bab iii-iv crs fieka

8/15/2019 Bab III-IV Crs Fieka

1/32

BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

3.1 Gemeli

3.1.1 Defenisi

Kehamilan kembar adalah suatu kehamilan dengan dua janin atau lebih. Kembar

dizigotik memiliki dua amnion (diamniotik) dan dua plasenta (dikorionik). Pada kembar

monozigot dapat terbentuk satu plasenta (monokorionik), satu amnion (monoamniotik)

atau bahkan satu organ fetal (kembar siam).1,2

Gambar 1 Kehamilan Kembar

3.1.2 Epidemologi 1,5

Frekuensi kembar monozigotik relatie konstan di suluruh dunia, !aitu sekitar " per 1###

kelahiran. $ebalikn!a, frekuensi kembar dizigotik berariasi dalam setiap ras di suatu negara

dan dipengaruhi oleh usia ibu (meningkat dari % per 1### kelahiran pada ibu berusia di atas 2#

tahun hingga 1" per 1### kelahiran pada ibu berusia %5 & "# tahun) serta paritas. 'i ndonesia,

terdapat satu kasus kembar siam untuk setiap 2##.### kelahiran.

a. as

*ngka kelahiran kembar mendekati 1 dari +# kehamilan di *merikatara. nsiden lebih

tinggi terjadi di *frika !aitu 1 dari 2# kelahiran. 'i *sia gemelli jarang terjadi. 'i -epang

1 per 155 kelahiran.

13


2/32

b. ered itas

/anita kembar non identik memberikan kemungkinan ba!i kembar 1 dari 0# kelahiran.

$ebalikn!a seorang a!ah !ang kembar non identik memiliki kemungkinan ba!i kembar

han!a 1 dari 125 kelahiran .

. s ia maternal dan ria!at kehamilan

/anita berusia %5 & "# tahun dengan empat anak atau lebih, memiliki kemungkinan

melahirkan anak kembar tiga kali lipat dibanding anita berusia 2# tahun.

d. 3inggi dan berat badan ibu

Kembar non identik lebih sering terjadi pada anita bertubuh besar dan tinggi

dibandingkan pada anita !ang bertubuh keil. al ini mungkin lebih terkait dengan

status gizi daripada ukuran tubuh itu sendiri.

e. 4batobat pen!ubur dan kemajuan teknologi

Kehamilan multipel lebih sering terjadi pada anita !ang mengkonsumsi obatobat

fertilitas selama menjalani induksi oulasi. Konsumsi clomiphene citrate memiliki

kemungkinan melahirkan anak kembar 5 & 126 dan kurang dari 16 memperoleh

kehamilan triplet atau lebih. ampir 2#6 kehamilan akibat konsumsi gonadotropin

merupakan kehamilan kembar ganda dan sekitar 56 merupakan kembar triplet atau lebih.

isiko kehamilan kembar juga meningkat pada proses transfer embrio dan superoulasi.

3.1.3 Etiologi

7angsa, herediter, umur, dan paritas han!a mempun!ai pengaruh terhadap kehamilan

kembar !ang berasal dari 2 telur. -uga obat klomid dan hormon gonadotropin !ang dipergunakan

untuk menimbulkan oulasi dilaporkan men!ebabkan kehamilan dizigotik. Faktorfaktor tersebut

dan mungkin pula faktor lain dengan mekanisme tertentu men!ebabkan matangn!a 2 atau lebih

folikel de 8raaf atau terbentukn!a 2 oum atau lebih dalam satu folikel. Kemungkinan pertama

dibuktikan dengan ditemukann!a 21 korpora lutea pada kehamilan kembar, jika telurtelur !ang

diperoleh dapat dibuahi lebih dari satu dan jika semua embrio !ang kemudian dimasukkan

kedalam rongga rahim ibu tumbuh berkembang lebih dari satu. Pada kembar !ang berasal dari

satu telur, faktor bangsa, hereditas, umur dan paritas tidak atau han!a sedikit sekali

mempengaruhi terjadin!a kehamilan kembar ini.diperkirakan disini pen!ebabn!a ialah faktor

penghambat !ang mempengaruhi segmentasi sebelum blastula terbentuk, menghasilkan

14


3/32

kehamilan kembar dengan 2 amnion, 2 korion, dan 2 plasenta seperti pada kehamilan dizigotik.

7ila faktor penghambat terjadi setelah blastula, tetapi sebelum amnion terbentuk, maka akan

terjadi kehamilan kembar dengan 2 amnion, sebelum primitie streak tampak, maka akan terjadi

kehamilan kembar dengan 1 amnion. $etelah primitie streak terbentuk, maka akan terjadi

kembar dempet dalam segala bentuk.1

3.1.4 Ptofisiologi

9ekanisme terjadin!a kehamilan kembar adalah ketika sperma bertemu dengan oum di

tuba fallopi, fertilisasi bergabungn!a oum dan sperma oum !ang telah dibuahi

bergerak turun dari tuba falopii uterus nidasi dan pertumbuhan fetus, selama proses ini

kembar dapat terbentuk. Kehamilan kembar dapat fraternal atau identikal. Keban!akan

kembar fraternal berkembang dari telur dan sperma !ang terpisah. Kembar fraternal

memiliki plasenta dan kantong amnion terpisah. 7erbeda dengan kembar identikal, dapat

terjadi ketika telur !ang dibuahi membelah lebih aal saat kehamilan dan berkembang menjadi

2 fetus. Kembar identik memiliki 1 plasenta, tapi fetus biasan!a memiliki kantung amnion !ang

terpisah.0

3.1.! Klsifi"si

a. Kehamilan kembar monozigotik.

Kehamilan kembar !ang terjadi dari satu telur disebut kembar monozigotik atau disebut

juga identik, homolog, atau uniouler. -enis kehamilan kedua anak sama, rupan!a sama

atau ba!angan ermin: mata, kuping, gigi, rambut, kulit dan ukuran antropologik sama.

$idik jari dan telapak sama, atau terbalik satu terhadap lainn!a. $atu ba!i kembar

mungkin kidal dan !ang lainn!a biasa karena lokasi daerah motorik di korteks serebri

pada kedua ba!i berlaanan. Kirakira satu per tiga kehamilan kembar monozigotik

mempun!ai 2 amnion, 2 korion, dan 2 plasenta. Kadangkadang 2 plasenta tersebut

menjadi satu. Keadaan ini tidak dapat dibedakan dengan kembar dizigotik. 'ua pertiga

mempun!ai 1 plasenta, 1 korion, dan 2 amnion. Pada kehamilan monoamniotik,

kematian ba!i sangat tinggi karena lilitan tali pusat 1

15


4/32

8ambar 2 ; -enis kembar monozigotik berhubungan dengan aktu terjadin!a faktor penghambat

(


5/32

8ambar %. Korion dan amnion pada gemelli

. Conjoined twin, $uperfekundasi dan $uperfetasi

Conjoined twins atau kembar $iam adalah kembar dimana janin melekat satu

dengan !ang lainn!a. 9isaln!a torakofagus (dada dengan dada), abdomenofagus

(perlekatan kedua abdomen), kraniofagus (kedua kepala). Superfekundasi adalah

pembuahan dua telur !ang dikeluarkan pada oulasi !ang sama pada 2 koitus !angdilakukan dengan jarak aktu pendek. Kehamilan demikian ini sukar dibedakan

dengan kehamilan kembar dizigotik. Pada tahun 1+1# oleh *rher dilaporkan baha

seorang anita kulit putih !ang melakukan koitus berturutturut dengan seorang

kulit putih dan kemudian dengan seorang >egro melahirkan ba!i kembar dengan

satu ba!i berarna putih dan !ang lainn!a berupa mullato. Superfetasi adalah

kehamilan kedua !ang terjadi beberapa minggu atau beberapa bulan setelah kehamilan

pertama terjadi. Keadaan ini pada manusia belum pernah dibuktikan, akan tetapi dapat

ditemukan pada kuda 1

?etak dan presentasi janin =

-anin kembar pertama presentasi erte@ ; =56

Kedua janin kembar presentasi erte@ ; "56

17


6/32

$alah satu janin erte@, dan !ang lainn!a bokong ; %=6

Kedua janin kembarpresentasi bokong ; 1#6

Presentasi kepala dan letak lintang (56)

Presentasi bokong dan letak lintang (26) Kedua ba!i letak lintang (#,56)

Gm#$ 4 %

-enis dan frekuensi letak serta presentasi kehamilan kembar (Portes A 8ranjon dan 8uttmaher

A Kohl)

18


7/32


8/32

". ?aborator ium

>ilai hematokrit dan hemoglobin serta jumlah sel darah merah menurun, berhubungan

dengan peningkatan olume darah.*nemia mikrositik hipokrom sering kali munul pada

kehamilan kembar. Pada trimester kedua, kebutuhan fetus terhadap besi (Fe) melebihi

kemampuan maternal untuk mensuplai Fe . Pada tes toleransi glukosa sering kali didapat

gestasional '9 dan gestasional hipoglikemi. Pada kehamilan kembar, chorionic

gonadotropin pada urin, estriol dan pregnanendiol meningkat. Kehamilan kembar juga dapat

didiagnosis dengan pemeriksaan peningkatan serum alfa fetoprotein ibu, meskipun

pemerisaan ini tidak berdiri sendiri .

5. ltrasonografi

$onografi dapat dilakukanpada aal minggu 0= postmenstrual dengan aginal probe.

'engan pemeriksaan $8 !ang teliti, kantung gestasional !ang terpisah dapat

diidentifikasi pada aal kehamilan kembar. dentifikasi masingmasing kepala fetus harus

dapat dilakukan dalam bidang tegak lurus sehingga tidak tertukar dengan potongan

lintang badan janin dengan kepala janin !ang kedua. $anning sonograf harus mampu

mendeteksi semua bagian janin

8ambar 5.Kembar dizigot pada kehamilan 0 minggu dilihat dengan ultrasonografi

20


9/32

Dignosis psti

'iagnosis pasti gemelli adalah jika ditemukan ;

• 3eraban!a 2 kepala, 2 bokong, dan satu Ddua punggung:

• 3erdengarn!a dua den!ut jantung !ang letakn!a berjauhan dengan perbedaan keepatan

minimum 1# den!ut per menit:

• $onogram pada trimester pertama

• oentgen foto abdomen. >amun ara ini sudah jarang dilakukan karena adan!a baha!a

pen!inaran

3.1.' Penngnn pe$slinn E

Penanganan pada kehamilan kembar terbagi atas ;

A. Antep$t(m

1) 'iet dan pola makan !ang baik, anita dengan kehamilan normal mengalami

peningkatan 25%5 pounds setelah + bulan, pada kehamilan kembar mengalami

peningkatan %5"5 pounds, kehamilan triplet peningkatan 5#0# pounds. The

American College of Obstetricians and Gynecologists merekomendasikan

baha anita dengan kehamilan kembar untuk mengkonsumsi lebih %##

kaloriDhari dari pada anita dengan hamil normal (total sekitar 2=##2E##

kaloriDhari)

2) $uplemen besi dan asam folat, pemberian tablet Fe pada saat prenatal

sekurangn!a %# mg, anemia defisiensi besi adalah !ang paling sering dijumpai dan

dapat meningkatkan resiko persalinan preterm.

%) 9engurangi aktiitas dan perban!ak istirahat. Kehamilan kembar dapat membuat

keadaan tidak n!aman karena uterus !ang jadi lebih besar, istirahat akan menolonguntuk meningkatkan energi.

") Pemberian tokolitik segera, jika perlu.

5) Pemeriksaan klinis kehamilan sekurangn!a setiap 2 minggu setelah 2" minggu

a. Periksa keadaan serik setiap berkunjung setelah kehamilan 2" minggu melalui

pemeriksaan fisik ataupun ultrasound untuk mengetahui tandatanda aal

21


10/32

kemungkinan terjadi persalinan preterm.

b . Pengetahuan mengenai kehamilan preterm, !aitu persalinan !ang dimulai sebelum

berakhirn!a usia kehamilan %= minggu. al ini akan men!ebabkan lahir

prematur, masalah !ang paling sering dijumpai pada kehamilan kembar, !ang

akan men!ebabkan gangguan pernafasan pada ba!i. 3erapi steroid !ang

disuntikkan akan membantu paruparu ba!i bekerja lebih baik.

. Perhatikan pergerakan ba!i terutama setelah umur kehamilan %2 minggu, melalui

detak jantung janin !ang berespon terhadap gerakann!a

0) ltrasound obstetrik setiap %" minggu setelah diagnosis

=) Konsultasi perinatologi

B. Int$p$t(m

$ebaikn!a dilakukan di kamar operasi dan sudah disiapkan pemeriksaan rossmath serta

dihadiri ahli anestesi, ahli kebidanan dan ahli anak.

a. -ika kembar presentasi erte@erte@ dilahirkan peraginam dengan

melakukan episiotomi mediolateral untuk mengurangi tekanan pada kepala ba!i.

b. -ika presentasi erte@ non erte@ ;

• $iapkan $< atau

• Partus peraginam diikuti dengan persalinan bokong bracht

• Partus peraginam diikuti ekstraksi bokong totalis atau melakukan internal podalic

• Partus peraginam diikuti dengan melakukan eksternal ersion (ersi luar) dimana

hal ini memerlukan pemantauan dengan $8 portabel untuk melihat seara

akurat letak ba!i kedua

. -ika presentasi non erte@erte@ atau non erte@non erte@; $<

d. -ika hamil kembar % atau lebih ; $<

e. Pada kembar premature ;

o erte@erte@ ; partus per aginam

o erte@non erte@ ; mumn!a $<

22


11/32

o >on erte@erte@ atau non erte@non erte@ ; $<

o Kembar % atau lebih ; $<

f. Pada loking tins ; segera lakukan $< *da

tiga tipe ;

o Kollisi, adan!a kontak antara bagian janin sehingga tidak bisa memasuki

pintu atas panggul

o Kompaksi, adan!a engagement dari bagian terbaah kedua janin seara

bersamaan sehingga menghambat turunn!a bagian terbaah

o nterloking: adan!a kontak antara dagu kedua janin pada ba!i * presentasi

bokong dan ba!i 7 presentasi erte@ dan kedua janin saking berhadap

hadapan

3.1.) Kompli"si E

Komplikasi pada ibu dan janin pada keadaan hamil kembar lebih besar dibandingkan dengan

kehamilan tunggal. *ngka kematian parinatal pada kehamilan kembar ukup tinggi. Kembar

monozigotik 2,5 kali lebih tinggi dari pada angka kematian kembar dizigotik. isiko terjadin!a

abortus pada salah satu fetus atau keduan!a tinggi. Pada trimester pertama kehamilan reabsorbsi

satu janin atau keduan!a mungkin terjadi. *nemia sering kali ditemukan pada kehamilan kembar

karena kebutuhan nutrisi !ang tinggi serta peningkatan olume plasma !ang tidak sebanding

dengan peningkatan sel darah merah mengakibatkan kadar hemoglobin menjadi turun. Pada

tahun 2##0 *ngka kejadian persalinan prematur di *merika (umur kehamilan %= minggu) pada

kehamilan kembar sebesar 016. *ngka ini jauh melampaui kehamilan tunggal premature !aitu

sebesar 116 .

Frekuensi terjadin!a hipertensi, preklamsia dan eklamsia meningkat pada kehamilan

kembar. Perdarahan antepartum karena permukaan plasenta !ang jelek pada kehamilan kembar

sehingga plasenta mudah terlepas. Kematian !ang paling umum terjadi pada salah satu janin

adalah membelitn!a tali pusar. 7aha!a !ang perlu diperhatikan pada kematian satu janin adalah

koagulopati konsumtif berat !ang dapat mengakibatkan disseminated intravascular coaglopathy

7erat badan lahir rendah lebih sering ditemukan pada kehamilan kembar dari pada kehamilan

23


12/32

tunggal. $eban!ak 5+6 dari kelahiran kembar memiliki berat badan lahir rendah (G 25## g) al

ini disebabkan oleh pertumbuhan janin !ang terbatas serta persalinan preterm. Pada kehamilan

kembar juga memungkinkan terjadi hambatan pertumbuhan intra urin. Pada kehamilan

dizigotik, perbedaan ukuran !ang menolok biasan!a disebabkan oleh plasentasi !ang tidak

sama. $atu tempat plasenta menerimasuplai darah !ang lebih baik dibandingkan !ang lainn!a.

Perbedaan ukuran juga bisa disebabkan oleh abnormalitas umbiliius .

3abel: Komplikasi dari kehamilan kembar E

Komplikasi kembar lainn!a;11

3rimester pertama• *nemia

• Bmesis & hiperemis graidarum

• *bortus

3rimester ketiga

24


13/32


14/32

karena lebih sering terjadi gangguan sirkulasi plasenta setelah ba!i pertama lahir, lebih ban!ak

terjadi prolapsus funikuli, solusio plasenta, serta kelainan letak pada janin kedua.E

3.2 PE+SA,INAN ,A-A

Persalinan lama HdistosiaI !aitu persalinan !ang abnormal dan sulit. $ebabsebabn!a

dapat dibagi menjadi % golongan ;1

• Kelainan tenaga (is)

is !ang tidak normal dalam kekuatan atau sifatn!a men!ebabkan kerintangan pada jalan

lahir !ang lazim terdapat pada setiap persalinan, tidak dapat diatasi sehingga persalinan

mengalami hambatan atau kemaetan.

• Kelainan janin

Persalinan dapat mengalami gangguan atau kemaetan karena kelainan dalam letak atau

dalam bentuk janin

• Kelainan jalan lahir

Kelainan dalam ukuran atau bentuk jalan lahir bisa menghalangi kemajuan persalinan

atau men!ebabkan kemaetan

3.2.1. DA-PAK PE+SA,INAN ,A-A PADA IBU DAN JANIN 1

'ampak bagi ibu ;

• nfeksi intrapartum

nfeksi adalah baha!a !ang serius !ang menganam ibu dan janinn!a pada partus lama

terutama bila disertai peahn!a ketuban. 7akteri didalam airan amnion menembus

amnion dan menginasi desidua serta pembuluh korion sehingga terjadi bakteremia dan

sepsi pada ibu dan janin. Pneumonia pada janin akibat aspirasi airan amnion !angterinfeksi adalah konsekuensi serius lainn!a. Pemeriksaan seriks dengan jari tangan

akan memasukkan bakteri agina ke dalam uterus. Pemeriksaan ini harus dibatasi selama

persalinan, terutama bila diurigai terjadin!a persalinan lama.

• uptur uteri

26


15/32

Penipisan abnormal segmen baah uterus menimbulkan baha!a serius selama partus

lama. 3erutama pada ibu dengan paritas tinggi dan pada mereka dengan ria!at seksio

sesarea. *pabila disproporsi antara kepala janin dan panggul sedemikian besar sehingga

kepala tidak akap (engaged) dan tidak terjadi penurunan, segmen baah uterus menjadi

sangat teregang kemudian dapat men!ebabkan rupture. Pada kasus ini mungkin terbentuk

inin retraksi patologis !ang dapat diraba sebagai sebuah Krista transersal atau obliJ

!ang berjalan melintang di uterus diatas simpisis dan umbilius. *pabila di jumpai

keadaan ini, diindikasikan persalinan preabdominam segera.

•


16/32

dibagian terbaah kepala janin. 7iasan!a kaput suksedaneum, bahkan !ang besar

sekalipun akan menghilang dalam beberapa hari.

• 9olase kepala janin

*kibat tekanan his !ang kuat, lempenglmpeng tulang tengkorak saling bertumpang

tindih satu sama lain di suturasutura besar, suatu proses !ang disebut molase .

3.2.2 Kelinn Kl St(

se ,ten -emn/ng

Friedman dan $ahtleben mendefinisikan fase laten memanjang apabila lama fase

ini lebih dari 2# jam pada nulipara dan 1" jam pada durasi rataratan!a adalah E,0 jam

(2 $' 2#,0 jam) da rentangn!a dari 1 sampai "" jam. 'engan demikian, lama fase laten

sebesar 2# jam pada ibu nulipara dan 1" jam pada ibu multipara menerminkan nilai

maksimun seara statisti.

Faktor !ang mempengaruhi durasi fase laten antara lain adalah anesthesia regional

atau sedasi !ang belebihan, keadaan seriks !ang memburuk (misaln!a tebal, tidak

mengalami pendataran, atau tidak membuka).

se A"tif -emn/ng

Kemajuan persalinan pada ibu nulipara emmiliki makna khusus karena kurakura memperlihatkan perubahan epat dalam keuraman pembukaan seriks antara %"

m. Keepatan dianggap normal untuk persalinan pada nulipara adalah 1,2 mDjam, maka

keepatan normal minimum 1,5mDjam.

Pembukaan seriks uteri pada fase aktif ini;

Fase akselerasi ; pembukaan %"m (pada nulipara L2 jam)

Fase dilatasi maksimal ; pembukaan "+m (pada nulipara L2jam)

Fase deselerasi ; pembukaan +1#m (pada nulipara L2jam)

Penurunan kepala pada nulipara C 1mDjam dan pada multipara C2mDjam

Pola gangguan persalinan pada fase aktif berupa ;

1. Persalinan lambat

28


17/32

'ilatasi fase aktif lambat bila pembukaan G1,2mDjam pada nulipara dan G1,5mDjam

pada multipara. 'an penurunan kepala lambat bila penurunan G1mDjam pada nulipara

dan G2m pada multiparaipara. 'an penurunan kepala lambat bila penurunan G1mDjam

pada nulipara dan G2m pada multipara..

2. Persalinan terhenti

'ilatasi terhenti sekunder adalah pembukaan terhenti C2jam, dan fase deselerasi

memanjang pembukaan C% jam pada nulipara dan C1jam pada multipara. Penurunan

kepala terhenti C 1 jam. *tau tidak adan!a penurunan pada fase deselerasi atau kala .

K$ite$i Dignosti" Kelinn Pe$slinn

Pola Persalinan Nulipara Multipara

Persalinan Lama

Pembukaan

Penurunan

< 1,2 cm/jam

< 1,0 cm/jam


18/32

3.2.3 Pentl"snn

30

Penilaian $emajuan

$%ntraksira&im '

( P%la( )ntensita

s

( *rekuensi

$ulit ketuban '( Presentasi

janin( Letak janin( +sinklitismus

( e-eksi( e.%rmasi

Penilaian seriks 'Pembukaan!ilatasiPeni"isan$%nsistensiP%sisiPeruba&an serial

*ase +kti. Pembukaan

seriks

*ase LatenPembukaan

seriks

elum in"artu

unualuasi

"embukaaneriks minimal

aluasimaksimal

i!ak a!a i!ak a!a

Partus tak

)n"artu kala ))

ai Pim"inan


19/32

3.3 0ipe$tensi Dlm Kemiln

Pen!akit hipertensi dalam kehamilan merupakan kelainan askular !ang terjadi

sebelum kehamilan atau tumbuh dalam kehamilan atau pada masa nifas. 8olongan

pen!akit ini ditandai dengan hipertensi dan dan sering disertai proteinuri,

edema,keang,koma atau gejalagejala lain.=

3.3.1 "lsifi"si'

Klasifikasi !ang dipakai di indonesia adalah berdasarkan !eport on The

"ational #igh $lood %ressure &ducation %rogram'orking Group on #igh $lood

%ressure in %regnancy tahun 2##1 hipertensi dalam kehamilan diklasifikasikan sebagai

berikut;%,=

1. ipertensi Kronik

ipertensi !ang timbul sebelum kehamilan 2# minggu atau hipertensi !ang

pertama kali di diagnosa setelah umur kehamilan 2# minggu dan hipertensi

menetap sampai 12 minggu pasa persalinan.

2. Preeklampsia

ipertensi !ang timbul setelah 2# minggu kehamilan disertai dengan

proteinuria.

%. Bklampsia

Preeklampsia !ang disertai kejangkejang danD atau koma.

". ipertensi Kronis dengan $uper mposed Preeklampsia

ipertensi kronis disertai tandatanda preeklampsia atau hipertensi kronik

disertai proteinuria.

5. ipertensi gestasional

ipertensi !ang timbul pada kehamilan tanpa disertai proteinuria dan hipertensi

menghilang setelah % bulan pasapersalinan atau kehamilan dengan tandatanda

preeklampsia tanpa proteinuria.

31

i!ak a!akemajuan

2 jam "rimi"ara

Partus macet


20/32

ipertensi adalah tekanan darah sistolik dan diastolik M1"#D+# mmg.

Pengukuran tekanan darah dilakukan sekurangkurangn!a 2 kali dalam selang aktu "

jam. Kenaikan tekanan darah sistolik M %#mmg dan kenaikan darah diastolik M15

mmg sebagai parameter hipertensi tidak di pakai lagi.=,E

Bdema adalah penimbunan airan seara umum dan berlebihan dalam jaringan

tubuh, dan biasan!a dapat diketahui dari kenaikan berat badan serta pembengkakan

kaki, jari tangan, dan muka. Perlu dipertimbangkan faktor resiko timbuln!a hipertensi

dalam kehamilan, bila didapatkan edema generalisata atau kenaikan berat badan C

#,5= kgDminggu. Primigraida !ang mempun!ai kenaikan berat badan rendah, !aitu G

#,%" kgDminggu, menurunkan resiko hipertensi, tetapi menaikakn resiko berat badan

ba!i rendah.=

Protein urin 2" jam merupakan standar emas untuk pengukuran proteinuria pada

hipertensi kehamilan. Proteinuria berarti konsentrasi protein dalam urine melebihi #,%

gDliterD 2" jam atau pemeriksaan kualitatif menunjukkan 1 atau 2 atau 1 gDliter atau

lebih dalam urine !ang dikeluarkan dengan kateter atau midstream !ang diambil

minimal 2 kali dengan jarak aktu 0 jam.=,E

3.3.2 "to$ $isi"o ')

7eberapa faktor risiko terjadin!a hipertensi dalam kehamilan dapat dikelompokkan

sebagai berikut ;

1. Primigraida,primipaternitas

2. iperplasentosis, misaln!a mola hidatidosa, kehamilan multiple, diabetes melitus,

hidrops fetalis dan ba!i besar.

%. mur !ang ekstrim

". ia!at pernah menderita preeklampsia dan eklampsia pada kehamilan terdahulu.

5. ia!at keluarga pernah preeklampsiaDeklampsia

0. Pen!akitpen!akit ginjal dan hipertensi !ang sudah ada sebelum hamil

=. 4besitas

32


21/32

3.3.3 Etiologi dn Ptogenesis 0ipe$tensi Dlm Kemiln

Pen!ebab hipertensi dalam kehamilan hingga kini belum diketahui dengan jelas.

7an!ak teori telah dikemukakan tentang terjadin!a hipertensi dalam kehamilan, tetapi

tidak ada satu pun teori tersebut !ang dianggap mutlak benar. 8ambaran beberapa teori

!ang ingin menerangkan kejadian tersebut adalah sebagai berikut;

1. 3eori kelainan askularisasi plasenta=

Pada hipertensi dalam kehamilan tidak terjadi inasi selsel trofoblas pada lapisan otot

arteri spiralis dan jaringan matriks sekitarn!a. ?apisan otot arteri spiralis menjadi tetap kaku

dan keras sehingga lumen arteri spiralis tidak memungkinkan mengalami distensi dan

asodilatasi. *kibatn!a arteri spiralis relatif mengalami asokontriksi, dan terjadi

kegagalanIremodeling arteri spiralisI, sehingga aliran darah uteroplasenta menurun, dan

terjadilah hipoksia dan iskemia plasenta. 'ampak iskemia plasenta akan menimbulkan

perubahanperubahan !ang dapat menjelaskan patogenesis 'K selanjutn!a.

'iameter ratarata arteri spiralis pada hamil normal adalah 5## mikron, sedangkan pada

preeklamsi ratarat 2## mikron. Pada hamil normal asodilatasi lumen arteri spiralis

dapat meningkat 1# kali aliran darah ke utero plasenta.

2. 3eori iskemia plasenta,radikal bebas, dan disfungsi endotel imunologik.=

Plasenta !ang megalami iskemi dan hipoksia akan menghasilkan oksidan(disebut juga

radikal bebas) 4ksidan atau radikal bebas adalah sen!aa penerima elektron atau

atomDmolekul !ang mempun!ai elektron !ang tidak berpasngan. $alah satu oksidan penting

!ang dihasilkan plasenta iskemia adalah radikal hidroksil !ang sangat toksik, khususn!a pada

membran sel endotel pembuluh darah. adikal hidroksil akan merusak membran sel, !ang

mengandung ban!ak asam lemak tidak jenuh menjadi peroksida lemak. Peroksida lemak selain

akan merusak membran sel, juga akan merusak nukleus, dan protein sel endotel.

Pada aktu terjadi kerusakan sel endotel !ang mengakibatkan disfungsi sel endotel,

maka akan terjadi;

- 8angguan metabolisme prostaglandin.

33


22/32

- *gregasi selsel trombosit pada daerah endotel !ang mengalami kerusakan.

- Perubahan khas pada sel endotel kapiler glomerulus (glomerular endotheliosis)

- Peningkatan permeabilitas kapiler

-Peningkatan produksi bahanbahan asopresor, !aitu; endotelin. Kadar

>4(asodilator) menurun, sedangkan endolin (asokontriktor) meningkat.

- Peningkatan faktor koagulasi.

%. 3eori intoleransi imunologik antara ibu dan janin

". 3eori adaptasi kardioaskulatori genetik

Pada hipertensi dalam kehamilan kehilangan da!a refrakter terhadap bahan

asokonstriktor, dan tern!ata terjadi peningkatan da!a refrakter terhadap asopresor.*rtin!a, da!a refrakter pembuluh darah terhadap bahan asopresor hilang sehingga

pembuluh darah menjadi sangat peka terhadap bahan asopresor.

5. 3eori defisiensi besi

0. 3eori inflamasi

3.3.4 0ipe$tensi Gestsionl

'iagnosis hipertensi gestasional ditegakkan pada anita !ang tekanan darahn!a

menapai 1"#D+# mmg atau lebih untuk pertama kali selama kehamilan, tetapi belum

mengalami proteinuria. ipertensi gestasional disebut juga hipertensi transient apabila tidak

terjadi preeklamsi dan tekanan darah kembali kenormal dalam 12 minggu postpartum.",0,=

'alam klasifikasi ini, diagnosis final baha anita !ang bersangkutan tidak mengidap

preeklamsia han!a dapat dibuat postpartum. 'engan demikian, hipertensi gestasional

merupakan diagnosis eksklusi. >amun, perlu diketahui baha anita dengan hipertensi

gestasional dapat memperlihatkan tandatanda lain !ang berkaitan dengan preeklamsia,

misaln!a n!eri kepala, n!eri epigastrium atau trombositopenia !ang mempengaruhi

penatalaksanaan.",

*pabila tekanan darah meningkat ukup besar selama paruh terakhir kehamilan, akan

berbaha!a terutama bagi janinseandain!a tidak dilakukan tindakan sematamata karena

proteinuria belum terjadi. $eperti ditekankan oleh


23/32

terjadi sebelum proteinuria munul dengan jelas. Karenan!a, jelaslah baha apabila tekanan

darah meningkat, baik ibu maupun janinn!a mengalami peningkatan resiko lebih besar.

Preteinuria adalah tanda memperburukn!a pen!akit hipertensi, terutama preeklamsia dan

apabila proteinuria tersebut jelas dan menetap, resiko pada ibu dan janin menjadi semakin

besar.E

Etiologi %')

Btiologi pada hipertensi gestasional meliputi;

o 9asa plasenta besar (gamelli , pen!akit trofoblast)

o idramnion

o soimunisasi resus

o Faktor herediter

o *utoimun; $?B

o espon fisiologis !ang berlebihan dari sistem ardioaskuler ibu

terhadap kehamilan.

o -arang berhubungan dengan akibat !ang tidak diinginkan pada ibu atau janin.

Dignosis &')

Kriteria 'iagnosis pada hipertensi gestasional !aitu ;

• 3ekanan darah M 1"#D+# mmg, untuk pertama kali selama kehamilan

• 3idak ada proteinuria

• 3ekanan darah kembali normal G 12 minggu setelah postpartum

• 'iagnosis akhir han!a dapat dibuat postpartum

• Kadangkadang dapat timbul gejala preeklamsia seperti n!eri epigastium atau

trombositopenia

P$ognosis

-ika penderita tidak terlambat dalam pemberian pengobatan, maka gejala

perbaikan akan tampak jelas setelah kehamilann!a diakhiri. $egera setelah

persalinann!a diakhiri perubahan patofisiologik akan segera pula mengalami perbaikan.

35


24/32

3.3.! Pentl"snn ipe$tensi dlm "emiln*111

I. Pentl"snn p$ee"lmsi $ingn

Pengelolaan preeklamsi ringan dapat seara ;

1. aat jalan ( ambulatoir )

Pengelolaan seara raat jalan (ambulatoir)

a. 3idak mutlak harus tirah baring, dianjurkan ambulasi sesuai keinginann!a.

'i ndonesia tirah baring masih diperlukan.

b. 'iet reguler ; tidak perlu diet khusus

. itamin prenatal

d. 3idak perlu restriksi konsumsi garam

e. 3idak pelu pemberian diureti, antihipertensi dan sedatium.

f. Kunjungan ke rumah sakit tiap minggu

2. aat inap ( hospitalisasi )

Pengelolaan seara raat inap (hospitalisasi)

a. ndikasi preeklamsi ringan diraat inap (hospitalisasi)

• ipertensi !ang menetap selama C 2 minggu

•Proteinuria menetap selama C 2 minggu

• asil test laboratorium !ang abnormal

• *dan!a gejala atau tanda 1 (satu) atau lebih preeklamsi berat

b. Pemeriksaan dan monitoring pada ibu

• Pengukuran desakan darah setiap " jam keuali ibu tidur

• Pengamatan !ang ermat adan!a edema pada muka dan abdomen

• Penimbangan berat badan pada aktu ibu masuk rumah sakit dan

penimbangan dilakukan setiap hari

• Pengamatan dengan ermat gejala preeklamsi dengan impending

eklamsi;

i. >!eri kepala frontal atau oksipital

ii. 8angguan isus

36


25/32


26/32

• *ktif, agresif : bila umur kehamilan M %= minggu, artin!a kehamilan

dikahiri setelah mendapat terapi medikamentosa untuk stabilisasi ibu.

Pem#e$in te$pi medi"mentos

a.$egera masuk rumah sakit

b.3irah baring miring ke kiri seara intermiten.

. nfus inger ?aktat atau inger 'ekstrose 56

d.Pemberian anti kejang 9g$4" sebagai penegahan dan terapi kejang.

e.Pemberian 9g$4" dibagi ;

• ?oading dose (initial dose) ; dosis aal

• 9aintenane dose ; dosis lanjutan

f. *nti hipertensi

'iberikan ; bila tensi M 1E#D11# atau 9*P M 120

-enis obat ; >ifedipine ; 1#2# mg oral, diulangi setelah %# menit, maksimum

12# mg dalam 2" jam.

• >ifedipine tidak dibenarkan diberikan dibaah mukosa lidah (sub

lingual) karena absorbsi !ang terbaik adalah melalui saluran penernaan

makanan. 'esakan darah diturunkan seara bertahap ;

o Penurunan aal 256 dari desakan sistolik

o 'esakan darah diturunkan menapai ;

G 10#D1#5

9*P G 125

• >iardipinea


27/32

o 9emperberat hipoolemia

o 9eningkatkan hemokonsentrasi

'iuretikum !ang diberikan han!a atas indikasi ;

o Bdema paru

o Pa!ah jantung kongestif

o Bdema anasarka

h. 'iet

'iet diberikan seara seimbang, hindari protein dan kalori !ang berlebih

i. Peraatan Konseratif : ekspektatif

• 9empertahankan kehamilan, sehingga menapai umur kehamilan !ang

memenuhi s!arat janin dapat dilahirkan

• 9eningkatkan kesejahteraan ba!i baru lahir tanpa mempengaruhi

keselamatan ibu

• ndikasi ; Kehamilan %= minggu tanpa disertai tandatanda dan gejala

gejala impending eklamsi.

• 3erapi 9edikamentosa ;

i. 7ila penderita sudah kembali menjadi preeklamsi ringan, maka masih diraat 2%

hari lagi, baru diizinkan pulang.

ii. Pemberian 9g$4" sama seperti pemberian 9g$4" seperti tersebut di atas, han!a

tidak diberikan loading dose intraena, tetapi ukup intramuskuler

iii. Pemberian glukokortikoid diberikan pada umur kehamilan %2%" minggu selama "E

jam.

j. Peraatan aktif : agresif

3ujuan ; 3erminasi kehamilan

ndikasi bu ;

• Kegagalan terapi medikamentosa

• 3anda dan gejala impending eklamsi

• 8angguan fungsi hepar

39


28/32

• 8angguan fungsi ginjal

• 'iurigai terjadi solution plaenta

• 3imbuln!a onset partus, ketuban peah dini, pendarahan.

ndikasi -anin ;

• mur kehamilan M %= minggu

• 8 berat berdasarkan pemeriksaan $8

• >$3 nonreakti dan profil biofisik abnormal

• 3imbuln!a oligohidramnion

ndikasi ?aboratorium

• 3hrombositopenia progesif, !ang menjurus ke sindroma

B??P

III. Pentl"snn e"lmsi

Pengeloln e"lmsi

a. $ikap dasar pengelolaan eklamsi ; semua kehamilan dengan eklamsi harus

diakhiri (diterminasi) tanpa memandang umur kehamilan dan keadaan janin.

7erarti sikap terhadap kehamilann!a adalah aktif.

b. $aat pengakhiran kehamilan, ialah bila sudah terjadi stabilisasi (pemulihan)hemodinamika dan metabolisme ibu.

. $tabilisasi diapai selambatlambatn!a dalam ; "E jam, setelah salah satu atau

lebih keadaan seperti dibaah ini, !aitu setelah ;

• Pemberian obat anti kejang terakhir

• Kejang terakhir

• Pemberian obatobat anti hipertensi terakhir

•

Penderita mulai sadar (dapat dinilai dari 8lasgo


29/32

pengendali an hipertens i bera t berguna untuk memperpanjang keha milan !ang

berak iba t pada pe rbaikan kua li tas ba!i !ang dil ahirkan, alaupun pengendal ian

hipertensi berat t idak terbukti menurunkan angka kejadian preeklamsia atau

solusio plasenta. $ebalikn!a hipertensi ringan dan sedang !ang tidak terkontrol

dapat memiu terjadin!a kerusakan organ selama kehamilan pada anita dengan

pen !akit gin jal , diabet es meli tus !ang disert ai pen!akit pembuluh da rah, dan

gangguan entrikel kiri jantung.

Karena itu beberapa peneliti merekomendasikan penanganan !ang agresif

apabi la hiper tens i r ingan didapat i pada kelompok ini karena dapat

mengurangi terjadin!a komplikasi kardioaskular jangka pendek maupun

jangka panjan g.

3ujuan pengobatan hipertensi kronik dalam kehamilan ialah

9enekan risiko pada ibu terhadap kenaikan desakan darah

9enghindari pemberian obatobat !ang membaha!akan janin

Pengobatan 9edikamentosa

• 4bat antihipertensi ;

o Pilihan pertama ; 9eth!ldopa ; #,5 & %,# gDhari, dibagi dalam 2% dosis.

o Pilihan kedua ; >ifedipine ; %# & 12# gDhari, dalam slorelease tablet

(>ifedipine harus diberikan per oral)

. Pentl"snn 0ipe$tensi K$oni" dengn S(pe$imposed P$ee"lmsi

Pengelolaan hipertensi kronik dengan superimposed preeklamsi sama dengan

pengelolaan preeklamsi berat.

41


30/32

BAB I

ANA,ISA KASUS

PB9*$*?**> P*'* K*$$ > ;

1. Ap" Dignos Pd Ks(s Ini S(d Tept 5

Pada pasien ini didiagnosa 8%P2*# graida %5 & %0 minggu, inpartu, kala 1 fase aktif tak

maju, janin gemeli hidup intrauterine, preskepDpreskep, dengan hipertensi gestasional.

Inp$t( berdasarkan anamnesis didapatkan n!eri perut !ang menjalar ke pinggang,

keluar lendir darah (), keluar airair () ini menandakan pasien sudah inpartu.

Kl I fse "tif t" m/( pada pasien ini dari pertama kali dilakukan pemeriksaan

dalam pembukaan = m dan saat pemeriksaan selanjutn!a (0 jam berikutn!a) tidak ada

penambahan pembukaan !aitu, pembukaan masih =m. 'an penurunan kepala juga masih

di hodge .

Gemeli pada pasien ini bisa dilihat dari tanda dan gejala pada diagnosis gemeli !ang

juga dirasakan pasien !aitu ;

*namnesis

42


31/32

( Perut lebih bunit dari semestin!a sesuai dengan umur tua kehamilan (Pada ibu ini 3F

%+ m pada kehamilann!a sekarang !aitu %5%0 minggu)

( 8erakan janin lebih ban!ak dirasakan ibu hamil ()

( terus terasa lebih epat membesar ()

( Pernah hamil kembar atau ada ria!at keturunan kembar (ada keturunan kembar

saudara kandung suami)

nspeksi dan palpasi

( terus lebih besar (C"m) dibandingkan usia kehamilann!a

( 8erakan janin terasa lebih sering

( 7erat badan ibu bertambah seara signifikan, namun bukan disebabkan oleh edema atau

obesitas

( 7allotement lebih dari satu fetus

( 3eraban!a 2 kepala, 2 bokong, dan satu Ddua punggung:

( 7an!ak bagian keil !ang teraba

a uskultasi

( 3erdengarn!a den!ut jantung janin !ang letakn!a berjauhan dengan perbedaan keepatan

setidakn!a 1# dpm

'an dari hasil $8 !ang kesan telihat 2 /nin

0ipe$tensi gestsionl 'iagnosis hipertensi gestasional ditegakkan pada pasien ini

karena tekanan darahn!a lebih dari 1"#D+# mmg !aitu ; 10#D1## mmhg, dan dari

pemeriksaan laboratorium belum mengalami proteinuria (protein urine ; negatie).

Pada pasien ini diagnosa sudah tepat berdasarkan hasil dari anamnesis,

pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium sudah memenuhi kriteria diagnosis

G3P2A g$6id 3! 7 3& mingg( inp$t( "l 1 fse "tif t" m/( /nin gemeli

id(p int$(te$ine p$es"ep8p$es"ep dengn ipe$tensi gestsionl.

2. Ap" Pentl"snn Pd Ks(s Ini S(d Tept t( K($ng Tept5

43


32/32

a. Pada kasus ini penatalaksanaan aal !ang dilakukan untuk usia kehamilan %5%0

minggu;

( 42 tepasang 2 liter ( F' ? kolf 2# gttDi

( 9g$4" "#6 bokaboki( >ifedipine % @ 1# mg( 'opamed % @ 25# mg( 4bserasi di K ; K, 33, '--, $ dan kemajuan persalinan

'alam kasus ini penatalaksanaan !ang lain sudah tepat, han!a saja seharusn!a

penatalaksanaan dengan menggunakan protab PB7 9g$4" "#6 tidak harus diberikan

karena pada pasien ini pada hasil laboratorium bprotein urin ; negatie. an!a saja

kemungkinan pada saat di 8' hasil protein urin belum ada sedangkan pasien memiliki

tekanan darah 10#D1## mmhg.

#. 'ilakukan $< ito

3erminasi perabdominal pada usia kehamilan %5%0 minggu dilakukan karena pasien

pada keadaan kala 1 fase aktif tak maju dan sudah inpartu.

Penatalaksanaan pada pasien ini sudah tepat !aitu dilakukan terapi aktif dengan terminasi

perabdominal.

'an pada saat dilakukan $

bab iii-iv crs fieka

Documents