bab 3 ckd

BAB III

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN

Nama / No.MR : Erfhan Yudha/ 815090

Umur : 12 tahun 4 bulan

Orangtua : Eka Zul Arfi/Juliati

Suku : Melayu

Alamat : Jl. M. Amin/ Gaung Indragiri Hilir

Tanggal Masuk : 13 Juni 2013

ANAMNESIS : Alloanamnesis

Diberikan oleh : Ibu Kandung Pasien di bangsal Merak I non-infeksi pukul

01.12 WIB

Keluhan utama : Sesak nafas yang semakin memberat sejak 1 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang :

3 bulan SMRS, pasien merasakan sesak nafas sesak dirasakan baru pertama kali,

sesak memberat bila pasien tidur sehingga pasien menggunakan tiga bantal saat

tidur. Hal ini disertai nyeri dada, pasien sering gelisah dan tidak dapat tidur.

Keluhan biru pada mulut dan kaki tidak ditemukan. Keluhan ini dirasakan hilang

timbul, pasien terlihat pucat. Pasien mengobati dirinya ke balai pengobatan,

diberikan 2 buah tablet dan keluhan berkurang. Riwayat asma (-), Demam (-),

Buang air besar tidak ada keluhan, buang air kecil 3 kali sehari, nyeri saat BAK

(-)

1

, BAK berpasir (-), muntah (+), mual (-), lemah (+), lesu, nafsu makan menurun

(+).

1 hari SMRS, pasien mengeluhkan sesak nafas, sesak nafas dirasakan pada waktu

istirahat, keluhan tidak menghilang walaupun menggunakan 2 bantal, sesak nafas

dirasakan semakin hebat dari sebelumnya. Pasien terlihat pucat, lemah, lesu, dan

kehilangan tenaga. Demam (-), Mual (+), Muntah (-), buang air besar tidak ada

keluhan, buang air kecil tidak ada sejak pagi. Kemudian pasien ke RS santa maria

dan dirujuk ke RSUD Arifin Ahmad.

Riwayat Penyakit Dahulu (-) :

Pasien pernah dioperasi 4 kali selama 1 tahun terakhir yaitu pengangkatan batu

ginjal, pemasangan stent, dan pembukaan stent di rumah sakit ibnusina pekanbaru

oleh dokter spesialis urologi.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang menderita penyakit yang sama

Riwayat Kehamilan

Pasien anak pertama dari 2 bersaudara, pasien dilahirkan secara spontan dengan

pertolongan bidan, langsung menangis, berat badan lahir pasien 3000 gram,

dengan panjang badan 48 cm. Selama kehamilan ibu tidak menderita Diabetes

mellitus, hipertensi, demam, atau penyakit lainnya.

Riwayat Orang Tua

Ayah pasien : Pekerjaan swasta, pendidikan tidak sekolah

Ibu pasien : Pekerjaan ibu rumah tangga, pendidikan tamat SD

Riwayat makan dan minum

ASI 0-6 bulan, diberikan secara eksklusif

2

Bubur susu 6-8 bulan

Susu formula 6 bulan-2 tahun

Nasi Tim 8 bulan – 2 tahun

Makanan menu keluarga 2 tahun sampai sekarang

Riwayat Imunisasi

BCG (+)

DPT (+)

Polio (+)

Campak (+)

Hepatitis B (+)

Riwayat Pertumbuhan Fisik

BBL : 3000 gram

BBM : 16 Kg

PBL : 52 cm

PBM : 120 cm

Riwayat Perkembangan

Usia 3 bulan mengangkat kepala

Usian 6 bulan menelungkup

Usia 7 bulan duduk tanpa dibantu

Usia 8 bulan merangkak

Usia 9 bulan menirukan suara, belajar 2 kata

Usia 11 bulan berjalan dan mengekplorasi rumah dan sekeliling rumah

3

Usia 2 tahun memanjat dan melompat

Keadaan Perumahan Dan Tempat Tinggal

Tinggal di rumah petak, berukuran 10 x 8 m2, rumah permanen, memiliki jendela

dan ventilasi, sumber air minum dari air hujan, sumber air untuk MCK berasal

dari air sumur. BAB di jamban berjarak ± 10 m dari sumur, pekarangan sempit,

sampah dikumpulkan kemudian dibakar. Kesan lingkungan : cukup.

PEMERIKSAAN FISIK

Kesan Umum : Tampak sakit sedang harusnya sakit berat

Tingkat kesadaran : Composmentis

Tanda-tanda Vital

TD : 110/70 mmHg

Suhu : 36,40C

Nadi : 100 x/i

Nafas : 43 x/i, retraksi iga (+), retraksi suprasternal (+)

Gizi

TB : 120 cm

BB : 16 Kg

LILA : 16 cm

Lingkar Kepala : 54 cm

LP : 56 cm

Status gizi menurut BB/TB NCHS Persentil 50 BBI = 23 Kg

% NCHS = 19/23 = 82 % (Mild Malnutrition)

Kepala : LK 50 cm, kesan normocephali

Rambut : Hitam, tidak mudah dicabut

Mata Cekung (-), air mata (+)

Konjungtiva : Pucat (+)

Sklera : Kuning (-)

Pupil : isokor 2 mm/2 mm

Refleks Cahaya : Langsung (+/+), tidak langsung (+/+)

Telinga : sekret (-), bentuk dan ukuran dalam batas normal

4

Hidung : sekret (-), bentuk dan ukuran dalam batas normal

Mulut

Bibir : tidak kering

Selaput Lendir : basah

Palatum : utuh

Lidah : tidak kotor (bau urea?)

Gigi : perdarahan gusi (-), karies (+)

Tenggorokkan : Hiperemis (-), Tonsil : T1/T1

Leher

KGB : Pembesaran (-)

Kaku kuduk : Tidak ada

Dada (Thorax)

Inspeksi : Gerakan dinding dada simetris, Retraksi (+)

Palpasi : Vocal fremitus kanan = kiri

Perkusi : Sonor

Auskultasi : Vesikuler (+/+), Ronchi (-/-), Wheezing (-/-) harusnya

ditemukan penumpukan cairan di paru, mengingat pasien diberikan furosemid.

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak angkat kuat

Palpasi : Ictus cordis tidak teraba

Perkusi : Batas jantung kanan Linea Sternalis, Spasial

intercostae V

Batas jantung kiri Linea mid clavicularis spasial intercostae V

Abdomen

Inspeksi : Datar, venektasi

Palpasi : Supel, Nyeri tekan (-), organomegali (-)

Perkusi : Tymphani

Auskultasi : Bising Usus (+) Normal

Alamat Kelamin

Laki-laki, dalam batas normal

Ekstremitas

5

Simetris, kelainan kongenital (-), akral hangat, CRT < 3 detik, turgor kulit baik

(udem)

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

12 Juni 2013 13 Juni 2013 14 Juni 2013 17 Juni 2013

Hb : 9,5 gr/dlHt : 26,6 vol%Leuko : 28.430 /mm3

Tromb : 675.000 /mm3

Na : 135 mmol/lK : 4,7 mmol/lCl- : 101 mmol/lUreum : 245,3 mg/lCreatinin : 8,1 mg/dlAsam Urat : 10,3 mg/dlGlukosa Sewaktu : 100 mg/dl

Hb : 9,1 gr/dlHt : 27,2 vol%Leuko : 30900 /mm3

Tromb : 678.000 /mm3

HbsAg Kualitatif: nonreaktifGlobulin : 5,99 gr/dlBUN : 169 mg/dl

AGDAPH : 7,27PCO2 : 18 mmHgPO2 : 120 mmHgHCO3 : 8,3 mmol/LTCO2 : 8,9 mmol/LBE : -16,4 SO2c : 98 %Elektrolit Na+ : 133 mmol/LK+ : 3,3 mmol/LCa++ : 0,35 mmol/L

Hb : 9,8 gr/dlHt : 29 vol%Leuko : 11.000 /mm3

Tromb : 669.000 /mm3

Cholesterol : 286 mg/dlUreum : 395,2 mgdlAlbumin : 4,17 gr/dlCreatinin : 11,22 mg/dlBUN : 184, 7 mg/dl

Urine : 13 Juni 2013

Makroskopik : Warna Kuning, Jernih, endapan (-)

Kimia Urine : Protein (+3)

Glukosa (-)

Bilirubin (-)

Darah (-)

Keton (-)

Nitrit (-)

PH = 6,5

BJ = 1.025

Mikroskopik :

Eritrosit : 8-10/LPB

Leukosit : 13-14/LPB

6

Sel epitel : 3-4/LPB

Kristal : 0

Silinder : 0

Bakteri : 0

Jamur : 0

Urine 17 Juni 2013

Makroskopik : Warna Kuning, Jernih, endapan (-)

Kimia Urine : Protein (+3)

Glukosa (-)

Bilirubin (-)

Darah (-)

Keton (-)

Nitrit (-)

PH = 6,0

BJ = 1.010

Mikroskopik :

Eritrosit : 2-3/LPB

Leukosit : 6-8/LPB


Kristal : 0

Silinder : 0

Bakteri : 0

Jamur : 0

Feses :

Makroskopik : Warna Kuning, Lendir (-), Darah (-), Telur cacing (-)

Mikroskopik : Eritrosit : 0/LPB

Leukosit : 0-1/LPB


Telur cacing : -

HAL-HAL YANG PENTING DARI ANAMNESIS

7

1 hari SMRS, Sesak nafas yang semakin memberat

Lemah, Lesu dan Pucat 3 bulan terakhir

Buang air kecil tidak ada 1 hari smrs

Mual (+)

Nafsu makan menurun

Riwayat operasi pengangkatan batu ginjal sebanyak 4 kali

HAL-HAL PENTING DARI PEMERIKSAAN FISIK

Penampilan Umum : tampak sakit sedang

Tingkat kesadaran : composmentis

Suhu : 36,8 0 C

Pernafasan : 49 x/i , Kusmaul, retraksi (+)

LP : 58 cm

BB : 16 Kg

Thorax : retraksi iga (+)

Abdomen : Scars di regio lumbal dextra d/u 5 x 1 cm

Ekskoriasi (+), d/u 3 x 2 cm

HAL-HAL YANG PENTING DARI PENUNJANG

Hb : 9,5 gr/dl (anemia)Ht : 26,6 vol%Leuko : 28.430 /mm3 (Leuksitosis)Tromb : 675.000 /mm3

Na : 135 mmol/lK : 4,7 mmol/lCl- : 101 mmol/lUreum : 245,3 mg/l (Hiperuremia)Creatinin : 8,1 mg/dl (meningkat)Asam Urat : 10,3 mg/dl (meningkat)

DIAGNOSIS KERJA

Chronic Kidney Disease stage V + Post nephrolithiasis dextra

8

TERAPI

Medikamentosa : IVFD KAEN 1B 12 tetes per menit

Ceftriakson 3 x 500 mg

Furosemid inj 3 x 20 mg

Natrium Bicarbonat 25 Meq + 100 cc (dalam 15 menit)

Gizi : 29 x 70 kkal = 2030 kkal diberikan dalam 3 porsi Makanan biasa

sebanyak 500 kkal, dan snack 2 x 150 kkal

PROGNOSIS

Quo ad vitam : dubia ad malam

Quo ad functionam : dubia ad malam

Follow Up

13 Juni 2013

S : Sesak nafas (+), Haus (+), gatal-gatal dikulit (-), Mual (-), Muntah (-), Kejang

(-), Bengkak (-), Pucat (+), Lemah (+)

O : Kesadaran : Komposmentis

KU : tampak sakit berat

TD : 110/70 mmHg

Nadi : 90 kali/menit

RR : 43 x/i

T : 36,80C

Mata : Konjungtiva pucat (-/-)

Sklera Kuning (-/-)

Dada (Thorax)9



Perkusi : Sonor

Auskultasi : Vesikuler (+/+), Ronchi (-/-), Wheezing (-/-)

Jantung



Perkusi : Batas jantung kanan Linea Sternalis, Spasial intercostae V


Abdomen

Inspeksi : Datar, venektasi, scars diregio lumbal dextra d/u 5 x 1 cm

Palpasi : Supel, Nyeri tekan (+), organomegali (-)

Perkusi : Tymphani


Urine : warna kuning, jernih, endapan (-)

Protein Urine +2

Eritrosit : 8-10/LPB



Urine Output 20-30 cc/jam : 480-600 cc

Input cairan : Infus + air minum = 800 cc + 100 cc = 900 cc

IWL : (30-12) x 16 = 288 cc

Balance : Input – (IWL + output)

900 – (288+480) = 152 cc

A : Chronic Kidney disease Stage V + Post Nephrolithiasis dextra

P : IVFD Kaen IB 12 tpm

Inj. Ceftriakson 3 x 500 mg (I)

InJ. Furosemid 3 x 20 mg (I)

Natrium Bicarbonat 25 mEq + 100 cc NaCL 0,9% (habis dalam 15 menit)

10

2030 kkal diberikan dalam 3 porsi Makanan lunak sebanyak 500 kkal, dan

snack 2 x 150 kkal

Rencana pemasangan peritoneal dialisis dengan dokter spesialis bedah

digestive

14 Juni 2013

S : Malam Sesak nafas (+), pagi sesak berkurang, Haus (+), gatal-gatal dikulit (-),

Mual (-), Muntah (-), Kejang (-), Bengkak (-), Pucat (+), Lemah (+)



TD : 110/70 mmHg


RR : 39 x/i

T : 36,50C

BB : 16 Kg

TB : 120 cm


Sklera Kuning (-/-)

Dada (Thorax)



Perkusi : Sonor


Jantung



11



Abdomen



Perkusi : Tymphani



Protein Urine +2

Eritrosit : 7-9/LPB


Sel epitel : 12/LPB

Urine Output 20 cc/jam : 480 cc


IWL : (30-12) x 16 = 288 cc


850 – (288+480) = 82 cc



Inj. Ceftriakson 3 x 500 mg (II)

InJ. Furosemid 3 x 20 mg (II)


snack 2 x 150 kkal


digestive

15 Juni 2013


Mual (+), Muntah (-), Kejang (-), Bengkak (-), Pucat (+), Lemah (+)

12



TD : 110/70 mmHg


RR : 32 x/i

T : 37,20C

BB : 16 Kg

TB : 120 cm


Sklera Kuning (-/-)

Dada (Thorax)



Perkusi : Sonor


Jantung





Abdomen



Perkusi : Tymphani



Protein Urine +2

13

Eritrosit : 7-9/LPB


Sel epitel : 12/LPB



IWL : (30-12) x 16 = 288 cc


850 – (288+480) = 82 cc



Inj. Ceftriakson 3 x 500 mg (III)

InJ. Furosemid 3 x 20 mg (III)


snack 2 x 150 kkal


digestive

16 Juni 2013


Mual (+), Muntah (-), Kejang (-), Bengkak (-), Pucat (+), Lemah (+)



TD : 110/70 mmHg


RR : 29 x/i

T : 37,20C

14

BB : 16 Kg

TB : 120 cm


Sklera Kuning (-/-)

Dada (Thorax)



Perkusi : Sonor


Jantung





Abdomen



Perkusi : Tymphani



Protein Urine +2

Eritrosit : 7-9/LPB


Sel epitel : 12/LPB



IWL : (30-12) x 16 = 288 cc


850 – (288+480) = 82 cc


15


Inj. Ceftriakson 3 x 500 mg (IV)

Inj. Furosemid 3 x 20 mg (IV)


snack 2 x 150 kkal

Rencana pemasangan peritoneal dialisis oleh dokter spesialis bedah digestive

Rencana cek darah rutin, ureum, creatinin, cholesterol, urin rutin dan albumin

17 Juni 2013

S : Pasien lemas, Sesak nafas (+), Haus (+), gatal-gatal dikulit (-), Mual (+),

Muntah (-), Kejang (-), Bengkak (-), Pucat (+), Lemah (+)



TD : 120/70 mmHg


RR : 28 x/i

T : 37,20C

BB : 16 Kg

TB : 120 cm


Sklera Kuning (-/-)

Dada (Thorax)



Perkusi : Sonor 16


Jantung





Abdomen



Perkusi : Tymphani



Protein Urine +2

Eritrosit : 7-9/LPB


Sel epitel : 12/LPB



IWL : (30-12) x 16 = 288 cc


850 – (288+480) = 82 cc



Inj. Ceftriakson 3 x 500 mg (V)

Inj. Furosemid 3 x 20 mg (V)


snack 2 x 150 kkal


17

18 Juni 2013

S : Kejang (+), selama 2-3 menit, Pasien lemas, Sesak nafas (+), Haus (+), gatal-

gatal dikulit (-), Mual (+), Muntah (-), Kejang (-), Bengkak (-), Pucat (+), Lemah

(+) belum bisa makan dan minum



TD : 100/70 mmHg


T : 37,20C

RR : 27 x/i

BB : 16 Kg

TB : 120 cm


Sklera Kuning (-/-)

Dada (Thorax)



Perkusi : Sonor


Jantung





Abdomen


18


Perkusi : Tymphani



Protein Urine +2

Eritrosit : 7-9/LPB


Sel epitel : 12/LPB



IWL : (30-12) x 16 = 288 cc


850 – (288+480) = 82 cc



Inj. Ceftriakson 3 x 500 mg (VI)

Inj. Furosemid 3 x 20 mg (VI)


snack 2 x 150 kkal


19 Juni 2013

S : Penurunan kesadaran Kejang (+) 3 kali dalam satu malam, selama 2-3 menit,

Pasien lemas, Sesak nafas (+), Haus (+), gatal-gatal dikulit (-), Mual (+), Muntah

(-), Kejang (-), Bengkak (-), Pucat (+), Lemah (+) belum bisa makan dan minum

O : Kesadaran : apatis


TD : 100/70 mmHg

19


T : 37,20C

RR : 27 x/i

BB : 16 Kg

TB : 120 cm


Sklera Kuning (-/-)

Dada (Thorax)



Perkusi : Sonor


Jantung





Abdomen



Perkusi : Tymphani



Protein Urine +2

Eritrosit : 7-9/LPB


Sel epitel : 12/LPB



20

IWL : (30-12) x 16 = 288 cc


850 – (288+480) = 82 cc



Inj. Ceftriakson 3 x 500 mg (VII)

Inj. Furosemid 3 x 20 mg (VII)



snack 2 x 150 kkal


20 Juni 2013

S : Penurunan kesadaran Kejang (+) tidak berhenti, Pasien lemas, Sesak nafas (+),

Haus (+), gatal-gatal dikulit (-), Mual (+), Muntah (-), Kejang (-), Bengkak (-),

Pucat (+), Lemah (+) belum bisa makan dan minum



TD : 100/70 mmHg


T : 37,20C

RR : 27 x/i

BB : 16 Kg

TB : 120 cm


21

Sklera Kuning (-/-)

Dada (Thorax)



Perkusi : Sonor


Jantung





Abdomen



Perkusi : Tymphani



Protein Urine +3

Eritrosit : 7-9/LPB


Sel epitel : 12/LPB

Urine Output 230 cc/ (24x16) = 0,59 cc / jam


IWL : (30-12) x 16 = 288 cc


850 – (288+14,16) = 547.84 cc



Inj. Ceftriakson 3 x 500 mg (VIII)

Inj. Furosemid 3 x 20 mg (VIII)

22



snack 2 x 150 kkal


20 Juni 2013

Pukul 14.30 WIB

S : Penurunan kesadaran Kejang (+) tidak berhenti, Pasien lemas, Sesak nafas (+),

Haus (+), gatal-gatal dikulit (-), Mual (+), Muntah (-), Kejang (-), Bengkak (-),

Pucat (+), Lemah (+) belum bisa makan dan minum



TD : 100/70 mmHg


T : 37,20C

RR : 27 x/i

BB : 16 Kg

TB : 120 cm


Sklera Kuning (-/-)

Dada (Thorax)



Perkusi : Sonor


Jantung 23





Abdomen



Perkusi : Tymphani



Protein Urine +3

Eritrosit : 7-9/LPB


Sel epitel : 12/LPB

Urine Output 230 cc/ (24x16) = 0,59 cc / jam


IWL : (30-12) x 16 = 288 cc


850 – (288+14,16) = 547.84 cc



Inj. Ceftriakson 3 x 500 mg (VIII)

Inj. Furosemid 3 x 20 mg (VIII)

Pasien Meninggal Dunia pukul 14.30 WIB

24

BAB IV

PEMBAHASAN

Neonatus, laki-laki usia 23 hari ditegakkan diagnosis meningokel.

Penegakkan diagnosis kerja pada pasien ini berdasarkan anamnesis, pemeriksaan

fisik dan pemeriksaan penunjang. Pada pasien tampak adanya luka jahitan

(hecting) yang awalnya merupakan tempat kantong berisi selaput otak. Dari

pemeriksaan fisik didapatkan frekuensi jantung 142 x/menit, frekuensi nafas 45

x/menit, dan suhu 36,8oC. Dari hasil CT Scan didapatkan adanya massa lunak

yang berasal dari kranium, dan didapatkan kesimpulan hidrocephalus.

25

Penatalaksanaan pada pasien ini meliputi jaga patensi jalan nafas dijaga,

dalam melaksanakan suction lendir dan posisi hiperekstensi, ASI/ PASI 8 x 90 ml

sesuai kebutuhan cairan 150 ml/kgBB/hari dibagi dalam 8 kali pemberian dalam

tiap harinya, Vancomycin 2 x 40 mg sebagai antibiotik yang dipilih berdasarkan

hasil kultur dan resistensi. Bicombion sebagai vitamin yang diberikan 1 x 3 tetes.

Pada pasien sudah dilakukan tindakan operasi pengangkatan kantong berisi

selaput yang terdapat diantara kedua bola mata pada tanggal 21 Juli 2012. Luka

bekas operasi diberi salep Gentamycin sebagai antibiotik topikal dan verban

penutup luka diganti 3x/hari.

Prognosis pada pasien ini baik sesudah dilakukan operasi. Sesudah operasi

perlu pengamatan yang teliti terhadap tanda-tanda timbulnya hidrosefalus atau

meningitis. Pengamatan timbulnya tanda-tanda hidrosefalus dengan mengukur

lingkaran kepala setiap hari. Untuk pengamatan tanda-tanda timbulnya meningitis

ditandai dengan anak menjadi lemah, tidak mau minum, mudah terangsang,

kejang, ubun-ubun besar menonjol.5

26

bab 3 ckd

Documents