bab iii askep nutrisi

BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nama Perawat : Tri Nurhayati

Tanggal Pengkajian : 13 Juni 2009

Jam Pengkajian : 12.00 WIB

1. Biodata

Pasien

Nama : Tn.M

Umur : 24 Tahun

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Status Pernikahan : Belum menikah

Pekerjaan : Swasta

Alaamat : Pandak II, Bantul

Tanggal : 05 Juli 2009

Diagnosa medik : Apendisitis (post operasi apendiktomi)

Penanggung Jawab

Nama : Ny. Ms

Umur : 53 Tahun

Agama : Islam

Pendidikan : -

Status Pernikahan : Menikah

Pekerjaan : Petani

Alamat : Pandak II, Bantul

Hub. Dgn Pasien : Ibu Pasien

2. Keluhan Utama

Tn.M mengeluh mual dan muntah

3. Riwayat Kesehatan

a. Riwayat Penyakit Sekarang

Ibu Tn.M mengatakan 3 minggu sebelum Tn.M dirawat di rumah sakit,

Tn. M pernah dirawat di rumah sakit yang sama selama 1 minggu dengan

diagnosa maag kronis, kemudian Tn.M dibawa pulang. 1 minggu kemudian

setelah pulang dari rumah sakit, Tn.M mengeluh nyeri yang hebat pada perutnya

disertai mual dan muntah tiap makan, sehingga ibunya membawa Tn.M ke rumah

sakit lagi.

b. Riwayat Penyakit dahulu

Ibu Tn.M mengatakan bahwa 3 minggu yang lalu Tn.M dirawat di rumah

sakit dengan diagnosa maag kronis. Ibu Tn.M mengatakan saat kelas 2 SD Tn.M

pernah jatuh dari sepeda, saat pulang sekolah dan ibu Tn.M juga mengaatakan

bahwa Tn.M belum pernah dirawat di rumah sakit pda masa kecilnya.

Ibu Tn.M mengatakan bahwa Tn.M sudah diimunisasi saat masa kecil,

tapi ibu Tn.M lupa jenis imunisasinya. Tn.M mengatakan tidak pernah

mengkonsumsi obat-obatan tertentu.

c. Riwayat Penyakit Keluarga

Ibu Tn..M mengatakan bahwa di keluarganya tidak ada yang menderita

penyakit hipertensi, diabetes ataupun penyakit lainnya. Ibu Tn.M juga

mengatakan bahwa tidak ada yang mengalami penyakit yang sama dengan Tn.M.

Genogram:

Genogram

Keterangan :

: Perempuan

: Laki-laki

: Permpuanm meninggal

: laki-laki meninggal

: Pasien

: Tinggal dalam satu rumah.

4. Basic Promoting Physiology Of Health

1) Aktivitas dan Latihan

DS :Tn.M mengatakan bahwa sebelum sakit, biasanya sehari-hari dia membantu

orang tuanya bekerja di sawah, tetapi sejak sakit dia hanya ditempat tidur

saja, kecuali kencing dan buang air besar saja. Tn.M juga mengatakan

bahwa sebelum sakit dia suka bermain sepak bola bila ada waktu luang.

DO :Tn.M tidak menggunakan alat bantu dan tidak terpasang gipf dan traksi.

Tn.M mampu melakukan ROM aktif dan untuk ambulasi dan ADL Tn.M

kadang-kadang masih dibantu oleh ibunya.

2) Tidur dan Istirahat

DS :Tn.M mengatakan bahwa sebelum sakit stiap hari biasanya tidur selama

6-7 jam, dan selam di rumah sakit Tn.M susah tidur. Tn.M mengatakan

bahwa pada malam hari baru bisa tidur , jika sudah jam 3 pagi, biasanya

hanya tidur 3-5 jam dalam sehari. Tn.M mengatan susah tidur karena

penyakitnya.

DO :Lingkar mata hitam, konjuntiva anemis, Tn.M sering menguap saat

dikaji.

3) Kenyamanan dan Nyeri

P :Tn.M mengatakan bahwa sangat nyeri bila bergerak dan nyeri berkurang

bila diam.

Q :Tn.M mengatakan bahwa nyerinya terasa seperti ditusuk-tusuj, dan

hilang timbul.

R : Tn. M mengatakan nyeri pada perut bagian kanan bawah

S : Skala nyeri : 6

T :Tn.M mengatakan bila nyerinya timbul biasanya terasa nyeri selama 5-

10 menit kemudian hilang

Wajahnya Tn.M tampak menahan nyeri (meringis).

Tn.M operasi apendiktomi pada tanggal 13 juli 2009 jam 10.00. luka operasi

tertutup perban kira-kira 10x10 cm.

4) Nutrisi

DS : Ibu Tn.M mengatakkan 1 hari yang lalu Tn.M makan hanya habis 2

sendok makan kemudian muntah-muntah. Tn.M mengatakan masih puasa

post operasi apendiktomi.

Tn.M mengatakan bahwa selama sakit berat badabnya turun, sebelum

sakit berat badannya 56 kg dan sejak sakit berat badannya menjadi 50 kg.

Tn.M mengatakan mual dan ingin muntah setiap makan.

Tn.M mengatakan menyukai semua makanan dan tidak ada alergi

makanan tertentu.

Tn.M mengatakan sejak sakit nafsu makannya menurun karena mual

muntah tiap makan.

Tn.M mengatakan baru pertama kali menjalani operasi (apendiktomi).

DO :Tn.M makan disuapi oleh ibunya.

BB : 50 kg

TB : 162 cm

BBR : 80,64% (underweight)

LILA : 24 cm

IMT : 19,05

5) Cairan, elektrolit dan Asam Basa

Tn. M mengatakan bahwa sebelum sakit biasanya minum air sebanyak 7-8

gelas/ hari, tetapi sejak di rumah sakit Tn. M hanya minum kurang lebih 4 gelas

sehari.

Turgor kulit Tn. M kurang elastis, Tn. M mengatakan lemas.

Tn. M terpasang infus RL dengan dosis 30 tpm.

Intake : Minum = 300cc

Infus = 500cc

Makan = 85cc

Injeksi = 15cc

Output : Urin = 300cc

Muntah = 400cc

IWL = 250cc

BC : -50cc

6) Oksigenasi

Tn. M mengatakan tidak mempunyai masalah pernafasan.

RR = 24 x / menit, reguler.

Tn. M juga mengatakan bahwa tidak merokok, tetapi teman-temannya sebagian

merokok.

7) Eliminasi Fekal / Bowel

Tn. M mengatakan bahwa sebelum sakit biasanya Tn. M buang air besar 1

x sehari setiap setiap pagi, dan tidak menggunakan obat untuk melancarkan buang

air besar, tetapi selama di rumah sakit Tn. M buang air besar 3 hari sekali, Tn. M

juga mengatakan bahwa sebelum operasi Tn. M diberi obat untuk melancarkan

buang air besar .

Kebutuhan pemenuhan ADL bowel Tn. M : mandiri.

8) Eliminasi Urin

Tn. M mengatakan bahwa sebelum sakit biasanya Tn. M buang air kecil

5-6 x sehari tanpa menggunakan obat.

Tn. M mengatakan bahwa tidak ada gangguan buang air kecil dan tidak ada

riwayat penyakit ginjal. Pemenuhan ADL bladder Tn. M mandiri.

9) Sensori , Persepsi dan Kognitif

Tn. M mengatakan bahwa merasa nyeri pada perut bagian kanan bawah.

Tn. M mengatakan tidak mengalami ganguan penglihatan, pendengaran,

penciuman dan pengecapan.

5. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan Umum

Kesadaran Tn. M composmentis, Tn. M tampak Lemah.

Vital Sign :

TD = 110/90 mmHg

N = 86 x/ menit

RR = 24 x / menit

S = 36,7 C

b. Kepala

Kulit : normal, bersih, ,tidak ada lesi dan benjolan,

Rambut : hitam,kering/kusam,mudah tercabut.

Wajah : pucat, tidak ada luka dan benjolan.

Mata :Konjungtiva : anemis.

Sklera :normal,warna putih

Pupil : isokor (diameter = 3mm), pupil mengecil saat

dirangsang cahaya

Palpebra : normal, tidak ada pembengkakan

Lensa : jernih.

Hidung :normal, tidak ada gangguan,tidak ada pernafasan cuping hidung,

tidak ada sekret

Mulut : Gigi : normal, tidak kotor, tidak memakai gigi palsu.

Bibir : mukosa bibir kering, warna bibir pucat.

Telinga : simetris, tidak ada gangguan pendengaran.

c. Leher

Leher Tn. M normal, tidak ada gangguan, tidak ada pembesaran tonsil,

terdapat distensi vena jugularis dan tidak ada masalah tenggorokan.

d. Dada

Pulmo :

I : bentuk simetris, pengembangan paru simetris

P : fremitus taktil kiri dan kanan sama.

P : Sonor

A : Vesikuler

Cor :

I : Ictus Cordis tidak terlihat

P : Ictus Cordis teraba pada mid clavicula SIC 5

P : tidak terkaji

A : tidak terkaji

e. Abdomen

I : normal, tidak ada asites, luka tertutup perban dengan ukuran kira-kira

10x10 cm.

A : peristaltik 3x/ menit (hipoperistaltik)

P : tidak ada pembesaran lien dan hati, terdapat nyeri tekan

P : hipertimpani

f. Genitalia

Tidak terkaji (privasi pasien)

g. Rectum

Tidak terkaji (privasi pasien)

h. Ekstremitas

Atas : kekuatan otot ka/ki : 4/4

ROM ka/ki : aktif

Capilary Refile : 2 detik

Akral : Hangat

Bawah : kekuatan otot ka/ki : 4/4

ROM ka/ki : aktif

Akral : Hangat

6. Psiko Sosio Budaya dan Spiritual

Psikologis :

Perilaku nonverbal Tn. M dengan gerakan tubuh dan ekspresi wajah,

perilaku verbal pasien sangat komunikatif. Keadaan emosi Tn. M stabil. Tn. M

mengatakan bahwa merasa merepotkan kedua orangtuanya selama sakit, Tn. M

ingin segera sembuh dan membantu orang tuanya kembali.

Sosial :

Tn. M mengatakan bahwa hubungannya dengan orang lain dan orang di

lingkungannya sangat baik, tidak ada masalah dan orang yang paling berarti

adPalah keluarganya terutama ayah dan ibunya.

Budaya :

Dalam kesehariannya Tn. M berbahasa jawa.

Ibu Tn. M mengatakan bahwa Tn. M memiliki kebiasaan makan pada pagi

hari hanya habis 2-4 sdm, kemudian makanannya disimpan dan pada siang

harinya dimakan lagi.

Spiritual :

Tn. M menganut agama islam, Tn. M sehari-harinya melaksanakan ibadah

shalat 5 waktu dan setiap hari jum’at melaksanakan shalat jum’at berjama’ah.

Tn. M dan keluarganya yakin bahwa Tn. M akan segera sembuh.

7. Pemeriksaan penunjang

Hasil Pemeriksaan laboratorium

Jam/Tgl : 09.00/13 Juli 2009

parameter Hasil satuan Nilai normal interpretas

Darah Lengkap

Hb

AL (angka leukosit)

AE (angka eritrosit)

AT (angka trombosit)

HMT

Albumin

Natrium

Kalium

Klorida

Glukosa Sewaktu

Hitung jenis Leukosit:

Eosinofil

Basofil

Batang

Segmen

Lymfosit

17,8

16,5

5,76

509

41,4

2,74

131,0

4,32

96,0

95

1

0

1

84

12

gr%

ribu/ul

juta/ul

ribu/ul

%

mg/dl

mmol/l

mmol/l

mmol/l

gr/dl

%

%

%

%

%

13-17

4-11

4,5-5,5

150-450

42-52

3,5-5,5

135-148

3,5-5,3

98-107

<105

2-4

0-1

2-5

51-67

20-35

Turun

Naik

Normal

Naik

Turun

Turun

Turun

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Turun

Naik

Turun

Monosit 2 % 4-8 normal

8. Terapi Medis

Cairan IV : RL dengan dosis 30 Tpm

Obat peroral : -

Obat parenteral: Ceftriaxon 2x1 2gr/12jam

Alinamin 2x1 5mg/12jam

Metoclopramid 10mg/8jam k/p

Ketorolac 30mg/8jam

Obat topikal : -

ANALISA DATA

Nama Pasien : Tn.M No. Register : 381477

Umur : 24 tahun Diagnosa Medis: Apendisitis (post op)

Ruang Rawat : Bangsal Melati 1 Alamat : Pandak II, Bantul

Tanggal/ jam Data Fokus Etiologi Problem

13 juli 2009 DS:

- Ibu Tn. M mengatakan bahwa 1

hari yang lalu Tn. M hanya makan

2 sdm

- Tn.M mengatakan mual dan

muntah, Tn.M juga mengatakan

bahwa berat badannya turun,

sebelum sakit berat badan Tn. M

56 kg, dan nafsu makannya

menurun.

DO:

- Tn.Mtampak lemah, wajahnya

pucat, konjungtiva anemis,mukosa,

bibir kering, rambut mudah

tercabut.

- Antropometri :

BB = 50 Kg ; LILA 24 cm; TB =

162 cm; IMT= 19,05; BBR =

80,64% (underweight)

Mual, muntah dan

nafsu makan menurun

Perubahan Nutrisi

Kurang dari

kebutuhan Tubuh

- Hasil Lab:

Eritrosit = 5,26 juta/µl

Hb = 12,8 gr%

Hmt = 41,4 %

Albumin = 2,74 mg/dl

Na = 131,0 mmol/L

Cl = 96,0 mmol/L

Gula darah=95 gr/dl

- Tn.M mendapat di’it bubur Tinggi

kalori Tinggi protein

- Tn.M mampu menghabiskan ¼

porsi.

13 juli 2009

12.00

DS:

- Tn. M mengatakan bahwa sejak di

rumah sakit hanya minum 4 gelas

sehari.

DO :

- Turgor kulit Tn.M kurang elastis,

wajah pucat, membrane mukosa

bibir kering

- Tn.M tampak lemah

- Hasil Lab:

Na = 131,0 mmol/L

Cl = 96,0 mmol/L

K = 4,32 mmol/L

Hmt = 41,4 %

Hb = 12,8 gr%

- Balance Cairan

Intake = 900 cc

Output = 1350 cc

BC= 900-1350 = - 450 cc

Asupan cairan yang

tidak adekuat akibat

mual dan nafsu makan

menurun

Kekurangan volume

cairan

13 juli 2009

12.00

DS :

- Tn. M mengatakan bahwa merasa

nyeri pada perut bagian kanan

Adanya insisi post

operasi apendektomi

Nyeri Akut

bawah, nyeri seperti ditusuk-tusuk.

Tn.M juga mengatakan bahwa

sangat nyeri bila bergerak dan

nyeri berkurang bila diam, bila

nyerinya timbul biasanya terasa

selama 5-10 menit kemudian

hilang. Skala nyeri 6.

DO :

- Wajah Tn.M tampak menahan

nyeri (meringis), terdapat luka post

op, tetapi luka tidak terlihat karena

tertutup perban.

- Vital Sign

TD = 110/90 mmHg

RR = 24 x/mnt

N = 86x/mnt

PRIORITAS DIAGNOSA

1. Kekurangan volume cairan b.d asupan cairan yang tidak adekuat akibat mual dan muntah

dan nafsu makan menurun.

2. Nyeri akut b.d adanya insisi post operasi apendektomi.

3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d mual,muntah, dan nafsu makan

menurun.

RENCANA TINDAKAN




No. Diagnosa Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Rasionalisasi Nama/ TTD

1 Kekurangan volume cairan b.d

asupan cairan yang tidak adekuat

akibat mual dan muntah dan

nafsu makan menurun, yang

ditandai dengan :

DS:

- Tn. M mengatakan bahwa

sejak di rumah sakit hanya

minum 4 gelas sehari.

DO :

- Turgor kulit Tn.M kurang

elastis, wajah pucat, membrane

mukosa bibir kering

- Tn.M tampak lemah

- Hasil Lab:

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 3x24

jam, Tn.M akan

menunjukkan

keseimbangan cairan yang

ditandai dengan :

- Penampilan hidrasi

membaik : turgor

kulitelastis, mukosa bibir

lembab

- Menunjukkan asupan

cairan yang adekuat

- TD = 120/80 mmHg

- N = 60-100x/mnt

- RR = 16-24x/mnt

1. Pantau status hidrasi

2. Anjurkan Tn.M untuk

minum 8 gelas air

sehari

3. Kaji tanda – tanda

vital

4. Kolaborasi pemberian

cairan RL = 30 tts/mnt

1. Mengetahui keadekuatan

asupan cairan.

2. Meningkatkan asupan

nutrisi

3. Mengetahui adanya

penyimpangan data dan

untuk intervensi

selanjutnya.

4. Memberi cairan

tambahan (parenteral)

TRI

Na = 131,0 mmol/L

Cl = 96,0 mmol/L

K = 4,32 mmol/L

Hmt = 41,4 %

Hb = 12,8 gr%

- Balance Cairan

Intake = 900 cc

Output = 1350 cc

BC= 900-1350 = - 450 cc

- BC = ± 100 cc

- Urine Output : 0,5-1

cc/KgBB/jam

2 Nyeri akut b.d adanya insisi post

operasi apendektomi yang

ditandai dengan :

DS :

- Tn. M mengatakan bahwa

merasa nyeri pada perut bagian

kanan bawah, nyeri seperti

ditusuk-tusuk. Tn.M juga

mengatakan bahwa sangat

nyeri bila bergerak dan nyeri

berkurang bila diam, bila

nyerinya timbul biasanya

terasa selama 5-10 menit

kemudian hilang. Skala nyeri



jam, diharapkan nyeri akan

berkurang/ hilang dengan

kriteria hasil :

- Tn.M mengatakan nyeri

berkurang/hilang.

- Ekspresi wajah tenang

- Skala nyeri 6 menjadi 3.

- TTV:

TD = 120/80 mmHg

N = 60 -100x/mnt

RR = 16-24x/mnt

1. Lakukan Pengkajian

nyeri.

2. Kaji tanda-tanda

vital.

3. Ajarkan Teknik

Relaksasi


kemajuan atau

penyimpanan dan hasil

yang di harapkan.


kemajuan atau

penyimpanan dari

hasil yang diharapkan.

3. Mengurangi nyeri dan

mengurangi

penggunaan analgetik

4. Menekan rasa nyeri

TRI

6.

DO :

- Wajah Tn.M tampak menahan

nyeri (meringis), terdapat luka

post op, tetapi luka tidak

terlihat karena tertutup perban.

- Vital Sign

TD = 110/90 mmHg

RR = 24 x/mnt

N = 86x/mnt

4. Kolaborasi

Pemberian Analgetik

: ketorolac 30 mg/8

jam IV

3. Perubahan nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh b.d

mual,muntah, dan nafsu makan

menurun, yang ditandai dengan :

DS:

- Ibu Tn. M mengatakan bahwa

1 hari yang lalu Tn. M hanya

makan 2 sdm

- Tn.M mengatakan mual dan

muntah, Tn.M juga

mengatakan bahwa berat

badannya turun, sebelum sakit

berat badan Tn. M 56 kg, dan



jam, Tn. M akan

menunjukkan kebutuhan

nutrisi terpenuhi dengan

kriteria hasil :

- mual dan muntah

berkurang.

- Nafsu makan

bertambah dengan

Tn.M

menghabiskan ½ -

1. Motivasi Tn.M

untuk mengubah

kebiasaan makan

terpenuhi.

2. Ajarkan Tn.M dan

keluarga tentang

makanan yang

bergizi.

3. Kaji status nutrisi

1. Pola makan yang

teratur akan

meningkatkan

keadekuatan nutrisi.

2. Mengatur pola diit

yang bergizi.

3. Mengetahui kemajuan

atau penyimpangan

dari hasil yang

diharapkan.

4. kalori dan protein

TRI

nafsu makannya menurun.

DO:

- Tn.Mtampak lemah, wajahnya

pucat, konjungtiva

anemis,mukosa, bibir kering,

rambut mudah tercabut.

- Antropometri :

BB = 50 Kg ; LILA 24 cm; TB

= 162 cm; IMT= 19,05; BBR =

80,64% (underweight)

- Hasil Lab:

Eritrosit = 5,26 juta/µl

Hb = 12,8 gr%

Hmt = 41,4 %

Albumin = 2,74 mg/dl

Na = 131,0 mmol/L

Cl = 96,0 mmol/L

- Tn.M mendapat di’it bubur

Tinggi kalori Tinggi protein

Tn.M menghabiskan ¼ porsi.

1 porsi makan

- BB = 50 kg. 4. Motivasi Tn.M

untuk memandang

diit sebagai

pengobatan dan

untuk membuat

pilihan

makanan/minuman

tinggi kalori dan

protein

5. kolaborasi

pemberian

antiemetik

metoclopramid

10gr/8 jam (KP)

diperlukan untuk

mempertahankan BB,

kebutuhan memenuhi,

metobolik dan

meningkatkan

penyembuhan.

5. Membantu

mengurangi rasa mual

dan muntah.

CATATAN PERKEMBANGAN




No.Dx Tanggal Jam Implementasi Evaluasi Nama/TTD

Dx.1 13/07/09 12.00

12.05

12.30

1. Mengkaji tanda-tanda vital

Respon :

S : -

O: TD = 110/90 mmHg

S = 36,7oC

N = 86x/mnt

RR = 24x/mnt

2. Memantau status hidrasi

Respon :

S : Tn. M mengatakan lemas

O: Turgor kulit Tn.M kurang elastis, wajah pucat,

mukosa bibir kering.

3. Menganjurkan Tn. M untuk minum 8 gelas air

13 juli 2009

13.30

S : Tn.M mengatakan lemas dan hanya

minum 4 gelas air sehari.

O: Turgor kulit kurang elastis, mukosa

bibir kering, wajah pucat.

TD = 110/90 mmHg

N = 86x/mnt

S = 36,7oC

RR = 24x/mnt

Tn.M terpasang infus RL 30 tts/mnt.

A : Intake cairan Tn.M tidak adekuat,

status hidrasi kurang baik

P : Lanjutkan Intervensi 1,2,3,4

Tri

12.35

sehari

Respon :

S : Tn.M mengatakan hanya minum 4 gelas air

sehari.

O: Turgor kulit kurang elastis, wajah pucat,

mukosa bibir kering.

4. Mengobservasi pemberian cairan IV = RL (30

tts/mnt).

Respon :

S : -

O: Tn.M terpasang infuse RL 30 tts/mnt.

Dx.2 13/07/09 12.00

12.10

1. Mengkaji Tanda-tanda vital

Respon :

S : -

O: TD = 110/90 mmHg

N = 86x/mnt

RR = 24x/mnt

S = 36,7oC

2. Melakukan pengkajian nyeri

13 juli 2009

13.30

S : Tn.M mengatakan nyeri pada perut

bagian kanan bawah, nyerinya seperti

ditusuk-tusuk, tetapi setelah diajarkan

teknik relaksasi, Tn.M mengatakan

nyeri agak berkurang.

O : Wajah Tn.M tampak menahan nyeri,

tetapi setelah diajarkan teknik relaksasi

wajah tampak lebih tenang. Skala

Tri

12.45

Respon :

S : Tn.M mengatakan nyeri pada perut bagian

kanan bawah, nyeri seperti ditusuk-tusuk, skala

nyeri 6

O: Wajah Tn.M tampak menahan nyeri (meringis),

terdapat luka post op apendektomi pada

abdomen kuadran kanan bawah, terdapat nyeri

tekan.

3. Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam

Respon :

S : Tn.m mengatakan nyeri agak berkurang

O: Tn.M mengikuti instruksi setelah diajarkan

teknik relaksasi skala nyeri turun dari 6

menjadi 5, wajah Tn.M tampak lebih tenang.

nyeri=5

TTV =

TD= 110/90 mmHg

N= 86x/mnt

RR= 24x/mnt

S= 36,7oC

A : Tn.M masih nyeri, tapi nyeri sedikit

berkurang.

P : Pertahankan Intervensi 1,2,3,4

Dx.3 13/07/09 12.05 1. Mengkaji status nutrisi

Respon :

S: Tn.M mengatakan mual dan masih puasa post

op, Tn.M juga mengatakan 1 hari yang lalu

Tn.M hanya menghabiskan 2 sdm

O: Tn.M tampak lemah , wajah pucat, konjungtiva

13 juli 2009

13.30

S : Tn.M mengatakan mual dan masih

puasa post op, Tn.M juga mengatakan

BB turun. Ibu Tn.M mengatakan 1 hari

yang lalu Tn.M makannya tidak teratur

Tri

12.55

anemis, mukosa bibir kering, rambut mudah

tercabut.

BB=50 Kg;

T =162cm;

BBR=80,64%;

LILA= 24cm;

HB=12,8gr%,

Hmt = 41,4%,

albumin= 2,74 mg/dl;

Na= 131,0 mmol/L;

Cl= 91,0 mmol/L

2. Memotivasi Tn.M untuk mengubah kebiasaan

makan.

Respon :

S : Ibu Tn.M mengatakan bahwa Tn.M

mengatakan bahwa Tn.M makannya tidak

teratur

O : -

O : Tn.M tampak lemah, wajah pucat,

konjungtiva anemis,mukosa bibir

kering, rambut mudah tercabut. BB=

50 kg;

TB= 162 cm,

BBR= 80,64%,

LILA=24cm; Hb=12,8 gr%;

Hmt= 41,4%,

albumin=2,74mg/dl; Na=131,0mmol/L;

Cl=96,0mmol/L.

A : Intake nutrisi Tn.M tidak adekuat, Tn.M

mual.

P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6

Dx 1 14/07/09 19.40 1. memaantau status hidrasi

Respon:

14 juli 2009

22.00

Tri

19.45

19.45

S : -

O : turgor kulit Tn.M kurang elastis, wajah

pucat, mukosa bibir kering.

2. menganjurkan Tn.M untuk minum 8 gelas

air sehari.

Respon:

S : Tn.M mengatakan sudah minum 3

gelas air putih dan 2 gelas air the.

O : turgor kulit kurang elastis, wajah

Pucat, mukosa bibir kering.

3. berkolaborasi pemberian cairan IV

Respon:

S : -

O : Tn.M terpasang infus RL 15 tpm

S : Tn.M mengatakan sudah minum 3

gelas air putih dan 2 gelas air teh.

O : turgor kulit kurang elastis, wajah

Pucat, mukosa bibir kering.

A : intake cairan meningkat

P : pertahankan intervensi 1,2,3,4

Dx 2 14/07/09 19.30 1. melakukan pengkajian nyeri

Respon:

S : Tn.M mengatakan masih nyeri seperti

ditusuk-tusuk.

O : wajah tampak meringis

14 juli 2009

22.00

S : Tn.M mengatakan merasa lebih

nyaman, dan nyeri berkurang.

Tri

19.35

21.00

Kala nyeri : 5

3. mengajarkan tekhnik relaksasi

respon:

S : Tn.M mengatakan sudah meras lebih

Nyaman, nyeri berkurang.

O : Tn.M mengikuti intruksi, wajah

tampak tenang,

Skala nyeri : 4

4. berkolaborasi pemberian analgetik

etorolac 30mg/8jam.

Respon:

S : Tn.M mengatakan nyeri berkurang

O : wajah Tn.M meringis saat diinjeksi,

Tidak ada alergi.

O : wajah tampak tenang

Skala nyeri : 4

A : nyeri Tn.M berkurang

P : pertahankan intervensi 1,2,3

Dx 3 14/07/09 19.30 1.memotivasi pasien untuk mengubah

kebiasaan makan.

Respon:

S : Tn.M mengatakan sudah makan 3x

14 juli 2009

22.00

S : Tn.M mengatakan sudah makan 3x

Tri

19.30

Sehari dan menghabiskan ¼ porsi

O : -

2. memotivasi pasien untuk memandang diit

Sebagai pengobatan dan untuk untuk

mebuat pilihan makanan/minuman tinggi

kalori/protein

S : Tn.M mengatakan sudah nafsu makan,

Makan habis ¼ porsi, tapi masih mual.

O : -

Sehari dan menghabiskan ¼ porsi,

tapi masih mual.

O : wajah Tn.M meringis saat obat

Dimasukan.

A : Tn.M sudah mulai nafsu makan,

intake bertambah, tapi masih mual

P : pertahankan intervensi 1,2,3,4,4,5,6,

Dx 1 15/07/09 06.00

06.10

1. mengkaji tanda-tanda vital

Respon:

S : -

O :

TD : 120/70 mmHg

N : 80x/menit

RR : 20x/ menit

S : 36,1oC

2. Memantau status hidrasi

Respon:

15 juli 2009

08.00

S : Tn.M mengatakan akan

memperbanyak minum dan akan

mengikuti anjuran minum 8 gelas

sehari

O : turgor kulit elastis, wajah tampak

Segar, mukosa bibir lembab,

TTV:

TD : 120/70 mmHg

Tri

06.15

S : -

O : Turgor kulit elastis, wajah tampak segar

Mukosa bibir lembab.

3 Menganjurkan Tn.M untuk minum

8 gelas air putih sehari.

Respon:

S : Tn.M mengatakan akan memperbanyak

Minum dan akan mengikuti anjuran

minum 8 gelas sehari.

O: -

N : 80x/menit

RR : 20x/ menit

S : 36,1oC

A : intake cairan meningkat,

Status hidrasi membaik

P : pertahankan intervensi 1.2.3.4

Dx 2 15/07/09 06.00

06.45

1. Mengkaji tanda-tanda vital

Respon:

S : -

O : -

TD : 120/70 =mmHg

N : 80x/menit

RR : 20x/menit

S : S : 36,1oC

2. Melakukan penkjian nyeri

15 juli 2009

08.00

S : Tn.M mengatakan nyeri berkurang,

dan sudah tidur nyenyak. Tn.M

juga mengatakan nyeri berkurang

dan merasa lebih nyaman.

O : Wajah tampak tenang,

Skala nyeri : 3

A : Nyeri terkontrol

Tri

06.50

Respon:

S : Tn.M mengatakan nyeri berkurang, dan

sudah tidur nyenyak.

O : Wajah tampak tenang,

Skala nyeri : 3

3 Mengajarkan tekhnik relaksasi,

Respon:

S : Tn.M mengatakan nyeri berkurang dan

merasa lebih nyaman

O : Tn.M mengikuti instruksi

Skala nyeri : 3

P : pertahankan intervensi 1,2,3

Dx 3 15/07/09 07.00 1. mengkaji status nutrisi

Respon :

S : Tn.M mengatakan sudah tidak mual lagi

Dan makan habis ½ porsi

O : Tn.M tampak segar, konjungtiva merah

Muda.

BB : 50 kg

TB : 162 kg

BBR : 80,64 %

15 juli 2009

08.00

S : Tn.M mengatakan sudah tidak mual

Lagi. Makan habis ½ porsi dan akan

Makan makanan bergizi

O : Tn.M Tampak segar, konjungtiva

Merah muda,

BB : 50 kg

TB : 162 kg

Tri

07.15

07.20

07.20

LILA: 24 cm

2. mengajarkan Tn.M dan keluarganya tentang

makanan bergizi

respon:

S : Tn.M mengatakan jika sudah pulang,

Tn.M akan makan makanan bergizi

O : Tn.M menyimak penjelasan

3. berkolaborasi untuk pemberian antiemetik

(metoclopramit)

Respon:

S : Tn.M mengatakan sudah tidak mual lagi

O : -

4. berkolaborasi pemberian anilamin

5ml/12jam

Respon:

S : -

O : -

BBR : 80,64 %

LILA: 24 cm

Tn.M menyimak penjelasan

A : Tn.M sudah tidak mual lagi,

Intake nutrisi meningkat

P : pertahankan intervensi 1,2,3,4,6

bab iii askep nutrisi

Documents