lily ujian bismillah

Download Lily Ujian Bismillah

Post on 07-Nov-2015

213 views

Category:

Documents

1 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Kasus Ujian Stase Jiwa Aulia Ulva Ramdhani AM

TRANSCRIPT

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWAKASUS UJIANFAKULTAS KEDOKTERAN APRIL 2015UNIVERSITS HALU OLEO

GANGGUAN MENTAL dan PERILAKU AKIBAT PENGGUNAAN STIMULANSIA LAIN TERMASUK KAFEIN (F.15)

OLEHAULIA ULVA RAMDHANI AM K1A2 10 080

PEMBIMBING : dr. JUNUDA RAF, Sp. KJ, M. Kes

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWARUMAH SAKIT JIWA DR. SOEPARTO HARDJOHUSODOFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS HALU OLEOKENDARI2015

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWAKhusus Kepanitraan KlinikFAKULTAS KEDOKTERAN JIWAUNIVERSITAS HALU OLEO KENDARI

STATUS PASIEN

NAMA DOKTER MUDA: Aulia Ulva Ramdhani AM

NAMA PASIEN: Alan Wahyu Saputra

No. Status / No. registrasi: -Masuk RS: Kamis, 2 april 2014

Nama: Alan Wahyu SaputraJenis Kelamin: Laki-lakiTempat/ Tanggal lahir: 17 juni 19Status Perkawinan: Belum menikahAgama: IslamWarga Negara: IndonesiaSuku Bangsa: BugisPekerjaan: wiraswastaAlamat: Belakang polda lama Dikirim Oleh: ditangkap BNN Dokter yang Mengobati: dr.Junuda RAF, M.Kes., Sp.KJ

Diagnosa Sementara: Gejala-gejala Utama: menggunakan shabu-shabuAnamnesis: auto anamnesis

LAPORAN PSIKIATRIKI. RIWAYAT PENYAKIT1. Keluhan Utama dan Alasan MRSJ: menggunakan shabu-shabu2. Riwayat Gangguan Sekarang: Pasien di tangkap oleh BNN saat sedang mengatarkan barang kepada calon pembelinya. Pasien mengaku baru satu kali pada saat itu mengantarkan barang seperti itu, karena teman pasien meminta tolong untuk di antarkan. Selama ini pasien hanya memakai shabu-shabu dan bukan seorang pengedar.Pasien pertama kali menggunakan shabu pada bulan desember 2014 karena di ajakk oleh temannya. Awalnya pasien sedang minum-minum dirumah temannya,saat sedang mabuk berat, pasien menceritakan kepada temannya bahwa besok pasien memiliki tugas dan belum mengerjakan tugasnya sama sekali. Kemudian, temannya memberikan pasien saran untuk memakai shabu-shabu agar pasien tidak mengantuk dan tetap bersemangat. Setelah memakai shabu-shabu, pasien mengaku, matanya menjadi terang,bersemangat dan tidak mengatuk, lalu pasien mengerjakan tugas nya, dan tidur pukul 06.00 dan 07.30 pasien berangkat kekampus. Pasien mengaku tidak ketergantungan kepada shabu-shabu tersebut, karena alasan pasien menggunakan nya hanya untuk mengerjakan tugas agar tidak mengantuk. Kedua kalinya pasien menggunakan nya pada desember 2014 sebelum tahun baru. Menurut pasien, pada saat itu pasien juga menggunakan karena pasien ingin mengerjakan tugas kuliah, kemudian pasien membeli shabu kepada temannya.Ketiga kalinya pasien menggunakan shabu saat 2 minggu yang lalu di rumah temannya yang pertama kali mengajaknya memakai shabu. Selama ini pasien memperoleh shabu dari teman nya, pada saat pemakaian pertama dan ketiga pasien mendapatkan secara gratis dari temannya. Pasien mengatakan, kalau menggunakan shabu tidak terlalu banyak, pasien perkirakan dibawah 1 gram. Pasien menggunakan shabu dengan cara di bakar lalu di hisap. Pasien mengaku tidak ada alasan lain pasien menggunakan shabu, hanya karena ingin mengerjakan tugas. Pasien juga tidak memilki masalah yang membebani pikirannya saat ini. Saat ini pasien tinggal bersama kedua orang tua, kakak ke 3 dan adik ke 6 pasien. Kegiatan sehari-hari pasien saat ini membantu orang tua nya mengantarkan telur kepada pelanggan. Pasien berhenti kuliah dengan alasan terlalu lama ketinggalan pelajaran dikampus. Pasien lebih memilih bekerja membantu orang tua nya karena merasa kasihan kepada orang tuanya yang bekerja hanya berdua, karena pegawai pengantar telur sedang pulang kampong, sejak saat itu pasien tidak lagi pergi kekampus dan membantu orang tuanya. Kata pasien, dia masih ingin melanjutkan kuliah nya. Pasien memiliki riwayat kecelakan, pada saat kelas 2 SMP pasien tabrakan dengan mobil di daerah pasar panjang, pasien menggunakan motor dan kecelakaan tsb mengakibatkan bekas lukan pada punggung kanan dan siku kanan. Kelas 3 SMP pasien memanjat pagar SMA 4 dan lengan tangan pasien terkena pagar kemudian terluka dan saat ini berbentuk sikatriks. Sekitar 2 bulan yang lalu pasien tabrakan mobil saat mengantar telur , pasien tidak mengalami luka apapun. Pasien tidak memiliki riwayat di opname di rumah sakit, tidak ada di keluarga pasien yang menggunakan shabu seperti pasien.

Keluhan dan Gejala: Hendaya/disfungsi:Hendaya sosial: tidak ada. Pasien tidak memiliki masalah dengan pergaulan, pasien memiliki banyak teman, baik saat sekolah maupun saat ini.Hendaya pekerjaan: tidak ada Hendaya waktu senggang: tidak ada Faktor stressor psikososial: dari hasil anamnesis, pasien tidak memiliki stressor saat menggunakan shabu. Pasien menggunakan shabu karena alasan ingin mengerjakan tugas. Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit fisik dan psikis sebelumnya: Tidak ada.3. Riwayat Gangguan Sebelumnya:1. Penyakit fisik : tidak ada2. Riwayat penggunaan zat psikoaktif : Rokok dan alkohol3. Riwayat gangguan psikiatrik sebelumnya : tidak ada4. Riwayat Kehidupan Pribadi:1. Riwayat Pranatal dan PerinatalYang pasien tahu pasien lahir di tolong bidan , pasien tidak mengetahui apakah pasien lahir susah atau mudah.2. Riwayat Masa Kanak Awal (usia 1-3 tahun)Pasien anak yang mudah bergaul dan berkembang seperti anak lainnya3. Riwayat Masa Kanak Pertengahan (usia 4-11 tahun)Pasien masuk TK usia 5 tahun selama 1 tahun, pasien mengatakan memiliki teman bermain yang banyak. Saat SD kelas 1 pasien juara 6 dan kelas 2-kelas 6 pasien selalu masuk 10 besar. 4. Riwayat Masa Kanak Akhir Remaja (usia 12-18 tahun)Pasien masuk SMP di SMP 4 kendari, dan tidak pernah lagi menjadi juara di kelas nya. Pasien kecelakaan saat kelas 2 SMA dan terluka saat memanjat pagar saat kelas 3 SMA. Pasien masuk dalam anggota tim basket di SMP 4 kendari.Saat SMA pasien bersekolah di SMA 5 kendari, dan bersama teman-teman, pasien mendirikan ekstrakulikuler basket pertama di SMA 5 kendari.5. Riwayat Masa Dewasaa. Riwayat PendidikanPasien berhenti kuliah saat semester 1 karena alasan sudah terlalu banyak ketinggalan mata kuliah. Bersekolah di SD 3 kendari, SMP di SMP 4 kendari dan SMA di SMA 5 kendari dan sempat kuliah di Universitas Muhammadiyah Kendari mengambil jurusan teknik arsitek.b. Riwayat PekerjaanSaat ini pasien bekerja mengantar telur kepada pelanggan membantu orang tua nya.c. Riwayat PernikahanPasien belum menikahd. Riwayat Kehidupan SosialPasien adalah seseorang yang mudah bergaul dan dapat beradaptasi pada orang-orang sekitarnya dengan cepat. Pasien juga memiliki banyak teman.e. Riwayat Kehidupan SpiritualMenurut pasien, dulunya pasien sering shalat, tapi sejak 2 minggu terakhir setelah menngunakan shabu lagi, pasien menrasa dirinya masih kotor dan menunda untuk tidakn shalat.f. Riwayat Forensik : pasien tidak pernah terlibat proses hukum maupundengan polisi6. Riwayat Kehidupan KeluargaPasien adalah anak ke 5 dari 6 bersaudara, kakak pertama (perempuan) pasien sudah menikah dan saat ini tinggal di ambon bersama suaminya, kakak kedua pasien (perempuan) saat ini tinggal di Bone bersama suaminya. Kakak ketiga pasien (laki-laki) sudah meninggal saat masih kecil, pasien tidak mengetahui alasan meninggalnya. Kakak ketiga pasien (perempuan) saat ini masih kuliah, dan adik keenam pasien saat ini masih bersekolah di SD kelas 6.7. Riwayat Kehidupan SekarangPasien saat ini tinggal di rumah dengan kedua orang tuannya dan saudara nya.8. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya : pasien merasa bahwa hal yang pasien lakukan adalah salah dan pasien ingin berubah dan berhenti menggunakan shabu-shabu lagi.II. PEMERIKSAAN STATUS MENTALA. Deskripsi Umum1. Penampilan umumPasien dengan berat 61 kg dan menggunakan baju berbahan kaos berwarna merah bergambar kartoon dan menggunakan celana loreng seperempat.2. Kesadaran : komposmentis3. Perilaku dan aktivitas psikomotor : Baik4. Pembicaraan : baik5. Sikap terhadap pemeriksa : kooperatifB. Keadaan afektif (mood), perasaan dan empati1. Mood : 2. Ekspresi afektif : apropriate3. Keserasian : serasi4. Empati : tidak dapat di raba rasakanC. Fungsi Intelektual (Kognitif)1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan2. Orientasi (waktu, tempat dan orang)a. Waktu: baikb. Tempat: baikc. Orang: baik3. Daya ingata. Panjang: baikb. Sedang: baikc. Pendek: baikd. Segera : baik4. Daya konsentrasidan perhatian : baik5. Pikiran abstrak : baik6. Bakat kreatif : main basket7. Kemampuan menolong diri sendiri : baikD. Gangguan Persepsi1. Halusinasi : tidak ada2. Ilusi : tidak ada3. Depersonalisasi : tidak ada4. Derealisasi : tidak adaE. Proses berfikir1. Arus pikirana. Produktivitas : baikb. Kontinuitas : baikc. Hendaya berbahasa : Tidak ada2. Isi pikirana. Preokupasi : tidak adab. Gangguan isi pikiran : tidak adaF. Pengendalian impuls : baikG. Daya nilai dan tilikan1. Norma sosial : baik2. Uji daya nilai : baik3. Penilaian realitas : baik4. Tilikan : derajat 6H. Taraf dapat dipercaya : dapat dipercayaIII. PEMERIKSAAN FISIK DAN NEUROLOGIA. Status InternusT: 110/70 mmHgN :88 kali/menitS :36oCP : 18 kali/menitBB : 61 kg Pada pergelangan tangan kanan pasien terdapat sikatriks bekas jahitan Pada bahu kanan pasien terdapat makula hiperpigmentasi Pada siku kanan pasien terdapat siktriks bekas kecelakaanB. Status Neurologis GCS : E4 M6 V5 Pupil dalam batas normal Refleks fisiologis dalam batas normal Refleks patologis tidak ada

IV. IKTHISAR PENEMUAN BERMAKNAPasien di tangkap oleh BNN saat sedang mengatarkan barang kepada calon pembelinya. Pasien mengaku baru satu kali pada saat itu mengantarkan barang seperti itu, karena teman pasien meminta tolong untuk di antarkan. Selama ini pasien hanya memakai shabu-shabu dan bukan seorang pengedar.Pasien pertama kali menggunakan shabu pada bulan desember 2014 karena di ajakk oleh temannya. Awalnya pasien sedang minum-minum dirumah temannya,saat sedang mabuk berat, pasien menceritakan kepada temannya bahwa besok pasien memiliki tugas dan belum mengerjakan tugasnya sama sekali. Kemudian, temannya memberikan pasien saran untuk memakai shabu-shabu agar pasien tidak meng