bab 2 ckd

3

BAB II

LAPORAN KASUS

2.1 IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. M.

Umur : 49 tahun

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Pekerjaan : Pedagang

Alamat : Lamongan

Suku Bangsa : Jawa

Agama : Islam

Status Perkawinan : Menikah

Tanggal MRS : 20 Desember 2012

Tanggal Pemeriksaan : 27 Desember 2012

Tanggal KRS : 1 Januari 2013

Bangsal/Ruang : Marwah 10.1

2.2 ANAMNESIS

Keluhan Utama : Nyeri Kepala

RPS : Pasien datang ke RS Muhammadiyah Lamongan dengan

keluhan nyeri kepala. Nyeri kepala dirasakan sejak 2 hari SMRS. Nyeri kepala

seperti berputar-putar mumet. Masih tetap nyeri kepala walaupun dipakai istirahat.

Selain nyeri kepala pasien juga mengeluhkan batuk (+) berdahak, warna putih,

tidak ada darah namun dahak sulit dikeluarkan, Batuk tersebut dirasakan pasien

sejak 1 hari SMRS, tidak disertai pilek (-), dan sesak nafas(-). Pasien juga merasa

4

mual (+) dan juga muntah (+) setiap kali makan, hal itu dirasakan pasien sejak 1

hari SMRS. Muntah dalam sehari bisa sampai 2-3x berupa cair, tidak ada darah.

Kira kira atu hari bisa mencapai 2 gelas aqua. Mual dan muntah pasien membuat

pasien tidak nafsu makan, Nafsu makan menurun dan juga badan lemah (+).

Pasien tidak merasakan adanya nyeri ulu hati, untuk Buang Air Kecil pasien

lancar, Buang air kecil sebanyak 2-3 kali/hari, masing-masing ¼ sampai dengan ½

gelas belimbing. Warna kuning jernih, tidak disertai darah. Pasien tidak

mengeluhkan BAK panas, tidak mengeluhkan terasa nyeri BAK, tidak

mengeluhkan anyang-anyangan, tidak mengeluhkan nyeri pinggang. Buang air

besar normal 1 kali/hari, tidak mengeluhkan adanya darah pada tinja, tinja tidak

berwarna hitam, tidak nyeri saat BAB. Berat badan pasien mengalami penurunan,

sekitar 1 bulan yang lalu berat badan pasien kurang lebih 84 kg, sekarang berat

badannya 77 kg. Pasien seorang pedagang dan selalu rutin minum jamu-jamuan

tradisional.

RPD : HT (+), DM (-), Jantung (-), Batuk lama (-), Trauma (-)

RPK : HT (-), DM (-), Jantung (-), Batuk lama (-), Asma (-)

2.3 PEMERIKSAAN FISIK

Kesadaran : CM

Keadaan Umum : Lemah

Tinggi Badan : 165 cm

Berat Badan : 77 kg

Tanda Vital :

Tekanan darah: 237/125 mmHg

5

Nadi : 108 x/menit

Suhu : 36⁰C

Pernapasan : 20 x/menit

Kepala

Mesochepal, tidak teraba benjolan, rambut warna hitam sedikit beruban, distribusi

merata, tidak mudah dicabut, tidak ada kelainan pada kulit kepala

Mata

Palpebra superior et inferior, dextra et sinistra tidak tampak oedem, konjungtiva

anemis (-/-), sklera tidak ikterik, pupil bulat isokor 3 mm. Reflex cahaya

langsung (+/+), reflex cahaya tidak langsung (+/+)

Telinga

Normotia, tidak ada nyeri tekan tragus, tidak ada nyeri tarik aurikel, liang telinga

dextra et sinistra lapang, tidak ada serumen, tidak ada sekret

Hidung

Bentuk normal, tidak ada sekret, tidak ada deviasi septum

Mulut

Perioral tidak sianosis, bibir warna merah muda & tidak kering, gigi geligi

berwarna putih kekuningan, lidah bersih, tepi tidak hiperemis, uvula di tengah,

tonsil T1-T1 tidak hiperemis, mukosa dinding faring tidak hiperemis

Leher

Trakea lurus di tengah, tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid maupun kelenjar

getah bening submandibula & servical dextra et sinistra, tekanan vena jugularis

tidak meningkat

6

THORAXParu-paru

Depan Belakang

Inspeksi Kiri Simetris Simetris

Kanan Simetris Simetris

Palpasi Kiri Fremitus sama Fremitus sama

Kanan Fremitus sama Fremitus sama

Perkusi Kiri Sonor Sonor

Kanan Sonor Sonor

Auskultasi Kiri Suara napas ves, Suara napas ves

Ronki -/- Ronki -/-

Wheezing -/- Wheezing -/-

Kanan Suara napas ves Suara napas vesRonki -/- Ronki -/-

Wheezing -/- Wheezing -/-

JantungInspeksi : Tidak tampak pulsasi ictus cordis, tidak ada pulsus epigastrium

Palpasi : Ictus cordis teraba pada medial linea midclavicularis

Perkusi : Batas atas : Sela iga II linea parasternalis kiri

Batas pinggang jantung: ICS III line parasternalis kiri

Batas kiri : ICS Vlinea parasternalis kanan

Batas kanan : Sela iga V medial linea midclavicularis kanan

Auskultasi : BJ I dab BJ II regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen Inspeksi : cembung spider nevi (-), kaput medusa (-)

Palpasi Dinding perut : Supel, nyeri tekan (-) nyeri lepas (-)

Hati : Tidak teraba membesar

Limpa : Tidak teraba membesar

7

Ginjal : Tidak teraba, ballotment (-), CVA (-)

Lain-lain : Tidak ada

Perkusi : Timpani, undulasi (-), shifting dullness (-)

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Lengan

Kanan Kiri

Otot : Normal Normal

Tonus : baik baik

Massa : tidak ada tidak ada

Sendi : Ke segala arah Ke segala arah

Gerakan : Ke segala arah Ke segala arah

Kekuatan : +5 +5

Lain-lain : - -

Tungkai dan kaki

Kanan Kiri

Luka : ada Tidak ada

Varises : Tidak ada Tidak ada

Otot (tonus dan massa) : Normal Normal

Sendi : Ke segala arah Ke segala arah

Gerakan : Ke segala arah Ke segala arah

Kekuatan : +5 +5

Edema : - -

Lain-lain : Gatal Gatal

8

2.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium

Terlampir

Hasil Pemeriksaan Foto Thorak:

Cor : Besar dan bentuk normal

Pulmo : Tampak infiltrat di hillus kiri, kedua sinus phrenicocostalis tajam,

tulang dan soft tissue tak Nampak kelainann

Hasil Pemeriksaan BOF:

Bayangan gas dalam usus normal

Kedua kontur ginjal normal

Hepar dan lien tidak membesar

Tidak nampak bayangan batu radio opaque sepanjang traktus urinarius

Psoas shadow simetris

Tulang-tulang tidak nampak kelainan

Kesimpulan à Foto BOF tidak nampak kelainan

Hasil Pemeriksaan USG Upper / Lower:

Hepar à besar normal, intensitas echoparenkim normal homogen, sudut

tajam, tepi halus, IHBD/EHBD tidak dilatasi, V.porta / hepatica normal

reguler, tidak nampak massa/ cyst/ kalsifikasi/ hematom, portal flow

normal, velocity V.porta/ V.hepatica normal.

Gall bladder à besar normal, dinding normal, tidak nampak batu.

Pankreas à besar normal, intensitas echoparenkim baik, tidak nampak

massa/ cyst/ kalsifikasi/ hematom.

9

Lien à besar normal, intensitas echoparenkim baik, tidak nampak massa/

cyst/ kalsifikasi/ hematom.

Ginjal dextra à besar normal, intensitas echocortex meningkat, batas

sinus cortex kabur, tidak nampak ektasisPCS, tidak nampak dilatasi ureter

proksimal, tidak nampak batu/ mass /hematom.

Ginjal sinistra à besar normal, intensitas echocortex meningkat, batas

sinus cortex kabur, tidak nampak ektasisPCS, tidak nampak dilatasi ureter

proksimal, tidak nampak batu, Tampak cysta pole tengah diameter 2,2 cm.

Buli à terpasang kateter

Prostat à ukuran normal, intensitas echoparencym normal, tak Nampak

massa/nodul/kista/kalsifikasi

Lain-lain à tidak nampak echofree, Mac burney normal, tidak nampak

nodul paraaorta, tidak nampak mass cavum abdomen

Kesimpulan à nefritis bilateral dan cysta ren sinistra

2.5 FOLLOW UP

SOAP Assessment Keluhan Subjektif & Objektif Terapi yang diberikan

Kamis, 20 Des 2012

CKD grade 5,

Hipertensi,

KU: Kepala pusing, mual dan muntah, badan lemas, makan minum sedikit,

GCS 456; TD 238/145mmHg; N 91x/mnt; RR 21x/mnt; T 36,1

O2 nasal 3 lpm

Ivfd Kaen 1B 500cc/24jm

Diet rendah protein

Interpril 1x10mg

Valsartan 1x1

Puricemia 1x1

Jumat, 21 Des 2012

CKD grade 5, Hipertensi

KU: badan lemas, masih pusing, pandangan kabur, makan minum sedikit, mual tp tdk muntah

Ivfd NaCl 3% 500cc/24 jm

Inj. Ranitidine 2x1

10

TD 189/119mmHg; N 89x/mnt; RR 22x/mnt; T 36,5

Inj. Metamizol 3x1

Inj. Ceftriaxon 2x1

Inj. Lasix 3x1

Nabic 3x1/oral

Allopurinol 00-100

Aminefron 3x1

Adalat oros 1-0-0 ; bila TD>159 diberi 1-0-1

Sabtu, 22 Des 2012

CKD grade 5,

Hipertensi

KU: badan lemas, sesak berkurang, makan minum sedikit, mual ada, muntah tdk ada, pandangan kabur

TD 164/98 mmHg; N 83x/mnt ; RR 24x/mnt; T 36,3

Ivfd PZ 500cc/24 jm

Inj. Ranitidine 2x1

Inj. Metamizol 3x1

Inj. Ceftriaxon 2x1

Inj. Lasix 3x1

Nabic 3x1/oral

Allopurinol 00-100

Aminefron 3x1


ISDN 3x5mg

Minggu, 23 Des 2012

CKD grade 5,

Hipertensi

KU: badan lemas, mual ada, muntah tdk ada, makan minum sedikit

TD 180/106mmHg; N 93x/mnt; RR 22x/mnt ; T 37

Ivfd PZ 500cc/24 jm

Inj. Ranitidine 2x1

Inj. Metamizol 3x1

Inj. Ceftriaxon 2x1

Inj. Lasix 3x1

Nabic 3x1/oral

Allopurinol 00-100

11

Aminefron 3x1


ISDN 3x5mg

PRC 2 kolf (1 bag/hari)

Senin, 24 Des 2012

CKD grade 5,

Hipertensi

KU: mual, muntah, badan pegal, badan merasa panas stelah ditransfusi, makan minum sedikit

TD 188/106mmHg; N 105x.mnt; RR 20x/mnt;

T 37,6

Ivfd PZ 500cc/24 jm

Inj. Ranitidine 2x1

Inj. Metamizol 3x1

Inj. Ceftriaxon 2x1

Inj. Lasix 3x1

Nabic 3x1/oral

Allopurinol 00-100

Aminefron 3x1


ISDN 3x5mg

Premed lasix 2 amp (pre & post transfusi)

Hemodialisis di RS Soegiri

Selasa, 25 Des 2012

CKD grade 5,

Hipertensi

KU: badan pegal tdk ada, mual muntah tdk ada, makan minum masih sedikit

TD 249/129mmHg; N 101x/mnt; RR 24x/mnt;

T 36,8

Balance intake & output cairan


ISDN 3x5mg

Methyldopa 3x1

Ivfd PZ 500cc/24 jm

Inj. Ranitidine 2x1

12

Inj. Metamizol 3x1

Inj. Ceftriaxon 2x1

Inj. Lasix 3x1

Nabic 3x1/oral

Allopurinol 00-100

Aminefron 3x1

Rabu, 26 Des 2012

CKD grade 5,

Hipertensi

KU: tidak ada keluhan, makan mulai banyak

TD 174/101mmHg; N 85x/mnt ; RR 22x/mnt ; T 36,2

Irbesartan 1x300 mg/oral



ISDN 3x5mg

Methyldopa 3x1

Ivfd PZ 500cc/24 jm

Inj. Ranitidine 2x1

Inj. Metamizol 3x1

Inj. Ceftriaxon 2x1

Inj. Lasix 3x1

Nabic 3x1/oral

Allopurinol 00-100

Aminefron 3x1

Kamis, 27 Des 2012

CKD grade 5,

Hipertensi

KU: Badan lemah terasa sakit semua, mual +, muntah -, makan minum sedikit

TD 205/99 mmHg; N 85x/mnt ; RR 20x/mnt ; T 36

Hemodialisis di RS Soegiri


Ivfd PZ 500cc/24 jm

Inj. Ranitidine 2x1

13

Inj. Metamizol 3x1

Inj. Ceftriaxon 2x1

Inj. Lasix 3x1

Nabic 3x1/oral

Allopurinol 00-100

Aminefron 3x1


ISDN 3x5mg


Jumat, 28 Des 2012

CKD grade 5,

Hipertensi

KU: Badan lemah, tdk ada mual muntah, makan minum sedikit, mata tdk buram

TD 190/98mmHg; N 78x/mnt; RR 19x/mnt ; T 36,5

Irbesartan 1x300 mg/oral



ISDN 3x5mg

Methyldopa 3x1

Ivfd PZ 500cc/24 jm

Inj. Ranitidine 2x1

Inj. Metamizol 3x1

Inj. Ceftriaxon 2x1

Inj. Lasix 3x1

Nabic 3x1/oral

Allopurinol 00-100

Aminefron 3x1

Sabtu, 29 Des 2012

CKD grade 5, KU: Badan lemah,agak mual muntah tdk ada, makan minum

Ivfd PZ 500cc/24 jm

14

Hipertensi sedikit, agak sesak, mata tdk buram

TD 199/96mmHg; N 69x/mnt; RR 20x/mnt ; T 37

Inj. Ranitidine 2x1

Inj. Metamizol 3x1

Inj. Ceftriaxon 2x1

Inj. Lasix 3x1

Lametic 3x1


Inj. Mircera 50 meq extra iv/sc

Transfusi PRC 1 bag/hari (2 bag)



Minggu, 30 Des 2012

CKD grade 5,

Hipertensi

KU: Badan lemah, agak mual, tdk muntah, makan minum sedikit, tdk sesak, mata tdk buram

TD 181/94 mmHg; N 76x/mnt; RR 23x/mnt ; T 36,9

Ivfd PZ 500cc/24 jm

Inj. Ranitidine 2x1

Inj. Metamizol 3x1

Inj. Ceftriaxon 2x1

Inj. Lasix 3x1

Lametic 3x1

Inj. Mircera 50 meq extra iv/sc



bab 2 ckd

Documents