BAB III

LAPORAN KASUS

1. IDENTITAS PENDERITA

Nama : Ny. RA

Umur : 44 tahun

Alamat : Desa Padang, Bintauna

Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil

Agama : Islam

Tanggal Periksa : 2 Februari 2015

2. ANAMNESIS

Keluhan utama : Kelemahan anggota gerak kanan

Riwayat Penyakit Sekarang :

Kelemahan anggota gerak kanan dialami penderita sejak 4 hari yang lalu,

terjadi tiba-tiba saat pasien bangun dari istirahat. Lemah pada anggota gerak kanan

disertai dengan keram-keram pada anggota gerak kanan. Nyeri kepala ada. Bicara

pelo ada. Mulut mencong tidak ada. Tersedak saat minum tidak ada. Riwayat

muntah, kejang, penurunan kesadaran dan trauma kepala tidak ada. Saat

pemeriksaan (2 februari 2015), penderita masih merasakan adanya kelemahan

anggota gerak kanan terutama tungkai. Pasien belum dapat berjalan sendiri untuk

aktivitasnya. Buang air kecil dan buang air besar normal.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Hipertensi (+) tidak teratur minum obat

Riwayat Kolesterol (+) tidak teratur minum obat

Riwayat asam urat tidak ada

Riwayat Penyakit jantung tidak ada.

Riwayat stroke sebelumnya tidak ada

Riwayat Keluarga : Hanya penderita yang sakit seperti ini

Riwayat Kebiasaan:

Penderita dominan menggunakan tangan kanan dalam melaksanakan aktivitas

kehidupan sehari-hari.

Merokok (-)

Tidak minum minuman beralkohol

Sering makan makanan berlemak dan gorengan

Penderita sehari-hari bekerja sebagai pegawai negeri sipil. Selain itu juga

penderita juga mengerjakan pekerjaan sebagai Ibu Rumah Tangga di rumah.

Riwayat Sosial Ekonomi :

Penderita tinggal bersama suami dan 3 anaknya. Suami penderita bekerja

sebagai PNS. Penderita tinggal di rumah semi permanen, dinding tembok, lantai

ubin dan memiliki 4 kamar. Di rumah penderita menggunakan WC jongkok.

Sumber listrik dari perusahaan listrik negara (PLN) dan sumber air dari sumur.

Biaya hidup sehari-hari cukup. Biaya pengobatan rumah sakit ditanggung oleh

BPJS.

Riwayat Psikologis

Penderita tampak cemas dengan sakitnya. Pasien bersifat kooperatif dan

berkeinginan untuk cepat pulih kembali

3. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Sedang Kesadaran : Compos mentis

Tekanan darah : 150/100 mmHg Nadi : 72x/menit

Respirasi : 20x/menit Suhu : 36,2°C

Berat badan : 69 kg Tinggi badan : 158 cm

IMT : 27,71 kg/m2 (overweight)

Kepala : Normocephal

Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil bulat

isokor Ø 3 mm kiri = kanan, refleks cahaya langsung (+/+),

refleks cahaya tidak langsung (+/+)

Hidung : sekret (-)

Telinga : sekret (-)

Mulut  : Lidah mencong ke kanan

Leher : Trakea letak tengah, pembesaran kelenjar getah bening (-)

Thoraks : Simetris kanan = kanan. Cor dan Pulmo: dalam batas

normal.

Abdomen : Datar, lemas, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba,

bising usus (+) normal.

Ekstremitas : Akral hangat

Status Neurologis

Kesadaran : Glasgow Coma Scale Eye4Motoric6Verbal5

Tanda Rangsang Meningeal : Kaku Kuduk (-), laseque (-), kernig (-)

Nervus kranialis : Paresis N.XII sentral Dekstra

Status Motorik dan Sensorik

Pemeriksaan Ekstremitas Superior Ekstremitas Inferior

Dekstra Sinistra Dekstra Sinistra

Gerakan Menurun Normal Menurun Normal

Kekuatan Otot 4/4/4/4 5/5/5/5 4/4/4/4 5/5/5/5

Tonus Otot (+) Meningkat (+) Normal (+) Meningkat (+) Normal

Atrofi - - - -

Refleks Fisiologis (+) Meningkat (+) Normal (+) Meningkat (+) Menurun

Refleks Patologis - - - -

Sensibilitas :

Protopatik

Proprioseptik

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Status Otonom : BAB dan BAK biasa

Indeks BarthelAktivitas Tingkat Kemandirian N Nilai

Bladder Kontinensia, tanpa memakai alat bantu. Kadang-kadang ngompol. Inkontinensia urin.

1050

10

Bowel/BAB Kontinensia, supositoria memakai alat bantu. Dibantu. Mandiri.

1050

5

Toileting Tanpa dibantu (buka/pakai baju, bersihkan dubur tidak mengotori baju), boleh berpegangan pada dinding, benda. Dibantu hanya salah satu kegiatan diatas. Dibantu.

10

50

5

Kebersihan diri

Tanpa dibantu cuci muka, menyisir rambut, hias, gosok gigi, termasuk persiapan alat-alat tersebut. Dibantu.

5

0

5

Berpakaian Tanpa dibantuDibantu sebagian Dibantu.

1050

5

Makan Tanpa dibantu. Memakai alat-alat makan dibantu sebagian. Dibantu.

1050

5

Transfer/ berpindah

Tanpa dibantu berpindah. Bantuan minor secara fisik atau verbal. Bantuan mayor secara fisik, tetapi dapat duduk tanpa dibantu. Tidak dapat duduk / berpindah.

151050

5

Mobilitas Berjalan 16m di tempat datar, boleh dengan alat bantu kecuali rolling walker, berjalan tanpa dibantu. Menguasai alat bantun, memakai kursi roda dengan dibantu. Immobile.

15

10

5

15

Naik turun tangga

Tanpa dibantu. Dibantu secara fisik / verbal Tidak dapat.

1050

5

Mandi Tanpa dibantu. Dibantu.

50

0

Total 100 60

Nilai Interpretasi:

0-20 Disabilitas Total 80-90 Disabilitas Ringan25-45 Disabilitas Berat 100 Mandiri50-75 Disabilitas Sedang

Pemeriksaan Status Mini Mental

Aspek Pemeriksaan Nilai

Orientasi Sekarang ini tahun,musim,bulan,tanggal,hari apa?

Kita dimana? (Negara, propinsi, kota, rumah)

5

5

5

5

Registrasi Pewawancara menyebutkan nama 3 buah benda; lemari,

sepatu, buku, satu detik untuk setiap benda. Lansia

mengulang ke 3 nama benda tsb. Berikan 1 untuk setiap

jawaban yang benar

3 3

Atensi dan

kalkulasi

Kurangi 100 dengan 7. Nilai 1 untuk tiap jawaban

yang benar. Hentikan setiap 5 jawaban. Atau,

minta mengeja terbalik kata “WAHYU” ( nilai

diberi pada huruf yang benar sebelum kesalahan,

misalnya uyahw = 2 nilai

5 5

Mengingat Tanyakan kembali nama 3 benda yang telah disebutkan di

atas. Berilah nilai 1 untuk setiap jawaban yang benar.

2 1

Bahasa Apakah nama benda ini? Perlihatkan pensil dan

buku

Ulangilah kalimat berikut : “ tanpa, bila, tetapi”

 Laksanakan 3 buah perintah ini: Peganglah selembar

kertas dengan tangan kanan, lipatlah kertas itu pada

pertengahan dan letakkanlah di lantai

Pasien disuruh membaca dan melakukan perintah :

“pejamkan mata anda”

Pasien disuruh menulis dengan spontan

Pasien disuruh mengambar benda di bawah ini

2

1

3

1

1

1

2

1

3

1

1

1

Total 30 28

Penilaian : < 24 dianggap terdapat gangguan kognitif

> 24 dianggap tidak terdapat gangguan kognitif

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium

Parameter 29 Januari 2015 Satuan Nilai Rujukam

Hb 13,1 g/dl 12,0-17,0

Leukosit 9.800 /mm3 3.500-10.000

Trombosit 434.000 /mm3 150.000-390.000

Hematokrit 48,3 % 35-50

Ureum 36 mg% 20-40

GDP 258 mg/dL 70 - 125 mgdL

Protein total 7,9 g/dl 7-8

Albumin 4,4 g/dl 4-5

Globulin 3,5 g/dl 3-5

SGOT 86 U/L 0-33

SGPT 130 U/L 0-43

Total kolesterol 218 mg/dL 160-200

HDL 32 mg/dL 0-40

LDL 140 mg/dL 0-150

Trigliserida 228 mg/dL 30-190

HbA1c 9,9 %

CT-Scan

Tanggal 29 Januari 2015

5. RESUME

Perempuan, 44 tahun dengan keluhan kelemahan pada anggota gerak kanan

yang terjadi secara tiba-tiba pada saat penderita baru bangun dari istirahat.

Bicara pelo (+). Mulut mencong (-). Riwayat penyakit dahulu hipertensi dan

kolesterol, minum obat tidak teratur. Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan

darah 150/100 mmHg, Nadi 72x/menit, Suhu 36,2º, RR 20x/menit. Pada

pemeriksaan nervus kranialis didapatkan paresis N.XII sentral dekstra. Pada

pemeriksaan motorik, kekuatan otot ekstremitas superior dekstra (4/4/4/4) dan

ekstremitas inferior dekstra (4/4/4/4), tonus otot dan refleks fisiologis

ekstremitas superior dan inferior dekstra meningkat. Penilaian Index Barthel: 60

(disabilitas sedang) dan penilaian MMSE didapatkan nilai 28 (tidak ada

gangguan kognitif).

Diagnosis klinis : Hemiparesis dekstra

Diagnosis etiologi : Stroke Iskemik

Diagnosis topis : Lesi hipodens di parietal sinistra

Diagnosis fungsional : disabilitas sedang ( berpakaian, toileting, makan,

transfer, mobilisasi dan naik turun tangga )

Problem:

1. Bicara pelo

2. Kelemahan anggota gerak kanan ( KO ekstremitas superior 4/4/4/4 dan

ekstremitas inferior 4/4/4/4 )

3. Gangguan aktivitas kehidupan sehari-hari ( berpakaian, toileting,

transfer, mobilisasi dan naik turun tangga )

4. Penderita merasa cemas dengan sakitnya

6. PROGRAM REHABILITASI MEDIK

1. Fisioterapi

Evaluasi :

- Kelemahan anggota gerak kanan ( KO ekstremitas superior 4/4/4/4 dan

ekstremitas inferior 4/4/4/4 )

- Gangguan AKS : berpakaian, toileting, transfer, mobilisasi dan naik turun

tangga

Program :

a. Infra red (IR) pada ekstremitas superior dan inferior dekstra

b. Latihan peningkatan LGS dan kekuatan otot aktif dengan tahanan

ekstremitas superior dekstra

c. Latihan peningkatan LGS dan kekuatan otot aktif dibantu regio hip dan knee

dekstra

d. Latihan peningkatan LGS dan kekuatan otot aktif dengan tahanan regio

ankle dan jari-jari kaki dekstra

e. Latihan ketahanan berdiri

f. Latihan berjalan di paralel bar

2. Terapi Okupasi

Evaluasi :

- Kelemahan anggota gerak kanan (KO ekstremitas superior 4/4/4/4 dan

ekstremitas inferior 4/4/4/4)

- Gangguan AKS : berpakaian, toileting, transfer, mobilisasi dan naik turun

tangga

Program :

Latihan peningkatan AKS dengan aktivitas dan ketrampilan

3. Ortotik Prostetik

Evaluasi :

- Kelemahan anggota gerak kanan (KO ekstremitas superior 4/4/4/4 dan

ekstremitas inferior 2/2/4/4)

Program :

Pasien ini tidak memerlukan alat bantu

4. Terapi Wicara

Evaluasi :

- Bicara pelo

- Mulut mencong

Program :

- Breathing exercise

- Latihan bicara dan artikulasi

-

5. Psikologi

Evaluasi :

- Kontak dan pengertian baik

- Penderita cemas dengan penyakitnya

Program :

a. Memberi dukungan mental kepada penderita dan keluarganya agar penderita

tidak cemas dengan sakitnya

b. Memberi dukungan agar penderita rajin menjalani terapi

6. Sosial Medik

Evaluasi :

• Penderita tinggal di rumah permanen dengan WC duduk

• Biaya hidup sehari-hari cukup

Program :

• Kunjungan rumah untuk evaluasi faktor-faktor risiko di rumah dan

lingkungan sekitarnya

• Memberikan edukasi kepada penderita untuk berobat dan latihan secara

teratur

7. PROGNOSIS            

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad functionam    :  dubia ad bonam

Quo ad sanationam : dubia ad bonam