referat bismillah

Download referat bismillah

Post on 20-Jul-2015

215 views

Category:

Documents

2 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

<p>BAB I PENDAHULUAN</p> <p>Intususepsi adalah invaginasi atau masuknya bagian usus ke dalam perbatasan atau bagian yang lebih distal dari usus (umumnya, invaginasi ileum masuk ke dalam kolon desendens). Invaginasi pada orang dewasa relative jarang; 5 sampai 16 % dari semua kasus yang dilaporkan terjadi pada dewasa. Hampir 70 % kasus invaginasi terjadi pada anak-anak umur kurang dari 1 tahun. didapatkan insiden tertinggi dicapai pada anak-anak umur antara 4 sampai dengan 9 bulan. Pada bayi dan anak-anak intususepsi merupakan penyebab kirakira 80-90% dari kasus obstruksi.1,2,4 Gejala klasik intususepsi adalah nyeri abdomen kolik yang episodik. Dengan adanya serangan rasa sakit/kolik yang makin bertambah dan mencapai puncaknya, dan kemudian menghilang sama sekali, diagnosis hamper dapat ditegakkan. Gambaran klinis intususepsi dewasa umumnya sama seperti keadaan obstruksi usus pada umumnya, yang dapat mulai timbul setelah 24 jam setelah terjadinya intususepsi berupa nyeri perut dan terjadinya distensi setelah lebih 24 jam ke dua disertai keadaan klinis lainnya yang hampir sama gambarannya seperti intususepsi pada anak-anak. 5,6 Pada orang dewasa diagnosis preoperatif keadaan intususepsi sangatlah sulit, meskipun pada umumnya diagnosis preoperatifnya adalah obstruksi usus tanpa dapat memastikan kausanya adalah intususepsi, pemerikasaan fisik saja tidaklah cukup sehingga diagnosis memerlukan pemeriksaan penunjang yaitu dengan radiologi (foto polos abdomen 3 posisi, barium enema/colon in loop, ultra sonography dan computed tomography), meskipun umumnya diagnosisnya didapat saat melakukan pembedahan. Terapi intususepsi pada orang dewasa adalah pembedahan.</p> <p>1</p> <p>BAB II TINJAUAN PUSTAKA</p> <p>A. Definisi Intususepsi adalah invaginasi atau masuknya bagian usus ke dalam perbatasan atau bagian yang lebih distal dari usus (umumnya, invaginasi ileum masuk ke dalam kolon desendens). Suatu intususepsi terjadi bila sebagian saluran cerna terdorong sedemikian rupa sehingga sebagian darinya akan menutupi sebagian lainnya hingga seluruhnya mengecil atau memendek ke dalam suatu segmen yang terletak di sebelah kaudal. 1,2 B. Epidemiologi Angka kejadian intususepsi (invaginasi) dewasa sangat jarang, menurut angka yang pernah dilaporkan adalah 0,08% dari semua kasus pembedahan lewat abdomen dan3% dari kejadian obstruksi usus , angka lain melaporkan 1% dari semua kasus obstruksi usus, 5% dari semua kasus invaginasi (anak-anak dan dewasa).1,2 Hampir 70 % kasus invaginasi terjadi pada anak-anak umur kurang dari 1 tahun. didapatkan insiden tertinggi dicapai pada anak-anak umur antara 4 sampai dengan 9 bulan. Perbandingan antara laki-laki dan wanita adalah 2:1. Insidensi tertinggi dari inttususepsi terdapat pada usia dibawah 2 tahun. Pada bayi dan anak-anak intususepsi merupakan penyebab kira-kira 80-90% dari kasus obstruksi.3 Pada dewasa invaginasi jarang ditemui, hanya 5 % dari obstruksi usus mekanik. 20% kasus tidak diketahui penyebabnya. Kasus yang ditemui sekitar 80%, kebanyakan disebabkan oleh karsinoma kolon primer. Penyebab yang lain termasuk lipoma, polip, edema atau fibrosis post operasi. Invaginasi ileokilik sering ditemui pada anak-anak, sedangkan</p> <p>2</p> <p>invaginasi kolokolik sering pada dewasa. Invaginasi juga sering pada post operasi karena edema atau adhesi.2 Invaginasi pada orang dewasa relative jarang; 5 sampai 16 % dari semua kasus yang dilaporkan terjadi pada dewasa. Invaginasi ini adalah etiologi dari hanya 1% dari semua kasus obstruksi usus pada dewasa. Eisen pada penelitian retrospektif selam 11 tahun di Mount Sinai Medical Center di New York, menemukan hanya 27 kasus dari invaginasi yang berumur 16 tahun atau lebih. Sebuah kajian yang dilakukan oleh Karakousis selama 13 tahun di Roswell Park Memorial Institute di Buffalo, New York, menemukan hanya 15 kasus invaginasi yang terdokumentasi pada pasien dewasa. Usia rata-rata invaginasi pada dewasa adalah 50 tahun. Insidensi pada pria sama dengan wanita. 2 C. Anatomi dan Fisiologi Usus halus terdiri dari 3 bagian yaitu duodenum, yejunum dan ileum. Panjang duodenum 26 cm, sedangkan yejunum + ileum : 6 m Dimana 2/5 bagian adalah yejunum (Snel, 89). Sedangkanmenurut schrock 1988 panjang usus halus manusia dewasa adalah 5-6 m. Batas antaraduodenum dan yejunum adalah ligamentum treits.1,4 Yejunum dan ileum dapat dibedakan dari :1. Lekukan lekukan yejunum terletak pada bagian atas</p> <p>rongga atas peritoneum di bawahsisi kiri mesocolon transversum ; ileum terletak pada bagian bawah rongga peritoneumdan dalam pelvis.2. Jejunum lebih besar, berdinding lebih tebal dan lebih</p> <p>merah daripada ileum Dinding jejunum terasa lebih tebal karena lipatan mukosa yang lebih permanen yaitu plicacircularis, lebih besar, lebih banyak dan pada yejunum lebih berdekatan ; sedangkan pada bagian atas ileum lebar, dan pada bagian bawah lipatan ini tidak ada.</p> <p>3</p> <p>3. Mesenterium jejunum melekat pada dinding posterior</p> <p>abdomen diatas dan kiri aorta,sedangkan mesenterium ileum melekat dibawah dan kanan aorta.4. Pembuluh</p> <p>darah</p> <p>mesenterium</p> <p>jejunum</p> <p>hanya</p> <p>menmbentuk satu atau dua aarkade dengancabang-cabang yang panjang dan jarang yang berjalan ke dinding usus halus. Ileum menerima banyak pembuluh darah yang pendek, yang berasal dari 3 atau 4 atau malahan lebih arkade.5. Pada ujung mesenterium jejunum, lemak disimpan dekat</p> <p>pangkalan dan lemak jarangditemukan didekat dinding usus halus. Pada ujung mesenterium ileum lemak disimpan diseluruh bagian , sehingga lemak ditemukan dari pangkal sampai dinding usus halus.1,4 Perbedaan usus halus dan usus besar: Perbedaan eksterna1. Usus halus (kecuali duodenum) bersifat mobil, sedang kan</p> <p>colon asenden dan colon desenden terfiksasi tidak mudah bergerak. 2. Ukuran usus halus umumnya lebih kecil dibandingkan dengan usus besar yang terisi.3. Usus halus (kecuali duodenum) mempunyai mesenterium</p> <p>yang berjalan ke bawahmenyilang garis tengah, menuju fosa iliaka kanan.4. Otot longitudinal usus halus membentuk lapisan kontinyu</p> <p>sekitar</p> <p>usus.</p> <p>Pada</p> <p>usus</p> <p>besar (kecuali</p> <p>appendix)</p> <p>otot</p> <p>longitudinal tergabung dalam tiga pita yaitu taenia coli.5. Usus halus tidak mempunyai kantong lemak yang melekat</p> <p>pada dindingnya. Usus besar mempunyai kantong lemak yang dinamakan appandices epiploideae. 6. Dinding usus halus adalah halus, sedangkan dinding usus besar sakular</p> <p>4</p> <p>Perbedaan interna1. Mucosa usus halus mempunyai lipatan yang permanen yang</p> <p>dinamakan plica silcularis,sedangkan pada usus besar tidak ada.2. Mukosa usus halus mempunyai fili, sedangkan mukosa usus</p> <p>besar tidak mempunyai.3. Kelompokan jaringan limfoid (agmen feyer) ditemukan</p> <p>pada mukosa usus halus , jaringan limfoid ini tidak ditemukan pada usus besar.1,4 Lambung melepaskan makanan ke dalam usus dua belas jari (duodenum), yang merupakan bagian pertama dari usus halus. Makanan masuk ke dalam duodenum melalui sfingter pilorus dalam jumlah yang bisa di cerna oleh usus halus. Jika penuh, duodenum akan megirimkan sinyal kepada lambung untuk berhenti mengalirkan makanan.4 Dinding usus kaya akan pembuluh darah yang mengangkut zat-zat yang diserap ke hati melalui vena porta. Dinding usus melepaskan lendir (yang melumasi isi usus) dan air (yang membantu melarutkan pecahanpecahan makanan yang dicerna). Dinding usus juga melepaskan sejumlah kecil enzim yang mencerna protein, gula dan lemak.4 Pergerakan usus dilakukan dengan cara kontraksi mencampur: regangan satu bagian akan menyebabkan kontraksi konsentris. Panjang kontraksi 1 cm (segmentasi). Kontraksi segmen memotong chyme. Gerakan mendorong; gerakan segmentasi bendorong chyme ke tatub ileosekal dan mendorong melewati katub tersebut. Fungsi katub ileosekal adalah untuk mencegah kembalinya fecal dari kolon ke usus halus.4 D. Patofisiologi Kebanyakan intususepsi adalah ileo-colic dan ileoileocolic, sedikit sekokolik dan jarang hanya ileal. Ileo-colica berarti ileum sebagai intussusceptum dan colon sebagai intussuscipiens. Kombinasi lain dapat terjadi seperti ileo-ileo colica, colo-colica, ileo-ileal dan appendical-colica.</p> <p>5</p> <p>Ileo-colica yang paling banyak ditemukan (75%), ileo- ileo colica 15%, lain-lain 10%, paling jarang tipe appendical Colica18. Pathogenesis dari intususepsi dipercayai sebagai akibat dari ketidakseimbangan kekuatan kontraksi longitudinal sepanjang dinding usus halus. Ketidakseimbangan ini dapat diakibatkan oleh adanya massa sebagai lead point atau bentuk disorganisasi dari peristaltik (contohnya ileus periode post-operasi). Sebagai akibat dari ketidakseimbangan tersebut, sebuah area pada dinding usus halus mengalami invaginasi ke lumen, mengikuti waktu istirahat usus halus. Bagian yang mengalami invaginasi pada usus halus (intususeptum) menginvaginasi secara lengkap pada bagian yang menerima invaginasi tersebut (intususipiens). Proses ini berlanjut terus dan diikuti oleh bagian proksimal, mulai dari bagian intususeptum sampai sepanjang lumen intususipiens. Jika mesenteri dari intususeptum lax dan progresifitasnya cepat, intususeptum dapat terjadi sampai kolon distal atau sigmoid dan dapat prolaps keluar dari anus. Mesenteri dari intususeptum diinvaginasi oleh usus halus, mengacu proses patofisiologi klasik dari obstruksi usus besar. Awal proses ini, aliran balik limfatik mengalami gangguan; kemudian, dengan peningkatan tekanan dalam dinding intususeptum, drainase vena juga mengalami gangguan. Akhirnya, tekanan meningkat hingga sampai dimana aliran arteri mengalami hambatan, dan terjadi infark. Mukosa menjadi sangat mudah untuk mengalami iskemia karena bagian ini yang paling cepat menerima suplai arteri. Iskemik mukosa sloughs off, ditandai dengan sisa heme-positif dan kemudian currant jelly stool klasik (campuran dari mukosa sloughed, darah dan mucus). Jika tidak tertangani, proses ini akan progress hingga menjadi gangrene transmural dan perforasi hingga ujung intususeptum.5,6,7</p> <p>6</p> <p>E. Etiologi Penyebab intususepsi secara pasti belum diketahui, tetapi diduga memiliki hubungan dengan infeksi adenovirus, otitis media, gastroenteritis, Henoch-Schonlein purpura, atau vaksinasi rotavirus. Hiperplasia nodul limfoid menjadi salah satu faktor risiko intususepsi yang dapat menyebabkan prolaps mukosa ileum ke dalam colon. Faktor lainnya adalah cystic fibrosis.7 Intususepsi pada dewasa kausa terbanyak adalah keadaan patologi pada lumen usus, yaitu suatu neoplasma baik yang bersifat jinak dan atau ganas, seperti apa yang pernah dilaporkan ada perbedaan kausa antara usus halus dan kolon sebab terbanyak intususepsi pada usus halus adalah7</p> <p>neoplasma yang bersifat jinak (diverticlemeckels, polip) 12/25 kasus sedangkan pada kolon adalah bersifat ganas (adenocarsinoma)14/16 kasus. Etiologi lainnya yang frequensinya lebih rendah seperti tumor extra lumen seperti lymphoma, diare, riwayat pembedahan abdomen sebelumnya, inflamasi pada apendiks juga pernah dilaporkan intususepsi terjadi pada penderita AIDS, pernah juga dilaporkan karena trauma tumpul abdomen yang tidak dapat diterangkan kenapa itu terjadi dan idiopatik .(World J Gastroenterologi) Pada orang dewasa, penyumbatan disebabkan oleh: - Kanker pancreas - Jaringan parut karena ulkus, pembedahan terdahulu atau penyakit Crohn - Perlekatan, dimana pita fibrosis dari jaringan ikat menjepit usus - Penonjolan bagian usus melalui lubang yang abnormal (hernia), dan usus menjadi terjepit di dalamnya - Batu empedu - Massa makanan yang tidak dicerna - Sekumpulan cacing. Pada usus besar, penyebab penyumbatannya adalah : - Kanker - Usus yang melintir - Tinja yang keras. Bila penyumbatan yang terjadi memutuskan aliran darah ke usus, keadaan ini disebut penjeratan (strangulasi). 25% dari kasus penyumbatan usus kecil merupakan penjeratan. Biasanya penjeratan disebabkan oleh : - Terjebaknya bagian usus pada lubang abnormal (hernia strangulasi) - Usus yang melintir (volvulus) usus dua belas jari mungkin</p> <p>8</p> <p>- Masuknya bagian dari usus kebagian usus yang lain (intususepsi). Kematian jaringan (ganggren) dapat terjadi dalamwaktu 6 jam. Dinding usus mati, biasanya menyebabkan perlubangan (perforasi), yang menyebabkan peradangan selaput rongga perut (peritonitis) serta infeksi. Tanpa pengobatan, penderita dapat meninggal. Meskipun tanpa penjeratan, bagian usus yang berada di atas penyumbatan, akan membesar. Lapisan usus membengkak dan mengalami peradangan. Bila keadaan ini tidak diobati, usus dapat pecah, mengeluarkan isinya dan menyebabkan peradangan dan infeksi pada rongga perut. F. Gambaran Klinis Gejala klasik intususepsi adalah nyeri abdomen kolik yang episodik. Dengan adanya serangan rasa sakit/kolik yang makin bertambah dan mencapai puncaknya, dan kemudian menghilang sama sekali, diagnosis hampir dapat ditegakkan. Sering kali tungkai akan tertarik kearah badan saat anak merasa sangat nyeri. Nyeri kolik sampai kejang yang ditandai dengan flexi sendi koksa dan lutut secara intermiten, nyeri disebabkan oleh iskemi segmen usus yang terinvaginasi. Iskemi pertama kali terjadi pada mukosa usus bila berlanjut akan terjadi strangulasi yang ditandai dengan keluarnya mucus bercampur dengan darah sehingga tampak seperti agar-agar jeli darah Terdapatnya darah samar dalam tinja dijumpai pada + 40%, darah makroskopis pada tinja dijumpai pada + 40%. Hemathocezia atau tinja seperti gel merupakan gejala yang tidak selalu ada, namun jika ditemui merupakan tanda penyakit lanjut. Disebabkan oleh kembalinya aliran darah dari usus yang mengalami intususepsi.9,10 Gambaran klinis intususepsi dewasa umumnya sama seperti keadaan obstruksi usus pada umumnya, yang dapat mulai timbul setelah 24 jam setelah terjadinya intususepsi berupa nyeri perut dan terjadinya distensi setelah lebih 24 jam kedua disertai keadaan klinis lainnya yang hampir sama gambarannya seperti intususepsi pada anak-anak. Pada orang dewasa sering</p> <p>9</p> <p>ditemukan perjalanan penyakit yang jauh lebih panjang, dan kegagalan yang berulang-ulang dalam usaha menegakkan diagnosis dengan pemeriksaan radiologis dan pemeriksaan-pemeriksaan lain. Adanya gejala obstruksi usus yang berulang, harus dipikirkan kemungkinan intususepsi.8 Diare merupakan suatu gejala awal disebabkan oleh perubahan faali saluran pencernaan ataupun oleh karena infeksi. Diare yang disebut sebagai gejala paling awal invaginasi, didapatkan pada 85% kasus. Pasien biasanya mendapatkan intervensi medis maupun tradisional pada waktu tersebut. Intervensi medis berupa pemberian obat-obatan. Hal yang sulit untuk diketahui adalah jenis obat yang diberikan, apakah suatu antidiare (suatu spasmolitik), obat yang sering kali dicurigai sebagai pemicu terjadinya invaginasi. Sehingga keberadaan diare sebagai salah satu gejala invaginasi atau pengobatan terhadap diare sebagai pemicu timbulnya invaginasi sulit ditentukan.8 Muntah reflektif sampai bilus menunjukkan telah terjadi suatu obstruksi, gejala ini dijumpai pada + 75% pasien invaginasi. Muntah dan nyeri sering dijumpai sebagai gejala yang dominan pada sebagian besar pasien. Muntah reflektif terjadi tanpa penyebab yang jelas, mulai...</p>