case kepaniteraan klinik kulit

Neurodermatitis numularis 2015

BAB I

KASUS

A. IDENTITAS PASIENNama : Ny.N

Umur : 42 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Jakarta

Tgl / Jam Masuk : 18 Mei 2015 / 12.00 WIB

Status Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Status Pernikahan : Menikah

Agama : Kristen

Dokter yang merawat : dr. Maria Dwikarya, Sp.KK

B. ANAMNESISAuto dan alloanamnesis pada tanggal 18 Mei 2015 pukul 15.00 WIB

Keluhan Utama: Gatal dan Merah pada punggung kaki kanan sejak 2 bulan SMRS

Keluhan Tambahan :tidak ada

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke poli klinik kulit dan kelamin Husada pada tanggal 18 Mei 2015.

Pasien datang dengan keluhan gatal pada punggung kaki kanan sejak kurang lebih

2 bulan SMRS. keluhan awalnya hanya berupa timbul beberapa benjolan kecil

yang merah cairan pada punggung kaki kanan dan mudah pecah. Benjolan tersebut

sangat gatal. Pasien awalnya menggira benjolan tersebut akibat gigitan serangga.

Punggung kaki pasien terasa sangat gatal hingga menyebabkan pasien tidak tahan

untuk menggaruknya hingga luka dan terkadang mengeluarkan cairan bening dan

sedikit darah baru pasien merasa puas. Pasien mengatakan kakinya akan terasa

sangat gatal apabila malam hari atau ketika pasien sudah tidak ada kegiatan lagi

dan hanya duduk menonton televisi. Kulit sekitar garukan menjadi menebal,

bersisik dan berwarna kehitaman dan semakin melebar dikelilingi kemerahan,

selain itu luka juga sudah ada yang bernanah. Pasien sudah pernah mengoleskan

salep 88 sebelumnya tetai tidak kunjung membaik dan mala semakin gatal.

Indrinata Suna Lia


Riwayat Penyakit Dahulu

Sebelumnya pasien tidak pernah mengalami keluhan serupa

Darah tinggi, kencing manis, penyakit jantung, dan penyakit paru-paru disangkal.

Asma disangkal.

Alergi obat disangkal.

Alergi makanan seafood (+).

Riwayat Penyakit Keluarga

Di keluarga tidak ada yang mengalami keluhan serupa.

Asma (+) ibu pasien.

Alergi obat disangkal.

Alergi makanan disangkal.

C. STATUS GENERALIS

Keadaan Umum : Tampak sakit ringan

Kesadaran : Compos mentis

Tekanan Darah : 130 / 70 mmHg

Nadi : 86 x / menit, reguler, isi cukup

Pernapasan : 18 x / menit, reguler

Suhu : Afebris

Mata : Edema palpebral (-/-), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),

refleks cahaya (+/+),kedua pupil isokor.

Gigi dan mulut : Karies gigi (-), mukosa mulut merah muda.

THT : Telinga: normotia, liang telinga lapang.

Hidung: bentuk normal, mukosa hidung normal, sekret (-/-).

Tenggorokan: mukosa faring posterior tidak hiperemis.

D. STATUS DERMATOLOGI KUS

Indrinata Suna Lia


E. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Anjuran pemeriksaan darah lengkap, diff count, histologi kulit.

F. RESUME

Indrinata Suna Lia

Regio : Dorsal pedis bilateral

Distribusi : Unilateral

Efluoresensi Primer: Plak eritem

Warna : Eritematosa

Ukuran : Numular

Jumlah : Multipel

Efluoresensi Sekunder: Likhenifikasi, skuama

kasar, erosi, krusta

Konfigurasi : Diskret


Telah diperiksa seorang perempuan berusia 42 tahun secara autoanamnesa pada

tanggal 18 Mei 2015 pukul 15.00 WIB dengan keluhan:

Gatal dan merah pada punggung kaki kanan sejak 2 bulan SMRS, karena sangat

gatal sehingga pasien baru merasa puas apabila sudah menggaruk punggung

kakinya hingga mengeluarkan cairan atau terkadang sedikit berdarah, akibat

digaruk setiap hari kulit menjadi menebal, berwarna merah kehitaman serta

menjadi luka serta terdapat sedikit bernanah. Gatal terutama saat atau atau saat

pasien sudah tidak ada aktivitas llagi.

Pasien sudah pernah mengoleskan salep 88 tapi tidak juga membaik dan malah

menjadi semakin gatal.

Pemeriksaan fisik dan status generalis dalam batas normal.

Status dermatologikus pasien :

Regio : Dorsal pedis bilateral

Distribusi : Bilateral

Efluoresensi Primer : Plak eritem

Warna : Eritematosa

Ukuran : Numular

Jumlah : Multipel

Efluoresensi Sekunder : Likhenifikasi, skuama kasar, erosi, krusta

Konfigurasi : Diskret

G. DIAGNOSISDiagnosis Kerja : Neurodermatitis numularis dextra

Diagnosis Banding : Dermatitis kontak alergi dextra

H. PENATALAKSANAANa.Non-medikamentosa

Edukasi kepada pasien tentang penyakitnya

Mencegah garukan pada daerah yang gatal

Hindari stres psikologis

Instirahat yang cukup

Menjaga kebersihan kulit, menjaga kelembaban kulit agar tidak kering

a. Medikamentosa

Antihistamin: Loratadine 1 x 10 mg

Indrinata Suna Lia


Methylprednisolon 3 x 4 mg

Topikal dengan pemberian betametason 5 mg cream

Cuci luka menggunakan NaCl 0,9% dan H2O2, lalu lakukan tindakan anti-

septic dengan gentian violet, dan lindungi dengan teknik oklusi.

R/ Loratadine tab 10 mg no. X

S 1 dd tab I

R/ methylprednisolone tab 4 mg no.XV

S 3 dd tab I

R/ NaCl 0,9% 25cc no.III

H2O2 3% 30cc no.I

Gentian violet 1% no I

Kassa steril hidrofil no.I

Micropore no.I

S .u.e. (untuk perawatan luka)

I. PROGNOSIS Ad vitam : ad bonam

Ad functionam : Dubia ad bonam

Ad kosmetikam : Dubia ad bonam

Ad sanationam : Dubia ad bonam

J. PEMERIKSAAN LANJUTAN Melakukan kunjungan ulang setelah 5 hari kemudian

Melakukan perawatan luka secara benar

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

Indrinata Suna Lia


DERMATITIS NUMULARIS

PENDAHULUANNeurodermatitis adalah peradangan kulit kronis, yang ditandai dengan kulit tebal dan

garis kulit tampak menonjol (likenifikasi) menyerupai batang kayu. Gejala neurodermatitis

timbul dikarenakan respon kutaneus terhadap garukan atau gosokan yang terus menerus

karena rangsangan pruritogenik. Penyebab utama dari neurodermatitis belum diketahui,

namun pada dasarnya gejala pruritus memilki peran sentral dalam timbulnya reaksi kulit

berupa likenifikasi. Pada hipotesis mengenai pruritus dikatakan, pruritus dapat terjadi karena

adanya penyakit yang mendasarinya, misalnya gagal ginjal kronis, obstruksi saluran empedu,

limfoma Hodgkin, hipertiroid. Atau bisa karena penyakit kulit seperti dermatitis atopik,

dermatitis kontak alergi, gigitan serangga, dan aspek psikologik dari tekanan emosi.

Neurodermatitis dikenal juga dengan nama liken simplek kronik. Keluhan utamanya berupa

gatal yang berulang dalam jangka waktu yang lama sehingga menimbulkan gejala berupa

kulit yang menebal dan garis kulit yang menonjol (likenifikasi). Pada setiap individu, keluhan

utama gatal yang lama bisa berbeda, semua bergantung dari respon kulit yang menerima

rangsangan pruritogenik, penyakit yang mendasarinya dan emosinya. Variasi klinis dari

neurodermatitis sering terjadi pada orang dewasa. Contohnya pada pasien yang memiliki

riwayat penyakit dermatitis atopik memiliki onset lebih cepat untuk menjadi penyakit

neurodermatitis dibandingkan dengan pasien yang tidak memiliki riwayat penyakit dermatitis

atopik. Pada umumnya pasien yang menderita neurodermatitis telah mengetahui penyakitnya

sudah sejak lama, namun kebanyakan dari mereka tidak mengetahui tentang penyakitnya

yang dipengaruhi oleh penyakit yang mendasar dan keadaan emosinya. Pembahasan

mengenai neurodermatitis dalam makalah ini dapat digunakan untuk memberikan penjelasan

kepada masyarakat mengenai apa itu neurodermatitis, bagaimana mendiagnosa

neurodermatitis dan bagaimana tatalaksana pengobatan neurodermatitis1,2.

Dermatitis numularis sendiri berasal dari bahasa Latin yaitu kata “nummus” yang

berarti “coin”, dan kata dermatitis yang berarti suatu ekzem, kata-kata yang umum untuk

menggambarkan suatu peradangan pada kulit.(2)

Dermatitis numularis merupakan respon terhadap pengaruh faktor endogen, dimana

lesi awal berupa papul yang disertai vesikel. Penyebab pasti dari penyakit ini belum

diketahui, infeksi mikroorganisme agaknya berperan. Insidensi terutama pada musim dingin

dan bertambah jelek pada waktu panas.(3) Pada umumnya penderita mengeluh gatal yang

Indrinata Suna Lia


hebat pada malam hari dan disertai rasa panas.(3) Dermatitis numularis cenderung hilang

timbul, ada pula yang terus menerus, kecuali dalam periode pengobatan dan jika terjadi

kekambuhan umumnya timbul pada tempat semula, biasanya sering mengenai daerah

ekstremitas.(2,3,4)

Diagnosa dermatitis numularis ini ditegakkan berdasarkan gejala klinis. Gambaran

histopatologi dan laboratorium juga membantu diagnosa.(1,3)

Pengobatan dermatitis numularis dapat diberikan pengobatan secara umum dan secara

khusus.(1,2,3,5)

DEFINISIDermatitis numularis atau yang biasa disebut ekzem numular atau ekzem discoid

merupakan suatu peradangan berupa lesi berbentuk mata uang (coin) atau agak lonjong,

berbatas tegas, dengan efloresensi atau lesi awal berupa papul disertai vesikel

(papulovesikel), biasanya mudah pecah sehingga basah (oozing) dan biasanya menyerang

daerah ekstremitas.(1,2,3,4,5,6)

EPIDEMIOLOGIDermatitis numularis biasanya terjadi pada orang dewasa, lebih sering pada pria

dibandingkan paada wanita. Usia puncak awitan pada kedua jenis kelamin antara 55 dan 65

tahun; pada wanita usia puncak terjadi juga pada usia 15 sampai 25 tahun. Dermatitis

numularis tidak biasa ditemukan pada anak, bila ada timbulnya jarang pada usia sebelum satu

tahun; umumnya kejadian meningkat seiring dengan meningkatnya usia.(1,2,3,6)

Prevalensi dermatitis numularis di Amerika Serikat adalah 2 dari 1000 orang dan

insiden internasional dianggap sama seperti Amerika Serikat. Tidak ada perbedaan ras pada

penyakit ini.(6)

ETIOLOGIPenyebabnya sampai saat ini belum diketahui. Kemungkinan suatu varian dermatitis

atopik dibantah, karena kadar IgE masih dalam batas normal.(3) Diduga infeksi ikut berperan

pada dermatitis numularis dengan ditemukannya peningkatan koloni Staphylococcus dan

Micrococcus di tempat kelainan walaupun secara klinis tidak ditemukan tanda infeksi.

Timbulnya dermatitis numularis apakah melalui mekanisme hipersensitifitas terhadap bakteri

Indrinata Suna Lia


atau karena infeksi bakteri tersebut, belum diketahui dengan jelas. Eksaserbasi terjadi bila

koloni bakteri meningkat di atas 10 juta kuman/cm2. (1,3)

Dermatitis kontak mungkin ikut memegang peranan pada berbagai kasus dermatitis

numularis, misalnya alergi terhadap nikel, krom, kobal, demikian pula iritasi dengan wol dan

sabun. Trauma fisis dan kimiawi mungkin juga berperan, terutama bila terjadi di tangan;

dapat pula pada bekas cedera lama atau jaringan parut. Pada sejumlah kasus, stres emosional

dan minuman yang mengandung alkohol dapat menyebabkan timbulnya eksaserbasi.

Lingkungan dengan kelembaban rendah dapat pula memicu kekambuhan. (3)

Dermatitis pada orang dewasa tidak berhubungan dengan gangguan atopi. Pada anak,

lesi numularis terjadi pada dermatitis atopik. (3)

ETIOPATOGENESISPruritus memainkan peran sentral dalam timbulnya pola reaksi kulit berupa

likenifikasi. Hipotesis mengenai pruritus dapat oleh karena adanya penyakit yang

mendasari, misalnya gagal ginjal kronis, obstruksi saluran empedu, limfoma Hodgkin,

hipertiroid, penyakit kulit seperti dermatitis atopik, dermatitis kontak alergi, gigitan

serangga, dan aspek psikologi dengan tekanan emosi. Pada neurodermatitis jumlah

eosinofil meningkat. Eosinofil yang berisi protein X dan protein kationik akan

menimbulkan degranulasi sel mast . Degranulasi sel mast akan mengaktifkan sel-sel saraf

sumsum tulang sebagai kompensasinya. Sel-sel saraf yang berisi CGRP (Calcitonin Gene-

Related Peptide) dan SP (substance P), jumlahnya di dermis juga akan meningkat

sehingga akan melepaskan histamin dari sel mast yang selanjutnya akan memicu pruritus.

Semakin tinggi eosinofil pasien yang mengalami neurodermatitis akan semakin sering

pasien mengeluh gejala gatal1-3.

Trauma mekanik kronis pada kulit berupa garukan atau gosokan akan mengakibatkan

penebalan pada kulit. Garukan dan gosokan berulang (yang dipicu factor asing atau dari

diri sendiri) menghasilkan nodular likenifikasi dan hyperkeratosis. Gatal pada

neurodermatitis bersifat lokal. Tempatnya tergantung dimana sering terpapar rangsangan

pruritogenik. Pada individu yang mengalami neurodermatitis rasa ingin menggaruk sangat

besar, pasien akan merasakan adanya gatal yang hebat dan tidak dapat mengontrol untuk

menggosok atau menggaruk pada tempat yang gatal2.

Neurodermatitis dipengaruhi oleh keadaan emosi pasien. Gejalanya akan timbul

seiring dengan emosi pasien yang tinggi. Dari pemeriksaan efloresensi akan tampak

Indrinata Suna Lia


hiperpigmentasi pada kulit, lesi purpura dengan permukaan tidak rata, ekskoriasi pada

tempat yang gatal dan dapat menjadi krusta. Hasil efloresensi ini disebabkan karena

seringnya pasien menggaruk bagian yang gatal. Dari hasil studi immunohistokimia

menunjukkan peningkatan jumlah dari sel-sel saraf pada kulit terjadi terutama pada

neurodermaitis. Pada pemeriksaan biopsy kulit menunjukkan secara signifikan penurunan

kepadatan jaringan saraf intraepidermal, yang mengacu pada subklinikal neuropati

sejumlah kecil jaringan. Pada studi lainnya mengindikasikan bahwa sitokin berhubungan

dengan STAT 6 beraktivasi bersama dengan beberapa stimulus yang tidak diketahui yang

mengaktivasi STST 3 yang mempunyai peranan penting dalam pathogenesis

neurodermatitis.2,3

Pada pasien yang memiliki faktor predisposisi, garukan kronik dapat menimbulkan

penebalan dan likenifikasi. Jika tidak diketahui penyebab yang nyata dari garukan, maka

disebut neurodermatitis sirkumskripta. Adanya garukan yang terus-menerus diduga karena

adanya pelepasan mediator dan aktivitas enzim proteolitik. Walaupun sejumlah peneliti

melaporkan bahwa garukan dan gosokan timbul karena respon dari adanya stress. Adanya

sejumlah saraf mengandung immunoreaktif CGRP (Calsitonin Gene-Related Peptida) dan

SP (Substance Peptida) meningkat pada dermis. Hal ini ditemukan juga pada prurigo

nodularis, tetapi tidak pada neurodermatitis sirkumskripta. Sejumlah saraf menunjukkan

imunoreaktif somatostatin, peptide histidine, isoleucin, galanin, dan neuropeptida Y,

dimana sama pada neurodermatitis sirkumskripta, prurigo nodularis dan kulit normal. Hal

tersebut menimbulkan pemikiran bahwa proliferasi nervus akibat dari trauma mekanik,

seperti garukan dan goresan. SP dan CGRP melepaskan histamin dari sel mast, dimana

akan lebih menambah rasa gatal. Membran sel schwann dan sel perineurium menunjukkan

peningkatan dan p75 nervus growth factor, yang kemungkinan terjadi akibat dari

hyperplasia neural. Pada papilla dermis dan dibawah dermis alpha-MSH (Melanosit

Stimulating Hormon) ditemukan dalam sel endotel kapiler4.

PATOFISIOLOGIPatofisiologi tentang dermatitis numularis ini belum diketahui dengan pasti, tetapi

pada kulit penderita dermatitis numularis cenderung kering, hidrasi stratum korneum,rendah. (1) Peneliti mengemukakan hipotesa bahwa pelepasan histamine dan mediator inflamasi

lainnya dari sel mast yang kemudian berinteraksi dengan serat-saraf-C yang dapat

menimbulkan gatal. Pada penderita dermatitis numularis, substansi P dan kalsitosin serat

Indrinata Suna Lia


peptide meningkat pada daerah lesi dibandingkan pada non lesi. Neuropeptida ini dapat

menstimulasi pelepasan sitokin lainnya sehingga memicu timbulnya inflamasi. Hal ini

menunjukkan bahwa neuropeptide berpotensi pada mekanisme proses degranulasi sel mast. (1,6)

Peneliti lain telah menunjukkan bahwa adanya sel mast pada dermis dari pasien

dermatitis numularis menunjukkan aktivitas enzim chymase, mengakibatkan menurunnya

kemampuan menguraikan neuropeptide dan protein. Disregulasi ini dapat menyebabkan

menurunnya kemampuan enzim untuk menekan proses inflamasi. (6)

GEJALA KLINISKeluhan utama dari neurodermatitis ialah gatal berulang. Pasien akan mengeluh gatal

yang hilang timbul terutama saat sore hari. Rasa gatal memang tidak terus menerus,

biasanya pada waktu tidak sibuk, bila muncul sulit ditahan untuk tidak digaruk. Penderita

merasa enak bila digaruk; setelah luka, baru hilang rasa gatalnya untuk sementara (karena

diganti dengan rasa nyeri). Lesi biasanya tunggal, pada awalnya berupa plak eritematosa,

sedikit edema, lambat laun edema dan eritema menghilang, bagian tengah berskuama dan

menebal, likenifikasi dan ekskoriasi; sekitarnya hiperpigmentasi, batas dengan kulit

normal tidak jelas. Gambaran klinis dipengaruhi juga oleh lokasi dan lamanya lesi akibat

digaruk. Letak lesi dapat timbul dimana saja, tetapi yang biasa ditemukan adalah di scalp,

tengkuk, samping leher, lengan bagian ekstensor, pubis, vulva, skrotum, perianal, paha

bagian medial, lutut, tungkai bawah lateral, pergelangan kaki bagian depan, dan punggung

kaki1,3

Neurodermatitis di daerah tengkuk (lichen nuchae) umumnya hanya pada wanita,

berupa plak kecil di tengah tengkuk atau dapat meluas hingga ke scalp. Biasanya

skuamanya banyak menyerupai psoriasis. Variasi klinis neurodermatitis dapat berupa

prurigo nodularis, akibat garukan atau korekan tangan penderita yang berulang-ulang pada

suatu tempat. Lesi berupa nodus berbentuk kubah, permukaan mengalami erosi tertutup

krusta dan skuama, lambat laun menjadi keras dan berwarna lebih gelap (hiperpigmentasi).

Lesi biasanya multipel; lokalisasi tersering di ekstremitas; berukuran mulai beberapa

milimeter sampai 2 cm1

Keparahan gatal dapat diperburuk bila pasien berkeringat, pasien berada pada suhu

yang lembab, atau pasien terkena benda yang merangsang timbulnya gatal (alergen). Gatal

juga dapat bertambah pada saat pasien mengalami stress psikologis. Pada pasien muda,

Indrinata Suna Lia


keluhan gatal umumnya kurang dirasakan karena tidak begitu mengganggu aktivitasnya,

akan tetapi keluhan gatalnya sangat dirasakan seiring bertambahnya usia dan faktor

pemicu stressnya. Kelainan kulit yang terjadi bisa berupa eritem, edema, papul,

likenifikasi (bagian yang menebal), kering, berskuama atau hiperpigmentasi. Ukuran lesi

bervariasi, berbatas tidak tegas dan bentuk umumnya tidak beraturan. Lesi pada setiap

individu pasien berbeda. Tidak ada penjelasan yang tegas mengenai berapa lama lesi pada

neurodermatitis terbentuk. lesi tergantung dari sering dan lamanya pasien mengalami

keluhan gatal dan menggaruknya. Dari pemeriksaan efloresensi, lesi tampak likenifikasi

berupa penebalan kulit dengan garis-garis kulit yang semakin terlihat, terlihat plak dengan

ekskoriasi serta sedikit eritematosa (memerah) dan edema. Pada lesi yang sudah lama, lesi

akan tampak berskuama pada bagian tengahnya, terjadi hiperpigmentasi (warna kulit yang

digaruk berubah menjadi kehitaman) pada bagian lesi yang gatal, bagian eritema dan

edema akan menghilang, dan batas lesi dengan bagian kulit normal semakin tidak jelas.3,4

Likenifikasi, Hiperpigmentasi

Likenifikasi, Ekskoriasi

Eritematosa, Edema

Gambar 2. Lesi neurodermatitis berupa plak eritematosa, edema, likenifikasi, hiperpigmentasi dan ekskoriasi

Koleksi sendiri.

Keluhan penderita dermatitis numularis dapat berupa gatal yang kadang sangat hebat,

sehingga dapat mengganggu. Lesi akut berupa vesikel dan papulovesikel (0,3 - 1,0 cm),

kemudian membesar dengan cara berkonfluensi atau meluas ke samping, membentuk satu

lesi karakteristik seperti uang logam (coin), eritematosa, sedikit edematosa, dan berbatas

tegas. Lambat laun vesikel pecah terjadi eksudasi, kemudian mengering menjadi krusta

kekuningan. Ukuran lesi bisa mencapai garis tengah 5 cm atau lebih, jumlah lesi dapat hanya

satu, dapat pula banyak dan tersebar, bilateral atau simetris dengan ukuran bervariasi dari

miliar sampai numular, bahkan plakat. Tempat predileksi biasanya terdapat di tungkai bawah,

Indrinata Suna Lia


badan, lengan termasuk punggung tangan. (3)

PEMERIKSAAN PENUNJANGLaboratorium

Dasar gejala neurodermatitis ialah pruritus. Pruritus terjadi bisa berasal dari reaksi alergi

pasien atau reaksi penyakit yang mendasarinya (gangguan metabolisme atau gangguan

hematologi). Untuk mengobati neurodermatitis kita juga harus mengetahui penyakit dasar

yang menyebabkan terjadinya pruritus. Pemeriksaan laboratorium bertujuan untuk

mengetahui penyakit dasarnya. Dalam pemeriksaan laboratorium bisa dilakukan

pemeriksaan hitung darah lengkap, pemeriksaan hitung jenis, pemeriksaan fungsi hati,

pemeriksaan fungsi ginjal, dan pemeriksaan gula darah.

Gangguan metabolism yang sering menyebabkan pruritus, contohnya ialah diabetes

mellitus. Pada pasien diabetes mellitus yang lanjut, pasien akan mengalami neuropati.

Neuropati menyebabkan pasien kurang sensitif terhadap infeksi dan allergen dari luar.

Sehingga pasien akan terkena allergen secara berulang tanpa disadari. Semakin sering

pasien terkena allergen, semakin sering pasien mengeluh gatal maka akan semakin mudah

pasien mengalami neurodermatitis. Pada pemeriksaan hitung jenis, kita juga bisa

memeriksa kadar eosinofil pasien, terutama pasien yang memiliki riwayat alergi1,2

Gambaran Histopatologi

Pada lesi akut ditemukan spongiosis, vesikel intraepidermal, sebukan sel radang

limfosit dan makrofag di sekitar pembuluh darah. Lesi kronis ditemukan akantosis teratur,

hipergranulosis dan hiperkeratosis, mungkin juga spongiosis ringan. Dermis bagian atas

fibrosis, sebukan limfosit dan makrofag di sekitar pembuluh darah. (3)

DIAGNOSISDiagnosis neurodermatitis ditegakkan berdasarkan anamnesa pasien mengenai

riwayat dan perjalanan penyakitnya dan gambaran lesi dari kulitnya yang khas. Perlunya

pemeriksaan lanjut digunakan untuk membedakan diagnosis yang memiliki kesamaan

dalam morfologi maupun efloresensinya. Dari anamnesis, keluhan utama dari pasien

biasanya ialah gatal-gatal pada kulit lokal yang terjadi sudah lama. Bisa disertai dengan

riwayat alergi ataupun riwayat penyakit yang mendasarinya (diabetes mellitus) atau tidak.

Dari pemeriksaan efloresensi bisa terlihat gambaran likenifikasi berupa penebalan kulit

dengan garis-garis kulit yang semakin terlihat, terlihat plak dengan ekskoriasi serta sedikit

Indrinata Suna Lia


eritematosa (memerah) dan edema. Pada lesi yang sudah lama, lesi akan tampak

berskuama pada bagian tengahnya, terjadi hiperpigmentasi (warna kulit yang digaruk

berubah menjadi kehitaman) pada bagian lesi yang gatal, bagian eritema dan edema akan

menghilang6,7.

Gambar 4 Gambar 5

Gambar 4 . lesi erosi hingga ekskoriasi,eritema,sirkumskripta,likenifikasi,lokasi : ekstensor lengan bawah)

Gambar 5. likenifikasi pada bagian ekstensor ekstremitas inferior

Lesi neurodermatitis diunduh dari : http://venasaphenamagna.blogspot.com/2011/10/neurodermatitis-sirkumskripta.html

Diagnosis dermatitis numularis didasarkan atas gambaran klinis dengan timbulnya

lesi yang berbentuk papulovesikel yang bergabung membentuk satu bulatan seperti mata

uang (coin), dan terasa gatal yang timbul pada daerah predileksi. Gambaran histopatologi

juga bisa membantu dalam menegakkan diagnosa. (1,3)

DIAGNOSA BANDINGDermatitis atopik tipe dewasa

Dermatitis atopik adalah keadaan peradangan kulit kronis dan residif.dengan keluhan

utama gatal. Dermatitis atopik sering berhubungan dengan peningkatan kadar igE dalam

serum atau riwayat atopi pada pasien atau keluarga pasien (Rhinitis alergi atau asma

bronkial). Kelainan kulit pada dermatitis atopik berupa papul, ekskoriasi, dan

likenifikasi. Persamaan dermatitis atopik dengan neurodermatitis ialah adanya rasa gatal

pada kulit disertai likenifikasi dan hiperpigmentasi. Gangguan emosi juga

mempengaruhi keadaan dermatitis atopik. Penyakit ini lebih banyak terdapat pada

Indrinata Suna Lia

http://venasaphenamagna.blogspot.com/2011/10/neurodermatitis-sirkumskripta.html

http://2.bp.blogspot.com/--AJe0PivIIc/Tq6EwcYMu8I/AAAAAAAACWg/ISu1aaSv4uQ/s1600/lichenSimplexChronicus_56941_lg.jpg

http://2.bp.blogspot.com/-v_3k4DVybnk/Tq6DlvOtb4I/AAAAAAAACWY/TiSECaS3Qsg/s1600/neurodermatitis.jpg


wanita, anak-anak dan remaja. Penyakit ini cenderung menurun setelah usia 30 tahun.

Dari hasil penelitian Hanifin dan Rajka, dapat disimpulkan bahwa diagnosis

dermatitis atopik dapat ditegakkan jika memiliki kriteria mayor dan minor. Kriteria

mayor berupa keluhan pruritus (gatal-gatal), memiliki riwayat atopi penderita atau

keluarga, memiliki riwayat dermatitis yang kronis dan residif, serta umumnya pada

pasien dewasa dermatitis terjadi dibagian fleksura. Sedangkan kriteria minor berupa

xerosis, gatal bila berkeringat, muka pucat atau eritem, orbita gelap, sering mengalami

infeksi kulit, dan sering mengalami dermatitis nonspesifik pada tangan atau kaki.

Perbedaan antara dermatitis atopik dengan neurodermatitis bisa dilihat dari tempat

predileksinya dan riwayat atopi pada pasiennya. tempat predileksi dari dermatitis atopik

pada masa dewasa ialah disekitar lipat siku, lipat paha, disamping leher, dahi dan

disekitar mata8.

Gambar 2 Tampak : macula hiperpigmentasi, kering dan likenifikasi

dermatitis atopic diunduh darihttp://www.medicinenet.com8

Prurigo nodularis

Prurigo nodularis merupakan penyakit kronik pada orang dewasa yang ditandai oleh

adanya nodus kutan yang gatal, terutama terdapat dibagian ekstremitas bagian ekstensor.

Prurigo nodularis sering dianggap neurodermatits sirkumpskripta bentuk nodular atipik

atau dengan liken planus bentuk hipertropik. Bentuknya yang nodul membuat klinis

sering salah mengartikan antara prurigo nodularis dengan neurodermatitis sirkumpskripta

bentuk nodular atipik. Kausa dari prurigo nodularis belum diketahui, tetapi serangan-

serangan gatal timbul bila terdapat atau mengalami ketegangan emosional. Prurigo

nodularis merupakan penyakit kulit kronik yang sering menyerang orang dewasa terutama

wanita. Lesinya berupa nodus, yang tunggal atau multiple, bisa mengenai ekstremitas

terutama tempat predileksinya anterior paha dan tungkai bawah. Lesi bisa sebesar kacang

polong dengan warna merah atau kecoklatan. Keluhan utama prurigo nodularis ialah

adanya rasa gatal lokal yang terjadi sudah lama. Persamaan prurigo nodularis dengan

Indrinata Suna Lia

http://www.medicinenet.com/


neurodermatitis ialah keluhan gatal kronis yang dipengaruhi oleh keadaan emosi, serta

sering terjadinya proses likenifikasi dan hiprepigmentasi jika sudah terjadi dalam jangka

waktu yang lama. Sedangkan perbedaan antara prurigo nodularis dengan neurodermatitis

ialah tempat predileksi prurigo nodularis pada bagian ekstremitas ekstensor terutama

anterior paha dan tungkai bawah, Lesinya berbatas tegas antara lesi dengan kulit yang

normal, Serta pada pemeriksaan histologik didapatkan penebalan epidermis yang tampak

hyperkeratosis, hipergranulosis, dan akantosis yang tidak teratur (hiperplasi

psoriasiformis)9.

Gambar 3 Tampak Papula miliar,likenifikasi dan hiperpigmentasi,skuama.

prurigo nodularis diunduh dari http//www.skinsight.com9

PENATALAKSANAANPenjelasan mengenai munculnya pruritus yang disebabkan oleh allergen atau penyakit

dasar yang menyebabkan gatal hingga terjadinya neurodermatitis merupakan terapi non

medika mentosa terbaik untuk pasien guna mencegah timbulnya keluhan gatal berulang.

Perlu dijelaskan kepada penderita bahwa garukan akan memperburuk keadaan

penyakitnya, oleh karena itu harus dihindari. Selain penjelasan diatas, mengurangi

paparan terhadap allergen yang memicu terjadinya pruritus juga berguna untuk

mengurangi keadaan gatal berulang10.

Terapi medika mentosa yang dapat diberikan ialah dengan pemberian obat sesuai

gejala. Untuk mengurangi rasa gatal dapat diberikan antipruritus dan kortikosteroid

topikal atau intralesi. Antipruritus dapat berupa antihistamin yang mempunyai efek

sedatif (contoh: hidroksizin, difenhidramin, prometazin) atau tranquilizer. Dapat pula

diberikan secara topikal krim doxepin 5% dalam jangka pendek (maksimum 8 hari).

Kortikosteroid yang dipakai biasanya berpotensi kuat, Ada pula yang mengobati dengan

UVB dan PUVA. Perlu dicari kemungkinan ada penyakit yang mendasarinya, bila

memang ada harus juga diobati 10

A. Antihistamin

Indrinata Suna Lia

http://www.http//skinsight.com


Peranan antihistamin oral sangat penting dalam pengobatan pruritus. Antihistamin

siistemik sangat efektif untuk keluhan gatal yang hebat. Antihistamin hanya digunakan

untuk keluhan pruritus yang disebabkan oleh pelepasan histamin. Karena belum tentu

pruritus disebabkan oleh histamine maka antihistamin hanya bisa mengurangi gejala pada

keluhan tertentu. Antihistamin golongan H1 (generasi pertama) : Clemastin, hydroxyzine,

dan promethazin dapat diberikan untuk pasien yang mengalami keluhan gatal dan disertai

keluhan sulit tidur. Golongan H1 selain membantu pasien untuk menghilangkan keluhan

gatal, golongan H1 juga bersifat sedative yang juga mengurangi pemicu pruritus seperti

emosi. Antihistamin golongan H2 (generasi kedua) meliputi:cetirizin,levocetirizin,

loratadin, desloratadin, azelastin, fexofenadin, ebastin, atau rupatadin. Antihistamin

generasi kedua lebih ringan efek sedatifnya. Antihistamin generasi kedua lebih tepat

diberikan pada pasien-pasien muda agar tidak menganggu aktivitasnya. Dalam pemberian

antihistamin pasien juga perlu diberitahu mengenai efek sampingnya. Berikut ini contoh

antihistamin topical10-12:

1.) Dipenhidramin,

Untuk meringankan gejala pruritus yang disebabkan oleh pelepasan histamine.

2.) Chlorpheniramine

Bekerja sama dengan histamine atau permukaan reseptor H1 pada sel efektor di

pembuluh darah dan traktus respiratori.

3.) Hidroxyzine

Reseptor H1 antagonis diperifer. Dapat menekan aktifitas histamine diregion

subkortikal sistem saraf pusat.

B. Kortikosteroid

Pemberian kortikosteroid sangat penting pada pasien neurodermatitis. Kortikosteroid baik

oral amupun salep berguna untuk mempercepat penyembuhan dari lesi pasien. Obat

kortikosteroid sistemik yang sering digunakan prednisone 5 mg. Korikosteroid topical

ialah terapi medika mentosa pilihan karena dapat mengurangi peradangan dan gatal serta

perlahan-lahan menghaluskan hiperkeratosisnya. Karena lesinya kronik.

Pentalaksanaannya biasanya lama. Pada lesi yang besar dan aktif, steroid potensi sedang

dapat digunakan untuk mengobati inflamasi akut. Tidak direkomendasikan untuk kulit

yang tipis (vulva, skrotum, axilla dan wajah). Steroid potensi kuat digunakan selama 3

minggu pada area kulit yang lebih tebal. Berikut ini contoh obat kortikosteroid topical13 :

Indrinata Suna Lia


1.) Clobetasol

Topical steroid super poten kelas 1: menekan mitosis dan menambah sintesis protein

yang mengurangi peradangan dan menyebabakan vasokonstriksi.

2.) Betamethasone dipropionate cream 0,05%.

Untuk peradangan kulit yang berespon baik terhadap steroid. Bekerja mengurangi

peradangan dengan menekan migrasi leukosit polimorfonuklear dan memeperbaiki

permeabilitas kapiler.

3.) Triamcinolone 0,025 %, 0.1%, 0.5 % or ointment

Untuk peradangan kulit yang berespon baik terhadap steroid. Bekerja mengurangi

peradangan dengan menekan migrasi leukosit polimorfonuklear dan memeperbaiki

permeabilitas kapiler.

4.) Fluocinolone cream 0.1 % or 0.05%

Topical kortikosteroid potensi tinggi yang menghambat proliferasi sel. Mempuyai

sifat imonusupresif dan sifat anti peradangan.

C. Kalsinuerin Inhibitor

Efek antipruritik dari topical kalsinerin inhibitor ditunjukkan dalam berbagai studi.Pada

kasus prurigo nodularis menunjukkan kesuksesan dari penggunaan kalsinerin inhibitor

takrolimus 0,1%. Seperti halnya dengan penggunaan kortikosteroid topical ,efek samping

dari kalsinuerin inhibitor dapat menyebabkan Atropi.Pada saat pemerian kalsinerin

inhibitor, pasien sebaiknya diberitahu mengenai efek samping dan berhati-hati terhadap

paparan sinar UV termasuk fototerapi14.

D. Siklosporin

Pemberian siklosporin 3-5 mg mikroemulsi perkg berat badan perhari pada puritus

memberikan respon yang signifikan. Pada pemberian siklosporin sebaiknya tekanan

darah,pemeriksaan darah lengkap, transamin dan fungsi ginjal harus dikontrol secara

rutin. Siklosporin menghambat fungsi dari limfosit juga sel mast dan dapat pula menekan

pertumbuhan dari pruritus15.

PROGNOSISDari suatu pengamatan sejumlah penderita yang diikuti selama berbagai interval

sampai dua tahun, didapati bahwa 22% sembuh, 25% pernah sembuh untuk beberapa minggu

Indrinata Suna Lia


sampai tahun, 53% tidak pernah bebas dari lesi kecuali masih dalam pengobatan. (3)

DAFTAR PUSTAKA1. Sularsito SA, Djuanda S. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin .5th.ed. Penerbit FKUI,

Jakarta 2005. p. 129-153

Indrinata Suna Lia


2. Koenig TW, Jones SG, Rencie A,Tausk FA.Noncutaneous manifestations of

skin.In:Freedberg IM,Eisen AZ,Wolff K,Austen KF, Goldsmith LA, KATZ

SC,editors.Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine, 8thed. New York : Mc

Graw Hill 2012.p.158-162

3. Siregar RS. Atlas Berwarna Saripati Penyakit Kulit 2nded. Penerbit buku kedokteran

EGC, Jakarta,2013.p.135-7

4. Murtiastuti D, Ervianti E, Agusni I, et al. Atlas Penyakit Kulit dan Kelamin. 2 nded.

Airlanggga Universityy Press, Surabaya, 2010 p 117-8

5. Histopatologi Neurodermatitis. Diunduh 8 Agustus 2013.

http://missinglink.ucsf.edu/lm/dermatologyglossary/lichen_simplex_chronicus.htm

6. Lesi Neurodermatitis. Diunduh 8 Agustus 2013.


7. Lichen Simplex Chronis. Diunduh 8 Agustus 2013.http://www.dermnet.com

/prurigo_nodularis.pic

8. Dermatitis Atopik. Diunduh 8 Agustus 2013.http://www.medicinenet.com /dermatitis

atopic.pic

9. Prurigo Nodularis. Diunduh 8 Agustus 2013. http://www.skinsight.com

/Lichensimplexchronic.

10. Dewoto, R. Hedi. Farmakologi dan Terapi. Edisi 5. FKUI, Jakarta 2008. P 273-287

11. Radmanesh M,Sharifi M,Shafiei S. Iranian Journal of Dermatology vol 14.no1.Iranian

Society of Dermatology.Sring 2011 pg 25-8

12. Schulz S, Metz M, Siepmann D, et al.Antipruritic efficacy of high-dosage

antihistamine therapy. Results of a retrospectively analysed case series. Hautarzt

2009; 60: 564-8

13. Mazza M,Journal of clinical pharmacy and therapeutic vol 38 issue 1,pg16-8,Febuary

2013.

14. Stander S, Schurmeyer HF,Luger TA, Weisshaar E.Treatment of pruritic disease with

topical calcineurin inhibitors. Ther Clin Risk Manag 2006;2 pg 213-8

15. Siepmann D, Luger TA, Stander S.Antipruritic effect of cyclosporine microemulsion

in pruritus : results of a case series.J Dtsch Dermatol Ges 2008;6 pg 941-6

Indrinata Suna Lia

http://www.skinsight.com/

http://www.medicinenet.com/

http://www.dermnet.com/


http://missinglink.ucsf.edu/lm/dermatologyglossary/lichen_simplex_chronicus.htm


LAPORAN KASUS

NEURODERMATITIS NUMULARIS

Disusun Oleh:

Indrinata Suna Lia

11.2013.152

Dokter Pembimbing:

dr. Hendrik Kunta Adjie, SpKK

KEPANITERAAN ILMU PENYAKIT KULIT DAN KELAMIN

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

RUMAH SAKIT HUSADA

PERIODE 11MEI 2015 – 13 JUNI 2015

Indrinata Suna Lia

case kepaniteraan klinik kulit

Documents