BAB IITINJAUAN PUSTAKA2.1 Anatomi Karpal

Gambar 1. Anatomi Karpal.Sumber: (http-//www.iowahand.com/anatomy5.html)

Gambar 2. Anatomi Terowongan Karpal.Sumber:(http://bocaratonflchiropractor.com/conditions-and-services/hand-pain/carpal-tunnel-syndrome)2.2 Definisi Sindrom Carpal TurnerCarpal Tunnel Syndrome adalah rasa nyeri, sensasi terbakar, dan kesemutan pada ibu jari, telunjuk, jari tengah dan pergelangan tangan yang disebabkan karena adanya penekanan pada nervus medianus yang terletak di bawah ligamentum transversum pada pergelangan tangan. Ini merupakan neuropati kompresi/jebakan, yang didefinisikan sebagai mononeuropati atau radikulopati yang disebabkan oleh distorsi mekanis yang dihasilkan oleh tekanan 1.CTS adalah bentuk yang paling sering dari neuropati jebakan 2. Neuropati jebakan adalah neuropati tekan fokus kronis yang disebabkan oleh peningkatan tekanan di dalam struktur anatomi non-fleksibel 3. Gambar 3. Anatomi Carpal Tunnel Syndrome.Sumber: (http-//blog.corewalking.com/wp-content/uploads/)

2.3 Epidemiologi Telah dilaporkan tingkat insiden CTS hingga 276 : 100.000 per tahun 4. CTS sering dialami oleh wanita daripada pria dengan rentang usia antara 30 - 60 tahun 5.

2.4 EtiologiMenurut Ferri, etiologi dari CTS adalah sebagai berikut 5:A. Idiopatik dalam banyak kasusa. peningkatan tekanan terowongan intrakarpalb. iskemia, pergesekan atau angulasi dari nervus medianusB. Lesi menempati ruang pada terowongan karpal (tenosynovitis, ganglia, otot yang menyimpang).C. Bisa berhubungan dengan diabetes, hipotiroid, kehamilan, penyakit jaringan ikat, akromegali, amyloidosis.D. Regangan yang berulang atau gerakan mekanik berlebihan berhubungan dengan pekerjaan bisa menjadi salah satu faktor.

2.5 PatofisiologiPatofisiologi CTS meliputi kombinasi dari trauma mekanik, peningkatan tekanan dan cedera iskemik pada saraf median dalam terowongan karpal 6 .A. Peningkatan TekananAdanya perubahan secara mendadak pada tekanan cairan pada terowongan carpal dengan posisi pergelangan tangan; ekstensi meningkatkan tekanan 10 kali lipat dan pergelangan tangan fleksi meningkatkan tekanan 8 kali lipat 6. Oleh karena itu gerakan tangan yang berulang secara terus menerus sebagai salah satu factor resiko untuk CTS. Sebuah penelitian eksperimental telah membuktikan bahwa semakin besar durasi dan jumlah tekanan, akan semakin semakin signifikan disfungsi saraf 7.B. Gangguan Pembuluh Darah, Saraf dan BarrierPeningkatan tekanan dalam terowongan dapat menyebabkan kerusakan pembuluh darah di dalam barrier ini dan menyebabkan penimbunan protein dan sel inflamasi 8. Pasien dengan masalah vaskuler atau kontak yang terlalu lama dengan pembebanan statis atau tekanan mekanik sangat rentan terhadap gangguan di dalam darah, saraf dan barrier 8. C. Kelainan Jaringan SynovialKelainan jaringan sinovial yang melapisi tendon dalam terowongan karpal telah terlibat sebagai faktor yang berhubungan erat dengan perkembangan idiopatik CTS. Hal ini telah dikonfirmasi oleh MRI, histologi dan studi biokimia 9,10. Kelainan meliputi penebalan jaringan sinovial, yang mungkin disebabkan oleh aktivitas tangan yang berulang. Hal ini meningkatkan volume jaringan dalam kanal, yang menyebabkan peningkatan tekanan cairan di dalam terowongan karpal. Akibatnya, perubahan biokimia dalam jaringan sinovial terjadi. Misalnya, paparan berulang tendon untuk kompresi atau kekuatan tarik dapat meningkatkan kandungan proteoglycan dalam matriks tendon. Hipertrofi tendon terjadi, meningkatkan luas penampang, yang kemudian pada gilirannya akan meningkatkan tekanan dalam terowongan karpal 11. D. Peradangan Tenosynovitis atau radang pembungkus tendon otot abductor polisis longus dan ekstensor polisis brevis juga dapat menyebabkan peningkatan tekanan dalam terowongan karpal dan mengakibatkan CTS. Ini telah dibuktikan dengan adanya peningkatan prostaglandin E2 dan Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF) dalam biopsi jaringan synovial pada pasien dengan gejala CTS 12. 2.6 Gejala Klinis Banyak orang yang memiliki sindrom terowongan karpal telah secara bertahap meningkatkan gejala dari waktu ke waktu. Gejala pertama dari CTS dapat muncul ketika tidur dan biasanya mencakup mati rasa dan paresthesia (sensasi terbakar dan kesemutan) di ibu jari, telunjuk, dan jari tengah, meskipun beberapa pasien mungkin mengalami gejala di telapak tangan juga. Keluhan biasanya menonjol di malam hari 5.

2.7 Diagnosis Carpal Tunnel SyndromeDiagnosa ditegakkan berdasarkan gejala klinis dan diperkuat dengan pemeriksaan, yaitu: A. Tinels Test: Perkusi diatas terowongan carpal di pergelangan tangan. Hasil uji positif jika pasien merasakan paresthesia atau nyeri di distal dari pergelangan tangan. Gambar 4. Tinels Test.Sumber:(http-//drmartinschmaltz.com/hand-numb-carpal-tunnel-syndrome-3-self-tests/)

B. Phalens Test: Pasien diminta melakukan fleksi maksimal, test positif bila dalam 1 menit timbul gejala seperti CTS.

Gambar 5: Phalens Test.Sumber:(http-//drmartinschmaltz.com/hand-numb-carpal-tunnel-syndrome-3-self-tests/)

C. Torniquet test: Dilakukan pemasangan tourniquet dengan menggunakan tensimeter di atas siku dengan tekanan sedikit di atas tekanan sistolik. Test positif bila dalam 1 menit timbul gejala CTS.

2.8 PenatalaksanaanTerapi tidak hanya ditujukan langsung untuk mengobati CTS tetapi juga untuk mengatasi keadaan atau penyakit lain yang mendasari terjadinya CTS, sehingga dapat dibagi menjadi dua kelompok, yaitu:A. Terapi Langsung terhadap CTS 151. Terapi Konservatifa. Istirahatkan pergelangan tangan.b. Obat anti inflamasi non steroid.c. Pemasangan splint pada posisi netral pada pergelangan tangan selama 2-3 minggu. d. Injeksi steroid. Deksametason 1 4 mg atau hidrokortison 10 - 25 mg diijeksikan ke dalam terowongan karpal dengan jarum ukuran 23 atau 25 pada lokasi 1 cm ke arah proksimal pergelangan tangan di sebelah medial tendon musculus palmaris longus. Dapat diulangi setelah 2 minggu atau lebih bila belum berhasil. e. kontrol cairan, misalnya dengan pemberian diuretika.f. Fisioterapi untuk perbaikan vaskularisasi pergelangan tangan. Salah satunya adalah Prayer Stretch selama 15-30 detik sebanyak 2 sampai 4 kali 16.

2. Terapi Operatif

Gambar 6: Insisi Ligamentum Transversum dan Pembebasan Tekanan Pada Nervus Medianus.Sumber:(http-//healthresources.aussietaste/uploads/2013/10/Carpal-tunnel-release)Tindakan operasi dibutuhkan bila terapi konservatif tidak berhasil. Indikasi absolut tindakan operatif pada CTS adalah adanya otot yang mengalami atrofi 13, namun dapat juga dilakukan pada kasus CTS sedang dan berat. Operasi bertujuan untuk membebaskan tekanan pada nervus medianus, yang dapat dilakukan melalui:a. Open Carpal Tunnel Release (OCTR)Teknik insisi berbentuk lengkungan longitudinal sepanjang 4-5 cm pada daerah inter-thenar. Sebelum pemotongan ligamentum carpal transversum, ligamentum diinspeksi apakah terdapat penebalan, jika penebalan positif dapat dilakukan penipisan ligamentum transversum. Setelah pemotongan, dapat segera dilakukan penutupan tanpa perlu penjahitan kembali karena pemotongan ligamentum carpal transversum bertujuan untuk membebaskan nervus medianus. Komplikasi awal yang dapat terjadi adalah incomplete release dari ligamentum transversum dengan komplikasi lanjutan berupa jaringan parut, hilangnya kekuatan genggam dan pillar pain. Operasi ini memberikan hasil yang baik dengan tingkat komplikasi yang rendah. Dari 32 pasien yang dilakukan OCTR selama 4 tahun, 88% pasien melaporkan fungsi yang baik dan perbaikan dari gejala 13.Gambar 7: Operasi Open Carpal Tunnel Release (OCTR) dan Luka Post-Op OCTR.Sumber: (http-//snoworthopaedics.com/portfolio/carpal-tunnel-syndrome/)

b. Endoscopic Carpal Tunnel Release (ECTR)ECTR memiliki prinsip yang sama dengan OCTR yaitu memotong ligamentum transversum. Yang membedakan adalah teknik ECTR hanya memerlukan satu atau dua insisi kecil dengan panjang insisi sekitar < 1,2 cm pada setiap insisi sebagai jalan masuk instrumen seperti kanul, synovial elevator,, probes, knives dan endoscope. Kanul dimasukkan disepanjang nervus medianus dan dibawah ligamentum trasnversum sebagai jalan masuk instrumen lainnya seperti endoscope dan pisau khusus untuk memotong ligamentum tanpa memotong fascia palmar. Jaringan parut akan terbentuk untuk mengisi celah diantara ligament yang terpotong dan memberi ruang lebih untuk nervus medianus 13. Gambar 8: Endoscopic Carpal Tunnel Release. Sumber:(http-//www.eorthopod.com/content/endoscopic-carpal-tunnel-release)

Gambar 9: Operasi ECTR dan Luka Post-Op ECTR.Sumber:(http-//www.healio.com/orthopedics/hand-wrist/news/print/orthopedics)

B. Terapi Terhadap Keadaan atau Penyakit yang Mendasari CTSKekambuhan CTS dapat terjadi bila keadaan atau penyakit yang mendasari tidak diobati. Upaya yang dapat dilakukan untuk mencegah terjadinya CTS serta mencegah kekambuhannya, yaitu 14: 1. Usahakan agar pergelangan tangan selalu dalam posisi netral.2. Perbaiki cara memeggang atau menggenggam alat benda. Gunakan seluruh jari untuk menggeggam benda, jangan hanya menggunakan ibu jari dan telunjuk. 3. Batasi gerakan tangan yang repetitif.4. Istirahatkan tangan secara berkala.5. Kurangi kecepatan dan kekuatan tangan agara pergelangan tangan meiliki waktu untuk beristirahat.6. Latih otot tangan dan lengan bawah dengan melakuan peregangan secara teratur.

Gambar 10: Fisioterapi CTSSumber: Clinical References Systems 1997

2.9 Diagnosa BandingDiagnosis banding dari CTS adalah 5 :1. Cervical radiculopathy 2. Tendinitis kronis3. Polineuropati4. De Quervains Syndrome

2.10 PrognosisRasa nyeri, sensasi terbakar, dan kesemutan pada ibu jari, telunjuk, jari tengah dan pergelangan tangan dapat hilang pada 90% pasien dengan CTS yang diterapi dengan open atau endoscopic Carpal Tunnel Release. Teknik endoskopik ini berhubungan dengan interval yang lebih pendek dengan insisi yang lebih kecil 13.