BAB II ISI

2.1. INTUBASI ENDOTRAKEAL a. Tujuan Tujuan dilakukannya tindakan intubasi endotrakhea adalah untuk membersihkan saluran trakheobronchial, mempertahankan jalan nafas agar tetap paten, mencegah aspirasi, serta mempermudah pemberian ventilasi dan oksigenasi bagi pasien operasi. Mangku, Gde dan Senapathi, Tjokorda GA. 2010. Buku Ajar Ilmu Anestesia dan Reanimasi. Jakarta : Indeks Jakarta

b. Indikasi Intubasi endotrakeal diindikasikan pada berbagai keadaan saat sakit ataupun pada prosedur medis untuk mempertahankan jalan napas seseorang, pernapasan, dan oksigenasi darah. Pada cakupan tersebut, tambahan oksigen yang menggunakan face mask sederhana masih belum adekuat. Advanced Trauma Life Support Program for Doctors (2004), Committee on Trauma, American College of Surgeons, Head Trauma, pp. 15176

Indikasi intubasi endotrakeal adalah sebagai berikut.

1. Penurunan kesadaran Kerusakan otak (misalnya stroke massif, cedera kepala nonpenetrasi, intoksikasi atau keracunan) dapat berakibat penurunan kesadaran. Saat keadaan tersebut menjadi lebih buruk menjadi stupor atau koma (didefinisikan sebagai Glasglow Coma Scale (GCS) kurang dari 8). Advanced Trauma Life Support Program for Doctors (2004), Committee on Trauma, American College of Surgeons, Head Trauma, pp. 15176 Kolaps dinamik pada otot ekstrinsik jalan napas dapat menyumbat jalan napas, yang menunda aliran udara bebas ke dalam paru. Lebih jauh lagi, reflex perlindungan jalan napas seperti batuk dan menelan dapat berkurang atau hilang. Intubasi endotrakeal sering dipilih untuk mengembalikan kepatenan jalan napas dan melindungi cabang trakeobronkial dari aspirasi pulmoner dari isi lambung. Kabrhel, C; Thomsen, TW; Setnik, GS; Walls, RM (2007). "Videos in clinical medicine: orotracheal intubation". The New England Journal of Medicine 356 (17): e15.

2. Hipoksemia Intubasi dapat diperlukan pada pasien dengan penurunan kandungan oksigen dan saturasi oksigen dalam darah yang disebabkan pernapasan yang tidak adekuat (hipoventilasi), apnea atau saat paru tidak dapat

cukup mentransfer udara ke dalam darah. Pada beberapa pasien, yang dapat bangun dan terjaga, memiliki tipe sakit yang kritis dengan penyakit multisistem. Benumof (2007), Ezri T and Warters RD, Chapter 15: Indications for tracheal intubation, pp. 3718 Sebagai contoh kondisi tersebut yaitu cedera servikal, fraktur kosta multipel, pneumonia berat, acute respiratory distress syndrome (ARDS), atau tenggelam. Secara spesifik, intubasi dapat dipertimbangkan apabila tekanan arterial parsial oksigen (PaO2) kurang dari 60 mmHg, dimana konsentrasi O2 inspirasi (FiO2) sebesar 50% atau lebih besar. Pada pasien dengan peningkatan karbon dioksida arterial, tekanan arterial parsial dari CO2 (PaCO2) lebih besar dari 45 mmHg pada keadaan asidemia memerlukan intubasi, khususnya pada pengukuran yang memperburuk asidosis respiratorik. Doherty (2010), Holcroft JW, Anderson JT and Sena MJ, Shock & Acute Pulmonary Failure in Surgical Patients, pp. 15175

3. Obstruksi jalan napas Obstruksi jalan napas merupakan indikasi yang sering pada intubasi endotrakea. Pertolongan pada obstruksi jalan napas diperlukan saat benda asing menjadi terjepit di jalan napas, hal ini khususnya sering terjadi pada bayi dan anak kecil. Trauma tumpul yang berat atau trauma penetrasi pada wajah atau leher dapat menyebabkan bengkak dan

hematoma, atau trauma laring, trakea maupun bronkus. Obstruksi jalan napas juga sering terjadi pada orang yang sering terpapar inhalasi asap rokok Benumof (2007), Ezri T and Warters RD, Chapter 15: Indications for tracheal intubation, pp. 3718 Tanda-tanda obstruksi jalan napas adalah sebagai berikut. Latief, SA., Suryadi, KA., Dachlan, R. 2007. Petunjuk Praktis Anastesiologi. Edisi Kedua. Bagian Anastesiologi dan Terapi Intensif. Jakarta : FKUI a. Stridor (mendengkur, snoring) b. Napas cuping hidung (flaring of the nostrils) c. Retraksi trakea d. Retraksi torak e. Tak terasa ada udara ekspirasi

4. Manipulasi jalan napas Manipulasi jalan napas untuk keperluan diagnostik atau terapeutik (seperti bronkoskopi, terapi laser) kadang-kadang dapat menyebabkan ketidakmampuan bernapas, sehingga intubasi diperlukan pada kondisi tersebut.

Kabrhel, C; Thomsen, TW; Setnik, GS; Walls, RM (2007). "Videos in clinical medicine: orotracheal intubation". The New England Journal of Medicine 356 (17): e15.

Pipa endotrakeal yang telah diinsersi ke dalam trakea dapat dilihat pada gambar berikut.

Gambar. Diagram pipa endotrakeal yang telah diinseri ke dalam trakea. A. Pipa endotrakeal (biru) B. Pipa cuff inflasi dengan balon pilot C. Trakea D. Esofagus

Gambar. Intubasi Endotrakeal

c. Kontraindikasi Beberapa kontra indikasi bagi dilakukannya intubasi endotrakheal antara lain : Mansjoer, Arif dkk. 2005. Intubasi Trakea, Dalam : Kapita Selekta Kedokteran Edisi Ketiga Jilid 2. Jakarta : Media Aesculapius 1. Beberapa keadaan trauma jalan nafas atau obstruksi yang tidak memungkinkan untuk dilakukannya intubasi. Tindakan yang harus dilakukan adalah cricothyrotomy pada beberapa kasus. 2. Trauma servikal yang memerlukan keadaan imobilisasi tulang vertebra servical, sehingga sangat sulit untuk dilakukan intubasi.

d. Peralatan Sebelum mengerjakan intubasi endotrakea, peralatan yang harus disiapkan adalah STATICS, yaitu S (Scope, laringoskop, steteskop),

T(Tube, pipa endotrakeal),A (Airway tube,pipa orofaring / nasofaring), T (Tape, plester), I (Introducer, stilet, mandren), C (Connector, sambungansambungan), S (Suction, penghisap lendir). Mangku, Gde dan Senapathi, Tjokorda GA. 2010. Buku Ajar Ilmu Anestesia dan Reanimasi. Jakarta : Indeks Jakarta

1. Laringoskop Fungsi laring adalah mencegah benda asing masuk paru. Laringoskop adalah alat yang digunakan untuk melihat laring secara langsung agar dapat memasukkan pipa trakea dengan baik dan benar. Secara garis besar dikenal 2 macam laringoskop: a. Bilah, daun (blade) lurus (Macintosh) untuk bayi-anak-dewasa b. Bilah lengkung (Miller, Magill) untuk anak besar-dewasa Latief, SA., Suryadi, KA., Dachlan, R. 2007. Petunjuk Praktis Anastesiologi. Edisi Kedua. Bagian Anastesiologi dan Terapi Intensif. Jakarta : FKUI.

Gambar. Laringoskop dengan berbagai Miller blade (dewasa besar, dewasa kecil, anak, bayi dan neonatus)

Gambar. Laringoskop dengan berbagai Macintosh blade (dewasa besar, dewasa kecil, anak, bayi dan neonatus)

2. Stilet Stilet untuk intubasi didesain untuk dimasukkan ke dalam endotracheal tube untuk membuat pipa lebih baik pada anatomi jalan napas atas pada individu yang spesifik. Hal ini sering menolong pada orang dengan kesulitan laringoskopi. Seperti halnya blade laringoskop, terdapat beberapa tipe stilet yang tersedia, misalnya stilet Verathon, yang secara spesifik didesain untuk mengikuti sudut blade sebesar 60 derajat pada laringoskop. Benumof (2007), Hung OR and Stewart RD, Chapter 20: Intubating stylets, pp. 46375 Agr, F; Barzoi, G; Montecchia, F (2003). "Tracheal intubation using a Macintosh laryngoscope or a GlideScope in 15 patients with cervical spine immobilization". British Journal of Anaesthesia 90 (5): 7056.

Gambar. Stilet pipa endotrakeal, digunakan untuk membantu intubasi orotrakeal

3.

Pipa trakea (endotracheal tube) Pipa trakea (endotracheal tube) mengantar gas anestetik langsung ke dalam trakea dan biasanya dibuat dari bahan standar polivinil-klorida. Ukuran diameter lubang pipa trakea dalam millimeter. Karena penampang trakea bayi, anak kecil, dan dewasa berbeda, penampang melintang trakea bayi dan anak kecil di bawah usia 5 tahun hamper bulat, sedangkan dewasa seperti huruf D, maka untuk bayi anak digunakan tanpa cuff dan untuk anak besar-dewasa dengan cuff, agar tidak bocor. Latief, SA., Suryadi, KA., Dachlan, R. 2007. Petunjuk Praktis Anastesiologi. Edisi Kedua. Bagian Anastesiologi dan Terapi Intensif. Jakarta : FKUI. Penggunaan cuff pada bayi-anak kecil dapat membuat trauma selaput lendir trakea dan selain itu jika ingin menggunakan pipa trakea dengan cuff pada bayi harus menggunakan ukuran pipa trakea yang diameternya lebih kecil dan ini membuat risiko tahanan napas lebih besar. Pipa trakea dapat dimasukkan melalui mulut (orotracheal tube) atau melalui hidung (nasotracheal tube). Latief, SA., Suryadi, KA., Dachlan, R. 2007. Petunjuk Praktis Anastesiologi. Edisi Kedua. Bagian Anastesiologi dan Terapi Intensif. Jakarta : FKUI.

Gambar. Cuffed endotracheal tube, terbuat dari polivinil klorida

Gambar. Carlens double-lumen endotracheal tube, digunakan pada pembedahan thoraks seperti lobektomi VATS

e. Komplikasi Latief, SA., Suryadi, KA., Dachlan, R. 2007. Petunjuk Praktis Anastesiologi. Edisi Kedua. Bagian Anastesiologi dan Terapi Intensif. Jakarta : FKUI. 1. Selama intubasi 1.1.Trauma gigi geligi 1.2.Laserasi bibir, gusi, laring 1.3.Merangsang saraf simpatis (hipertensi-takikardi) 1.4.Intubasi bronkus 1.5.Intubasi esophagus 1.6.Aspirasi

1.7.Spasme bronkus

2.

Setelah ekstubasi 2.1.Spasme laring 2.2.Aspirasi 2.3.Gangguan fonasi 2.4.Edema glottis-subglotis2.5.

Infeksi laring, faring, trakea

f. Ekstubasi Ekstubasi ditunda sampai pasien benar-benar sadar, jika intubasi kembali akan menimbulkan kesulitan ataupun pasca ekstubasi ada risiko aspirasi. Ekstubasi dikerjakan umumnya pada anesthesia sudah ringan dengan catatan tidak akan terjadi spasme laring. Sebelum ekstubasi bersihkan rongga mulut laring faring dari secret dan cairan lainnya. Latief, SA., Suryadi, KA., Dachlan, R. 2007. Petunjuk Praktis Anastesiologi. Edisi Kedua. Bagian Anastesiologi dan Terapi Intensif. Jakarta : FKUI.

2.2.KESULITAN INTUBASI Selama anestesi, angka terjadinya kesulitan intubasi berkisar 3-18%. Kesulitan dalam intubasi ini berhubungan dengan komplikasi yang serius, terutama

bila intubasi tersebut gagal. Hal ini merupakan salah satu kegawatdaruratan yang akan ditemui oleh dokter anestesi. Apabila anestetis dapat memprediksi pasien yang kemungkinan sulit untuk diintubasi, hal ini mungkin dapat mengurangi resiko anestesi yang lebih besar. Salah satu klasifikasi yang luas digunakan adalah klasifikasi oleh Cormack-Lehane yang menggambarkan laring bila dilihat dengan laringoskopi.

Gambar. Klasifikasi tampilan pada laringoskopi. Kelas I pita suara terlihat, kelas II pita suara terlihat sebagian, kelas ii hanya terlihat epiglotis, dan kelas IV epiglotis tidak terlihat. Mallampati merupakan tes skrining simpel yang luas digunakan sekarang. Pasien duduk di depan anestetis dan membuka mulutnya lebar. Secara klinis, tingkat 1 memprediksi intubasi yang mudah dan tingkat 3 atau 4 mengesankan pasien akan sulit diintubasi. Hasil dari tes ini dipengaruhi oleh kemampuan membuka mulut, ukuran dan mobilitas lidah dan struktur intra-oral lainnya, serta pergerakan craniocervical junction.

Thyromental distance diukur dari thyroid notch ujung rahang dengan kepala yang diekstensikan. Jarak normal adalah 6,5 cm atau lebih dan ini juga tergantung anatomi termasuk posisi laring. Bila jaraknya kurang dari 6 cm maka intubasi tidak memungkinkan. Sternomental distance diukur dari sternum sampai ujung mandibula dengan kepala ekstensi dan ini dipengaruhi oleh ekstensi leher. Jarak sternomental 12,5 cm atau kurang diperkirakan akan sulit untuk diintubasi. Extension at the atlanto-axial joint dilakukan dengan menyuruh pasien untuk memfleksikan leher mereka dengan menengadahkan dan menundukkan kepala. Penurunan gerakan sendi ini berhubungan dengan kesulitan intubasi. Protrusion of the mandible merupakan gambaran mobilitas dari mandibula. Bila pasien dapat menonjolka gigi bawah, intubasi biasanya mudah. Beberapa penelitian mencoba memprediksi kesulitan intubasi dengan melihat anatpomi mandibula dengan sinar X. Hal ini menunjukkan kedalaman mandibula, namun hal ini tidak umum dilakukan sebagai tes skrining Wilson IH, Kopf A. Prediction and Management of Difficullt Tracheal Intubation. Update in Anaesthesia 1998, 37-45 Tahun 1993, American Society of Anesthesiologists (ASA) menuliskan algoritma American Society of Anesthesiologists Difficulty Airway. Langkah pertama dari algoritma ini meliputi penilaian kesulitan intubasi menggunakan laringoskop. Tiga gambaran yang dilaporkan berhubungan dengan laringoskopi yang sulit meliputi ukuran lidah dalam faring (Mallampati), keterbatasan mobilitas leher, dan jarak thyromental yang pendek.

Levitan RM, Everett WW, Ochroch EA. Limitations of Difficult Airway Prediction in Patients Intubated in the Emergency Department. Ann Emerg Med. 2004;44:307-313. Karaketristik fisik yang berhubungan kesulitan intubasi meliputi obesitas, pergerakan kepala dan leher, pergerakan rahang, mandibula, gigi tonggos, nilai Mallampati, karakteristik maksilaris, laki-lai, usia 40-59, penurunan dalam membuka mulut, pendeknya jarak thyromental, dan leher pendek. Pelatihan manajemen nasional kegawatdaruratan jalan nafas US

mencanangkan metode LEMON. Sistem penilaian ini meliputisebagian besar karakteristik yang disebutkan sebelumnya dan diadaptasi untuk digunakan pada ruang resusitasi. L= Look externally Lihat pasien keseluruhan luar untuk mengetahui penyebab kesulitan laringoskopi, intubasi, atau ventilasi. Yang biasanya dilihat adalah bentuk wajah abnormal (subjektif), gigi seri yang lebar/menonjol, gigi palsu (sulit dinilai) E= Evaluate the 3-3-2 rule Hubungan faring, laring dan oral berhubungan dengan intubasi. Jarak antara gigi seri pasien sekurangnya 3 jari (3), jarak antara tulang hyoid dan dagu sekurangnya 3 jari (3), dan jarak antara thyroid notch dan dasar mulut sekurangnya 2 jari (2).

Gambar 2. 1 jarak antar gigi seri dalam jari, 2 jarak hyoidmental dalam jari, dan 3 jarak thyroid ke dasar mulut dalam jari M= Mallampati

O= Obstruction Beberapa kondisi dapat menyebabkan obstruksi jalan nafas yang membuat sulitnya laringoskopi dan ventilasi. Selain keadaan epiglotis, adanya abses peritonsiler dan trauma. N= Neck mobility Ini merupakan hal yang vital dalam keberhasilan intubasi. Hal ini dapat dinilai mudah dengan menyuruh pasien menundukkan kepala dan kemudian

menengadahkannya. Pasien dengan imobilisasi leher lebih sulit diintubasi Cara penilaian LEMON dapat dilihat dalam tabel berikut, dengan nilai maksimal 10 (1 point ditambahkan bila nilai Mallampati 3 atau lebih) dan minimal adalah nol.

Pasien dengan gigi seri yang lebar mengurangi pembukaan mulut, kurangnya jarak antara thyroid dan dasar mulut menghasilkan penglihatan yang kurang dari laringoskopi. Pasien dengan kurangnya jarak hyoid dan dagu, obstruksi jalan nafas, dan kurangnya mobilitas leher mempunyai pengaruh dalm penglihatan yang kurang pula walaupun faktor tersebut tidak signifikan. Kami melihat di penelitian sebelumnya komponen look, obstruksi, dan mobilitas leher dengan mudah dinilai dalam populasi di ruang resusitasi. Kriteria evaluasi hanya dapat dinilai secara keseluruhan dalam 90% populasi dan Mallampati hanya mungkin dilakukan dalam 57% pasien. Seperti yang kami tunjukkan Mallampati selain sulit untuk dinilai dan merupakan pendeteksi yang lemah dalam tingakt intubasi di bidang kegawatdaruratan. Kriteria evaluasi lebih mudah dan prediktabel dalam kesulitan intubasi. Reed MJ, Dunn MJG, McKeown DW. Can an airway assessment score predict difficulty at intubation in the emergency department?. Emerg Med J 2005;22:99102

Selama kunjungan pre-anestesi, ahli anestesi dapat memperkirakan resiko kesulitan dalam intubasi, untuk mengantisipasi manajemen jalan nafas yang sulit meliputi peralatan jalan nafas alternatif. Deteksi pre-operasi pasien ada tidaknya resiko kesulitan intubasi adalah langkah awal dalam manajemen jalan nafas.

Gambar 4. Klasifikasi IDS Skala kesulitan intubasi (IDS) diajukan pada tahun 1997 sebagai karakteristik dan standarisasi dalam intubasi endotrakeal dan secara objektif memberi keseragaman pendekatan untuk membandingkan penelitian yang berhubungan dengan kesulitan intubasi dan dengan tujuan menetapkan nilai relatif faktor resiko dalam kesulitan intubasi. Sejak itu IDS > 5 digunakan untuk definiso intubasi sulit pada populasi yang berbeda, seperti Combes et al untuk menentukan faktor prediksi jalan nafas sulit pada keadaan prehospital, Amathieu et al untuk

menilai faktor resiko intubasi sulit dalam pembedahan thyroid, dan Gonzalez et al untuk mengevaluasi faktor resiko intubasi sulit pada pasien yang obesitas. Hermitea JL, Nouvellona E, Cuvillona P, Fabbro-Peraya P, Langerond O, Riparta J. The Simplified Predictive Intubation Difficulty Score: a new weighted score for difficult airway assessment. Eur J Anaesthesiol 2009, 26:10031009 Evaluasi jalan nafas untuk setiap pasien meliputi klasifikasi Mallampati modifikasi tanpa fonasi, jarak thyromental, pergerakan kepala dan leher, lebarnya membuka mulut, ada tidaknya gigi tonggoss, dan resesi mandibula. Pengukuran BB dan TB serta perhitungan BMI. Pencatatan umur, jenis kelamin, status fisik ASA, jenis pembedahan dan komorbiditas. Mallampati 3-4 diprediksikan sulit dalam intubasi pada pasien obesitas. Nilai IDS ditemukan lebih tinggi pada pasien obesitas : sedikitnya glotis yang terlihat, meningkatnya kekuatan mengangkat selama laringoskopi, dan perlunya bantuan tekanan eksternal untuk meningkatkan pandangan glotis (N4, N5, N6). Selain itu, payudara besar, leher pendek. Lidah lebar, laring yang tinggi dan anterior, restriksi dalam membuka mulut, dan terbatasnya flexi-ekstensi vertebra servikal dan atlantooccipital mempunyai kontribusi dalam kesulitan intubasi. Lavi R, Segal D, Ziser A. Predicting difficult airways using the intubation difficulty scale: a study comparing obese and non-obese patients. Journal of Clinical Anesthesia 2009, 21; 264267 Gupta AK, Ommid M, Nengroo S, Naqash I, Mehta A. Predictors of Difficult Intubation : Study in Kashmiri Population.BMPJ 2010;3(1):307 Kesukaran yang sering dijumpai dalam intubasi endotrakheal biasanya dijumpai pada pasien-pasien dengan :

a. Otot-otot leher yang pendek dengan gigi geligi yang lengkap. b. Recoding lower jaw dengan angulus mandibula yang tumpul. Jarak antara mental symphisis dengan lower alveolar margin yang melebar memerlukan depresi rahang bawah yang lebih lebar selama intubasi. c. Mulut yang panjang dan sempit dengan arcus palatum yang tinggi d. Gigi incisium atas yang menonjol (rabbit teeth). e. Kesukaran membuka rahang, seperti multiple arthritis yang menyerang sendi temporomandibuler, spondilitis servical spine. f. Abnormalitas pada servical spine termasuk achondroplasia karena fleksi kepala pada leher di sendi atlantooccipital. g. Kontraktur jaringan leher sebagai akibat combusio yang menyebabkan fleksi leher. Latief, SA., Suryadi, KA., Dachlan, R. 2002. Petunjuk Praktis Anastesiologi. Edisi Kedua.Bagian Anastesiologi dan Terapi Intensif. Jakarta : FKUI. Mangku, Gde dan Senapathi, Tjokorda GA. 2010. Buku Ajar Ilmu Anestesia dan Reanimasi. Jakarta : Indeks Jakarta Mansjoer, Arif dkk. 2005. Intubasi Trakea, Dalam : Kapita Selekta Kedokteran Edisi Ketiga Jilid 2. Jakarta : Media Aesculapius Beberapa pasien memerlukan evaluasi berhubungan dengan kesulitan intubasi dan komplikasi. Beberapa individu memiliki jalan nafas yang tidak sesuai, dengan pembatasan pergerakan leher atau rahang, adanya tumor, adanya pembengkakan akibat luka atau alergi, abnormalitas perkembangan rahang, tebalnya jaringan lemak wajah dan leher.

Ketika melihat riwayat pasien, tanyakan dan lihat gejala atau tanda, sepertikesulitan berbicara atau bernafas; hal ini memperkirakan adanya obstruksi pada jalan nafas atas, laring, atau cabang trakeobronkial. Adanya riwayat operasi sebelumnya, trauma, terapi radiaso atau tumor di daerah kepala, leher, dan dada atas yang berpotensial menyulitkan intubasi. Miller, Stone DJ, Gal TJ. Airway Management. 2000; 1414-51.