bagian ilmu kedokteran jiwa khusus kepaniteraan klinik.docx

8/17/2019 BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA Khusus Kepaniteraan Klinik.docx

1/13

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA Khusus Kepaniteraan Klinik

FAKULTAS KEDOKTERAN JIWA Tanal !" N#$e%&er '(!)

UNI*ERSITAS +ALU OLEO KENDARI

STATUS ,ASIEN

NAMA DOKTER MUDA - Le./0ana Nur Isla%i

NAMA ,ASIEN - N01 Wan/#%ali

2Na%a A0ah3Mara4 Tn1 A%kulu

N#1 Status - (5 (( 66


2/13

Masuk RS - Senin7 !" N#$e%&er '(!)

Na%a - N01 Wan/#%ali

Jenis Kela%in - ,ere%puan

Te%pat3Tanal lahir - Raha7 8! /ese%&er '(!)

Status ,erka9inan - Jan/a

Wara Neara - In/#nesia

Aa%a - Isla%

Suku Bansa - Muna

,eker:aan - I&u Ru%ah Tana

Ala%at - Jl1 Lasa%asa7 Ke;a%atan ,#asia7 Desa Mata&u&u7

RT (("3RW (()

Dikiri% Oleh - Tn1 Laelu 2Sepupu pasien4

D#kter 0an %enanani - /r1 Junu/a RAF7 M1Kes17 Sp1KJ

Dian#sa Se%entara - Depresi &erat /enan e:ala ,sik#tik

Ge:ala Uta%a - serin lupa /an su/ah ti/ur

LAPORAN PSIKIATRIK

2


3/13

I. Riwayat Penyakit

!1 Keluhan uta%a /an alasan MRSJ - Serin lupa /an susah ti/ur se:ak <

&ulan 0an lalu

'1 Ri9a0at anuan sekaran

• Keluhan /an e:ala -

,asien %erasa serin lupa se:ak < &ulan 0an lalu1 ,asien :ua %erasa

susah ti/ur7 sehina %en0e&a&kan sakit kepala1 ,asien serin

%en/enar &isikan /an %elihat &a0anan sua%in0a 0an su/ah

%eninal7 0an selalu /atan %e%aniln0a1 ,asien :ua %erasa

se/ikit putus asa /enan kehi/upann0a1 ,asien :ua %erasa tertekan

/enan keluaran0a 0akni iparn0a selalu %elaran pasien untuk

%elakukan akti$itas /ala% ru%ah serta %elaran pasien untuk

&ers#sialisasi /enan tetana1

• +en/a0a3/is=unsi

> +en/a0a s#sial -

Ti/ak a/a7 pasien pa/a saat se&elu% /an sesu/ah sakit selalu

senan untuk &ers#sialisasi1

> +en/a0a peker:aan -

Ti/ak a/a7 pasien tetap %elakukan akti$itas 3 peker:aan ru%ah1

> +en/a0a 9aku senan -A/a7 saat 9aktu senan pasien serin %ela%un1

• Fakt#r stress#r psik#s#sial -

A/a7 pasien %erasa tertekan karena serin /ilaran>laran %elakukan

akti$itas /ala% ru%ah7 atau &ers#sialisasi /enan tetana atau

keluaran0a 0an lain1

• +u&unan anuan sekaran /enan ri9a0at pen0akit =isik /an psikis

se&elu%n0a- Ti/ak a/a

81 Ri9a0at anuan se&elu%n0a

!1 Ri9a0at pen0akit =isik - Ti/ak a/a'1 Ri9a0at penunaan .at psik#akti= - ti/ak a/a

81 Ri9a0at anuan psikiatrik se&elu%n0a - ti/ak a/a

)1 Ri9a0at kehi/upan pri&a/i-

!1 Ri9a0at prenatal /an perinatal -

,asien lahir n#r%al /an ;ukup &ulan7 pasien /it#l#n #leh se#ran

/ukun1

'1 Ri9a0at %asa kanak a9al 2usia !>8 tahun4

,asien %e%iliki perke%&anan 0an sa%a /enan te%an>te%an

seusian0a1

3


4/13

81 Ri9a0at %asa kanak pertenahan 2usia )>!! tahun4

,asien ti/ak %eninatn0a karena pasien %asih ke;il1

)1 Ri9a0at %asa kanak akhir re%a:a 2usia !'>!< tahun4,a/a saat re%a:a pasien ter%asuk #ran 0an suka &eker:a keras

seperti %e%&antu #rantuan0a /ala% seala hal1

51 Ri9a0at %asa /e9asa-

a1 Ri9a0at pen/i/ikan -

,a/a tahun !?"6 pasien su/ah %ulai %asuk sek#lah /asar7 tahun

!?


5/13

,asien %e%iliki tini &a/an ;% serta &erat &a/an k1 ,asien /atan

ke p#li RSJ /enan %enunakan pakaian &er9arna ;#kelat /enan

&ahan ka#s /an %e%akai ;elana pan:an &er&ahan :eans serta %e%akai

sen/al :epit1

'1 Kesa/aran - Apatis

81 ,erilaku /an akti$itas psik#%#t#rik - Le&ih &an0ak /ia%

)1 ,e%&i;araan - sinkat /an :elas

51 Sikap terha/ap pe%eriksa-

Ti/ak k##perati=7 karena pasien /i9a9an;arai han0a %en:a9a&

se/ikit se/kit /an le&ih &an0ak /ia%1

B1 Kea/aan a=ekti= 2%##/47 perasaan /an e%pati-

!1 M##/ - /is=#rik '1 Ekspresi a=ekti= - /epresi=

81 Keserasian - sesuai

)1 E%pati - /apat /irasakan

@1 Funsi intelektual 2k#niti=4-

!1 Tara= pen/i/ikan7 penetahuan u%u% /an ke;er/asan - &aik

'1 Orientasi

a1 Waktu -&aik

&1 Te%pat -&aik

;1 Oran -&aik

81 Da0a inat

a1 ,an:an - teranu7 pasien lupa &aai%ana %asa ke;iln0a

&1 Se/an - &aik

;1 ,en/ek - teranu7 pasien serin lupa te%pat %en0i%pan

&arann0a

/1 Seera - &aik

)1 Da0a k#nsentrasi /an perhatian - sulit /inilai

51 ,ikiran a&strak - ti/ak teranu

61 Bakat kreati= - ti/ak a/a

"1 Ke%a%puan %en#l#n sen/iri - &aik

D1 Ganuan persepsi

!1 +alusinansi - a/a7 pasien %erasa %elihat &a0anan sua%in0a 0an

su/ah %eninal /iru%ahn0a /an %erasa %en/enar &isikan1

'1 Ilusi - ti/ak a/a

81 Depers#nalisasi - ti/ak a/a

)1 Derealisasi - ti/ak a/a

E1 ,r#ses &er=ikir-

!1 Arus &er=ikir

a1 ,r#/ukti$itas -

5


6/13

Ti/ak &aik7 pasien %en:a9a& pertan0aan /ena sinkat /an ka/an>

ka/an han0a %enanuk

&1 K#ntinuitas -

Baik7 pasien %en:a9a& pertan0aan se;ara teratur sesuai t#pi;

pe%&i;araan1

;1 +en/a0a &er&ahasa - pasien han0a %en:a9a& /enan kata>kat0a

setiap kali /itan0a1 n

'1 Isi pikiran

a1 ,re#kupasi - ti/ak a/a

&1 Ganuan isi pikiran - ti/ak a/a

F1 ,enen/alian i%puls - &aik G1 Da0a nilai /an tilikan

!1 N#r%a s#sial - &aik

'1 U:i /a0a nilai - sulit /inilai

81 ,enilaian realitas - sulit /inilai

)1 Tilikan - /era:at !7 pasien %elakukan pen0ankalan

penuh &ah9a /irin0a sakit1

+1 Tara= 0an /apat /iper;a0a - /apat /iper;a0a

III. Pemeriksaan fisik neurologi

A1 Status internus

o TD - !'(3 G@S - E)M6*5

> ,upil - &ulat is#k#r

> Re=leks =isi#l#is /ala% &atas n#r%al

> Re=leks pat#l#is ti/ak a/a

IV. Ikhtisar penemuan ermakna!

,asien pere%puan &erusia &erusia )5 tahun /atan kep#liklinik Ru%ah

Sakit Ji9a /iantar #leh sepupun0a /enan keluhan %erasa serin lupa se:ak <

&ulan 0an lalu1 ,asien :ua %erasa susah ti/ur sehina %en0e&a&kan sakit

kepala1 ,asien serin %erasa %en/enar &isikan /an %elihat &a0anan sua%in0a

0an su/ah %eninal se:ak tahun '(!' 0an selalu /atan %e%aniln0a1 ,asien

:ua %erasa tertekan karena keluaran0a 0akni iparn0a selalu %elaran pasien

untuk %elakukan akti$itas /ala% ru%ah /an %elaran pasien untuk &ers#sialisasi

/enan tetana1 ,asien %e%iliki hen/a0a 9aktu senan 0akni /ala% 9aktu

6


7/13

senann0a pasien le&ih &na0ak %ela%un1 Ter/apat =akt#r psik#s#sial 0akni

pasien serin /ilaran %elakukan akti$itas /ala% ru%ah serta &ers#sialisasi

/enan tetana atau keluara 0an lain sehina %en0e&a&kan pasien se/ikit

putus asa /enan kehi/upann0a1

Dari pe%eriksaan status %ental /i/apatkan kesa/aran 0an apatis7 perilaku

/an akti$iats psik#%#t#r 0an teranu 0akni pasien le&ih &an0ak /ia%77 sikap

0an ti/ak k##perati=7 ekspresi a=ekti= 0an /epresi=7 /a0a inat 0an teranu7

ter/apat anuan persepsi &erupa halusinasi7 pr#ses pr#/ukti$itas &erpikir a/a7

penen/alian i%puls &aik7 /a0a nilai &aik7 tilikan /era:at !7 pe%eriksaan =isis /an

pe%eriksaan neur#l#is /ala% &atas n#r%al1

V. "#aluasi multiaksial

Aksis I

Ber/asarkan ana%nesis /i/apatkan a/an0a e:ala p#la perilaku 0an se;ra

klinik &er%akna seperti perasaan %u/ah lupa7 susah ti/ur7 stress#r /ari

keluara7 hen/a0a 9aktu senan /an perasaan se/ikit putus asa /enan

kehi/upann0a sehina kasus ini /i#l#nkan /ala% gangguan $iwa1

Dari ana%nesis /an pe%eriksaan =isis ti/ak /ite%ukan a/an0a

pen0akit3anuan siste%ik atau 0an lainn0a7 0an /apat %en0e&a&kan

/is=unsi #tak sehina /apat /i#l#nkan /ala% gangguan $iwa non%

organik

Dari ana%nesis /ite%ukan a/an0a anuan persepsi seperti halusinasi

sehina /i#l#nkan /ala% ge$ala psikotik 1

Ber/asarkan hasil ana%nesis /ite%ukan a/an0a anuan suasana persaan

0an /itan/ai /enan e:ala uta%a !1 A=ek /epresi=7 '1 Kehilanan %inat /an

kee%&iraan7 81 Mu/ah lelah /an tenaa %enhilan1 Kehilanan %inat /an

kee%&iraan pa/a pasien /itan/ai /enann pasien le&ih &an0ak %ela%un

/ala% 9aktu senann0a1 Selain itu7 a/an0a tekanan /ari keluara pasien

sehina pasien ti/ak &isa %elakukan akti$itas /ala% ru%ah serta

&ers#sialisasi /enan tetana ata0 keluaran0a 0an lain7 serta pasien

%erasa putus asa /enan kehi/upann0a1 Ge:ala lain 0an /i/apatkan &erupa

anuan ti/ur /an sakit kepala1 Oleh karena itu /i#l#nkan se&aai /epresi

&erat1

7


8/13

Ber/asarkan hasil urain /iatas %aka /apat /isi%pulkan /ian#sa pasien

a/alah /epresi &erat /enan e:ala psik#tik1

Aksis II

Ber/asarkan uraian ri9a0at kehi/upan pri&a/i 0an /ilakukan pa/a pasien

/i/aptkan in=#r%asi &ah9a pasien ini ti/ak %e%iliki anuan kepri&a/ian

/an retar/asi %ental1 Na%un %e%iliki ;iri kepri&a/ian ski.#i/ 0akni le&ih

&an0ak /ia% /an susah untuk &er;erita kepa/a #ran lain1

Aksis III

K#n/isi %e/ik u%u% &aik1

Aksis IV

Masalah &erkaitan /enan linkunan s#sial - /i%ana pasien %erasa /ilaran

&ers#sialisasi /enan tetanan0a atau /enan an#ta keluaran0a 0an

lain1

Aksis V

5(>)! - e:ala &erat 2serius47 /isa&ilitas &erat

VI. &aftar prolem

• Oran#&i#l#ik -

Ter/apat keti/aksei%&anan neur#trans%itter sehina %e%&utuhkan

psik#=ar%aka

• ,sik#l#ik -

Ter/apat anuan suasana perasaan 0an %enanu keseharian

sehina %e%&utuhkan psik#=ar%aka /an s#si#terapi

• S#si#l#ik -

Ter/apat hen/a0a s#sial /an hen/a0a 9aktu senan sehina

%e%&utuhkan s#si#terapi

VII.Prognosis ! Dubia Et Bonam Fakt#r pen/ukun -

a4 Ti/ak a/a ri9a0at keluara

&4 keluara

;4 ek#n#%i

Fakt#r penha%&at -

a4 Fakt#r pen;etus &elu% :elas

VIII. Ren'ana terapi

a1 ,sik#=ar%aka - Ri.#/al ' % '!

T+, ' % '!

A%itript0lin '5 % '!

8


9/13

&1 ,sik#terapi -

K#nselin7 %e%&antu pasien %enerti /irin0a sen/iri se;ara le&ih &aik

aar ia /apat %enatasi per%asalahann0a /an /apat %en0esuaikan /iri1

;1 S#si#terapi - %e%&erikan /ukunan keapa/a pasien 0an

&era/a /ala% kea/aan krisis atau trau%a psik#l#is1

I(. Pemeriksaan penun$ang

a1 Fisik>&i#l#is - ti/ak a/a

&1 ,sik#%etri - ti/ak a/a

(. &iskusi )an pemahasan

a1 De=inisi Depresi

Depresi %erupakan satu %asa teranun0a =unsi %anusia 0an &erkaitan

/enan ala% perasaan 0an se/ih /an e:ala pen0ertan0a7 ter%asuk peru&ahan

pa/a p#la ti/ur /an na=su %akan7 psik#%#t#r7 k#nsentrasi7 anhe/#nia7 kelelahan7

rasa putus asa /an ti/ak &er/a0a7 serta &unuh /iri 2Kaplan7 '(!(41

Menurut Kaplan7 /epresi %erupakan salah satu anuan mood 0an /itan/ai

#leh hilann0a perasaan ken/ali /an penala%an su&:ekti= a/an0a pen/eritaan

&erat1 Mood a/alah kea/aan e%#si#nal internal 0an %eresap /ari sese#ran7 /an

&ukan a=ek7 0aitu ekspresi /ari isi e%#si#nal saat itu 2Kaplan7 '(!(41

&1 Eti#l#i

> Fakt#r Bi#l#is

> Fakt#r Genetik

> Fakt#r ,sik#s#sial

;1 Ge:ala Depresi

• Ge:ala Uta%a

> ,erasaan /epresi=

> +ilann0a %inat /an se%anat

> Mu/ah lelah /an tenaa hilan

• Ge:ala Ta%&ahan

> K#nsentrasi /an perhatian %enurun

> +ara /iri /an keper;a0aan /iri %enurun> ,erasaan &ersalah /an ti/ak &eruna

> ,esi%is terha/ap %asa /epan

> Gaasan %e%&aha0akan /iri atau &unuh /iri

> Ganuan ti/ur

> Ganuan na=su %akan

> Menurunn0a li&i/#

• Epis#/e Depresi Rinan

> Sekuran>kurann0a harus a/a ' /ari 8 e:ala uta%a /epresi seperti

terse&ut /iatas

> Dita%&ah sekuran>kurann0a ' /ari e:ala ta%&ahan

9


10/13

> Ti/ak leh a/a e:ala &erat /iantaran0a

> La%an0a seluruh epis#/e &erlansun sekuran>kurann0a '

%inu

> +an0a se/ikit kesulitan /ala% keiatan s#sial7 &eker:a7 sek#lah7 /ll1

• Epis#/e Depresi Se/an

> Sekuran>kurann0a harus a/a ' /ari 8 e:ala uta%a /epresi seperti

terse&ut /iatas

> Dita%&ah sekuran>kurann0a 8 /ari e:ala ta%&ahan


%inu

> Menha/api kesulitan n0ata /ala% keiatan s#sial7 &eker:a7 sek#lah7

/ll1

• Epis#/e Depresi Berat tanpa Ge:ala ,sik#tik

> Se%ua 8 e:ala uta%a /epresi harus a/a

> Dita%&ah sekuran>kurann0a ) /ari e:ala ta%&ahan

> Ti/ak leh a/a e:ala &erat /iantaran0a


%inu

> Sanat ti/ak %unkin pasien akan %a%pu %eneruskan keiatan

s#sial7 &eker:a7 sek#lah7 /ll1

•Epis#/e Depresi Berat /enan Ge:ala ,sik#tik

> Epis#/e /epresi &erat 0an %e%enuhi ;riteria /i atas

> Disertai 9aha%7 halusinasi atau stup#r /epresi1 Waha% &iasan0a

%eli&atkan i/e tentan /#sa7 ke%iskinan atau %alapetaka 0an

%enan;a% /an pasien %erasa &ertanun :a9a& atas hal itu1

+alusinasi au/it#rik atau #l=at#rik &iasan0a &erupa suara 0an

%enhina atau %enu/uh atau &au k#t#ran atau &au /ain

%e%&usuk1 Retar/asi psik#%#t#rik 0an &erat /apat %enu:u pa/a

stup#r1 Jika /iperlukan 9aha% atau halusinasi /apat /itentukan

se&aai serasi atau ti/ak serasi /enan a=ek 2M##/ ;#nruent4

% Autoanamnesis

% Senin* +, No#emer -+/

>

> DM - Assala%ualiku% 1

> , - Walaiku%sala% /#k1

> DM - ,erkenalkan sa0a

/#kter %u/a Le./0C 2sa%&il

%en:a&at tanan pasien4

> , - 2%en:a&at tanan

/#kter %u/a4

> DM - I&u Wan/#%ali1

> Apa keluhann0a

10


11/13

> S, - ini se:ak sua%i n0a

%eninal7 :a/i a/a pikiran

lainn0a7 suka lupa11> DM - O11 :a/i i&u suka

lupa1 susah ti/ur :ua i&u

> , - i0a7 seperti ti/ak

n0en0ak ti/ur &eitu

> DM - Susah ti/ur1 Se:ak

kapan itu ti/ak n0en0ak

ti/urn0a i&u lupa

> , - 2Ter/ia% se:enak 4

lupa

> DM - apa lai i&u 0an

/irasa 0an lain11 selainserin lupa7 susah ti/ur

> , - sakit kepala

> DM - O11sakit kepala /i1

i&u serin /enar &isikan

> , - serin

> DM - serin Bisikan apa

itu

> , - 2pasien /ia% /an

ti/ak

> %en:a9a&4

> DM - &isikan apa itu &u

> , - 2,asien han0a /ia%4

s0 ti/ak %au inat>inat

2sa%&il %enelenkan

kepala4

> DM - Se:ak kapan i&u

serin /enar &isikan

> , - sa0a kuran tau

> DM - pernah %i%pi &uruk

&u

> , - 2,asien han0a /ia%4> DM - kalau lihat &a0anan

apa pernah i&u

> , - 2/ia% se:enak4 ti/ak

> DM - seperti &a0anan

hita% i&u

> , - 2Ter/ia%4 ti/ak

> DM - A/a perasaan putus

asa i&u

> , - Munkin a/a se/ikit

> DM - I&ukan ta/i %enaku

suka lupa7 &iasan0a apa 0an

serin /ilupa &isa i&u

;eritakan

> , - serin lupa te%patsi%pan &aran t#h

> DM - Diru%ah i&u a/a

%asalah %unkin /enan7

%aa= sua%in0a %asih hi/up

atau su/ah %eninal

> S, - Meninal %i

> DM - Ja/i /iru%ah tinal

/enan siapa i&u /enan

anakn0a

> , - untuk se%entara

tinal sa%a keluara> DM - i0a7 %aksu/ sa0a7

9aktu /i Raha i&u tinal

sa%a siapa1

> S, - sekaran su/ah ti/ak

tenan &eitu7 tinaln0a

su/ah ti/ak %enetap

> , - ta/in0a sa0a sa%a>

sa%a sa0a pun0a anak /an

sau/ara tapi sa0a peri

tinal sa%a keluara

> DM - kenapa i&u pin/ah

Kenapa i&u tinalkan anak>

anak i&u

> , - /ikekan #leh

keluara7 se%entara kasian

sa0a /ari ka%pun kek#ta /i

raha t#1

> DM - :a/i i&u suka

/ilaran>laran /an /ikekan

keluar ketetana

> , - i0a> DM - siapa 0an laran

kita itu &u

> , - sa0a pun0a ipar

> DM - se:ak kapan ipar ta

&eitu &u

> , - se:ak sa0a ti&a /i

Raha /ari ka%pun la%a 1

> DM - a9aln0a siapa 0an

a:ak kita tinal

> , - sa0a pun0a #rantua

/an sa0a pun0a sepupu

11


12/13

> DM -#### &eitu1 I&u

sua%in0a kapan %eninal

> , - ,asien han0a /ia%1> DM - kita tau kapan sua%i

ta %einal

> , - kuran tau :elas

> DM - kira>kira tahun

&erapa itu &u7 la%a %i7

> , - 8( tahun

> DM - 8( tahun

> S, - su/ah aak la%a %i

> DM - i&u pun0a &erapa

anak

> S, - 8 #ran /#k> DM - anak perta%a laki>

laki atau pere%puan

> S, - laki>laki s/h SMA

%i

> , - Ia laki>laki7 /ia lahir

tahun !???

> DM - kalau anak ke/ua

> , - i0a &e/an0a ' tahun

itu

> DM - ### &erarti tahun

'((! /i1

> S, - anak 0an perta%a

sekitar kelas 8 SMA %i

sekaran

> DM - i&u &aus :i na=su

%akann0a

> , - ,asien han0a /ia%

> S, - ini i&u t#h /#k7

ka/an>ka/an &aus

&erpikir ka/an :ua ti/ak7

:a/i kita a%&il %i alternati= lain kita &a9a kesini1

> DM - su/ah &erapa la%a

kita /i Ken/ari &u

> , - kuran le&ih ! &ulan

%i

> S, - &iasa :ua a/a

seperti 0an /ilihat

> DM - :a/i i&u serin liat

&a0anan

> , - perta%an0a sa0a

lihat

> DM - siapa 0an kita lihat

> , - liat &a0anan

sua%iku /atani sa0a1> DM - i&u sua%in0a

%eninal kapan

> , - tahun '(!' /i

Lu9uk

> DM - :a/i su/ah ' tahun

%i /i7 sua%i ta ker:a apa /i

Lu9uk

> , - ,asien han0a /ia%

> DM - Kenapa &isa

%eninal Sakit atau apa

> , - pasien han0a/ia%

> DM - :a/i i&u apa lai

0an kita rasa7 ;#&a ;eritakan

&iar &isa kita &antu

%asalahn0a7 a/a %asalah

/iru%ah %unkin atau apa

&eitu

> , - selalun0a /ilaran

ini /ilaran ker:a :ua1

> DM - kenapa katan0a kita

/ilaran

> , - katan0a sa0a ker:a

ti/ak &eres

> DM - siapa 0an

laran kita

> , - itu iparku kasian7

sau/araku :ua

> DM - han0a itu sa:a

> , - ka/an>ka/an

anakku :ua seperti %arah>%arah sa%a sa0a

> DM - ## i0a1 I&u

peker:aann0a apa

> , - ,etani

> DM - :a/i sela%a sakit

ti/ak pernah %i peri ker:a

> , - Ia1

> DM - i&u a/a persaan

putus asa

> , - i0a se/ikit

12


13/13

> DM - perasaan inin

&unuh /iri

> , - kuran tau> DM - perasaan %arah

sa%a keluara

> , - se/ikit

> DM - ###11 i0a i&u11 itu

sa:a 0an &isa sa0a tan0a>

tan0a /ulu1 Kita %enunu

%i /ulu /iluar nanti sa0a

panil ke%&ali> S, - ###11 i0a

teri%a kasih

>

>

>>

13

bagian ilmu kedokteran jiwa khusus kepaniteraan klinik.docx

Documents