengalami keadaan gembira atau sedih

berlebihan. Pasien tidak pernah merasa cemas berlebihan, pasien juga tidak

mengkonsumsi rokok atau obat-obatan terlarang

2 hari SMRS pasien mengaku datang ke RSJI karena hanya untuk mengganti obat

bukan untuk rawat inap karena obat dari RSUD sudah habis, tetapi pasien akhirnya

dirawat. Ayah pasien mengatakan bahwa pasien menjadi semakin gelisah dan bicara

kasar, pasien sering merasa curiga atau dendam terhadap orangtuanya, dia merasa

yakin bahwa penyakit yang dialaminya saat ini adalah akibat dari kesalahan kedua

orangtaunya. Karena tidak tahan dengan keadaan pasien akhirnya keluarga pasien

membawa pasien ke RSIJ Klender.

C. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

a. Riwayat psikiatri sebelumnya

September 2013 pasien menghancurkan jalan karena jalanan depan rumahnya

ingin diaspal,.pasien tidak mau di cor karena pasien tidak punya mobil, namun

tetangga memaksa dan minta bayaran. Karena itulah pasien menghancurkan

jalannya dengan alat, pasien memperoleh alat dari tukang bangunan. Lalu tetangga

pasien memanggil satpam dan alatnya pun diambil

Awal januari 2014 : awal mulanya pasien sakit, pasien merasa dendam

karena orang tuanya bercerai. Pasien sering berpakaian kotor, pura-pura gila dan

suka mengancam orang tuanya bahwa dia akan telanjang ke rumah neneknya.

Setiap permintaan pasien selalu menuntut untuk dipenuhi. Pasien sering bolak-

balik pergi ke medan ke rumah keluarga ayahnya untuk meminta uang, disana

5

pasien membuat malu keluarga dengan memakai pakaian yang kotor dan berbicara

ngelantur. Pasien merusak jalan depan rumahnya di bekasi dengan tujuan agar dia

diakui sebagai pemilik rumah itu karena pasien curiga bahwa ibunya akan

memberikan rumah itu kepada suami barunya. Ibu pasien juga diancam akan

dilempar dengan benda tajam

Akhir januari 2014 pasien mengatakan dia dibohongi, keluarganya

menjanjikan bahwa dia akan dibawa untuk mendaftar di universitas jurusan

teoologi namun tiba-tiba kaki pasien dirantai dan dibawa ke panti yayasan di

medan, panti yayasan itu seperti rumah sakit jiwa. Pasien tidak mengetahui

kenapa ia dibawa namun menurutnya karena sebelumnya pasien menghancurkan

jalan tetangganya. Di panti itu pasien dilatih untuk mengontrol emosi, mencabut

rumput dan dilatih untuk bersosialisasi dengan sesama. Pasien diberi obat artan,

haloperidol dan CPZ. Pasien minum obat dengan teratur. Pasien dirawat selama 1

tahun 4 bulan. 3 bulan sebelum pasien pulang,dosis obat sudah diturunkan karena

keadaan pasien yang telah membaik. Tapi pasien masih merasa dendam karena

telah dimasukkan ke panti itu. Pasien pulang dengan pulang paksa, bukan dengan

saran dokter dan setelah itu pasien sudah tidak mengkonsumsi obat apapun

April 2015 pasien tinggal bersama pembantu karena kedua orang tua pasien

telah bercerai. Namun ayah pasien setiap hari rajin datang kerumah pasien untuk

melihat kondisinya. Sejak keluar dari panti, pasien mengeluhkan susah berjalan

karena tremor/parkinson, dan pasien merasa dendam dan menyalahkan kedua

orangtuanya atas keadaannya yang sekarang. Ayah pasien sering mengajak pasien

ikut fisioterapi untuk mengobati kaki pasien dan pasien pun tidak menolak ketika

diajak terapi. Ayah pasien sering mengajak pasien berenang dan melakukan

kegiatan-kegiatan lainnya. Pasien sudah tidak minum obat lagi, namun lama

6

kelamaan pasien kembali sering mengancam ayahnya, dia selalu mengancam

ayahnya dan sering menyembunyikan benda tajam. Pasien juga mengatakan ingin

membuat ayahnya nangis darah dan ingin mempermalukannya. Pasien juga sering

mengotori rumahnya dengan kotorannya sendiri

Juli 2015 pasien dibawa ke RSUD Bekasi untuk pengobatan kakinya. Tetapi

ketika disana pasien suka mencuri sendal dan mengambil barang-barang yang

tidak berguna. Pasien suka mengambil karet yang ada dijalanan. Sebelumnya juga

pasien sering mengambil kayu jati yang tidak ada nilainya. Di RSUD Bekasi

pasien akhirnya tidak jadi melakukan pengobatan pada kakinya, namun pasien

dibawa ke poli jiwa dan diberikan obat, orangtua pasien lupa apa nama obatnya.

Obatnya ada yang berukuran besar dan ada yang sangat kecil. Di rumahnya pasien

tidak teratur minum obat karena pasien hanya tinggal dengan pembantu. Ayah

pasien masih sering mengajak pasien pergi untuk pengobatan fisioterapi kakinya

Riwayat medis umum

Tidak pernah mengalami cedera kepala, tumor, dan penyakit neurologis. Diabetes dan

hipertensi disangkal. Namun kaki pasien sering merasa sakit sejak pasien keluar dari

panti rs jiwa

Riwayat penggunaan alkohol dan NAPZA

Pasien tidak pernah merokok, namun pasien pernah mengkonsumi alkohol sebanyak 2

botol yaitu mansion johny walker dan chivas regal, pasien tidak pernah menggunakan

obat-obat terlarang

b. RIWAYAT PREMORBID

a. Masa Prenatal

Menurut keluarga, ibu pasien tidak mengalami gangguan kesehatan selama

kehamilan. Pasien anak ke-2 lahir secara spontan ditolong oleh bidan

7

b. Masa Kanak-Kanak Dini (0-3 tahun)

Masa kana-kanak dilalui dengan baik sesuai dengan tumbuh kembang

anak seusianya

c. Masa Kanak-kanak Pertengahan (3-7 tahun)

Masuk TK pada usia 5 tahun. Pasien TK selama 2 tahun. pasien mampu

bersosialisasi dengan anak-anak lainnya. TK nol kecil kegiatan pasien hanya

bernyanyi,dan pada nol besar pasien diajarkan untuk melipat origami

Pasien masuk SD pada usia 6 tahun. Pasien mampu bersosialisasi dengan

anak-anak lainnya. Tidak ada masalah dengan interaksi sosial, pasien menjadi

kepala ketua geng, jadi setiap ada murid baru pasien akan membully murid itu

melalui kata-kata seperti mengejek nama ayah temannya. Prestasi pasien baik

dan rangking 3 besar. Pasien pernah bertengkar ketika kelas 6 SD hingga

mencakar temannya.

d. Masa kanak akhir dan pubertas (11-18 tahun)

Ketika pasien SMP, pasien dibully karena badannya gendut, pasien juga

diminta uangnya secara paksa oleh teman-temannya. Pasien tidak bisa

melawan temannya. Pasien tidak mengalami masalah dengan pola tidurnya.

Saat SMP juga pasien merupakan anak yang berprestasi. Pasien saat ingin

pacaran namun tidak kesampaian.

Saat SMA pasien masih dibully. Pasien merupaka ketua keagaamaan

namun dia mengundurkan diri karena seniornya terlalu dominan, oleh karena

itu pasien di bully. Pasien juga tidak mampu melawan karena teman-temannya

membela seniornya. Pasien masih menjadi anak yang pintar namun tidak dapat

ranking

8

e. Masa Dewasa

Riwayat Pendidikan

Pasien awalnya kuliah jurusan teologi tahun 2004, namun ayah pasien

tidak setuju karena menurut mereka ini hanya perlarian karena keluarga

mereka adalah keluarga broken home. Tapi pasien ini melarikan diri ke dalam

keagamaan dengan melakukan kebaktian yang berlebihan karena pasien

mencari kasih sayang di komunitas itu. Namun akhirnya pasien masuk ke

jurusan itu dengan dibiayai oleh pamannya. Pasien hanya 1 tahun berkuliah di

jurusan teologi dan mengambil cuti karena tidak kuat belajar bahasa ibrani

Pasien berniat untuk belajar kursus ac mobil dan menjadi montir,

namun ayah pasien suka memarahi pasien dengan kata-kata binatang.

Akhirnya pasien memutuskan untuk kuliah pariwisata

Tahun 2007 pasien kuliah pariwisata, pada saat kuliah pasien dipaksa

untuk menjadi chef oleh ketua jurusan. Awalnya pasien ingin menjadi front

office namun ketua jurusannya tidak memperbolehkan pasien karena tubuhnya

terlalu gemuk. Pasien hanya kuliah selama 6 bulan setelah itu di drop out.

Riwayat Keagamaan

Pasien lahir dalam keluarga beragama kristen protestan. Pasien beragama

kristen protestan selama kurang lebih 30 tahun. Pasien mengikuti kebaktian

yang berlebihan dan senang membaca alkitab

Riwayat Kehidupan Sosial

Menurut keluarga pasien, pasien memiliki banyak teman, dia tidak

mempunya masalah dengan interaksi sosial.

9

2005-2007 akhir, kegiatan pasien pergi ke planet hollywood, pasien

pindah dari satu bar ke bar yang lainnya. Pasien mengaku sebagai sosialita,

Pasien mendapatkan uang saku dari orang tuanya. Orang tua pasien tidak tahu

kalau uangnya dipakai untuk pergi ke bar. Tapi pada akhirnya orangtuanya

mengetahui dan uang saku pasien dikurangin.

Situasi Kehidupan Sekarang

Saat ini pasien tinggal bersama kakak perempuan dan pembantunya di

rumahnya. Sumber penghasilan berasal dari ayah dan ibu pasien

Riwayat Hukum

Pasien tidak pernah melanggar hukum dan tidak pernah terkait masalah

dengan kepolisian.

f. RIWAYAT KELUARGA

10

KETERANGAN

Pria :

Wanita :

Pasien :

Bercerai :

Meninggal :

Penyakit yang sama

Tinggalserumah: - - - - -

Pasien merupakan anak kedua dari dua bersaudara. Dari lahir pasien tinggal dengan ibu dan

ayahnya. Orangtua pasien bercerai ketika pasien kelas 6 SD sehingga pasien hanya tinggal

bersama dengan pambantunya. Ibu dan ayah pasien masing-masing menikah lagi. Ayah

pasien menikah pada saat pasien kelas 2 SMP dan mempunyai seorang anak dan tinggal di

pd.gede. Ketika kuliah pasien merasa dipaksa ibunya untuk tinggal di grogol di asrama

kampusnya. Pasien merasa ibunya mempunyai rencana jahat yaitu menikah lagi. Pasien

merasa shock ketika ibu menikah lagi pada tahun 2004 bulan desember akhir ketika pasien

masih semester 1. Semua pendeta menentang karena status calon suami baru ibunya belum

resmi bercerai. Pasien merasa calon suami ibu barunya akan menguras uang ibunya karena

ibu pasien membelikan semuanya untuk suami barunya. Ibu dan ayah tiri pasien tidak tinggal

bersama pasien. Setelah ibunya menikah lagi pasien pun keluar dari asrama kampusnya .

Setelah keluar dari asrama, pasien tinggal bersama pembantu dan ibunya. Ibunya setiap 3

kali seminggu mengunjungi ayah tirinya di kranji. Pasien sekarang tinggal bersama kakak

dan pembantunya. Kakak pasien pernah mengalami penyakit yang sama ketika awal

perkuliahan karena tidak tahan di ospek, kakak pasien tidak kuat dan timbul gejala

mengurung diri, murung, tidak mau bicara dan pernah mencoba bunuh diri sebanyak 2 kali

dengan cara minum baygon. Kakak pasien melakukan percobaan bunuh diri karena mengaku

mendengar suara-suara yang menyuruhnya berbuat seperti itu.

Ayah kandung pasien pernah mengalami keluhan yang sama pada saat awal diterima kerja,

ayah pasien mengaku di opname karena stress dan ditolak cintanya. Ayah pasien merasa

menjadi orang penting dan orang-orang di sekitar banyak memperhatikan gerak-geriknya.

Ayah pasien tidak mengamuk ataupun marah-marah, ia juga minum obat teratur selama 6

bulan, ayahnya pun sembuh dan kembali beraktivitas seperti biasa.

11

PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

A. DESKRIPSI UMUM

Penampilan

Laki-laki berusia 30 tahun, penampilan pasien sesuai dengan usianya, berpakaian

cukup rapi memakai kaus berwarna hijau dan celana pendek abri berwarna hijau,

rambut hitam pendek, tampak lebih gemuk, warna kulit putih, pasien memiliki kumis

dan janggut. jari-jari kuku tangan pasien terlihat rapi. Berat badan pasien sekitar 80 kg

dan tinggi badan pasien 172 cm.

Perilaku dan aktifitas motorik

Sebelum Wawancara

Pasien sedang tiduran di atas kasur

Selama Wawancara

Selama wawancara kontak mata kurang, pasien terlihat menggerak gerakan kedua

kakinya, pasien tidak selalu menjawab pertanyaan dengan baik.

Perhatian pasien mudah terganggu oleh adanya stimulus dari luar wawancara

(distraktibilitas).

Sesudah Wawancara

Pasien duduk di kursi dan mengobrol dengan pasien lainnya

Sikap terhadap pemeriksa

Pasien kooperatif.

B. MOOD DAN AFEK

• Mood : Hipertimik

• Afek : luas

• Keserasian afek : afek serasi

12

C. PEMBICARAAN

Logore, bicara lancar, kualitas, kuantitas, dan kecepatan saat berbicara baik. Pasien dapat

berbicara spontan, jelas. Volume suara keras, intonasi baik.

D. Gangguan Persepsi

Halusinasi :

Riwayat halusinasi auditorik ( ayah pasien mengatakan bahwa pasien mendengar

suara yang menyuruh ayahnya mati dan mendengar suara yang menyuruh pasien

buang air besar dilantai

Riwayat halusi penciuman ( pasien sering mencium kotoran anjing dirumah padahal

orang tua dan pembantunya tidak mencium bau itu )

Ilusi : Tidak ada.

Depersonalisasi : Tidak ada

Derealisasi : Tidak ada

E. Proses Pikir

- Produktivitas : flight of ideas

- Kontinuitas : Tidak ada

- Hendaya bahasa : Tidak ada

F. Isi pikir

- Waham

Waham kejar/persekutorik : pasien merasa yakin bahwa penyakitnya disebabkan

oleh orangtuanya yang bercerai.

13

thought of insertion ( pasien merasa bahwa tetangganya mempunyai kekuatan gaib

yang dapat memasuki pikirannya )

thought of broadcasting ( pasien merasa bahwa jika ada orang yang menatap matanya

orang itu dapat membaca pikirannya

- Preokupasi : Tidak ada

- Obsesi : Tidak ada

- Ide referensi : Tidak ada

- Fobia : Tidak ada

G. FUNGSI KOGNITIF DAN KESADARAN

Kesadaran : E4V5M6 (composmentis)

Orientasi

- Waktu : baik (pasien mengetahui bulan dan tahun sekarang)

- Tempat : baik (pasien mengetahui negara dan kota).

- Orang : Baik (pasien tahu bahwa ia sedang diwawancarai oleh dokter muda

dan dapat menyebutkan nama pemeriksa dan beberapa pasien).

Daya Ingat

- Segera : Baik (menyebutkan 3 benda pewawancara sebutkan)

- Jangka pendek : Baik (pasien dapat mengingat menu sarapan tadi pagi)

- Jangka sedang : Baik (pasien mampu mengingat tanggal masuk rumah sakit)

- Jangka panjang :Baik (pasien dapat mengingat tanggal lahir nya, tempat

sekolah pasien ketika SD, SMP)

Konsentrasi dan perhatian : Baik (pasien mampu menyebut kata “DUNIA”

dari belakang)

Kemampuan membaca dan menulis : Baik (pasien mampu menulis dan membaca)

14

Kemampuan visuospasial : Baik (pasien bisa menggambarkan segi lima

berhimpitan)

Pikiran abstrak : Baik (pasien bisa mengartikan peribahasa)

Intelegensia : Baik (pasien mengetahui ibukota Indonesia dan

presiden Indonesia saat ini)

H. PENGENDALIAN IMPULS

Baik ( pasien mampu mengontrol impuls agresif)

I. DAYA NILAI

Baik ( pasien mengetahui apa yang dilakukan jika menemukan dompet dijalan)

J. TILIKAN

Derajat 3 (tahu tentang penyakitnya namun menyalahkan faktor lain sebagai

penyebabnya)

K. RTA

Terganggu

L. TARAF DAPAT DIPERCAYA

Dapat dipercaya

IV. STATUS FISIK

a. Status Internus

Keadaan umum : Baik

Tanda vital : TD 140/100 mmHg, nadi: 110x/menit, RR 20x/menit , suhu 36,7 C

Kepala : Normochephal

15

Thorax

Cor : BJ I/II Regular, murmur (-), gallop (-)

Pulmo : vesikuler (+/+), rhonki (-/-) wheezing (-/-)

Abdomen : supel, BU +

Ekstremitas : atas : edema -/-, tremor -/-, CRT < 2 detik

bawah : edema -/-, tremor -/-, CRT < 2 detik

b. Status Neurologis

Rangsang meningeal : -

Mata

Gerakan bola mata : Baik ke segala arah

Refleks pupil : RCL +/+, RCTL +/+

Motorik

Tonus otot : Normal

Kekuatan : Ekstremitas atas 5555 / 5555, ekstremitas bawah 5555/5555

Koordinasi : Baik

Sensorik : Normal

Gejala EPS : Tremor (-), rigiditas (+), berjalan dengan menyeret kaki, hipersalivasi

(-), bradikinesia (-), akatisia(-), distonia akut (-)

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Dari anamnesis didapatkan bahwa pasien sering marah-marah, mengancam

orangtua dan berprasangka buruk terhadap orang tua maupun tetangga. Pasien gelisah

kesulitan utnuk tidur. Menurut keluarga, pasien sering berbicara tanpa henti dan

sering berbicara kasar, dengan tetangganya juga pasien sering mempermalukan

16

dirinya sendiri.. Pasien mengatakan bahwa penyakit yang dialami sekarang adalah

akibat dari perceraian orang tuanya di masa lalu. Pasien juga sering merasa jika ada

orang yang menatapnya, orang itu bisa membaca pikirannya dan akan berbuat jahat

padanya. Pasien sebelumnya pernah rawat inap di panti di medan, pasien berhenti

minum obat setelah keluar dari panti itu. 3 bulan setelah itu pasien berobat ke RSUD

di bekasi, disana pasien berobat jalan dan minum obat namun pasien tidak

mengkonsumsi obat secara teratur

Dari pemeriksaan status mental didapatkan:

Mood : Hipertimik

Afek : luas

Gangguan persepsi: Riwayat halusinasi auditorik dan halusinasi penciuman

Gangguan isi pikir : Waham kejar, thought of insertion, thought of broadcasting

RTA terganggu

Dari pemeriksaan status fisik ditemukan adanya kelainan rigiditas dan pasien terlihat

seperti menyeret kakinya karena kesakitan

Hendaya tersebut sudah dirasakan selama kurang lebih 2 tahun sehingga disimpulkan

diagnosis Aksis I adalah Skizofrenia Paranoid

VI. FORMULASI DIAGNOSTIK

Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan pola perilaku dan psikologis

yang secara klinis bermakna dan menimbulkan suatu penderitaan (distress) dan

hendaya (impairment/ disability) dalam melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari yang

biasa, dan fungsi pekerjaan. Dengan demikian dapat disimpulkan bahwa pasien ini

menderita gangguan jiwa.

17

Aksis I. Dari riwayat penyakit dahulu tidak didapatkan riwayat kejang

epilepsi dan trauma kepala sehingga diagnosis gangguan mental organik (F00-F09)

dapat disingkirkan. Pasien tidak menggunakan zat psikoaktif misalnya alkohol, opioid,

kokain, stimulansia, halusinogen, hipnotik sedatif, dan volatile agent sehingga

diagnosis gangguan mental dan perilaku akibat zat psikoaktif (F10-F19) juga dapat

disingkirkan.

Dari status mental didapatkan perilaku waham dan riwayat halusinasi,

distraktibilitas, mood hipertimia, afek luas, flight of ideas dan logore, tilikan derajat II,

RTA terganggu. Berdasarkan data-data diatas, maka sesuai kriteria PPDGJ III, untuk:

Aksis I pada pasien memenuhi kriteria diagnosis F20.0 Skizofrenia paranoid

Aksis II Menurut keluarga pasien, pasien adalah seseorang yang keras kepala, suka

memaksakan kehendak, kecurigaan yang berulang terhadap orang tuanya ataupun orang

lain. Sehingga disimpulkan diagnosis Aksis II adalah ciri kepribadian paranoid

Aksis III Tidak ada diagnosis

Aksis IV.

Pasien terlihat seperti kurang kasih sayang dari orangtua nya. Pasien tidak tinggal lagi

dengan kedua orangtuanya sejak pasien SD karena kedua orangtuanya bercerai

sehingga pasien hanya tinggal bersama ibu dan pembantunya. Menurut keluarga,

pasien tidak suka berbicara dengan tetangga sekitar karena rasa curiganya. Pasien juga

minum obat tidak teratur karena orangtuanya tidak memantau pemberian obatnya.

Sehingga disimpulkan diagnosis Aksis IV adalah masalah psikososial dan

lingkungan lain, masalah "primary support group" (keluarga).

Aksis V. Penilaian kemampuan penyesuaian menggunakan skala Global Assessment

Of Functioning (GAF) menurut PPDGJ III, untuk saat ini didapatkan 60-51, dimana

18

terdapat gejala sedang (moderate), disabilitas sedang. Dan GAF 1 tahun terakhir

adalah 50-41.

VII. DAFTAR MASALAH

Organobiologik

Adanya faktor genetik

Psikologik

- Gangguan Persepsi : Riwayat halusinasi auditorik dan halusinasipenciuman

- Gangguan Isi Pikir :

Waham kejar ( pasien merasa penyakitnya sekarang adalah akibat dari

perceraian kedua orang tuanya ),

thought of insertion ( pasien merasa bahwa tetangganya mempunyai

kekuatan gaib yang dapat memasuki pikirannya )

thought of broadcasting ( pasien merasa bahwa jika ada orang yang

menatap matanya orang itu dapat membaca pikirannya

Lingkungan dan faktor sosial

Masalah dengan keluarga dan tidak dapat bersosialisasi dengan baik dengan tetangga

sekitar.

VIII. DIAGNOSIS MULTIAXIAL

Aksis I : F20.0 Skizofrenia paranoid

DD : F25.0 Gangguan sizoafektif tipe manik

Aksis II : Ciri Keprbadian paranoid

Aksis III : Tidak ada

Aksis IV : Masalah psikososial dan lingkungan lain, masalah "primarry support

group" (keluarga).

19

Aksis V

GAF saat masuk : 50-41

GAF saat diperiksa : 60-51

GAF terbaik satu tahun terakhir : 50-41

IX. PENATALAKSANAAN

Farmakoterapi

Risperidone 2 x 2 mg

Tryhexyphenidil 2 x 2 mg

Psikoterapi

Terapi Suportif : Menanamkan kepercayaan pada pasien bahwa gejalanya akan hilang

dengan menganjurkan pasien untuk selalu minum obat secara teratur agar gejala

penyakitnya berkurang dan menjelaskan kepada pasien tentang akibat yang terjadi

bila pasien tidak teratur minum obat

Terapi berorientasi keluarga : Menjelaskan kepada keluarga pasien mengenai kondisi

pasien agar keluarga dapat menerima dan tidak dijauhi, dan agar dapat mendukung

kesembuhan pasien.

Terapi kerja : memafaatkan waktu luang dengan melakukan hobi atau pekerjaan yang

bermanfaat, melibatkan pasien secara aktif dalam kegiatan terapi aktivitas kelompok

di RSJI Klender agar ia dapat beraktivitas dan berinteraksi dengan lingkungannya

secara normal.

Religi : Memotivasi pasien agar selalu rajin beribadah, seperti rajin pergi ke gereja

20

X. PROGNOSIS

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad sanationam : dubia ad malam

Quo ad functionam : dubia ad bonam

21