Lily Ujian Bismillah

Download Lily Ujian Bismillah

Post on 07-Nov-2015

213 views

Category:

Documents

1 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Kasus Ujian Stase Jiwa Aulia Ulva Ramdhani AM

TRANSCRIPT

<p>BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWAKASUS UJIANFAKULTAS KEDOKTERAN APRIL 2015UNIVERSITS HALU OLEO</p> <p>GANGGUAN MENTAL dan PERILAKU AKIBAT PENGGUNAAN STIMULANSIA LAIN TERMASUK KAFEIN (F.15)</p> <p>OLEHAULIA ULVA RAMDHANI AM K1A2 10 080</p> <p>PEMBIMBING : dr. JUNUDA RAF, Sp. KJ, M. Kes</p> <p>KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWARUMAH SAKIT JIWA DR. SOEPARTO HARDJOHUSODOFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS HALU OLEOKENDARI2015</p> <p>BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWAKhusus Kepanitraan KlinikFAKULTAS KEDOKTERAN JIWAUNIVERSITAS HALU OLEO KENDARI</p> <p>STATUS PASIEN</p> <p>NAMA DOKTER MUDA: Aulia Ulva Ramdhani AM</p> <p>NAMA PASIEN: Alan Wahyu Saputra</p> <p>No. Status / No. registrasi: -Masuk RS: Kamis, 2 april 2014</p> <p>Nama: Alan Wahyu SaputraJenis Kelamin: Laki-lakiTempat/ Tanggal lahir: 17 juni 19Status Perkawinan: Belum menikahAgama: IslamWarga Negara: IndonesiaSuku Bangsa: BugisPekerjaan: wiraswastaAlamat: Belakang polda lama Dikirim Oleh: ditangkap BNN Dokter yang Mengobati: dr.Junuda RAF, M.Kes., Sp.KJ</p> <p>Diagnosa Sementara: Gejala-gejala Utama: menggunakan shabu-shabuAnamnesis: auto anamnesis</p> <p>LAPORAN PSIKIATRIKI. RIWAYAT PENYAKIT1. Keluhan Utama dan Alasan MRSJ: menggunakan shabu-shabu2. Riwayat Gangguan Sekarang: Pasien di tangkap oleh BNN saat sedang mengatarkan barang kepada calon pembelinya. Pasien mengaku baru satu kali pada saat itu mengantarkan barang seperti itu, karena teman pasien meminta tolong untuk di antarkan. Selama ini pasien hanya memakai shabu-shabu dan bukan seorang pengedar.Pasien pertama kali menggunakan shabu pada bulan desember 2014 karena di ajakk oleh temannya. Awalnya pasien sedang minum-minum dirumah temannya,saat sedang mabuk berat, pasien menceritakan kepada temannya bahwa besok pasien memiliki tugas dan belum mengerjakan tugasnya sama sekali. Kemudian, temannya memberikan pasien saran untuk memakai shabu-shabu agar pasien tidak mengantuk dan tetap bersemangat. Setelah memakai shabu-shabu, pasien mengaku, matanya menjadi terang,bersemangat dan tidak mengatuk, lalu pasien mengerjakan tugas nya, dan tidur pukul 06.00 dan 07.30 pasien berangkat kekampus. Pasien mengaku tidak ketergantungan kepada shabu-shabu tersebut, karena alasan pasien menggunakan nya hanya untuk mengerjakan tugas agar tidak mengantuk. Kedua kalinya pasien menggunakan nya pada desember 2014 sebelum tahun baru. Menurut pasien, pada saat itu pasien juga menggunakan karena pasien ingin mengerjakan tugas kuliah, kemudian pasien membeli shabu kepada temannya.Ketiga kalinya pasien menggunakan shabu saat 2 minggu yang lalu di rumah temannya yang pertama kali mengajaknya memakai shabu. Selama ini pasien memperoleh shabu dari teman nya, pada saat pemakaian pertama dan ketiga pasien mendapatkan secara gratis dari temannya. Pasien mengatakan, kalau menggunakan shabu tidak terlalu banyak, pasien perkirakan dibawah 1 gram. Pasien menggunakan shabu dengan cara di bakar lalu di hisap. Pasien mengaku tidak ada alasan lain pasien menggunakan shabu, hanya karena ingin mengerjakan tugas. Pasien juga tidak memilki masalah yang membebani pikirannya saat ini. Saat ini pasien tinggal bersama kedua orang tua, kakak ke 3 dan adik ke 6 pasien. Kegiatan sehari-hari pasien saat ini membantu orang tua nya mengantarkan telur kepada pelanggan. Pasien berhenti kuliah dengan alasan terlalu lama ketinggalan pelajaran dikampus. Pasien lebih memilih bekerja membantu orang tua nya karena merasa kasihan kepada orang tuanya yang bekerja hanya berdua, karena pegawai pengantar telur sedang pulang kampong, sejak saat itu pasien tidak lagi pergi kekampus dan membantu orang tuanya. Kata pasien, dia masih ingin melanjutkan kuliah nya. Pasien memiliki riwayat kecelakan, pada saat kelas 2 SMP pasien tabrakan dengan mobil di daerah pasar panjang, pasien menggunakan motor dan kecelakaan tsb mengakibatkan bekas lukan pada punggung kanan dan siku kanan. Kelas 3 SMP pasien memanjat pagar SMA 4 dan lengan tangan pasien terkena pagar kemudian terluka dan saat ini berbentuk sikatriks. Sekitar 2 bulan yang lalu pasien tabrakan mobil saat mengantar telur , pasien tidak mengalami luka apapun. Pasien tidak memiliki riwayat di opname di rumah sakit, tidak ada di keluarga pasien yang menggunakan shabu seperti pasien. </p> <p> Keluhan dan Gejala: Hendaya/disfungsi:Hendaya sosial: tidak ada. Pasien tidak memiliki masalah dengan pergaulan, pasien memiliki banyak teman, baik saat sekolah maupun saat ini.Hendaya pekerjaan: tidak ada Hendaya waktu senggang: tidak ada Faktor stressor psikososial: dari hasil anamnesis, pasien tidak memiliki stressor saat menggunakan shabu. Pasien menggunakan shabu karena alasan ingin mengerjakan tugas. Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit fisik dan psikis sebelumnya: Tidak ada.3. Riwayat Gangguan Sebelumnya:1. Penyakit fisik : tidak ada2. Riwayat penggunaan zat psikoaktif : Rokok dan alkohol3. Riwayat gangguan psikiatrik sebelumnya : tidak ada4. Riwayat Kehidupan Pribadi:1. Riwayat Pranatal dan PerinatalYang pasien tahu pasien lahir di tolong bidan , pasien tidak mengetahui apakah pasien lahir susah atau mudah.2. Riwayat Masa Kanak Awal (usia 1-3 tahun)Pasien anak yang mudah bergaul dan berkembang seperti anak lainnya3. Riwayat Masa Kanak Pertengahan (usia 4-11 tahun)Pasien masuk TK usia 5 tahun selama 1 tahun, pasien mengatakan memiliki teman bermain yang banyak. Saat SD kelas 1 pasien juara 6 dan kelas 2-kelas 6 pasien selalu masuk 10 besar. 4. Riwayat Masa Kanak Akhir Remaja (usia 12-18 tahun)Pasien masuk SMP di SMP 4 kendari, dan tidak pernah lagi menjadi juara di kelas nya. Pasien kecelakaan saat kelas 2 SMA dan terluka saat memanjat pagar saat kelas 3 SMA. Pasien masuk dalam anggota tim basket di SMP 4 kendari.Saat SMA pasien bersekolah di SMA 5 kendari, dan bersama teman-teman, pasien mendirikan ekstrakulikuler basket pertama di SMA 5 kendari.5. Riwayat Masa Dewasaa. Riwayat PendidikanPasien berhenti kuliah saat semester 1 karena alasan sudah terlalu banyak ketinggalan mata kuliah. Bersekolah di SD 3 kendari, SMP di SMP 4 kendari dan SMA di SMA 5 kendari dan sempat kuliah di Universitas Muhammadiyah Kendari mengambil jurusan teknik arsitek.b. Riwayat PekerjaanSaat ini pasien bekerja mengantar telur kepada pelanggan membantu orang tua nya.c. Riwayat PernikahanPasien belum menikahd. Riwayat Kehidupan SosialPasien adalah seseorang yang mudah bergaul dan dapat beradaptasi pada orang-orang sekitarnya dengan cepat. Pasien juga memiliki banyak teman.e. Riwayat Kehidupan SpiritualMenurut pasien, dulunya pasien sering shalat, tapi sejak 2 minggu terakhir setelah menngunakan shabu lagi, pasien menrasa dirinya masih kotor dan menunda untuk tidakn shalat.f. Riwayat Forensik : pasien tidak pernah terlibat proses hukum maupundengan polisi6. Riwayat Kehidupan KeluargaPasien adalah anak ke 5 dari 6 bersaudara, kakak pertama (perempuan) pasien sudah menikah dan saat ini tinggal di ambon bersama suaminya, kakak kedua pasien (perempuan) saat ini tinggal di Bone bersama suaminya. Kakak ketiga pasien (laki-laki) sudah meninggal saat masih kecil, pasien tidak mengetahui alasan meninggalnya. Kakak ketiga pasien (perempuan) saat ini masih kuliah, dan adik keenam pasien saat ini masih bersekolah di SD kelas 6.7. Riwayat Kehidupan SekarangPasien saat ini tinggal di rumah dengan kedua orang tuannya dan saudara nya.8. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya : pasien merasa bahwa hal yang pasien lakukan adalah salah dan pasien ingin berubah dan berhenti menggunakan shabu-shabu lagi.II. PEMERIKSAAN STATUS MENTALA. Deskripsi Umum1. Penampilan umumPasien dengan berat 61 kg dan menggunakan baju berbahan kaos berwarna merah bergambar kartoon dan menggunakan celana loreng seperempat.2. Kesadaran : komposmentis3. Perilaku dan aktivitas psikomotor : Baik4. Pembicaraan : baik5. Sikap terhadap pemeriksa : kooperatifB. Keadaan afektif (mood), perasaan dan empati1. Mood : 2. Ekspresi afektif : apropriate3. Keserasian : serasi4. Empati : tidak dapat di raba rasakanC. Fungsi Intelektual (Kognitif)1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan2. Orientasi (waktu, tempat dan orang)a. Waktu: baikb. Tempat: baikc. Orang: baik3. Daya ingata. Panjang: baikb. Sedang: baikc. Pendek: baikd. Segera : baik4. Daya konsentrasidan perhatian : baik5. Pikiran abstrak : baik6. Bakat kreatif : main basket7. Kemampuan menolong diri sendiri : baikD. Gangguan Persepsi1. Halusinasi : tidak ada2. Ilusi : tidak ada3. Depersonalisasi : tidak ada4. Derealisasi : tidak adaE. Proses berfikir1. Arus pikirana. Produktivitas : baikb. Kontinuitas : baikc. Hendaya berbahasa : Tidak ada2. Isi pikirana. Preokupasi : tidak adab. Gangguan isi pikiran : tidak adaF. Pengendalian impuls : baikG. Daya nilai dan tilikan1. Norma sosial : baik2. Uji daya nilai : baik3. Penilaian realitas : baik4. Tilikan : derajat 6H. Taraf dapat dipercaya : dapat dipercayaIII. PEMERIKSAAN FISIK DAN NEUROLOGIA. Status InternusT: 110/70 mmHgN :88 kali/menitS :36oCP : 18 kali/menitBB : 61 kg Pada pergelangan tangan kanan pasien terdapat sikatriks bekas jahitan Pada bahu kanan pasien terdapat makula hiperpigmentasi Pada siku kanan pasien terdapat siktriks bekas kecelakaanB. Status Neurologis GCS : E4 M6 V5 Pupil dalam batas normal Refleks fisiologis dalam batas normal Refleks patologis tidak ada</p> <p>IV. IKTHISAR PENEMUAN BERMAKNAPasien di tangkap oleh BNN saat sedang mengatarkan barang kepada calon pembelinya. Pasien mengaku baru satu kali pada saat itu mengantarkan barang seperti itu, karena teman pasien meminta tolong untuk di antarkan. Selama ini pasien hanya memakai shabu-shabu dan bukan seorang pengedar.Pasien pertama kali menggunakan shabu pada bulan desember 2014 karena di ajakk oleh temannya. Awalnya pasien sedang minum-minum dirumah temannya,saat sedang mabuk berat, pasien menceritakan kepada temannya bahwa besok pasien memiliki tugas dan belum mengerjakan tugasnya sama sekali. Kemudian, temannya memberikan pasien saran untuk memakai shabu-shabu agar pasien tidak mengantuk dan tetap bersemangat. Setelah memakai shabu-shabu, pasien mengaku, matanya menjadi terang,bersemangat dan tidak mengatuk, Kedua kalinya pasien menggunakan nya pada desember 2014 sebelum tahun baru. Menurut pasien, pada saat itu pasien juga menggunakan karena pasien ingin mengerjakan tugas kuliah, kemudian pasien membeli shabu kepada temannya.Ketiga kalinya pasien menggunakan shabu saat 2 minggu yang lalu di rumah temannya yang pertama kali mengajaknya memakai shabu. Selama ini pasien memperoleh shabu dari teman nya, pada saat pemakaian pertama dan ketiga pasien mendapatkan secara gratis dari temannya. Pasien mengatakan, kalau menggunakan shabu tidak terlalu banyak, pasien perkirakan dibawah 1 gram. Pasien menggunakan shabu dengan cara di bakar lalu di hisap. Pasien tidak memiliki hendaya sosial, pererjaan ataupun waktu senggang. Pada pemeriksaan status mental tidak ditemukan kelainan.</p> <p>V. EVALUASI MULTIAKSIAL Aksis I: Berdasarkan hasil anamnesis ditemukan adanya pola perilaku yang secara klinis bermakna berupa penggunaan shabu-shabu, alkohol dan rokok, sehingga dapat di golongkan dalam Gangguan Jiwa. Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik tidak didapatkan penyakit/gangguan sistemik atau otak yang dapat menyebabkan disfungsi otak sehingga dapat digolongkan dalam Gangguan Jiwa Non-Organik Berdasarkan uraian di atas dapat simpulkan bahwa diagnosis pasien saat ini adalah GANGGUAN MENTAL dan PERILAKU AKIBAT PENGGUNAAN STIMULANSIA LAIN TERMASUK KAFEIN (F.15) Diagnosa Banding : 1. Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat multiple dan penggunaan psikoaktif lainnya. (F19)2. Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan alkohol (F10) 3. Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan tembakau (17)</p> <p> Aksis II: Dari anamnesis didapatkan informasi bahwa pasien orang yang mudah bergaul yang termasuk dalam ciri kepribadian histerionik dan mementingkan orang lain yang ermasuk dalam ciri kepribadian dependen Dari uraian diatas dapat disimpulkan dalam Ciri Kepribadian Tidak Khas Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik tidak ditemukan adanya gangguan perkembangan dan gangguan kognitif sehingga tidak digolongkan dalam Retardasi Mental Aksis III: Tidak ada Aksis IV: tidak ada Aksis V: 90-81 gejala minimal ,berfungsi baik, cukup puas,tidak lebih dari masalah harian biasa.VI. DAFTAR PROBLEMOrganobiologik : terdapat ketidakseimbangan neurotransmitter sehingga membutuhkan psikofarmakaPsikologik : terdapat gangguan suasana perasaan yang mengganggu kesehatan sehingga membutuhkan psikofarmaka dan psikoterapiSosiologik : tidak terdapat hendaya sosial, tetapi perlu di sosioterapi agar dapat lebih mengontrol pergaulannya.VII. PROGNOSISFaktor pendukung : Keluarga : orang tua , kakak dan adik pasien mendukung rehabilitasi pasien Faktor penghambat : Pasien memiliki teman-teman yang menggunakan narkotikaPrognosis : dubia ad bonamVIII. RENCANA TERAPIA. Psikofarmaka :</p> <p>B. Psikoterapi : Konseling, membantu pasien untuk lebih mengetahui apa yang telah pasien lakukan dan menjelaskan dampak nya terhadap dirinya,keluarganya dan lingkungannya. Dan tetap bersemangat dalam menjalani rehabiliasi. Terapi keluarga yaitu dimana menjelaskan tentang keadaan yang menimpa pasien dan terus mendukung pasien dalam menjalani rehabilitasi dan lepas dari zat tersebut.C. Sosioterapi : terapi sosio-rehabilitatif pada individu yaitu agar pasien dapat kembali beraktivitas seperti bagaimana yang dilakukannya seperti kembali mengantar telur lagi dan kuliah lagi..IX. PEMERIKSAAN PENUNJANGA. Fisik-Biologis : tidak adaB. Psikometri : tidak adaX. DISKUSI/PEMBAHASANGANGGUAN MENTAL dan PERILAKU AKIBAT PENGGUNAAN STIMULANSIA LAIN TERMASUK KAFEIN (F.15)I. Diskusi Pembahasan (PPDGJ-III dan DSM V)1. Gangguan mental dan periaku akibat zat adalah gangguan atau perubahan menatalatau perilakau yang timbul setelah satu atau beberapa psikoaktif2. Dampak penggunaan zata. Intoksiliasi (keracunan) kondisi peralihan akibat penggunaan zat psiko aktif secara berlebian sehingga mengakibatkan gangguan kesadaran, fungsi kognitif, persepesi afek perilaku, fungsi dan respon fisiologisb. Hamful life, pola penggunaan zat psikoaktif yang bersifat merusak kesehatan fisik (hepatitis) maupun mental (depresi)c. Ketergantuangan adanya dorongan kuat yang sulit dikendalikan untuk menggunakan zat dan bila dihentikan akan menyebabkan sindrom putus serta terjadi takmasi yang mengakibatkan peningkatan dosis untuk mencapai khasiat yang samad. Sindrom putus zat : kumpulan gejala fisik dan metal yang timbul sebagai akibat dari penghentian penggunaan zat psikiaktif3. Dampak penayalh gunaan zat lainnya1. Putus zat dengan dilikum : dilikum yang terjadi setelah pengehntian penggunaan zat psiko aktif2. Psikoaktif3. Sindroma amnestik</p> <p>XI. DIALOGkamis, 2 April 2015 pukul 10.45Autoanamnesis</p> <p>14</p> <p>DM: </p> <p>DOKUMENTASI</p>