BAB IIITINJAUAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.E DENGAN GANGGUAN SISTEM PERKEMIHAN AKIBAT CRONIC KIDNEY DISEASE

DI RUANG ASAL RSUD AL IHSAN PROVINSI JAWA BARAT

Ruang : Asal Kamar 9c

No RM : 428511

Tgl. Pengkajian : 12 januari 2015

A. PENGKAJIAN1. Identitas

1. Identitas Pasien

Nama : Ny. E

Umur : 53 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Sindang panca indah, 02/13 banjaran

Status Perkawinan : Janda

Agama : Islam

Suku : Sunda

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Diagnosa Medis : CKD

Tanggal Masuk : 10 januari 2015

2. Penanggung Jawab

Nama : Tn. A

Pekerjaan : Wiraswasta

Pendidikan : SMP

Hubungan Dengan Klien : Anak Klien

24

2. Riwayat Kesehatana. Riwayat Kesehatan Masuk Rumah Sakit

Klien mengatakan pada saat SMRS sejak 2 minggu yang lalu klien

merasa sesak disertai edema anasarka. Setelah itu pada tanggal 10 januari

klien dibawa ke IGD RSUD Al ihsan, dengan diagnosa medis CKD, di IGD klien

diberikan tindakan keperawatan pemeriksaan EKG, infus, pemeriksaan lab.

serta terapi obat lasix 2x3 amp. Kemudian Ny. E dibawa ke ruang rawat inap

Ruang asal. Dari sejak masuk ruangan asal sampai dilakukan pengkajian klien

sudah mendapatkan terapi berupa pemasangan DC pada tanggal 11 januari

2015, kemudian pemberian terapi lasix dan ondan 4 mg, serta pemberian

Oksigen dan infus D5% 10 gtt.

b. Riwayat Kesehatan Saat Dikaji

1) Keluhan utama

Sesak napas

2) Riwayat kesehatan sekarang

Pada saat dilakukan pengkajian klien mengatakan sesak napas, sesak

berkurang jika klien duduk, sesak bertambah jika klien tidur terlentang.

Sesak dirasakan setiap waktu.

3) Keluhan penyerta

Kaki bengkak, dan badan terasa lelah.

c. Riwayat Kesehatan Dahulu

1) Riwayat alergi

Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi

2) Riwayat kecelakaan

Klien mengatakan dirinya tidak mempunyai riwayat kecelakaan

3) Riwayat perawatan di rumah sakit

Klien mengatakan ±2 bulan yang lalu klien dirawat di RSUD soreang

dengan masalah pendarahan

4) Riwayat operasi

Klien mengatakan bahwa belum pernah dioperasi/tidak mempunyai

riwayat di operasi

25

d. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keterangan :

= Laki-laki X = Meninggal = Keluarga

= Perempuan = Tinggal serumah

= Klien

Pada saat dikaji Klien mengatakan bahwa dikeluarga ada yang menderita

penyakit hipertensi yaitu almarhum ayahnya. Menurut klien dikeluarganya tidak

ada yang mempunyai riwayat penyakit sistemik maupun menular. Klien tinggal

beserta anaknya, karena suaminya sudah meninggal.

e. Riwayat Psikososial-Spiritual

a. Status emosional

Pada saat dilakukan pengkajian, klien tampak tenang, kooperatif dan mau

mengikuti prosedur pemeriksaan.

b. Konsep diri

Klien menerima keadaannya sekarang dan berharap ingin cepat sembuh agar

dapat kembali beraktifitas seperti biasanya, klien menyadari bahwa dirinya

harus mencari napkah untuk keluarganya karena klien sudah tidak

mempunyai suami.

c. Cara berkomunikasi

Klien berkomunikasi menggunakan bahasa sunda, klien berkomunikasi

dengan baik, terbuka dan kooperatif dalam mengungkapkan perasaannya.

d. Support system

Support system klien cukup baik, anak-anaknya secara bergantian menemani

dirinya selama perawatan di RS. Klien berobat dengan menggunakan layanan

kesehatan BPJS, sehingga tidak terlalu membebani keuangan keluarga.

26

e. Sistem nilai dari kepercayaan

Klien beragama islam, sebelum sakit klien sering mengikuti pengajian yang

berada disekitar rumahnya, dan sebelum sakit klien menjalankan solat 5

waktu, klien percaya bahwa penyakitnya adalah sebuah cobaan dan berharap

agar penyakitnya bisa sembuh.

3. Activity Daily Living

No Jenis Aktifitas Di Rumah Di Rumah Sakit1. Pola Nutrisi

a. MakananAsupan FrekwensiNafsu makanPantanganKeluhan

b. Cairan Asupan cairanJenisFrekuensiJumlah

Oral2-3x/hari

BaikTidak adaTidak ada

OralAir putih dan teh

7-8 gelas ± 2000 cc

Oral3x/hariKurang

Mual

Oral dan parenteralAir putih dan cairan

D5%M = 200 cc

infusan = 300500 cc

2. Pola Eliminasia. Bab

FrekwensiWarna KonsistensiBauKeluhan

b. BakFrekwensiWarnaBauKeluhan

1x/HariKuning

Lembek TerbentukKhas

Tidak ada

±4 – 5 x/hari, +500 cc

KuningAmoniak

Bak Sedikit

1x selama dirawatkuninglembek

khasTidak ada

-DC + 600cc

Kuning keruhAmoniak

Terpasang DC

3. Pola Istirahat Tidura. Siang

Lama Tidur

Kwalitas TidurKeluhan

b. Malam

Klienmengatakan jarang tidur

Tidak ada

1-2 jamGampang terbangun

Tidak ada

27

Lama TidurKwalitas TidurKeluhan

± 6 JamNyenyakTidak ada

5-6 jamKurang nyenyak

Mudah terbangun4. Personal Hygine

-Mandi-Oral Hygine-Mencuci Rambut-Menggunting Kuku

2x/Hari2x/Hari

2 hari 1 Kali2 minggu Sekali

2 hari sekali di seka2x selama diwawat

Belum pernahBelum pernah

Personal Hygine dibantu keluarga &

perawat5. Pola Aktivitas Klien dapat

beraktifitas sehari-hari

Berbaring dan istirahat

6 Kebiasaan Mempengaruhi Kesehatan :- meroko - minum alkohol- ketergantungan obat

Tidak ada Tidak ada

4. Pemeriksaan Fisik1. Keadaan Umum

Keadaan Klien : Agak lemah

Kesadaran : Composmentis

GCS : 15 (E 4 M 6 V 5)

2. Tanda-Tanda Vital

TD : 130/90 mmHg RR : 24x/m

N : 88 x/m S : 36,4 ºC

3. Sistem Penglihatan : Mata simetris, sklera putih, Konjungtiva anemis,

penglihatan baik, tidak ada nyeri tekan di area alis dan kelopak mata.

4. Sistem Pendengaran : Kedua telinga simetris, telinga tampak bersih, tidak ada

nyeri tekan, pendengaran klien baik.

5. Sistem wicara : tidak nampak hambatan dalam proses wicara, klien dapat

berkomunikasi dengan jelas dan baik.

6. Sistem Pernapasan : Hidung nampak simetris, lubang hidung bersih, terpasang

selang oksigen nasal kanul 3 L, Sesak napas, RR : 24x/menit. Pola napas

dyspneu, bunyi napas ronchi, PCH (+),perkusi dada redup ,

7. Sistem Kardiovasculer : konjungtiva anemis, edema palpebra (+) + 2mm, JVP

tidak meningkat, jantung tidak membesar, TD 130/90 mmHg, N:88x/menit

28

regular dan murni, edema ekstremitas atas dan bawah, CRT >2 detik, akral

teraba hangat.

8. Sistem Neurologi :

N. I = klien dapat mengenal bau kayu putih

N.II = klien mampu membaca tulisan

N.III = pupil klien dapat bereaksi terhadap cahaya

N.IV= klien dapat membuka dan menutup mata dengan baik

N.V = gerakan mengunyah bagus

N.VI = klien dapat membuka dan menutup mata dengan baik

N.VII = klien dapat mengangkat alis

N.VIII = klien masih bisa mendengar remasan tangan,

N.IX = klien dapat membedakan rasa manis dan asin,

N.X = reflek menelan ada

N.XI = klien dapat menggerakan bahu

N.XII = klien dapat menggerakan lidahnya tampa hambatan.

9. Sistem Pencernaan : warna bibir merah muda, mukosa mulut lembab,

pembesaran tonsil (-), kemampuan mengunyah dan menelan baik, BU

8x/menit, klien mengeluh mual dan perih pada perutnya.

10. Sistem Integumen: keadaan kulit bersih, suhu 36,4 ºC, warna kulit sawo

matang, kulit lembab, tidak ada lecet.

11. Sistem Endokrin : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan kelenjar getah

bening

12. Sistem Muskuloskeletal

Kekuatan otot ekstremitas atas baik, klien mampu mengangkat ke atas dan ke

bawah, sementara untuk ekstremitas bawah klien terlihat bengkak kekuatan

otot 5 5

3 3

5. Data penunjanga. Laboratorium : tanggal 10-01-15

Nama test Hasil Unit Nilai Rujukan

Hemoglobin 8,8 g/dl 12-16.0

Leukosit 3500 Set/dl 3800-10.600

Eritrosit 3,44 Juta/vl 3,6-5,8

Hematokrit 25,9 % 35-47

29

Trombosit 308000 150.000-440.000

SGOT 18 u/l 10-31

SGPT 24 u/l 9-36

Ureum 150 Mg/dl 10-50

Kreatinin 6.19 Mg/dl 07-1.13

Natrium 133 Mmol/l 134-145

Kalium 3,8 Mmol/l 3.6-5.6

Kalsium 1,11 Mmol/l 1.15-1.35

b. Foto thorax : 12-01-2015

Cor membesar kelateral kiri dengan apex tertanam. Sinuses, diafragma normal.

Pulmo : hili melebar, hazzines di 2/3 medial paru. Corakan broncho vaskuler

bertambah. Kranialis (+) kerley B (-), fisura minor menebal. Perselubungan opak di

hemithorax kanan.

Kesan : Cardiomegali dengan edema paru disertai efusi pleura kanan.

c. Therapy

No Nama Obat GolonganDosis/ Cara pemberian

Jam Pemberian

Manfaat

1 Furosemid/Lasix Deuretik 3x3 amp/ IV 04.00

12.00

20.00

membantu

mengobati

retensi cairan

(edema) dan

pembengkakan,

dan

meningkatkan

aliran urin.

2 Ondansetron Anti emetik 2x1 amp/ IV 04.00

12.00

20.00

mencegah

maupun

mengatasi mual

dan muntah

akibat

pengobatan

dengan

sitostatika dan

radioterapi

30

3 Infus D5 % 10 gtt/memit Menarik cairan

dan elektrolit dari

jaringan dan sel

ke dalam

pembuluh darah.

Mampu

menstabilkan

tekanan darah,

meningkatkan

produksi urin,

dan mengurangi

edema

(bengkak)

K. Analisa Data

DATA ETIOLOGI MASALAHDs:Klien mengatakan : Sesak napasDo: Napas pendek RR: 24x/menit Terpasang O2 nasal kanul

3 liter

DS: Klien mengatakan sesak napasDO:

Edema pada

Penurunan aliran darah ke ginjal

Raa (renin angiotengsin aldosteron) menurun

Retensi na , h2o meningkat

Odema

Kelebihan volume cairan

Odema pulmonal

Pola napas tidak efektif

Penurunan fungsi ginjal

Pola nafas tidak efektif

Gangguan keseimbangan cairan

31

ekstremitas bawah frekuensi BAK +

300cc/ 24 jam, warna kuning keruh

terpasang DC ureum 150 kreatini 6.19

DS: klien mengeluh mual,

dan perasaan perih pada perutnya

DO: konjungtiva anemis HB 8,8 Porsi makan setengah

porsi habis

Peningkatan reabsorbsi Na+ dan air

Cairan ditubular dibuang lebih lambat

Penurunan reabsorbsi dari cairan tubular distal

Penurunan volume urine

Urine menjadi pekat

Gangguan pengeluaran

sisa metabolisme

Cairan berpindah dari intraveskuler ke intestinal

Oedema

Eksresi sisa-sisa

metabolisme terganggu

Penurunan fungsi ginjal

gangguan fungsi nefron

Penurunan sekresi

Tidak mampu membuang sisa-sisa metabolisme

Iritasi saluran cerna

Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi

32

Sekresi asam meningkat

Mual dan anorexia

Asupan nutrisi kurang

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hiverpentilasi skunder

Yang ditandai dengan :

DS : klien mengatakan sesak napas, sesak berkurang jika klien duduk, sesak

bertambah jika klien tidur terlentang. Sesak dirasakan setiap waktu.

DO : Napas pendek, RR: 24x/menit, Terpasang O2 nasal kanul 3 liter

2. Gangguan keseimbangan cairan berhubungan dengan osmolalitas cairan meningkat

dan peningkatan reabsorbsi Na+ dan air.

Yang ditandai dengan :

DS: Klien mengatakan sesak napas

DO: Edema pada ekstremitas bawah, frekuensi BAK + 300cc/ 24 jam, warna kuning

keruh, terpasang DC, ureum 150, kreatini 6.19.

3. Gangguan pemenuhan kebutuhan asupan nutrisi berhubungan dengan mual dan

anorexia.

Yang ditandai dengan :

DS: klien mengeluh mual, dan perasaan perih pada perutnya

DO: konjungtiva anemis, HB 8,8, Porsi makan setengah porsi habis

33

III. PERENCANAAN

No DP Tujuan Intervensi Rasional

DX 1 Tupan :Pola napas efektif Tupen :Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam sesak berkurang atau hilang.Kriteria: Pasien melaporkan sesak

nafasnya berkurang Takipnea dan bradipnea

tidak ada Pengembangan dada

simetris antara yang kanan dan kiri

Tidak ada penggunaan otot bantu pernafasan

Tidak ada retraksi dinding dada

Tanda - tanda vital dalam batas normal

1. Pantau tanda -tanda vital terutama frekuensi pernafasan.

2. Monitor usaha dan fungsi respirasi klien, termasuk di dalamnya penggunaan otot bantu pernafasan, retraksi dinding dada, serta kesimetrisan pengembangan dada.

3. Berikan posisi semi fowler jika tidak ada kontra indikasi.

4. Pertahankan jalan nafas

5. Evaluasi respon verbal klien mengenai sesak yang dirasakan berkaitan dengan intervensi yang telah diberikan.

1. Perubahan tanda vital khususnya pernafasan seperti takipnea, takikardia, dan perubahan pada tekanan darah dapat terjadi dengan semakin beratnya keadaan hipoksemia yang dialami.

2. Pengembangan dada sama dengan ekspansi paru. Pemantauan usaha nafas, adanya retraksi dinding dada, dan pemantauan adanya penggunaan otot bantu pernafasan sangtlah penting untuk menentukan intervensi secepatnya jika terjadi masalah dalam pernafasan

3. Pemberian posisi yang nyaman pada pasien dapat mengurangi sesak nafas, meningkatkan proses inspirasi maksimal, dan meningkatkan ekspansi paru serta ventilasi.

4. Memudahkan aliran udara untuk masuk ke saluran pernafasan pada fase inspirasi dan keluar dari saluran pernafasan pada fase ekspirasi.

5. Identifikasi keefektifan terapi yang telah diberikan.

34

6. Kolaborasi : Berikan O2

sesuai indikasi6. Membantu memenuhi

kebutuhan O2 pasienDX 2 Tupan : Cairan dan elektrolit

terpenuhi

Tupen : Setelah dilakukan perawatan 3 hari kebutuhan cairan dam elektrolit terpenuhi dengan kriteria :

Intake dan output seimbang

Hasil ureum dan kreatinin mendekati normal

1. Auskultasi suara napas pasien.

2. Pantau TTV pasien

3. Observasi intake dan output pasien selama 24 jam

4. Berikan cairan sesuai dengan program pengobatan intake sesuaikan dengan output

5. Kolaborasi pemeriksaan ureum

dan kreatinin, elektrolit cairan.

Pemberian obat diuretik

6. Anjurkan kien untuk melakukan tindakan lebih lanjut: hemodialisa (cuci darah)

1. Kelebihan cairan dapat menimbulkan edema paru dan GGK dibuktikan oleh terjadinya bunyi napas tambahan

2. Takikardi dan hipertensi terjadi karena perubahan fase oliguri gagal ginjal

3. Untuk mengetahui balance cairan

4. Menghindari dari dehidrasi/keseimbangan cairan

- Mengetahui peningkatan atas penurunan ureum kreatinin

- untuk membantu mengobati retensi cairan (edema) dan pembengkakan serta untuk meningkatkan aliran urine.

DX3 Tupan : Kebutuhan nutrisi klien terpenuhiTupen : Dalam wakti 3 hari rasa mual berkurang/hilang dengan kriteria : Nafsu makan meningkat Pasien tidak mengalami

muntah Hb pasien dalam batas

normal

1. Awasi konsumsi makanan / cairan

2. Perhatikan adanya mual dan muntah

3. Berikan makanan tinggi karbohidrat, rendah protein dan natrium

4. Sajikan makanan dalam porsi sedikit tapi sering dalam keadaan hangat

5. Kolaborasi pemberian anti emetik

1. Mengidentifikasi kekurangan nutrisi

2. Gejala yang menyertai akumulasi toksin endogen yang dapat mengubah atau menurunkan pemasukan dan memerlukan intervensi.

3. Untuk memenuhi kebutuhan kalori dan mencegah pemecahan protein

4. Mengurangi kapasitas lambung sehingga lambung tidak penuh dan mengurangi mual

5. Mengurangi 35

6. Berikan informasi (penkes) tentang pemberian nutrisi pada pasien ggk

ambang mual6. Agar klien lebih

mengetahui tentang diit GGK

IV. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No Hari/Tgl Jam DX Implementasi Evaluasi Paraf

1. Senin,

12-01-

2015

Jam

10.00

WIB

10.05

10.07

10.10

11.30

12.00

14.00

Dx 1 dan 2

Dx 1

Dx 1

Dx 2

DX 3

DX 3

Dx 1& 2

1. Mengobservasi tanda vital : TD : 130/90 mmHgRR : 24x/mN : 88 x/mS : 36,4 ºC

2. Memberikan oksigen lembab 3 liter.

3. Mengatur posisi semifowler : klien diposisikan

4. Memonitor infusan

5. Mempasilitasi diit siang

6. Memberikan terapi ondansentron

7. Memberikan terapi Lasix dan memonitor intake dan output

DX 1 12-01-2015

Jam 14.15 S = Klien

mengatakan sesak

O = Respirasi : 24 X/mnt

A = Masalah teratasi sebagian

P = LanjutkanIntervensi

DX 2 12-01-15 jam 14.15 WIB

S: klien Klien

mengeluh

BAB sedikit

O : BAK

dalam 24

jam : DC

600 cc,

intake

cairan 100

cc

A : Masalah

sebagian

teratasi

P : intervensi

dilanjutkan

36

DX 3 12-01-15 jam 14.15 WIB

S : Klien masih mengeluh mual

O :anorexia, konjungtiva masih pucat

A : Masalah sebagian teratasi

P : intervensi di lanjutkan

2. Selasa

12-01-

2015

Jam

08.00

WIB

08.05

08.10

08.15

09.30

11.30

12.00

14.00

Dx 1 dan 2

Dx 1

Dx 1

Dx 2

DX 2

DX 3

Dx 3

Dx 1 & 2

1. Mengobservasi tanda vital : TD : 120/70 mmHgRR : 22x/mN : 84 x/mS : 36,7 ºC

2. Memberikan oksigen lembab 2 liter.

3. Mengatur posisi semifowler : klien diposisikan

4. Memonitor infusan 5. Menganjurkan klien

membatasi minum6. Mempasilitasi diit siang

7. Memberikan terapi ondansentron

8. Memberikan terapi Lasix dan memonitor intake dan output

13-01-2015DX 1 Jam

14.15 S = Klien

mengatakan sesak berkurang

O = Respirasi : 22 X/mnt

A = Masalah teratasi sebagian

P = Intervensi dihentikan, pasien pulang

DX 2 13-01-15 jam 14.15 WIB

S: klien Klien

mengeluh

BAB sedikit

37

O: BAK dalam

24 jam :

DC 600 cc,

intake

cairan 100

cc,

terdapat

edema di

ekstremitas

atas dan

bawah

A : Masalah

sebagian

teratasi

P : intervensi

dihentikan,

pasien

pulang

DX 3 13-01-15 jam 14.15 WIB

S : Klien mengatakan mual berkurang

O :konjungtiva masih pucat

A : Masalah sebagian teratasi

P : intervensi dihentikan, pasien pulang

38