BAB IPENDAHULUAN

1.1. Latar BelakangPersalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi dari rahim ibu melalui jalan lahir atau dengan jalan lain, yang kemudian janin dapat hidup di dunia luar. Persalinannormal (WHO) adalah dimulai secara spontan (dengan kekuatan ibu sendiri dan melalui jalan lahir), beresiko rendah pada awal persalinan dan presentasi belakang kepala pada usia kehamilan antara 37-42 minggu setelah persalinan ibu maupun bayi berada dalam kondisi baik. Tingginya kasus kematian dan kesakitan ibu di banyak negara berkembang, terutama disebabkan oleh perdarahan pascapersalinan. Sebagian besar penyebab utama kesakitan dan kematian ibu tersebut dapat dicegah upaya pencegahan yang efektif.Persalinan yang bersih dan aman merupakan salah satu upaya efektif untuk mencegah terjadinya komplikasi terutama pada perdarahan pascapersalinan, hipotermi, dan asfiksia bayi baru lahir. Persalinan yang bersih dan aman ini sangat penting dalam upaya menurunkan angka kematian ibu dan bayi baru lahir. Hal ini dikarenakan sebagian besar persalinan di Indonesia masih terjadi di tingkat pelayanan kesehatan primer dan penguasaan keterampilan serta pengetahuan petugas kesehatan di fasilitas pelayanan tersebut masih belum memadai.Proses persalinan ditandai oleh adanya kontraksi uterus yang menyebabkan dilatasiserviks dan mendorong fetus keluar melalui jalan lahir. Kontraksi miometrium selama persalinanakan terasa sangat menyakitkan bagi ibu. Sebelum timbulnya kontraksi yang menyakitkan ini,uterus harus disiapkan untuk proses kelahiran. Miometrium tidak akan berespon sampai denganusia kehamilan 36-38 minggu, dan setelah periode memanjang ini, fase transisional diperlukansampai serviks mengalami penipisan dan perlunakanPada dan selama persalinan ada tiga faktor penting yang berperan, yaitu power(kekuatan kontraksi ibu (his), kontraksi otot dinding perut, kontraksi diafragma pelvis atau kekuatan mengejan, ketegangan dan kontraksi ligament rotumdum),passager(janin dan plasenta),passage (kondisi jalan lahir lunak dan tulang). Sebab terjadinya persalinan sampai kini masih merupakan teori-teori yang kompleks. Terdapat beberapa teori yang sering dibicarakan antaralain faktor-faktor humoral, pengaruh prostaglandin, struktur uterus, sirkulasi uterus, pengaruh saraf, dan factor nutrisi dimana faktor-faktor ini dapat menyebabkan persalinan dimulai.

BAB IIISI

2.1. Pengertian Persalinan Persalinan adalah proses di mana bayi, plasenta, selaput ketuban keluar dari uterus ibu. Persalinan dianggap normal jika prosesnya terjadi pada usia kehamilan cukup bulan (setelah kehamilan 37 minggu) tanpa disertai adanya penyulit. Persalinan dimulai (inpartu) sejak uterus berkontraksi dan menyebabkan perubahan pada serviks (membuka dan menipis) dan berakhir dengan lahirnya plasenta secara lengkap. Ibu belum inpartu jika kontraksi uterus tidak mengakibatkan perubahan serviks. (APN, 2008: 39)

2.1.1. Tanda Gejala Inpartu Penipisan dan pembukaan serviks Kontraksi uterus yang mengakibatkan perubahan serviks (frekuensi minimal 2x dalam 10 menit) Cairan lendir bercampur darah (show) melalui vagina

2.1.2. Proses PersalinanProses persalinan terdiri dari 4 kala, yaitu1. Kala I disebut juga kala pembukaan, dimana terjadinya pematangan dan pembukaan serviks sampai lengkap 10 cm pada primigravida kala I berlangsung kira kira 13 jam, sedangkan pada multigravida kira kira 7 jam.Proses pembukaan serviks sebagai his dibagi dalam 2 fase :a. Fase Laten, berlangsung selama 8 jam. Pembukaan sangat lambat sampai mencapai ukuran diameter 3 cm.b. Fase Aktif, dibagi dalam 3 fase lagi, yaitu :1) Fase Akselerasi, yaitu dalam waktu 2 jam pembukaan 3 cm tadi menjadi 4 cm.2) Fase Dilatasi, yaitu dalam waktu 2 jam pembukaan sangat cepat, dari 4 cm menjadi 9 cm.3) Fase Deselerasi, yaitu pembukaan menjadi lamban kembali dalam waktu 2 jam pembukaan 9 cm menjadi lengkap.Fase fase tersebut dijumpai pada primi maupun multigravida, tapi pada multigravida fase laten, fase aktif dan fase deselerasi menjadi lebih pendek (Arif Mansjoer, 2000 : 292) 2. Kala II disebut juga kala pengeluaran oleh karena berkat kekuatan his dan kekuatan ibu mengedan janin didorong keluar sampai lahir.Peristiwa penting pada Kala 2 :a. Bagian terbawah janin (pada persalinan normal : kepala) turun sampai dasar panggulb. Ibu timbul perasaan/ refleks ingin mengedan yang semakin kuat.c. Perineum meregang dan anus membuka (hemoroid fisiologis)d. Kepala dilahirkan lebih dulu, dengan suboksiput di bawah simfisis (simfisis pubis sebagai sumbu putar/ hipomoklion), selanjutnya dilahirkan badan dan anggota badane. Kemungkinan diperlukan pemotongan jaringan perineum untuk memperbesar jalan lahir (episiotomi).

Proses pengeluaran janin pada kala 2 (persalinan letak belakang kepala) :1. Kepala masuk pintu atas panggul : sumbu kepala janin dapat tegak lurus dengan pintu atas panggul (sinklitismus) atau miring / membentuk sudut dengan pintu atas panggul (asinklitismus anterior / posterior).2. Kepala turun ke dalam rongga panggul, akibat : 1) tekanan langsung dari his dari daerah fundus ke arah daerah bokong, 2) tekanan dari cairan amnion, 3) kontraksi otot dinding perut dan diafragma (mengejan), dan 4) badan janin terjadi ekstensi dan menegang.3. Fleksi : kepala janin fleksi, dagu menempel ke toraks, posisi kepala berubah dari diameter oksipito-frontalis (puncak kepala) menjadi diameter suboksipito-bregmatikus (belakang kepala).4. Rotasi interna (putaran paksi dalam) : selalu disertai turunnya kepala, putaran ubun-ubun kecil ke arah depan (ke bawah simfisis pubis), membawa kepala melewati distansia interspinarum dengan diameter biparietalis.5. Ekstensi : setelah kepala mencapai vulva, terjadi ekstensi setelah oksiput melewati bawah simfisis pubis bagian posterior. Lahir berturut-turut : oksiput, bregma, dahi, hidung, mulut, dagu.6. Rotasi eksterna (putaran paksi luar) : kepala berputar kembali sesuai dengan sumbu rotasi tubuh, bahu masuk pintu atas panggul dengan posisi anteroposterior sampai di bawah simfisis, kemudian dilahirkan bahu depan dan bahu belakang.7. Ekspulsi : setelah bahu lahir, bagian tubuh lainnya akan dikeluarkan dengan mudah. Selanjutnya lahir badan (toraks,abdomen) dan lengan, pinggul / trokanter depan dan belakang, tungkai dan kaki.3. Kala III atau kala uri dimana plasenta lepas dari dinding uterus dan dilahirkan4. Kala IV dimulai setelah lahirnya plasenta dan lamanya1-2 jam.Kala I persalinan berlangsung sejak terjadinya kontraksi uterus yang teratur sampai dilatasi serviks lengkap. Secara klinis dapat dinyatakan persalinan dimulai bila timbul his dan keluar lender bercampur darah. Lendir bercampur darah berasal dari pembuluhpembuluh kapiler yang berada disekitar kanalis servikalis yang pecah Karena pergeseranpergeseran ketika serviks membuka. Mekanisme membukanya 11 serviks berbeda antara primigravida dan multigravida.Pada primigravida, ostium uteri internumakan membuka lebih dahulu sehingga serviksakan mendatar dan menipis kemudian ostium uteri eksternum membuka. Pada multigravida, ostium uteri internum dan eksternum sudah sedikit terbuka. Penipisan dan pendataran serviks terjadi dalam saat yang sama pada pembukaan. Ketubanakan pecah sendiri ataupun harus dipecahkan ketika pembukaan hampir lengkap atau telah lengkap,bila ketuban pecah sebelum mencapai pembukaan5 cm disebut ketuban pecah dini.Kala I selesai apabila pembukaan serviks uteri lengkap,yang pada primigravida berlangsung selama kurang lebih 13 jam sedangkan pada multigravida kurang lebih 7 jam.

2.1.3. Faktor Faktor Yang Mempengaruhi Persalinan1. PowerPoweradalah kekuatan kekuatan yang ada pada ibu seperti kekuatan His dan mengejan yang dapat menyebabkan serviks membuka dan mendorong janin keluar. His yang normal mulai dari salah satu sudut difundus uteriyang kemudian menjalar merata semetris ke seluruhkorpus uteridengan adanya dominasi kekuatan pada fundus uteri dimana lapisan otot uterus paling dominan, kemudian mengadakan relaksasisecara merata dan menyeluruh, hingga tekanan dalam ruang amnion, kembali ke asalnya.2. PassagePassageadalah keadaan jalan lahir, jalan lahir mempunyai kedudukan penting dalam proses persalinan untuk mencapai kelahiran bayi. Dengan demikian evaluasi jalan lahir merupakan salah satu faktor yang menentukan apakah persalinan dapat berlangsungpervaginamatausectio sesarta.Pada jalan lahir tulang dengan panggul ukuran normal apapun jenis pokoknya kelahiran pervaginam janin dengan berat badan yang normal tidak akan mengalami kesukaran, akan tetapi karena pengaruh gizi, lingkungan atu hal hal lain. Ukuran panggul dapat menjadi lebih kecil daripada standar normal, sehingga biasa terjadi kesulitan dalam persalinan pervaginam (Wiknjosastro, Hanifa 2001 :637 639).Pada jalan lahir lunak yang berperanpada persalinan adalah segmen bawah rahim, servik uteri dan vagina. Disamping itu otot - otot jaringan ikat dan ligamen yang menyokong alat alat urogenital juga sangat berperan pada persalinan ( Rustam Mochtar, 2000 : 82 )3. PassangerPassangeradalah janinnya sendiri, bagian yang paling besar dan keras pada janin adalah janin, posisi dan besar kepala dapat mempengaruhi jalan persalinan, kepala janin ini pula yang paling banyak mengalami cedera pada persalinan, sehingga dapat membahayakan hidup dan kehidupan janin kelak, hidup sempurna, cacat atau akhirnya meninggal.Biasanya apabila kepala janin sudah lahir, maka bagian bagian lain dengan mudah menyusul kemudian ( Rustam Mochtar, 2000 : 65 ).

4. PsikisPsikisadalah kejiwaan Ibu, ada keterkaitan antar faktor faktor somatic (jasmaniah) dengan faktor faktor psikis, dengan demikian segenap perkembangan emosional dimasa dari wanita yang bersangkutan ikut berperan dalam kegiatan mempengaruhi mudah sukarnya proses kelahiran bayinya. (Rustam Mochtar,2000).Pada proses melahirkan bayi, pengaruh pengaruh psikis bisa menghambat dan memperlambat proses kelahiran, atau bisa juga mempercepat kelahiran. Maka fungsi biologis dari reproduksi itu amat dipengaruhi oleh kehidupan psikis dan kehidupan emosional wanita yang bersangkutan.Untuk memperjelas proses periode terakhir masa kehamilan yaitu melahirkan sebagai berikut :Fenomena fisiologis pada kelahiran bayi yang normal ditandai3 tahap :a. Proses pelebaran atau mengembang.b. Proses melontarkan atau melahirkan.c. Proses pot natal.5. Penolong Penolong disini dokter, bidan yang mengawasi wanita inpartu sebaik baiknya dan melihat apakah semua persiapan untuk persalinan sudah dilakukan, memberikan obat atau melakukan tindakan hanya apabila ada indikasi untuk ibu maupun janin.

2.2. Perubahan Anatomi dan Fisiologi Jalan Lahir2.2.1. VaginaProses mengembang atau melebarnya saluran vagina dan ujung uterus pada tahap pertama berlangsung beberapa hari, disertai kontraksi kontraksi lemah dari otot uterus, disertai rasa sakit sedikit sedikit yang berlangsung berkepanjangan. Selama fase pelontaran bayi keluar, kontraksi kontraksi pada uterus berlangsung terus.

2.2.2. UterusSelama persalinan, uterus berubah bentuk menjadi dua bagian yang berbeda : Segmen atas : berkontraksi secara aktif menjadi lebih tebal ketika persalinan berlangsung. Segmen atas mengalami retraksi dan mendorong janin keluar sebagai respon terhadap gaya dorong kontraksi segmen atas Segmen bawah : relatif pasif dibanding dengan segmen atas dan bagian ini berkembang menjadi jalan lahir yang berdinding jauh lebih tipis. Segmen bawah secara bertahap terbentuk ketika kehamilan bertambah tua dan kemudian menipis pada saat persalinan. Segmen bawah uterus dan serviks akan semakin melunak berdilatasi sehingga membentuk suatu saluran muskular dan fibromuskular yang menipis sehingga janin dapat menonjol keluar. Moimetrium pada segmen atas uterus tidak berelaksadi sampai kembali ke panjang aslinya setelah kontraksi tetapi menjadi relatif menetap pada panjang yang lebih pendek. Namun teganganya tetap sama seperti sebelum kontraksi. Bagian atas uterus berkontraksi ke bawah meski ada saat isinya berkurang sehingga tegangan miometrium tetap konstan. Efek akhirnya adalah mengencangkan yang kendur dengan mempertahankan kondisi menguntungkan yang diperoleh dari ekspulasi janin dan mempertahankan otot uterus tetap menempel erat pasa isi uterus. Karena pemendekan serat otot yang terus menerus pada setiap kontraksi segmen atas uterus yang aktif menjadi menebal di sepanjang kala pertama dan kedua persalinan dan menjadi tebal sekali tepat setelah kelahiran janin ( prawiroahrdjo, 2008)Hal yang mengakibatkan otot otot pada ujung uterus yang bergerak memanjang (longitudinal) disertaiotot otot yang bergerak secara sirkuler atau melingkar berbatasan dengannya, kontraksi sirkuler tersebut bergerak semakin keatas, diikuti kesakitan kesakitan dan rasa nyeri yang semakin menghebat. Bagian bawah uterus dan vagina kini menjadi sebuah kantong yang lembut dan longgar melalui mana kepala bayi akan muncul keluar melalui vagina. Keluarnya bayi ini sebagian disebabkan oleh kekuatan kekuatan kontraksi otot otot dan sebagian lagi oleh tekanan tekanan dari perut.Fungsi fungsi otot uterus, kontraksi kontraksi dan pelontaran bayi itu sangat bergantung pada rangsangan ransangan saraf dan rangsangan saraf ini bersumber pada satu tiga sistem yaitu :a. Sistem saraf simpetetis yang menghambat pelontaran janin.b. Sistem saraf para simpatis yang melancarkan pelontaran janin.c. Saraf lokal dari ganglia yang ada dalam otot otot uterus dan ikut membantu kontraksi kontraksi pelontaran.Proses kelahiran bayi normal bergantung pada interaksi harmonis dari macam-macam otot dan rangsangan saraf nadi, ini sangat bergantung pada pengaruh pengaruh ekstern terutama pengaruh emosi wanita yang akan melahirkan, organ danonderdil onderdil dari fungsi reproduksi bisa terhambat atau gagal beroperasi disebabkan oleh gangguan gangguan psikogen sebab bisa mengganggu proses rangsangan rangsangan saraf yang menstimulin bekerjanya organ tadi. Kelancaran sangat tergantung pada interaksi yang harmonis dari rangsangan rangsangan saraf saraf yang antogonistis atau berfungsi secara bertentangan itu. Dampak kerjasamanya diatur secara otomatis yaitu proses yang terlampau cepat atau terlalu terburu buru. Secara otomatis akan mendapat perlawanan dari rangsangan rangsangan saraf yang inhibitif menghambat. Sebaliknya jika proses terlalu lambat, peristiwa ini secara otomatis akan didorong oleh rangsangan rangsangan saraf yang bertugas untuk mempercepat atau memacunya. Terdapat anogonisme diantara tendens tendens psikis dan impuls impuls, emosional, sistem saraf yang berotonomi yang memberikan petunjuk, pengarahan pada proses fisiologi dari kelahiran dan kehidupan psikis yang tidak disadari, kedua duanya sangat bergantung pada kemauan sadar. Fungsi sistem saraf yang berotonomi bisa diubah oleh obat obatan sedang kehidupan psikis yang tidak disadari atau dibawah sadar, bisa dipengaruhi sedikit atau banyak oleh kesadaran wanita tadi. Maka diantara kehidupan kesadaran dan kehidupan ketidaksadaran itu terjadi baik interelasi langsung maupun interelasi tidak langsung.Faktor-faktor yang terlibat didalam mulainya persalinan adalah faktor hormonal dan faktor distensi uterus. Faktor hormonal yaitu hormon progesteron yang dihasilkan oleh plasenta. Oksitosin yang dikeluarkan oleh kelenjar pituitary posterior dari ibu, juga oleh janin, estrogen, kortisol dihasilkan oleh bagian kortek sadrenal janin, prostaglandin yang dihasilkan dari desidua uteri dan selaput janin. Seperti halnya menurut Gorrie Mc Kinney,dan Murray(1998), faktorfaktor yang berperan didalam mulainya persalinan adalah meningkatnya produksi glukokortikoid dan androgen dari kelenjar adrenal janin sehingga menurunkan sekresi progesterondan meningkatnya produksi prostaglandin yang menstimulasi kontraksi uterus, perubahan rasio estrogen dan progesteron serta peregangan atau tekanan dariuterus dan serviks.Dua sampai tiga minggu sebelum permulaan persalinan, segmen bawah dari uterus akan merenggang dan membiarkan janin turun lebih jauh kebawah, kepala tersebut bisas aja turun dan mengunci (engaged). Fundus tidak lagi mendesak paru-paru, pernafasan menjadi lebih lega. Jantung dan paru dapat berfungsi lebih baik dan wanita tersebut mengalami kelegaan yang dikenal dengan sebutan peringanan. Symphisis pubisakan melebar dan dasar panggul menjadi lebih rileks dan melembut, yang memungkinkan uterus turun lebih jauh kedalam panggul. Sebelum peringanan, fundus mendesak diafragma,segmen uterus bagian bawah tidak lembek dan belum merenggang untuk menampung kepala janin yang oleh karenanya tetap tinggi.Pada wanita primigravida, otototot abdominal berada dalam tonus yang baik, sehingga dapat memegang uterus dalam posisi tegak serta membantu dalam penguncian kepala janin, Pada wanita otototot abdomen cenderung lebih rileks dan karena itu abdomen akan menjadi sedikit lebih berayun sehingga kepala janin mungkin tidak akan mengunci. Berjalan menjadi sedikit sulit oleh karena symphisis pubis lebih mobile dan relaksasi dari sendi sakro-iliaca bisa menimbulkan rasa sakit dipunggung.Tekanan pada fundus akan berakibat pada peningkatan tekanan didalam panggul, yang bisa dijelaskan dengan adanya kepala janin, kongesti pembuluh vena diseluruh daerah tersebut serta relaksasi sendi-sendi panggul.Sekresi vagina juga paling banyak pada periodeini(Bobak,2000;Pilliteri,2003).Kongesti pada panggul akan membatasi kapasitas bladder (kandungkemih) yang akan memerlukan agar dikosongkan lebih sering. Kelemahan otot dasar panggul bisa menimbulkan pengendalian yang buruk atas otot sphincter serta timbulnya sedikitin kontinensia stress.Banyak wanita mengalami kontraksi sebelum datangnya permulaan persalinan yang sesungguhnya, yang bisa terasa sakit dan bisa terjadi secara teratur untuk sementara dan menyebabkan wanita tersebut berpikir bahwa persalinan sudah mulai. Kedua ciriciri persalinan yang sesungguhnya yang tidak terdapat adalah retraksi dan pembukaan serviks.Cerviks (leher rahim) akan keatas dan secara perlahan menyatu dengan segmen bagian bawah uterus. Pada wanita primigravida halini bisa menimbulkan penipisan sepenuhnya, tetapi pada wanita multigravida suatu kanal akan tetap bisa teraba. Selama periode pra-persalinan banyak mengalami perasaan kaku, canggung dan letih. Perubahan mood (keadaan jiwa) merupakan peristiwa biasa dan suatu gelomban genergi bisa saja dialami oleh wanita tersebut. Kerisauan bisa meningkatkan produksi adrenalin yang akan menghambat kegiatan uterus dan bisa pada gilirannya memperlama persalinan. Sikap bidan, nasihat dan bimbingan yang diberikan selama kehamilan akan mempengaruhi bukan hanya kemajuan persalinan tetapi juga hubungan antara kedua pasangan satu sama lain dan terhadap bayinyas etelah ia lahir kelak.Secara fisiologis, ketika usia kehamilan sudah cukup matur, timbul serangkaian gejala yang menandakan dimulainya persalinan. Menurut Pilliteri (2003) ada berbagai faktor yang menyebabkan persalinan dimulai. Faktor-faktor tersebut saling bekerjasama menghasilkan kontraksi uterus yang sangat kuat, teratur, ritmik yang berakhir dengan lahirnya janin dan plasenta.Faktor-faktor yang dimaksud adalah:1. Peregangan otot uterus, dengan bertambahnya usia kehamilan, kapasitas uterus bertambah dan otot-otot dinding uterus semakin tegang. Kondisi ini menyebabkan perangsangan mekanik berupa kontraksi uterus.2. Tekanan pada serviks. Kondisi tersebut merangsang pelepasan oksitosin dan menyebabkan kontraksi uterus.3. Stimulasi oksitosin. Pada akhir kehamilan kadar oksitosin meningkat dan otot-otot uterus sangat peka terhadap pengaruh oksitosin.Oksitosin bekerja sama dengan prostaglandin untuk menimbulkan kontraksi.4. Perubahan rasio antara hormon estrogen dan progesteron berangsur-angsur menurun pada akhir kehamilan dibandingkan dengan kadar estrogen, hal ni merangsang kontraksi uterus.5. Usia plasenta. Dengan tuanya kehamilan maka usia plasenta menjadi tua. Proses tersebut menyebabkan vilikhorialis mengalami perubahan-perubahan sehingga kadar progesteron dan estrogen menurun. Hal ini merangsang kontraksi uterus.6. Peningkatan kadar kortisol janin. Hal ini menyebabkan menurunnya pembentukan progesteron dan meningkatnya prostaglandin yang merangsang timbulnya kontraksi uterus.7. Selaput janin memproduksi prostaglandin. Kondisi tersebut merangsang kontraksi uterus.2.2.2.1. Anatomi Uterus adalah organ yang terdiri atas suatu badan (korpus), yang terletak di atas penyempitan rongga uterus (orifisium internum uteri), dan suatu struktur silindris di bawah, yakni serviks, yang terletak di bawah orifisium internum uteri. Uterus adalah organ yang memiliki otot yang kuat dengan ukuran panjang 7 cm, lebar 4 cm, dan ketebalan 2,5 cm (Junquera, 2007).Pada setiap sisi dari uterus terdapat dua buah ligamentum broad yang terletak diantara rektum dan kandung kemih, ligamentum tersebut menyangga uterus sehingga posisi uterus dapat bertahan dengan baik. Bagian korpus atau badan hampir seluruhnya berbentuk datar pada permukaan anterior, dan terdiri dari bagian yang cembung pada bagian posterior. Pada bagian atas korpus, terdapat bagian berbentuk bulat yang melintang di atas tuba uterina disebut fundus. Serviks berada pada bagian yang lebih bawah, dan dipisahkan dengan korpus oleh ismus (Michael H. Ros, 2007).

`Gambar 2.2 Pembagian sisi uterus ( Dikutip dari John Hopkins Manual of Obstetry and Gynecology, 2008) 2.2.2.2. Histologi Dari segi histologi, uterus terdiri dari tiga lapisan, seperti yang ditunjukkan pada gambar 2.2 ( Junquiera, 2007): 1. Lapisan serosa atau peritoneum viseral yang terdiri dari sel mesotelial. 2. Lapisan muscular atau miometrium yang merupakan lapisan paling tebal di uterus dan terdiri dari serat otot halus yang dipisahkan oleh kolagen dan serat elastik. Berkas otot polos ini membentuk empat lapisan yang tidak berbatas tegas. Lapisan pertama dan keempat terutama terdiri atas serat yang tersusun memanjang, yaitu sejajar dengan sumbu panjang organ. Lapisan tengah mengandung pembuluh darah yang lebih besar3. Lapisan endometrium yang terdiri atas epitel dan lamina propia yang mengandung kelenjar tubular simpleks. Sel sel epitel pelapisnya merupakan gabungan selapis sel sel silindris sekretorus dan sel bersilia. Jaringan ikat lamina propia kaya akan fibroblas dan mengandung banyak substansi dasar. Serat jaringan ikatnya terutana berasal dari kolagen tipe III.

Gambar 2.3 Uterus dan Jaringan Adnexa (Dikutip dari Histologi A Text and Atlas 4th edition, 2008)

Gambar 2.4 Lapisan dinding uterus (Dikutip dari SOGC, 2008) Lapisan endometrium dapat dibagi menjadi dua zona (Gambar 2.3), (1) Lapisan fungsional yang merupakan bagian tebal dari endometrium. Lapsian ini akan luruh pada saat terjadinya fase menstruasi. (2) Lapisan basal yang paling dalam dan berdekatan dengan miometrium. Lapisan ini mengandung lamina propia dan bagian awal kelenjar uterus. Lapisan ini berperan sebagai bahan regenerasi dari lapisan fungsional dan akan tetap bertahan pada fase menstruasi. Endometrium adalah jaringan yang sangat dinamis pada wanita usia reproduksi. Perubahan pada endometrium terus menerus terjadi sehubungan dengan respon terhadap perubahan hormon, stromal, dan vascular dengan tujuan akhir agar nanitnya uterus sudah siap saat terjadi pertumbuhan embrio pada kehamilan. Stimulasi estrogen dikaitkan erat dengan pertumbuhan dan proliferasi endometrium, sedangkan progesteron diproduksi oleh korpus luteum setelah ovulasi mengahmbat proliferasi dan menstimulasi sekresi di kelenjar dan juga perubahan predesidual di stroma. (Claude Gompel, 2000) Gambar 2.5 Histologi endometrium (Dikutip dari Junquiera, 2007) 2.2.2.3. Dilatasi serviksDilatasi serviks adalah proses melebarnya os uterus dari celah yang tertutup rapat menjadi lubang yang cukup besar untuk memungkinkan keluarnya kepala janin. Dilatasi diukur dengan centimeter dan dilatasi lengkap adalah sekitar 10 cm.Dilatasi terjadi akibat kerja uterus dan tekanan dari kantong membrane yang utuh dan/atau bagian presentasi janin. Kepala janin yang terfleksi dengan baik secara perlahan mendekat kea rah serviks menyebabkan terjadinya dilatasi yang efisien. Tekanan yang terjadi secara merata pada serviks menyebabkan fundus uterus berespon dengan kontraksi dan retraksi ( Beazley & lobb 1983, Ferguson 1941).Show. Sebagian akibat dilatasi serviks, operculum yang membentuk plug serviks selama kehamilan, sekarang menghilang. Ibu mungkin akan melihat adanya rabas mukoid bernoda darah beberapa jam sebelum atau setelah persalinan dimulai. Darah tersebut berasal dari kapiler yang rupture di dalam desidua parietal tempat korion terpisah dari serviks yang berdilatasi. Hanya noda darah yang seharusnya terlihat pada mukoid; perdarahan segar merupakan hal yang tidak normal pada kali ini meskipun di akhir kala satu, selama periode transisi sering kali terdapat sedikit perdarahan merah segar yang muncul pada kala dua. Keduanya disebut sebagai show.

2.3. Definisi HISHis adalah gelombang kontraksi ritmis otot polos dinding uterus yang dimulai dari daerah fundus uteri di mana tuba falopii memasuki dinding uterus, awal gelombang tersebut didapat dari pacemaker yang terdapat di dinding uterus daerah tersebut. His merupakan salah satu kekuatan pada ibu yang menyebabkan serviks membuka mendorong janin ke bawah. Pada presentasi kepala, bila his sudah cukup kuat, kepala akan turun dan mulai masuk ke dalam rongga panggul. Karena sumbu kepala janin yang tidak simetris dengan sumbu lebih mendekati suboksiput, maka tahanan oleh jaringan di bawahnya terhadap kepala yang akan menurun menyebabkan kepala menjadi fleksi di dalam rongga panggul. Kombinasi elastisitas diafragma pelvis dan tekanan intrauterine oleh his yang berulang-ulag menyebabkan terjadinya putaran paksi dalam, yaitu kepala mengadakan rotasi, ubun-ubun kecil akan berarah ke depan sampai di dasar panggul, ubunubun kecil di bawah simfisis, dan kemudian kepala mengadakan defleksi untuk dapat dilahirkan. Ketika his berlangsung, vulva terbuka sehingga kepala janin menjadi semakin terlihat, perineum menjadi lebar dan menipis sehingga dinding rektum terbuka.Dengan bergabungnya his dan tenaga mengejan dari ibu, mulai tampak bregma, dahi, muka, dan kemudian dagu, dan lahirlah kepala yang langsung mengadakan rotasi ke posisi sebelum putaran paksi dalam terjadi untuk menyesuaikan kedudukan kepala dengan punggung anak, yang kita sebut dengan putaran paksi luar. Kemudian bahu yang akan melintasi PAP akan menyesuaikan diri dengan bentuk rongga panggul dalam posisi depan belakang, bahu depan yang pertama lahir, dilanjutkan dengan bahu depan, dan lahirlah bayi seluruhnya dan dilakukan penjepitan talipusan dengan klem di kedua uung tali pusat dengan jarak 2 cm dari bayi, kemudian digunting lalu diikat. Umumnya, bila bayi telah lahir lengkap, dia akan segera menarik napas dan menangis.Setelah bayi lahir, uterus mengecil dan berada pada ketinggian kira-kira 2 jari di bawah pusat, dan partus pun memasuki kala III yaitu pada saat frekuensi his berkurang, kemudian uterus mengecil dan tempat perlekatan plasenta dengan dinding uterus akan terlepasyang dapat di mulai dari tengah (terbanyak), pinggir, dan kombinasi. Kala III berlangsung selama 6 sampai 15 menit. (cuningham)a. His maksimal 5 kali/10 menit.b. Lamanya his dihitung sejak mulai sampai menghilang dalam detik.c. Jumlah dan mulainya his dapat dicantumkan dalam kolom: Tingginya kolom menunjukan jumlah/10 menit, Tanda dalam kolom: Titik-titik: durasi his kurang 20 detik. Arsir: durasi his 20-40 detik. Hitam penuh: durasi di atas 40 detik. Dilatasi (pembukaan) ostium uteri diukur dalam sentimeter, dan dikaji dengan memasukkan satu atau dua jari ke dalam ostium uteri eksternal dan membentangkan kedua jari tersebut untuk mengkaji diameternya. Di awal persalinan, bila pembukaan serviks kurang dari 2 cm, biasanya hanya satu jari saja yang dapat dimasukkan. Pada akhir kala I akan lebih mudah memperkirakan pembukaan melalui perabaan terhadap tepi serviks, misalnya tebal pinggiran serviks 1 cm sama dengan pembukaan 8 cm, yang berarti masih ada sisa serviks yang belum mengalami pembukaan sudah lengkap, yang berarti sama dengan pembukaan 10 cm. Keadaan ini menunjukkan bahwa kepala janin dapat melewati serviks, meskipun pada persalinan praterm, pembukaannya kurang dari 10 cm. Pada presentasi bokong, kaki atau tungkai bawah janin dapat menembus serviks sekalipun pembukaannya belum lengkapDilatasi ostium uteri harus terjadi secara progresif selama kala I dan hal ini merupakan salah satu faktor penentu kemajuan persalinan.Osteum uteri pada primigravida biasanya tertutup sampai awal persalinan, tetapi pada multigravida, ostium uteri dapat terbuka satu sampai dua jari sebelum persalinan, hal ini biasanya disebut ostium multipara.His Persalinan : Walaupun his itu suatu kontraksi dari otot-otot rahim yang fisiologis akan tetapi bertentangan dengan kontraksi fisiologis lainnya, bersifat nyeri. Nyeri ini mungkin disebabkan oleh anoxia dari sel-sel dalam cervix dan segmen bawah rahim oleh serabut-serabut otot-otot yang berkontraksi, regangan dari cervix karena kontraksi atau regangan dan tarikan pada peritoneum waktu kontraksi. Perasaan nyeri tergantung juga pada ambang nyeri dari penderita yang ditentukan oleh keadaan jiwanya. Kontraksi rahim bersifat otonom tidak dipengaruhi oleh kemauan, walaupun begitu dapat dipengaruhidari luar misalnya rangsangan oleh jari-jari tangan dapat menimbulkan kontraksi.Seperti kontraksi jantung pada his juga ada pacemakers yang memulai kontraksi dan mengontrolfrekuensinya. Kontraksi rahim bersifat berkala dan yang harus diperhatikan ialah : Lamanya kontraksi : kontraksi berlangsung 45 detik sampai 75 detik. Kekuatan kontraksi : menimbulkan naiknya tekanan intrauterine sampai 35 mmHg. Kekuatan kontraksi secara klinis ditentukan dengan mencoba apakah jari kita dapat menekan dinding rahim ke dalam. Interval antara dua kontraksi : Pada permulaan persalinan his timbul sekali dalam 10 menit, pada kala pengeluaran sekali dalam 2 menit.

Menurut faalnya his persalinan dapat dibagi dalam : His pembukaan ialah his yang menimbulkan pembukaan dari cervix His pengeluaran ialah his yang mendorong anak keluar. His pengeluaran biasanya disertai dengan keinginan mengejan. His pelepasan uri yang melepaskan uri.

Pengukuran kontraksi uterus :1. Amplitudo : intensitas kontraksi otot polos : bagian pertama peningkatan agak cepat, bagian kedua penurunan agak lambat. 2. Frekuensi : jumlah his dalam waktu tertentu (biasanya per 10 menit). 3. Satuan his : unit Montevide (intensitas tekanan / mmHg terhadap frekuensi).

2.4. PartografHedricks dkk pada tahun 1969 dalam penelitiannya melihat bahwa terdapat perbedaan kurva Friedman, diantara primigravida dan multigravida pada fase aktif maupun fase latennya. Seandainya kedua bentuk asli kurva Friedman disampaikan dan dianarkan kepada petugas kesehatan khususnya bidan, maka terdapat berbagai kesulitan dalam penerapannya. Oleh karena itu, badan pekerja WHO (informal working group WHO) mencetuskan gagasan modifikasi kurva Friedman menjadi Partograf WHO.Partograf adalah alat bantu untuk memantau kemajuan kala satu persalinan dan informasi untuk membuat keputusan klinik. (APN, 2008 : 57)Tujuan utama dari penggunaan patrograf adalah untuk:1. Mencatat hasil observasi dan kemajuan persalinan dengan menilai pembukaan serviks melalui periksa dalam2. Mendeteksi apakah proses persalinan berjalan secara normal. Dengan demikian juga dapat mendeteksi secara dini kemungkinan terjadinya partus lama3. Data pelengkap yang terkait dengan pemantauan kondisi ibu, kondisi bayi, grafik kemajuan proses persalinan, bahan dan medika mentosa yang diberikan, pemeriksaan labolatorium, membuat keputusan klinik dan asuhan yang diberikan.

2.4.1. Partograf WHO menetapkan dasar sebagai berikut:1. Fase aktif mulai pembukaan 3 cm.2. Fase laten lamanya 8 jam.3. Pada fase aktif pembukaan untuk primi dan multigravida sama tidak boleh kurang dari 1 cm/jam.4. Pemeriksaan dalam hanya dilakukab dengan interval waktu 4 jam.5. Keterlambatan persalinan selama 4 jam, memerlukan intervensi medis, dengan mempertimbangkan indikasi, dan keadaan umum ibu maupun janinnya.

2.4.2. Rekaman kemajuan persalinanPembukaan serviks.Dasar ketetapan partograf. WHO, fase aktif mulai pembukaan 3 cm dan perhitungan setiap jam pembukaan minimal 1 cm, maka pembukaan lengkap tercapai dalam waktu 7 jam.Perhitungan fase laten selama 8 jam dan ditetapkan pembukaan sebesar 3 cm, maka dari kedua titik tersebut akan terdapat dibuat garis yang mencerminkan kurva partograf WHO yang normal. Garis ini dikenal sebagai garis waspada. Kelambatan persalinan masih dapat diadaptasi selama 4 jam dan selebihnya harus diambil tindakan definisi. Garis sejajar dengan garis waspada yang dibuat dengan memperhitungkan kelambatan persalinan selama 4 jam disebut garis tindakan. Dari jalannya pembukaan serviks persalinan masih dapat dianggap wajar bila terjadi di antara garis waspada dan garis tindakan. Yaitu kelambatan persalinan.

2.4.3. Kurva pembukaan serviks menurut FriedmanFriedman (1954) telah melakukan penelitian terhadap pola pembukaan serviks saat persalinan dan menemukan bentuk kurva S. Pada penelitian tersebut dijumpai tahapan berikut.1. Fase laten. Pembukaan dari 0 sampai 3 cm.a. Pada primigravida berlangsung 8-10 jam.b. Pada multigravida berlangsung 6-8 jam.Dikenali istilah prolong latens phase bila sedang waktu tersebut dilampaui.2. Fase aktif (pembukaan dari 3 sampai dengan 10 cm). Pada fase aktif, lamanya pembukaan bervariasi. Pada primigravida penambahan pembukaan berlangsung 1 cm/jam. Pada multigravida penambahan pembukaan berlangsung kira-kira 2 cm/jam. Pada fase aktif ini terdapat tiga tahapan :a. Fase akselerasi (pembukaan 3-4 cm) berlangsung selama 2 jam.b. Fase peningkatan maksimal (pembukaan 4-9 cm) berlangsung selama 2 jam.c. Fase deselerasi (pembukaan 9-10 cm) berlangsung kira-kira selama 2 jam.Pada fase ini dikenal istilah protected active phase atau secondary assest dan prolog aktive phase. Pemeriksaan kurva Friedman dilakukan setiap 2 jam. Pemeriksaan ini akan membawa bahaya infeksi asenden atau menyebabkan ketuban pecah dini.

2.5. Perdarahan Postpartum2.5.1. Pengertian Perdarahan Postpartum Perdarahan postpartum adalah perdarahan pervaginam 500 cc atau lebih setelah kala III selesai (setelah plasenta lahir) (Wiknjosastro, 2000). Fase dalam persalinan dimulai dari kala I yaitu serviks membuka kurang dari 4 cm sampai penurunan kepala dimulai, kemudian kala II dimana serviks sudah membuka lengkap sampai 10 cm atau kepala janin sudah tampak, kemudian dilanjutkan dengan kala III persalinan yang dimulai dengan lahirnya bayi dan berakhir dengan pengeluaran plasenta. Perdarahan postpartum terjadi setelah kala III persalinan selesai (Saifuddin, 2002). Perdarahan postpartum ada kalanya merupakan perdarahan yang hebat dan menakutkan sehingga dalam waktu singkat wanita jatuh ke dalam syok, ataupun merupakan perdarahan yang menetes perlahan-lahan tetapi terus menerus dan ini juga berbahaya karena akhirnya jumlah perdarahan menjadi banyak yang mengakibatkan wanita menjadi lemas dan juga jatuh dalam syok (Mochtar, 1995). 2.5.2. Penyebab Perdarahan PostpartumPenyebab perdarahan Postpartum antara lain : 1. Atonia Uteri50%-60%2. Retensic plasenta 16%-17%.3. Sisa plasenta 23% - 24% 4. Laserasi jalan lahir 4% - 5% 5. Kelainan darah 0,5% - 0,8%

2.5.3. Klasifikasi Perdarahan PostpartumKlasifikasi klinis perdarahan postpartum yaitu (Manuaba, 1998) : 1. Perdarahan Postpartum Primer yaitu perdarahan pasca persalinan yang terjadi dalam 24 jam pertama kelahiran. Penyebab utama perdarahan postpartum primer adalah atonia uteri, retensio plasenta, sisa plasenta, robekan jalan lahir dan inversio uteri. Terbanyak dalam 2 jam pertama. 2. Perdarahan Postpartum Sekunder yaitu perdarahan pascapersalinan yang terjadi setelah 24 jam pertama kelahiran. Perdarahan postpartum sekunder disebabkan oleh infeksi, penyusutan rahim yang tidak baik, atau sisa plasenta yang tertinggal. 2.5.4. Gejala Klinik Perdarahan Postpartum Seorang wanita hamil yang sehat dapat kehilangan darah sebanyak 10% dari volume total tanpa mengalami gejala-gejala klinik, gejala-gejala baru tampak pada kehilangan darah sebanyak 20%. Gejala klinik berupa perdarahan pervaginam yang terus-menerus setelah bayi lahir. Kehilangan banyak darah tersebut menimbulkan tanda-tanda syok yaitu penderita pucat, tekanan darah rendah, denyut nadi cepat dan kecil, ekstrimitas dingin, dan lain-lain (Wiknjosastro, 2005).

2.5.5. Perdarahan Postpartum Primer Perdarahan Postpartum Primer yaitu perdarahan pasca persalinan yang terjadi dalam 24 jam pertama kelahiran. Penyebab utama perdarahan postpartum primer adalah atonia uteri, retensio plasenta, sisa plasenta, robekan jalan lahir dan inversio uteri (Manuaba, 1998).

2.5.6. Penyebab Perdarahan Postpartum Primer 1. Atonia Uteri Atonia uteri merupakan kegagalan miometrium untuk berkontraksi setelah persalinan sehingga uterus dalam keadaan relaksasi penuh, melebar, lembek dan tidak mampu menjalankan fungsi oklusi pembuluh darah. Akibat dari atonia uteri ini adalah terjadinya perdarahan. Perdarahan pada atonia uteri ini berasal dari pembuluh darah yang terbuka pada bekas menempelnya plasenta yang lepas sebagian atau lepas keseluruhan (Faisal, 2008). Miometrium terdiri dari tiga lapisan dan lapisan tengah merupakan bagian yang terpenting dalam hal kontraksi untuk menghentikan perdarahan pasca persalinan. Miometrum lapisan tengah tersusun sebagai anyaman dan ditembus oeh pembuluh darah. Masing-masing serabut mempunyai dua buah lengkungan sehingga tiap-tiap dua buah serabut kira-kira berbentuk angka delapan. Setelah partus, dengan adanya susunan otot seperti tersebut diatas, jika otot berkontraksi akan menjepit pembuluh darah. Ketidakmampuan miometrium untuk berkontraksi ini akan menyebabkan terjadinya pendarahan pasca persalinan (Faisal, 2008).Atonia uteri dapat terjadi sebagai akibat : 1. Partus lama 2. Pembesaran uterus yang berlebihan pada waktu hamil, seperti pada hamil kembar, hidramnion atau janin besar 3. Multiparitas 4. Anestesi yang dalam 5. Anestesi lumbal Selain karena sebab di atas atonia uteri juga dapat timbul karena salah penanganan kala III persalinan, yaitu memijat uterus dan mendorongnya ke bawah dalam usaha melahirkan plasenta, dimana sebenarnya plasenta belum terlepas dari dinding uterus (Wiknjosastro, 2005). 2. Retensio Plasenta Retensio plasenta adalah keadaan dimana plasenta belum lahir setengah jam setelah janin lahir. Hal tersebut disebabkan (Wiknjosastro, 2005) : 1. Plasenta belum lepas dari dinding uterus 2. Plasenta sudah lepas, akan tetapi belum dilahirkan. Bila plasenta belum lepas sama sekali tidak akan terjadi perdarahan, tapi bila sebagian plasenta sudah lepas akan terjadi perdarahan dan ini merupakan indikasi untuk segera mengeluarkannya. Plasenta belum lepas dari dinding uterus disebabkan : 1. Kontraksi uterus kurang kuat untuk melepaskan plasenta (plasenta adhesiva) 2. Plasenta melekat erat pada dinding uterus oleh sebab villi korialis menembus desidua sampai miometrium (plasenta akreta) 3. Plasenta merekat erat pada dinding uterus oleh sebab villi korialis menembus sampai di bawah peritoneum (plasenta perkreta). Plasenta sudah lepas dari dinding uterus akan tetapi belum keluar, disebabkan oleh tidak adanya usaha untuk melahirkan atau karena salah penanganan kala III, sehingga terjadi lingkaran kontriksi pada bagian bawah uterus yang menghalangi keluarnya plasenta (inkarserasio plasenta). 3. Sisa Plasenta Sewaktu suatu bagian dari plasenta tertinggal, maka uterus tidak dapat berkontraksi secara efektif dan keadaan ini dapat menimbulkan perdarahan. Perdarahan postpartum yang terjadi segera jarang disebabkan oleh retensi potonganpotongan kecil plasenta. Inspeksi plasenta segera setelah persalinan bayi harus menjadi tindakan rutin. Jika ada bagian plasenta yang hilang, uterus harus dieksplorasi dan potongan plasenta dikeluarkan (Faisal, 2008). 4. Robekan Jalan Lahir Robekan jalan lahir dapat terjadi bersamaan dengan atonia uteri. Perdarahan pasca persalinan dengan uterus yang berkontraksi baik biasanya disebabkan oleh robekan serviks atau vagina (Saifuddin, 2002). Setelah persalinan harus selalu dilakukan pemeriksaan vulva dan perineum. Pemeriksaan vagina dan serviks dengan spekulum juga perlu dilakukan setelah persalinan.Robekan jalan lahir selalu memberikan perdarahan dalam jumlah yang bervariasi banyaknya. Perdarahan yang berasal dari jalan lahir selalu harus dievaluasi yaitu sumber dan jumlah perdarahan sehingga dapat diatasi. Sumber perdarahan dapat berasal dari perineum, vagina, serviks, dan robekan uterus (ruptura uteri). Perdarahan dapat dalam bentuk hematoma dan robekan jalan lahir dengan perdarahan bersifat arterill atau pecahnya pembuluh darah vena. Untuk dapat menetapkan sumber perdarahan dapat dilakukan dengan pemeriksaan dalam dan pemeriksaan spekulum setelah sumber perdarahan diketahui dengan pasti, perdarahan dihentikan dengan melakukan ligasi (Manuaba, 1998). 5. Inversio Uteri Inversio uteri merupakan keadaan dimana fundus uteri masuk ke dalam kavum uteri, dapat secara mendadak atau terjadi perlahan (Manuaba, 1998). Pada inversio uteri bagian atas uterus memasuki kavum uteri, sehingga fundus uteri sebelah dalam menonjol ke dalam kavum uteri. Peristiwa ini jarang sekali ditemukan, terjadi tiba-tiba dalam kala III atau segera setelah plasenta keluar. Sebab inversio uteri yang tersering adalah kesalahan dalam memimpin kala III, yaitu menekan fundus uteri terlalu kuat dan menarik tali pusat pada plasenta yang belum terlepas dari insersinya. Menurut perkembangannya inversio uteri dibagi dalam beberapa tingkat (Wiknjosastro, 2005) : 1. Fundus uteri menonjol ke dalam kavum uteri, tetapi belum keluar dari ruang tersebut 2. Korpus uteri yang terbalik sudah masuk ke dalam vagina 3. Uterus dengan vagina semuanya terbalik, untuk sebagian besar terletak di luar vagina. Gejala-gejala inversio uteri pada permulaan tidak selalu jelas. Akan tetapi, apabila kelainan itu sejak awal tumbuh dengan cepat, seringkali timbul rasa nyeri yang keras dan bisa menyebabkan syok.

2.6. Reseptor oksitosin dan kontraksi Braxton Hicks

Kontraksi untuk persalinan tidak terjadi secara mendadak, tetapi berlangsung lama dengan persiapan makin meningkatnya reseptor oksitosin, dominan pada fundus dan korpus uteri, makin berkurang jumlahnya di segmen bawah rahim dan praktis tidak banyak dijumpai pada serviks uteriDengan demikian, dapat dipahami bahwa kontraksi akan dominan pada fundus dan korpus uteri, sedangkan pada serviks uteri tidak terjadi kontraksi. Serviks tanpa kontraksi sangat penting artinya untuk dapat dipergunakan sebagai jalan pengeluaran lokia, proses menstruasi atau post abortus sehingga tidak terdapat timbunan darah dan lender intrauterine yang akan dapat menjadi sumber infeksi.Oksitosin yang dikeluarkan oleh tubuh berlangsung secara pulsatif sedangkan sejak umur hamil 20 minggu reseptor untuk oksitosin semakin bertambah jumlahnya dengan domunasi pada fundus dan korpus.Dengan demikian kontraksi Braxton Hicks akan semakin meningkat sejak umur 20 minggu, sebagai upaya untuk memperlunak serviks uteri. Bersamaan dengan dimulainya persalinan maka prostaglandin semakin meningkat konsentrasinya, dan reseptor oksitosin mencapai jumlah maksimal. Ada kemungkinan oksitosin janin ikut serta memegang peranan penting untuk dimulainya proses persalinan.Prostaglandin PGE 2-a merupakan prostaglandin yang paling dominan saat persalinan berlangsung. Fungsinya belum jelas diketahui, tetapi diduga meningkatkan potensi oksitosin berikatan dengan reseptornya sehingga kontraksi otot uterus mencapai tingkat optimal untuk persalinanAda kemungkinan lain bahwa PGE-a dapat ikut menggunakan reseptor oksitosin sehingga makin meningkatkan kontraksi otot uterus.Ketegangan uterus seiring makin tuanya kehamilan menimbulkan dua hal penting, yaitu:1. Makin meningkatkan reseptor oksitosin2. Makin meningkatkan pembentukan gap junction

Akibatnya, persiapan untuk proses persalinan semakin optimal. Sekresi pulsatif oksitosin berlangsung selama kehamilan, tetapi bagaimana sekresi pulsatif tersebut makin frekuen saat persalinan masih belum jelas mekanismenya.Diduga mekanisme makin seringnya sekresi pulsatif oksitosin berkaitan dengan tekanan pada serviks uteri untuk pembukaan dan pelunakan.Seiring dengan makin terbukanya serviks, maka semakin sering frekuensi sekresi pulsatif oksitosin dikeluarkan sehingga resultante kontraksi makin kuat menuju proses persalinan.

2.7. Ekspulsi uterusSegera setelah bayi lahir, uterus berkontraksi, mengurangi permukaan internalnya sampai 400 %, sementara plasenta tetap dalam ukuran yang sama. Hal ini menyebabkan akar plasenta atau vili, untuk runtuh dari endometrium, memisahkan plasenta dari uterus. Bila ujungnya tetap melekat, terkumpul darh dibelakang plasenta. Kemudian ketika plasenta runtuh, terjadi semprotan drah, dan permukaan amnion keluar seperti payung yang terbuka. Ini disebut mekanisme Schulzes.Bila keseluruhan plasenta terpisah dalam waktu yang bersamaan, tidak terdapat pengumpulan darah, dan plasenta dengan mudah meluncur keluar dengan sisi desidua terlebih dulu (mekanisme Duncan).Setelah plasenta terpisah dan sebelum uterus kembali berkontraksi, otot uterus cenderung untuk relaksasi. Hal ini memungkinkan darah untuk mengalir dari sinus-sinus besar dalam uterus. Darah menekan uterus dan menstimulasi uterus untuk berkontraksi, mengubah uterus dari massa spongiosa lembuh menjadi bentuk bola bulat yang halus yang naik keatas pada dinding abdomen yang kini telah relaksasi. Uterus harus tetap berkontraksi dan mengecil. Bila terjadi relaksasi, kehilangan darah yang serius akan terjadi dalam beberapa menit. Massase eksternal uterus melalui abdomen menstimulasi uterus untuk berkontraksi, menyebabkan sinus-sinus tertutup, dan mencegah perdarahan.

BAB IIIPENUTUP

3.1. KesimpulanPersalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi dari rahim ibu melalui jalan lahir atau dengan jalan lain, yang kemudian janin dapat hidup di dunia luar. Persalinannormal (WHO) adalah dimulai secara spontan (dengan kekuatan ibu sendiri dan melalui jalan lahir), beresiko rendah pada awal persalinan dan presentasi belakang kepala pada usia kehamilan antara 37-42 minggu setelah persalinan ibu maupun bayi berada dalam kondisi baik.Persalinan merupakan suatu proses alami yang akan berlangsung dengan sendirinya, tetapi persalinan pada manusia setiap saat terancam penyulit yang membahayakan ibu maupun janinnya sehingga memerlukan pengawasan, pertolongan dan pelayanan dengan fasilitas yang memadai.

DAFTAR PUSTAKA

Anton, Baskoro. 2008. ASI Panduan Praktis Ibu Menyusui. Jogjakarta. BanyumediaBagian Obstetri & Ginokelogi. 1983. Obstetri Fisiologi. Bandung ElemanIbrahim,cristin s,1993.prewatan keidanan (perawtan nifas)Lutan, Delfi. 1998. Sinopsis Obstetri. Jakarta Buku Kedokteran EGCMochtar, Rustam. 1998. Sinopsis Obesentri (jilid 1). Jakarta-Buku KedokteranNeonatal, yayasan bidan pustaka sarwono,prawirohardjo, JakartaNolan, Mary. 2004. Kehamilan & Melahirkan. Jakarta ArcanPOGI, IDAI, IBI, dkk.2008.Asuhan Persalinan Normal.Jakarta:JNPK-KR Pujiastuti. 2009.Ibu hamil dan Bayi.Jogyakarta-Tugu Publiser1