asuhan keperawatan pada tn

PROGRAM PENDIDIKAN NERS-PSIKSTIKES ‘AISYIYAH YOGYAKARTA

FORMAT PENGKAJIAN KLIEN DEWASA

A. DATA DEMOGRAFI

1. Biodata

Nama : Tn. HS

Umur : 71 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Status Perkawinan : Menikah

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Petani

Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia

Alamat : Segajih RT 015/07 Kokap, Kulon Progo

Tanggal masuk : 7/09/2015

Dx. Medis : Hematemesis melena

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. S

Umur : 68 tahun

Alamat : Segajih RT 015/07 Kokap, Kulon Progo

Hubungan : Isteri

B. KELUHAN UTAMA

Klien masuk rumah sakit dengan keluhan BAB warna merah dan muntah berwarna hitam

C. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat Kesehatan Sekarang

Klien mengeluh BAB warna merah dan muntah berwarna hitam sudah 1 hari. Klien

mengatakan datang ke UGD kemudian dianjurkan untuk di rawat inap.

Provokative : Saat ini klien mengeluh BAB merah, muntah berwarna hitam

Quality : Setiap saat

Region : Nyeri dibagian perut

Severity Scale : Semua aktivitas tergaanggu, ADL dibantu sebagian

(Makan,Mandi,Berdandan,Toileting)

Timing : Setiap saat

2. Riwayat Penyakit Dahulu

Klien memiliki riwayat penyakit Hipertensi sejak 5 tahun yang lalu. Klien sebelumnya

belum pernah mengalami sakit seperti saat ini.

3. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang mengalami penyakit degenaratif.

Keterangan :

: Laki-laki

: PerempuanX : Meninggal

: Garis hubungan

: Tinggal 1 rumah

D. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

Klien sering berinteraksi dengan pasien lain yang bersebelahan dengan kamar klien.

Hubungan klien dengan pasien lainnya dan petugas kesehatan baik. Klien belum tau kalau

dirinya mengalami hematemesis melena, klien menganggap penyakitnya hanya diare dan

muntah biasa.

E. RIWAYAT SPRITUAL

Klien mengatakan sakit ini adalah ujian dari Tuhan, dan klien yakin akan sembuh atas izin

Tuhan, klien merasa ingin cepat sembuh. Selama dirumah mempunyai kebiasaan sholat

lima waktu.

F. PEMERIKSAAN FISIK

a Keadaan UmumKesadaran CMGCS : 4-5-6 (4 = membuka mata spontan, 5 = respon verbal berorientasi, 6 = respon motorik sesuai perintah)

b Tanda-Tanda VitalTD: 100/60 mmHg , Nadi: 86 x/menit, Suhu: 36,5°C, RR: 32 x/ menit

c Kepala Rambut beruban, pendek, kusam, kurang rapi.

d MataTampak simetris, isokor, sclera bersih, konjungtiva tampak anemis.

e Hidung & Muluttidak ada polip, tidak ada obstruksi, secret ada, ada pernafasan cuping hidungMulut tak tampak stomatitis, mukosa bibir kering.

f Telingapendengaran normal, tidak ada infeksi, secret dan serumen dalam batas normal, tidak ada pembengkakan dan tidak ada nyeri dibelakang telinga.

g Dada Dada tampak Simetris, tidak ada bunyi nafas tambahan

h Abdomen Ada nyeri tekan

i Sistem SarafMampu mengingat waktu (hari, tanggal dan jam)Tak ada parese ekstremitas

jSisten Muskulo

Skeletal

Klien mengatakan badannya kaku-kaku dan lemas, kekuatan otot4 43 3

k Sistem IntegumenKulit mulai keriput, kering, Punggung terasa panas, tak tampak lecet ataupun kemerahan.

l Sistem Endokrin Tak tampak pembesaran kelenjar tiroid

m Sistem Perkemihan Terpasang DC, warna urine kuning kecoklatan.

n Sistem Immun Klien mengatakan tidak ada riwayat alergi dari obat-obatan. Klien alergi dengan udang.

o Ekstremitas Ekstremitas atas tak ada keluhanEkstremitas bawah : kedua kaki terasa lemas.

Terpasang RL di tangan kiri. G. AKTIVITAS SEHARI-HARI

a Nutrisi

Klien terbiasa makan 3 x sehari, makanan pantangan klien adalah udang. Selama di RS mengikuti menu dari RS, kehilangan nafsu makan, mual, muntah, ADL: Makan dibantu keluarga.

b CairanKlien minum air putih 2-3 gelas sehari, terkadang minum teh panas pada pagi hari dan sore hari.Selama di RS minum Air putih 3-5 gelas/hari.

c EliminasiKlien terbiasa BAB 2 hari sekali, konsistensi lunak, Selama di RS : BAK terpasang DC, BAB cair 4-5x sehari, ADL dibantu keluarga.

d Istirahat Tidur

Tidur siang tidak rutin, tidur malam setelah jam 21.00. tidak ada keluhan atau kesulitan tidurSelama di RS tidur tak ada keluhan, tetapi terbangun jam 05.00 WIB pagi hari dan tidak bisa tidur lagi

e Olah Raga Tidak pernah olah raga terjadwal

f Rokok/Alkohol/Obat Klien perokok berat

g Personal Hygiene

Kebiasaan mandi 2x sehari, gosok gigi saat mandi, keramas setiap 2-3 hari sekali, ganti baju setiap hari secara mandiri Selama di RS mandi dengan di lap oleh keluarga, belum keramas, ADL : Mandi dan berhias dibantu keluarga

h Aktivitas/MobilitasSetiap hari tidak ada aktifitas terjadwalSelama di RS tirah baring, segala aktifitas dibantu keluarga,kelemahan, kelelahan.

i Rekreasi Kadang-kadang berkunjung ke rumah kerabat dan saudara.

H. THERAPY SAAT INI

1. Injeksi

a. OMZ 10 mg (2x1)

b. Kalnex 10 mg (2x1)

c. Vit K 10 mg (2x1)

2. Oral

a. Amlodipin 1 x 10 mg

b. Sucralfat syr 3x1

I. ANALISA DATA

NO

DATA MASALAH ETIOLOGI

1 DS: Pasien mengatakan masih

BAB cair Pasien mengeluh lemahDO: Mukosa mulut pasien terlihat

kering Turgor pasien menurun TD: 100/60 mmHg

Diare Faktor situasional

2 DS: Pasien mengatakan muntah Pasien mengatakan masih

diareDO: Kulit pasien terlihat kering

Turgor kulit tidak elastis

konjungtiva anemis

mukosa bibir kering

TD = 100/60 mmHg

Kekurangan volume cairan

Kehilanga cairan aktif

3 DS: Pasien mengatakan bahwa

nafsu makannnya menurun, ia

makan 3x sehari 1 porsi

dengan menu bubur dan sayur

bening, tetapi masih bersisa

Pasien mengatakan bahwa ia

BAB ± 5x/hari dengan bentuk

fases encer, feses berwarna

cokelat, feses bercampur

darah, terdapat sedikit lendir

Pasien mengatakan berat

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Mual muntah

badannya 50kg dan tinggi

badannya 165cm

DO:

Konjungtiva anemis

Wajah pasien terlihat pucat

Pasien terlihat lemas

Mukosa bibir kering

J. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Diare b/d Faktor situasional

2. Kekurangan volume cairan b/d kehilangan cairan aktif

3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d mual muntah

K. RENCANA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSARENCANA KEPERAWATAN

TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI

1 Diare b/d Faktor situasional NOC

Bowel elimination

Fluid balance

Hydration

Setelah dilakukan tindakan keperawatan

selama 1x24 jam, diare teratasi dengan

kriteria hasil :

Feses berbentuk

Tidak menagalami diare

Dapat menjelaskan penyebab diare

Turgor kulit baik

Peristaltic normal

Warna feses normal

NIC:

1. Identifikasi faktor penyebab diare

2. Monitor frekunsi diare, konsistensi, warna

3. Observasi adanya tanda-tanda dehidrasi

4. Anjurkan klien untuk menghindari makanan atau

minuman yang mengandung gas, pedas, asam

5. Timbang berat badan teratur

6. Ambil sampel feses untuk pemeriksaan laborat

7. Kolaborasi pemberian obat untuk diare dan muntah

2 Kekurangan volume cairan b/d

kehilangan cairan aktif

NOC:

Fluid balance

Hydration

Nutrional status

NIC:

1. Monitor vital sign

2. Monitor adanya dehidrasi

3. Monitor masukan makanan/cairan


selama 1x24 jam, kekurangan volume

cairan teratasi dengan kriteria hasil :

1. Vital sign dalm batas normal

2. Tidak ada tanda-tanda dehidrasi

3. Turgor kulit baik

4. Membrane mukosa lembab

4. Kolaborasi pemberian cairan IV

5. Dorong masukan oral

6. Monitor tingkat Hb

7. Lakukan transfuse prc

3 Ketidakseimbangan nutrisi kurang

dari kebutuhan tubuh b/d mual

muntah

NOC:

Nutrional status: food and fluid intake

Nutrient intake


selama 1x24 jam Ketidakseimbangan

nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

teratasi dengan kriteria hasil :

Tidak terjadi penurunan berat badan

yang berarti

Hemoglobin dan hematokrit dalam

batas normal

Berat badan ideal sesuai dengan

tinggi badan

Tidak ada tanda-tanda malnutrisi

NIC:

Monitor adanya penurunan berat badan

Monitor mual dan muntah

Anjurkan makan dengan porsi sedikit tapi sering,

tawarkan diet selagi hangat

Berikan makanan yang terpilih (sudah dikonsultasikan

dengan ahli gizi)

Kolaborasi pemberian obat penambah nafsu makan

bila perlu

CATATAN PERKEMBANGAN

Dx Keperawatan : Diare b/d Faktor situasional

TGL IMPLEMENTASI EVALUASI7/9/15 Pukul 09.00 WIB

Mengidentifikasi faktor penyebab diare

Memonitor frekunsi diare, konsistensi, warna

Mengobservasi adanya tanda-tanda dehidrasi

Pukul 10.00 WIB

Menganjurkan klien untuk menghindari makanan atau


Pukul 13.30 WIB

S :

Klien mengatakan masih BAB cair

O :

Mukosa mulut pasien terlihat kering

Turgor kulit masih jelek

TD: 100/60 mmHg

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

Identifikasi faktor penyebab diare

Monitor frekunsi diare, konsistensi, warna

Observasi adanya tanda-tanda dehidrasi

Anjurkan klien untuk menghindari makanan atau


Timbang berat badan teratur

Misnan

Dx Keperawatan: Kekurangan volume cairan b/d kehilangan cairan aktif


Memonitor vital sign

Memonitor adanya dehidrasi

Memonitor masukan makanan/cairan

Berkolaborasi pemberian cairan IV

Pukul 10.00 WIB

Mendorong masukan oral

Memonitor tingkat Hb

Melakukan transfuse prc

Pukul 13.30 WIB

S :

Pasien mengatakan masih muntahO:

Kulit pasien terlihat kering

konjungtiva anemis

mukosa bibir kering


P : Lanjutkan intervensi

Monitor vital sign

Monitor adanya dehidrasi

Monitor masukan makanan/cairan

Kolaborasi pemberian cairan IV

Dorong masukan oral

Monitor tingkat Hb

Lakukan transfuse prc

Misnan

Dx Keperawatan: Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d mual muntah


Memonitor adanya penurunan berat badan

Memonitor mual dan muntah

Pukul 11.00

Menganjurkan makan dengan porsi sedikit tapi sering,


Memberikan makanan yang terpilih (sudah dikonsultasikan

dengan ahli gizi)

Pukul 13.30 WIB

S :

Klien mengatakan mual dan muntah saat makanO

Klien Nampak tidak menghabiskan makanannya


P :



Menganjurkan makan dengan porsi sedikit tapi

sering, tawarkan diet selagi hangat

Memberikan makanan yang terpilih (sudah

dikonsultasikan dengan ahli gizi)

Misnan

Dx Keperawatan : Diare b/d Faktor situasionalTGL IMPLEMENTASI EVALUASI

8/9/15 Pukul 15.00 WIB

Memonitor frekunsi diare, konsistensi, warna

Mengobservasi adanya tanda-tanda dehidrasi

Pukul 16.00 WIB

Menganjurkan klien untuk menghindari makanan atau


Pukul 19.30 WIB

S :

Klien mengatakan sudah tidak BAB cair

O :

Mukosa mulut pasien terlihat sudah tidak kering

Turgor kulit sedang

TD: 110/60 mmHg

A : Masalah teratasi

P : Pertahankan intervensi

Monitor frekunsi diare, konsistensi, warna

Observasi adanya tanda-tanda dehidrasi

Anjurkan klien untuk menghindari makanan atau


Misnan

Dx Keperawatan: Kekurangan volume cairan b/d kehilangan cairan aktif


Memonitor vital sign

Memonitor adanya dehidrasi

Memonitor masukan makanan/cairan

Berkolaborasi pemberian cairan IV

Pukul 16.00 WIB

Mendorong masukan oral

Memonitor tingkat Hb

Melakukan transfuse prc

Pukul 19.30 WIB

S :

Pasien mengatakan sudah tidak mual muntahO:

Konjungtiva sudah tidak anemis

mukosa bibir lembab

Hb: 9,2



Monitor vital sign

Monitor adanya dehidrasi

Monitor masukan makanan/cairan

Kolaborasi pemberian cairan IV

Dorong masukan oral

Monitor tingkat Hb

Misnan

Dx Keperawatan: Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d mual muntah




Pukul 16.00

Menganjurkan makan dengan porsi sedikit tapi sering,


Memberikan makanan yang terpilih (sudah dikonsultasikan

dengan ahli gizi)

Pukul 19.30 WIB

S :

Klien mengatakan sudah tidak mual dan muntah saat makan

O Porsi makan dihabiskan





Menganjurkan makan dengan porsi sedikit tapi

sering, tawarkan diet selagi hangat

Memberikan makanan yang terpilih (sudah

dikonsultasikan dengan ahli gizi)

Misnan

DAFTAR PUSTAKA

1. Asuhan keperawatan berdasarkan diagnosa medis dan NANDA, EGC, Jakarta

asuhan keperawatan pada tn

Documents