i

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN TN N DENGAN

GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR RASA

AMAN NYAMAN PATOLOGI SISTEM PERSYARAFAN

STROKE HEMORAGIK DI PAVILLIUN MELATI RUMAH

SAKIT ISLAM JAKARTA CEMPAKA PUTIH

TANGGAL 23-25 MEI 2017

DISUSUN OLEH :

FITRAH RAHMAH

2014750016

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

TAHUN 2017

i

ii

iii

KATA PENGANTAR

Assalamualaikum Warahmatullahi Wabarakatum.

Puji syukur kami panjatkan kepada allah SWT dengan kerendahan hati dan

keikhlasan hati yang mendalam, dengan mengucap alhamdullillahi robbil’alamin,

shalawat dan salam semoga tercurahkanya pada junjungan kita, Nabi besar

Muhammad SAW, beserta keluarganya yang mulia, serta kita dan para pengikutnya

sampai akhir zaman, sehingga penulis dapat menyelesaikan penyusunan Karya

Tulis Ilmiah yang berjudul “Asuhan keperawatan pada Klien Tn N dengan

Gangguan Pemenuhan Kebutuhan Dasar Rasa Aman Nyaman Patologi Sistem

Persyarafan Stroke Hemoragik di Pavillium Melati Rumah Sakit Islam Jakarta

Cempaka Putih” pada tanggal 23 mei sampai dengan 25 mei 2017.

Karya Tulis Ilmiah ini disusun dalam rangka memenuhi persyaratan untuk

menyelesaikan Pendidikan Program Studi DIII Keperawatan Fakultas Ilmu

Keperawatan Universitas Muhammadiyah Jakarta. Penulis ingin menyampaikan

rasa terima kasih kepada pihak yang telah membantu penulis dalam menyelesaikan

Karya Tulis Ilmiah.

Ucapan terima kasih penulis di tujukan kepada :

1. Allah SWT yang telah memberikan rahmat dan hidayahnya beserta nikmat umur

dan kesehatan yang tiada hentinya, sehingga sampai sekarang dimudahkan dan

dilancarakan urusannya.

2. Bapak Dr. Muhammad Hadi, SKM.,M.Kep selaku Dekan Fakultas Ilmu

Keperawatan Universitas MUhammadiyah Jakarta.

3. Ns. Titin Sutini, M.Kep., Sp.Kep.An selaku Ketua Prodi DIII Keperawatan

Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Muhammadiyah Jakarta.

4. Drs. Dedi Muhdiana, M.Kes. selaku wali kelas tingkat yang selalu membimbing,

mengingatkan dan mengarahkan Mahasiswa Program DIII Keperawatan

Fakultas Ilmu Keperawatan.

iv

5. Ns. Wati Jumaiyah, M.Kep., Sp.KMB selaku dosen pembimbing Karya Tulis

Ilmiah yang telah sabar memberikan dukungan dan motivasi dalam penyusunan

Karya Tulis Ilmiah.

6. Ibu Endang Sri Mulyati, S.Kep selaku penguji lahan yang telah memberikan

masukan yang berguna dalam penyusunaan karya Tulis Ilmiah ini.

7. Dosen-dosen lain yang telah memberikan ilmu yang sangat bermanfaat untuk

angkatan XXXII dan selalu sabar menghadapi mahasiswa yang sedikit nakal.

8. Bapak dan Mama tercinta di kampung yang jauh disana tiada hentinya

memberikan semangat dan telah memberi dukungan dan motivasi dari awal

hingga akhir, baik secara moril, spiritual serta bantuan materi sehingga dapat

menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini.

9. M. Irwansyah dan Nurul Hidayatul Amalia adik yang aku sayang selalu mengerti

disaat masa-masa sulitku dan selalu menghiburku.

10. Bibi, Uak dan Nenek yang dikampung selalu memberikan banyak semangat.

11. Mashudin dan Ahmad pamanku yang selalu memberikan kritik dan saran selama

proses penulisan.

12. Arif Rahman Hakim yang setia, sabar, selama bertahun–tahun, mensupport dan

mengarahkan aku, setia mendengarkan keluh kesahku dan memberikan bantuan

materi.

13. Sahabat - sahabatku Siti Sarifah, Novita Sari, Sri Rezkiyanah AL, Vindy DL,

Andini Ulfiya Rahmat, yang selalu mengisi hari-hari bermain, belajar bersama,

sehingga selalu ada cerita berwarna yang indah diantara kita.

14. Teman-teman angkatan XXXII yang selalu kompak dan semangat serta turut

berpartisipasi dan selalu memberi masukan baik secara langsung maupun tidak

langsung.

15. Kawan-kawan terdekat di kampung terima kasih selalu memberi semangat dan

mengajari kehidupan untuk selalu bersyukur menjalani suka duka kehidupan.

16. Medical surgical of nursing group that is extraordinary that Asri Nurul Falah,

Vindi Dinda Larasati and Satya Wira Wijaksana place to share grievances in the

manufacture of scientific papers.

Penulis menyadari sepenuhnya bahwa penyusunan karya tulis ilmiah ini masih

jauh dari sempurna oleh karena keterbatasan kemampuan penulis, maka penulis

v

mengharapkan dengan tangan terbuka kritik dan saran untuk membangun dan

menyempurnakan laporan ini ataupun laporan penulisan yang lain.

Semoga laporan Karya Tulis Ilmiah ini bermanfaat bagi pembaca umumnya dan

bagi tenaga kesehatan khususnya.

Wassalamualaikum Wr.Wb

Jakarta 07 Juni 2017

Fitrah Rahmah

vi

DAFTAR ISI

LEMBAR PERSETUJUAN .……...…………………………........................... i

LEMBAR PENGESSAHAN …………………………………………………. ii

KATA PENGANTAR ....................................................................................... iii

DAFTAR ISI …………………….……………………………………………. v

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar belakang ………….…………………………………………….. 1

B. Tujuan penulisan ………….………………………………………….. 1

1. Tujuan umum ….……………………………………………... 4

2. Tujuan khusus .……………………………………………….. 5

C. Ruang lingkup …….………………………………………………….. 5

D. Metode penulisan ….…………………………………………………. 5

E. Sistematika penulisan …….…………………………………………... 6

F. Penutup ………….……………………………………………………. 7

BAB II TINJAUAN TEORITIS

A. Konsep dasar

1. Pengertian ……………………………………………………. 8

2. Klasifikas……………………..………………………………. 9

3. Etiologi ………………………………………………………. 12

4. Patofisiologi …………………………………………………. 15

5. Gangguan kebutuhan dasar ………………………………….. 16

6. Manifestasi klinis ……………………………………………. 17

7. Komplikasi …………………………………………………... 23

8. Penatalaksanaan Medis ……………………………………… 24

Penatalaksanaan keperawatan

vii

B. Konsep asuhan keperawatan

1. Pengkajian

keperawatan………………….………………………..…….. 28

2. Diagnosa keperawatan ………………...……………………. 33

3. Rencana tindakan keperawatan ……………………...……… 34

4. Penatalaksanaan keperawatan ……………………………..... 42

5. Evaluasi keperawatan ……………………………………...... 43

BAB III TINJAUAN KASUS

1. Pengkajian Keperawatan ……………………...……………... 44

2. Diagnosa Keperawatan ……………………………...……….. 56

3. Perencanaan Keperawatan …………………………………… 57

4. Pelaksanaan Keperawatan ………………………………….... 60

5. Evaluasi Keperawatan ……………………………………….. 65

BAB IV PEMBAHASAN

1. Pengkajian Keperawatan ……………………………………. 67

2. Diagnosa Keperawatan ……………………………………… 69

3. Perencanaan Keperawatan …………………………………... 72

4. Pelaksanaan Keperawatan …………………………………... 72

5. Evaluasi Keperawatan ………………………………………. 73

BAB V PENUTUP

A. Kesimpulan …………………………………………………………. 74

B. Saran ………………………………………………………………... 76

DAFTAR PUSTAKA

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

LAMPIRAN

1

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar belakang

Menurut WHO 2010 stroke merupakan adanya tanda–tanda klinik

yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (global) dengan

gejala–gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih yang

mengakibatkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain

vaskuler, penyakit stroke bisa menyerang siapapun dengan kejadian sangat

mendadak dan merupakan salah satu penyebab kematian dan kecacatan

neurologi utama di Indonesia (Tarwoto, 2007).

American Heart Association, 2014 menjelaskan bahwa Stroke

merupakan mayoritas dalam kesehatan masyarakat, stroke memiliki tingkat

mortalitas yang tinggi sebagai penyakit terbanyak ketiga yang

menyebabkan kematian dunia setelah penyakit jantung dan kanker,

presentasi yang meninggal akibat kejadian stroke pertama kali adalah 18%

hingga 37%, untuk kejadian stroke berulang 62%. data international

classification of disease yang diambil dari national vital statistics reports

Amerika Serikat untuk tahun 2011 menunjukan rata-rata kematian akibat

stroke adalah 41,1% dari 100.000 penderita.

Menurut data BPS Kota Padang tahun 2011, stroke adalah penyebab

kematian kelima di Kota Padang dengan persentase 8% setelah penyakit

Lansia, diabetes melitus, hipertensi, jantung (Badan Pusat Statistik, 2011).

Prevalensi penyakit stroke pada kelompok yang di diagnosis oleh

nakes menunjukkan laki-laki lebih tinggi dibandingkan dengan perempuan

yaitu masing-masing sebesar 7,1% dan 6,8% sedangkan yang di diagnosis

nakes atau berdasarkan gejala menunjukkan persentase yang berbeda yaitu

perempuan lebih tinggi dibandingkan dengan laki-laki walaupun hanya

selisih 0,1%. Berdasarkan penyebab kematian terbanyak di Kota Padang

tahun 2013, stroke menempati peringkat ke-5 dengan perbandingan

2

perempuan lebih banyak dari pada laki-laki yaitu masing-masing sebesar 43

dan 37 (Badan Pusat Statistik, 2013).

Pendarahan kedalam jaringan otak atau ruang subarachnoid adalah

penyebab dari stroke hemoragik, Jumlah total stroke iskemik sekitar 83%,

seluruh kasus stroke, sisanya sebesar 17% Stroke Hemoragik penyakit yang

terkait dengan pembuluh darah ke otak merupakan penyebab kematian

nomor tiga di Amerika Serikat dan menjadi penyebab sekitar 150.000

kematian setiap tahunnya. Sekitar 550.000 orang mengalami stroke setiap

tahun. ketika stroke yang kedua kalinya dimasukan dalam kondisi tersebut,

angka kejadian tersebut meningkat menjadi 700.000 pertahun hanya untuk

di Amerika Serikat sendiri (Black, 2014).

Sedangkan Insiden Stroke bervariasi di berbagai negara di Eropa, di

perkirakan terdapat 100-200 kasus stroke baru per 10.0000 penduduk

pertahun di Amerika diperkirakan terdapat lebih dari 700.000 insiden Stroke

pertahun, yang menyebabkan lebih dari 160.000 kematian pertahun, dengan

4,8 juta penderita Stroke yang bertahan hidup, rasio insiden pria dan wanita

adalah 1.25 pada kelompok usia 55-64 tahun. 1,50 pada kelompok usia

diatas 85 tahun.

Menurut Laporan Riset Kesehatan Dasar 2013 (Riskesdas 2013) di

Indonesia berdasarkan diagnosis tenaga kesehatan sebesar 7 per mil dan

yang berdasarkan gejala sebesar 12,1 per mil, Jadi sebanyak 57,9% penyakit

stroke telah di diagnosis oleh Nakes tertinggi di Sulawesi Utara (10,8%)

Yogyakarta (10,3%) Bangka Belitung dan DKI Jakarta masing-masing 9,7

per mil sedangkan Sumatera Barat 7,4 per mil. gejala tertinggi terdapat di

Sulawesi Selatan (17,9%) Yogyakarta (16,9%) Sulawesi Tengah (16,6%)

Jawa Timur sebesar 16 per mil sedangkan Sumatera Barat sebesar 12,2 per

mil.

Berdasarkan data statistika medical record di Rumah Sakit Islam

Jakarta Cempaka Putih, jumlah Klien Stroke Non Hemoragik pada tanggal

1 Januari 2015 sampai dengan 30 Desember 2015 berjumlah 335 Stroke

Non Hemoragik. Sedangkan pada bulan Januari 2016 sampai dengan April

2016 sebanyak 54 klien stroke non hemoragik, pasien stroke akan

3

mengalami gangguan kebutuhan dasar anatara lain, rasa aman nyaman

adalah keadaan bebas dari cidera fisik psikologis dan akan mengalami

penurunan fungsi nervus facial, nervus glosofaringeal dan nervus hipoglosal

maka ketidakmampuan untuk mulai menelan dan mencerna makanan

dengan baik, sehingga ketidakseimbangan nutrisi di dalam tubuh

menyebabkan tidak nafsu makan terjadi menurunan berat badan,

kekurangan energi dan pola gaya makan menjadi berubah. Jika pada Pasien

Stroke yang mempunyai riwayat diabetes melitus mengalami gangguan

kebutuhan nutrisi yang ditandai dengan adanya gangguan metabolisme

karbohidrat akibat kekurangan insulin atau penggunaan karbohidrat secara

berlebihan sehingga klien menalami penurunan berat badan dikarenakan

penggunaan cadangan lemak akibat glukosa tidak dapat masuk ke dalam sel.

Penderita stroke ini mengalami gangguan peredaran darah di otak atau

pecahnya pembuluh darah ketika sistem pusat di otak memerintahkan untuk

menggerakan anggota gerak, darah yang menuju ke bagian muskeletal tidak

bisa menuju dengan sempurna di karena adanya hambatan di bagian

pembuluh darah pada akhirnya anggota gerak mengalami kelemahan atau

kelumpuhan karena terjadinya kelemahan pada neuromuskuler.

Komplikasi stroke dapat di klasifikasi menjadi dua yaitu komplikasi

akut dan komplikasi pada masa pemulihan atau lanjut, komplikasi akut

meliputi hipoksia serebral dan menurunnya aliran darah otak, edema serebri,

peningkatan tekanan intraktranial (TIK), aspirasi dan komplikasi pada masa

pemulihan atau lanjut yaitu immobilisasi seperti pneumonia, dekubitus,

kontraktur, thrombosis vena dalam, atropi inkontenensia urine dan bowel,

kejang, nyeri kepala kronis dan malnutrisi karena intake yang adekuat.

(Tarwoto, 2013).

Dengan tingginya angka kejadian stroke dan banyaknya masalah

keperawatan yang ditimbulkan beserta komplikasinya dan berdasarkan

peran perawat dalam melakukan asuhan keperawatan kepada pasien dengan

stroke perawat berperan sebagai promotif, preventif, kuratif, dan

rehabilitatif. Upaya promotif yang di lakukan adalah menganjurkan untuk

mengantur melakukan olahraga. Upaya preventif merupakan upaya perawat

4

dalam usaha pencegahan dengan melakukan tindakan seperti memantau

vaskularisasi secara berkala, memonitor TTV dan keadaan umum serta

memonitor status neurologis, tindakan seperti berkolaborasi dengan dokter

dalam pemberian obat diuretik osmotik, streroid, sedatif, antihipertensi, dan

lain-lain serta memantau efek samping obat, terapi okupasi atau terapi

wicara merupakan bagian dari upaya kuratif yang dapat di lakukan

diantaranya dengan melibatkan keluarga dalam membantu klien melakukan

latihan gerak pasif pada akstermitas yang sakit, membantu klien dalam

memenuhi kebutuhan sehari-hari, dan lain sebagainya.

Berdasarkan uraian di atas, sebagai perwujudan peran perawat

dalam meningkatkan mutu derajat kesehatan melalui upaya preventif,

promotif, kuratif, dan rehabilitas, penulis sebagai calon perawat ingin

memperoleh pengalaman nyata dalam melakukan Asuhan Keperawatan

pada Klien Tn N Dengan Gangguan Pemenuhan Kebutuhan Dasar Rasa

Aman Nyaman Patologi Sistem Persyarafan : Stroke Hemoragik di

Pavillium Melati Rumah Sakit Islam Jakarta Cempaka Putih pada tanggal

23-25 mei 2017.

B. Tujuan penulisan

1. Tujuan umum

Diperoleh dari pengalaman nyata, memperoleh informasi/gambaran, dan

mampu menerapkan teori dan konsep Asuhan Keperawatan pada pasien

dengan Gangguan Kebutuhan Dasar Rasa Aman Nyaman Patologi

Sistem Persyarafan Stroke Hemoragik di Pavilliun Melati Rumah Sakit

Islam Jakarta Cempaka Putih.

2. Tujuan khusus

a. Mampu melakukan pengkajian pada pasien dengan stroke

b. Mampu menentukan masalah keperawatan pada klien dengan stroke

c. Mampu merencanakan tindakan keperawatan pada klien dengan

stroke.

5

d. Mampu melaksanakan tindakan keperawatan pada klien dengan

stroke.

e. Mampu melakukan evaluasi keperawatan pada klien dengan stroke

f. Mampu mengidentifikasi kesenjangan yang terdapat antara teori dan

kasus.

g. Mampu mengidentifikasi faktor-faktor pendukung dan penghambat

serta dapat mencari solusi.

h. Mampu mendokumentasikan semua kegiatan keperawatan dalam

bentuk narasi.

C. Ruang lingkup

Dalam penyusunan karya tulis ilmiah ini, penulis membatasi asuhan

keperawatan pasien dengan Gangguan Rasa Aman Nyaman Patologi Sistem

Persyarafan Stroke Hemoragik di Pavillium Melati Rumah Sakit Islam

Jakarta Cempaka Putih selama 3 hari dari tanggal 23 Mei 2017 sampai

dengan tanggal 25 Mei 2017.

D. Metode penulisan

Metode Penulisan yang di gunakan penulis dalam penyusunan karya tulis

ilmiah ini mengunakan metode deskriptif. Metode ilmiah yang dilakukan

dengan menguraikan hasil asuhan keperawatan melalui pengkajian dan

studi kasus, Untuk menunjang karya tulis ilmiah ini penulis memperoleh

informasi melalui :

1. Studi kepustakaan dengan mempelajari literatur-literatur yang berkaitan

dengan stroke serta referensi yang terkait dengan stroke.

2. Studi dokumentasi dengan mempelajari status klien, catatan keperawatan

dan catatan medis.

6

E. Sistematika penulisan

Dalam penulisan karya tulis ilmiah ini dari bab 1 sampai lima bab, yaitu :

BAB I : PENDAHULUAN

Meliputi latar belakang, masalah, tujuan terdiri dari tujuan

umum dan tujuan khusus, ruang lingkup, metode penelitian,

dan sistematika penulisan.

BAB II : TUJUAN TEORITIS

Meliputi pengertian, klasifikasi, etiologi/faktor resiko,

patofisiologi, gangguan pemenuhan kebutuhan rasa aman

nyaman pada sistem persyarafan, manifestasi klinis,

komplikasi, penatalaksanaan terapi, penatalaksanaan

keperawatan dan penatalaksanaan kolaboratif, serta asuhan

keperawatan (pengkajian keperawatan, diagnosa keperawatan,

perencanaan keperawatan, penatalaksanaan keperawatan,

evaluasi keperawatan).

BAB III : TINJAU KASUS

Merupakan laporan hasil asuhan keperawatan pada pasien

dengan gangguan kebutuhan dasar rasa aman nyaman patologi

sistem persyarafan stroke selama 3x/shift yang terdiri dari

pengakajian keperawatan, diagnosa keperawatan, perencanaan

keperawatan, penatalaksanaan keperawatan, evaluasi

keperawatan.

BAB IV : PEMBAHASAN

Merupakan kesengjangan-kesengjangan yang terjadi antara

teori dan kasus, dimulai dari pengkajian keperawatan,

diagnosa keperawatan, perencanaan keperawatan,

penatalaksanaan keperawatan, evaluasi keperawatan, serta

solusi untuk mengatasi kesengjangan yang terjadi.

7

BAB V : PENUTUP

Meliputi kesimpulan dan saran, Kesimpulan membahas

tentang ringkasan Asuhan Keperawatan kepada pasien dengan

Gangguan Kebutuhan Dasar Rasa Aman Nyaman Patologi

Sitem Persyrafan stroke Hemoragik.

sedangkan saran berisi tentang harapan dan masukan dari

penulis yang berhubungan asuhan keperawatan pada klien

stroke dengan tujuan untuk meningkatkan kualitas pelayanan

asuhan keperawatan yang diberikan.

8

BAB II

TINJAUAN TEORI

1. Konsep dasar

A. Pengertian

Stroke adalah istillah yang digunakan untuk menggambarkan perubahan

neurologis yang disebabkan oleh adanya gangguan suplai darah kebagian

otak (Black, 2014). Sedangkan menurut ahli lain stroke adalah gangguan

darah ke otak yang menyebabkan defisit neurologis mendadak sebagai

akibat iskemik dan hemoragik sirkulasi saraf otak (Aru, 2015).

Definisi lain mengatakan Stroke adalah suatu sindroma yang mempunyai

karakteristik suatu serangan yang mendadak, nonkonvulsif yang disebabkan

karena gangguan peredaran pada otak non traumatik

(Tarwoto, 2013). Dilanjutkan lagi stroke adalah penyebab kematian ketiga

terbanyak dan merupakan penyebab primer disabilitas jangka panjang di

Amerika Serikat. setiap tahunnya sekitar 700.000 orang mengalami kejadian

stroke yang dialami pertama kali dan 200.000 adalah stroke rekuren pada

tahun 2004, satu dari setiap 16 kematian di Amerika Serikat disebabkan oleh

stroke (cole, 2012). selain itu ahli lain mengatakan bahwa stroke merupakan

sindrom yng terdiri dari tanda dan gejala hilangnya fungsi sistem saraf pusat

fokal (atau global) yang berkembang cepat (dalam detik atau menit) gejala-

gejala ini berlangsung lebih dari 24 jam atau menyebabkan kematian

(Ginsberg, 2008).

Berdasarkan kesimpulan dari pengertian di atas stroke adalah

perubahan neurologis yang terdiri dari tanda atau gejala hilangnya fungsi

sistem saraf pusat fokal (atau global) yang berkembang cepat (dalam detik

atau menit) atau kematian yang semata-mata yang disebabkan pecahnya

pembuluh darah atau suplai darah yang tidak adekuat pada bagian otak

(stroke iskemik) sebagai akibat aliran darah yang rendah, trombosis emboli

yang berkaitan dengan penyakit pembuluh darah (arteri dan vena), jantung,

dan darah.

9

B. Klasifikasi

Bermacam-macam klasifikasi stroke berdasarkan atas gambaran klinis,

patologi anatomis, sistem pembuluh darah, dan stadiumnya digunakan :

a. Berdasarkan patologis dan penyebabnya.

1) Stroke iskemik/non hemoragik

Stroke iskemik sepintas (transient ischemic attack/TIA)

Iskemik terjadi karena suplai darah ke jaringan otak berkurang, karena

obstruksi total atau sebagian pembuluh darah otak, karena trombosis,

emboli dan hypoperfusi global (Tarwoto, 2007).

a) Trombosit serebri

Pengumpalan (trombus) mulai terjadi dari adanya kerusakan pada

bagian garis endotelial dari pembuluh darah. Ateroklerosis

merupakan penyebab utama. Ateroklerosis menyebabkan zat lemak

tertumpuk dan membentuk plak pada dinding pembuluh darah. Plak

ini terus membesar dan menyebabkan penyempitan (stenosis ) pada

arteri. Stenosis menghambatkan aliran darah yang biasanya lancar

pada arteri. Darah akan berputar–putar dibagian permukaan yang

terdapat plak, menyebabkan penggumpalan yang akan melekat pada

plak tersebut, akhirnya rongga pembuluh darah menjadi tersumbat.

Selain itu, penyumbatan dapat terjadi karena inflamasi pada arteri

atau disebut arteritis atau vaskulitis tetapi hal ini jarang terjadi.

Trombus bisa terjadi disemua bagian sepanjang arteri karotis atau

pada cabang-cabangnya. Bagian yang biasa terjadi penyumbatan

adalah pada bagian yang mengarah pada percabangan dari karotid

utama kebagian dalam dan luar dari arteri carotid. Stroke karena

trombosis adalah tipe yang paling sering terjadi pada orang dengan

diabetes (Black, 2014).

b) Emboli serebri

Embolus terbentuk dibagian luar otak, kemudian terlepas dan

mengalir melalui sirkulasi serebral sampai embolus tersebut melekat

pada pembuluh darah dan menyumbat arteri, endokarditis yang

disebabkan oleh bakteri maupun yang nonbakteri dapat menjadi

10

sumber terjadinya emboli.sumber-sumber penyebab emboli lainnya

adalah tumor, lemak, bakteri dan udara. Kejadian emboli pada

serebral meningkat bersamaan dengan meningkatnya usia. (Black

2014).

c) Hipoperfusi sistemik

Hipoperfusi sistemik disebabkan menurunnya tekanan arteri

misalnya karena cardiac arrest, embolis pulmonal, miokardiak

infark, aritmia, syok hipovolemik.

d) Penyempitan lumen arteri.

Dapat terjadi karena infeksi atau proses peradangan, spasme atau

karena kompresi massa dari luar.

2. Stroke hemoragik

Angka kejadian stroke hemoragik sekitar 17% dari stroke secara

keseluruhan, stroke ini terjadi karena pendarahan intraserebral maupun

pecahnya pembuluh darah, pendarahan intraserebral disebabkan oleh

aneurisma (pembengkakan pada pembuluh darah), angka kematian

pada klien dengan stroke hemoragik sekitar 25% sampai 60% (Black,

2009).

a) Pendarahan intraserebral

Pendarahan serebral terjadi akibat tidak terkontrolnya tekanan darah

yang tinggi atau adanya riwayat hipertensi, penyakit diabetes

mellitus dan arterisklerosis. Penyebab lain juga karena pendarahan

akibat tumor otak, trauma, malformasi arteriovena dan obat – obatan

seperti amphitan dan cokain. Klien dengan stroke hemoragik karena

pendarahan intraserebral kejadian akut, dengan nyeri kepala berat

dan penurunan kesadaran. Namun pada umumnya pendarahan

terjadi pada lokasi cerebellum, jarang terjadi pada cerebrum yang

merupakan pusat keseimbangan dan pergerakan. Sehingga pada

jenis stroke ini sering dijumpai adanya gangguan pergerakan,

keseimbangan, nyeri kepala, mual dan muntah.

11

b) Pendarahan subaraparaknoid

Pendarahan subarachnoid biasanya akibat aneurisma atau

malformasi vaskuler. Kerusakan otak terjadi karena adanya darah

yang keluar dan mengumpal sehingga mendorong ke area otak dan

pembuluh darah. Gejala yang sering terjadi adalah perubahan

kesadaran, mual muntah, kerusakan intelektual dan kejang.

c) Anurisma

Dilatasi pada pembuluh darah arteri otak yang kemudian

berkembang menjadi kelemahan pada dinding pembuluh darahnya.

Kemungkinan penyebab anurisma karena arterioskelosis, keturunan

dan hipertensi, trauma kepala maupun karena bertambahnya umur.

Aneurisma pecah dapat menimbulkan pendarahan dan vasospasme

dan menimbulkan gangguan aliran darah ke otak dan selanjutnya

menjadi stroke iskemik.

b. Berdasarkan perjalanan penyakit

a) Transient iskemic attack (TIA)

Merupakan gangguan neurologi fokal yang timbul secara tiba-tiba

dan menghilang dalam dalam beberapa menit sampai beberapa jam,

gejala yang muncul akan hilang secara spontan dalam waktu kurang

dari 24 jam (Tarwoto, 2007).

b) Progresif (stroke in evolution).

Perkembangan stroke terjadi berlahan-lahan sampai akut,

munculnya gejala makin memburuk. Proses progresif beberapa jam

sampai beberapa hari (Tarwoto, 2007).

c) Stroke lengkap (stroke complete)

Gangguan neurologik yang timbul sudah menetap atau gangguan

permanen, maksimal sejak awal serangan dan sedikit

memperlihatkan perbaikan (Tarwoto, 2007).

12

c. Berdasarkan pembuluh darah

1. Sistem karotis

Seperti yang kita ketahui bahwa otak, mendapatkan darah dari

karotis internal terutama, pada lobus frontalis, parietalis, temporalis,

okspitalis, ganglia basalis, gejala timbul sangat mendadak berupa

hemipestasi, bicara pelo, dan lain – lainnya.

2. Sistem vertebra-basilar

Gangguan vaskularisasi pada pembuluh darah vertebra-basilar

tergantung pada cabang-cabang sistem vertebra-basiler yang

terkena.

C. Etiologi

a. Thrombosis

Penggumpulan (trombu\s) terjadi dari adanya kerusakan pada bagian

endothelial dari pembuluh darah, ateroklerosis menyebabkan zat

lemak tertumpuk dan membentuk plak pada dinding pembuluh darah,

plak ini terus membesar dan menyebabkan penyempitan (stenosis)

yaitu menghambat aliran darah yang lancar sehingga menyebabkan

penggumpalan yang akan melekat pada plak tersebut sehingga

pembuluh darah menjadi tersumbat.

b. Emboli

Sumbatan pada arteri serebral yang disebabkan oleh embolus,

embolus terbentuk dibagian luar otak, kemudian terlepas dan mengalir

melalui sirkulasi serebral sampai embolus tersebut melekat pada

pembuluh darah dan menyumbat arteri.

c. Pendarahan subarachnoid

Pendarahan subarachnoid disebabkan oleh aneurisma atau malformasi

vaskuler. Kerusakan otak terjadi kaerena adanya darah yang keluar

dan mengumpal sehingga mendorong ke area otak dan pembuluh

darah.

13

d. Pendarahan intracerebral

Pendarahan intraserebral terjadi karena pecahnya arteri-arteri kecil

pada serebral. Pasien dengan pendarahan serebral terjadi akibat tidak

terkontrolnya tekanan darah yang tinggi atau adanya riwayat

hipertensi, penyakit diabetes dan arterisklerosis.

Faktor resiko menurut Tarwoto 2007

a) Usia : makin bertambah usia resiko stroke makin tinggi, hal

ini berkaitan dengan elastisitas pembuluh darah.

b) Jenis kelamin : laki-laki mempunyai kecenderungan lebih

tinggi karena laki-laki cenderung sering merokok, rokok

menyebabkan lapisan dari pembuluh darah mengalami

kerusakan.

c) Ras dan keturunan : ras kulit hitam lebih beresiko terkena

stroke dibandingkan ras kulit putih, karena hal ini disebabkan

dugaan dari angka kejadian hipertensi dan konsumsi garam

yang terlalu tinggi pada ras kulit hitam.

d) Hipertensi : hipertensi menyebabkan ateroklrerosis

pembuluh darah serebral sehingga lama-kelamaan akan

pecah menimbulkan pendrahan, sehingga terjadi stroke

hemoragik.

e) Penyakit jantung : pada fibrilasi atrium menyebabkan

penurunan kardioc output, sehingga terjadi gangguan perfusi

serebral.

f) Diabetes mellitus : pada penyakit DM terjadi gangguan

vaskuler, sehingga terjadi hambatan dalam aliran darah ke

otak.

g) Polisitemia : kadar Hb yang tinggi (hb lebih dari 16 mg/dl)

menimbulkan darah menjadi kental dengan demikian aliran

darah ke otak lebih lambat.

h) Perokok : rokok menimbulkan plak pada pembuluh darah

oleh nikotin sehingga terjadi ateroklerosis.

14

i) Alkohol : pada alkoholik dapat mengalami hipertensi,

penurunan aliran darah ke otak dan kardiak aritmia.

j) Kolesterol : ketika kadar kolesterol dalam darah berlebih

akan mengakibatkan terbentuknya plak dalam pembuluh

darah yang lama kelamaan akan semakin banyak dan

menumpuk sehingga menganggu aliran darah, sehingga

aliran darah lambat dan membentuk plak.

k) Obesitas : kegemukan merupakan salah satu faktor resiko

terjadinya stroke, hal tersebut terkait dengan tingginya kadar

lemak dan kolesterol dalam darah pada orang dengan

obesitas yang biasanya kadar LDL lebih tinggi dari kadar

HDL.

15

D. Patofisiologi

Sumber Nurarif, 2015.

16

E. Gangguan pemenuhan kebutuhan dasar stroke pada dasarnya

mengalami gangguan dengan kebutuhan.

a. Kebutuhan rasa aman dan nyaman

Rasa aman dan nyaman adalah Keamanan seringkali didefinisikan

sebagai keadaan bebas dari cedera fisik dan psikologis, adalah salah satu

kebutuhan dasar manusia yang harus dipenuhi. Sedangkan kenyamanan

adalah konsep sentral tentang kiat keperawatan, pada pasien stroke yang

mengalami penurunan fungsi nervus vagus, facial, nervus glosofaringeal

dan nervus hipoglosal mengakibatkan hambatan dalam komunikasi

sehingga klien merasa tidak nyaman dalam berkomunikasi.

b. Kebutuhan nutrisi

Nutrisi merupakan proses pemasukan dan pengolahan zat makanan oleh

tubuh yang bertujuan menghasilkan energi dan digunakan dalam

aktivitas tubuh.

Sistem tubuh yang berperan dalam pemenuhan kebutuhan nutrisi adalah

sistem pencernaan yang terdiri atas saluran pencernaan dan organ

asesoris. Saluran pencernaan dimulai dari mulut sampai usus halus

bagian distal, sedangkan organ asesoris terdiri atas hati, kantong empedu,

dan pankreas. Ketiga organ ini membantu terlaksananya sistem

pencernaan makanan secara kimiawi.

Sedangkan nutrien merupakan zat gizi yang terdapat dalam makanan.

Nutrien terdiri dari karbohidrat, lemak, protein, mineral, vitamin, dan air.

1) Pada pasien stroke yang mengalami penurunan fungsi nervus facial,

nervus glosofaringeal dan nervus hipoglosal maka ketidakmampuan

untuk mulai menelan dan mencerna makanan dengan baik, sehingga

ketidakseimbangan nutrisi di dalam tubuh menyebabkan tidak nafsu

makan terjadi menurunan berat badan, kekurangan energi dan pola

gaya makan menjadi berubah.

2) Pasien dengan Stroke mengalami gangguan kebutuhan nutrisi yang

ditandai dengan adanya gangguan metabolisme karbohidrat akibat

kekurangan insulin atau penggunaan karbohidrat secara berlebihan.

Penderita diabetes melitus yang sudah mengalami komplikasi stroke

17

berat badannya menjadi turun karena glukosa tidak dapat ditarik ke

dalam sel dan terjadi penurunan massa sel (Riyadi, 2013).

c. Kebutuhan aktivitas

Pergerakan adalah proses yang kompleks yang membutuhkan adanya

koordinasi antara sistem muskeletal dan sistem saraf. Namun pada

penderita stroke ini mengalami gangguan peredaran darah di otak atau

pecahnya pembuluh darah ketika sistem pusat di otak memerintahkan

untuk menggerakan anggota gerak, darah yang menuju ke bagian

muskeletal tidak bisa menuju dengan sempurna di karena adanya

hambatan di bagian pembuluh darah pada akhirnya anggota gerak

mengalami kelemahan atau kelumpuhan akibat penurunan fungsi

motorik dan muskuluskeletal.

F. Manifestasi klinis

Menurut Black, 2014 dan Tarwoto, 2007.

a. Peringatan dini/awal.

Beberapa stroke mempunyai tanda-tanda peringatan dini yang dikenal

dengan dengan serangan iskemik jangka pendek

Manifestasi dari iskemik stroke yang akan terjadi termasuk hemiparesis

transien (tidak peermanen) kehilangan kemampuan berbicara, dan

kehilangan sensori setengah/hemisensori.

Stroke hemoragik juga terjadi sangat cepat, dengan manifestasi

berkembang hanya dalam beberapa menit sampai beberapa jam.

Manifestasi yang paling sering terajdi termasuk sakit kepala yang berasal

dari bagian belakang leher, vertigo atau kehilangan kesadaran karena

hipotensi (sinkop), parastesia, paralisis sementara, epistaksis dan

perdarahan pada retina.

b. Temuan secara umum

kebanyakan klien tiba di ruang gawat darurat dengan kondisi hipertensi.

Temuan secara umum dari stroke yang tidak berhubungan dengan

bagian pembuluh darah yang khusus termasuk sakit

kepala,muntah,kejang,perubahan status mental,demam,dan perubahan

18

pada status elektrokardiogram (EKG). Perubahan pada EKG mungkin

termasuk kondisi atrial fibrilasi, yang bisa membantu mengindikasikan

penyebab dari stroke.

c. Gangguan khusus setelah stroke

Gangguan yang terjadi pada klien juga bermacam-macam, bergantung

pada apakah bagian otak yang terkena adalah bagian dominan atau

nondominan. Tingkatan penurunan fungsi dapat juga bervariasi dari

hanya gangguan yang kecil sampai kehilangan fungsi tubuh yang serius.

1. Hemiparesis dan Hemiplagia

a) hemiparesis (kelemahan)

penurunan kemampuan ini biasanya disebabkan oleh stroke arteri

serebral anterior atau media sehingga mengakibatkan infark pada

bagian otak yang mengontrol gerakan (saraf motorik) dari korteks

bagian depan.

b) hemiplegia (paralisis)

hemiplegia menyeluruh bisa terjadi pada setengah bagian dari wajah

dan lidah, juga pada lengan dan tungkai pada sisi bagian tubuh yang

sama.infark yang terjadi pada bagian otak sebelah kanan akan

menyebabkan hemiplegia bagian kiri tubuh (sinistra) dan sebaliknya

karena jaringan saraf berjalan bersilangan dalam jalur pyramid dari

otak ke saraf spinal.

2. Penurunan kesadaran

(konfusi, delirium, letargi,strupor dan koma) pendarahan.

3. Afasia

(kesulitan dalam bicara) yang bisa melibatkan beberapa atau seluruh

aspek dari komunikasi termasuk berbicara,membaca,menulis dan

memahami pembicaraan, pusat primer biasannya terletak dibagian kiri

tengah arteri serebral.

Beberapa tipe afasia yang berbeda tapi bisa terjadi yaitu :

a. Afasia wernick (sensori tau penerima).

Mempengaruhi memahami berbicara sebagai hasil dari infark pada

lobus temporal pada otak.

19

b. Afasia broca (ekspresi atau motorik)

Mempengaruhi produksi bicara sebagai hasil dari infark pada lobus

frontal pada otak.

c. Afasia global

Mempengaruhi baik komprehensif berbicara dan produksi bicara.

d. Afasia sensorik

Kehilangan kemampuan untuk memahami tulisan, menulis, bahasa

yang diucapkan.

e. Afasia akustik

Dapat mendengar bunyi bicara, tapi bagian otak yang membearikan

makna dari bicara tersebut rusak. Klien mengalami kesulitan

memahami apa yang orang lain bicarakan, mereka mendengar bunyi

tapi tidak dapat memahami makna bunyi tersebut karena tidak dapat

memahami symbol komunikasi yang berhubungan dengan bunyi.

f. Afasia visual

yang menderita afasia ini bisa melihat kata-kata yang tertulis tapi

tidak dapat membaca kata-kata tersebut.

g. Afasia motorik dan afasia sensorik

Kehilangan kemampuan dalam menulis atau berbicara, klien tidak

dapat mengabungkan bunyi bicara kedalam kata-kata atau suku kata

dan kebanyakan afasia adalah gabungan dan mempengaruhi, baik

ekspresi (pengeluaran) maupun reseptif (penerimaan).

h. Afasia parsial (sebagian).

Lebih sering terjadi dari pada afasia menyeluruh, tingkat keparahan

afasia bervariasi berdasarkan area yang terkena dan luasnya

kerusakan pada serebral.

4. Disatria

Kondisi artikulasi yang diucapkan tidak sempurna yang menyebabkan

kesulitan dalam berbicara, disatria paham dengan dengan bahasa yang

diucapkan seseorang tapi mengalami kesulitan dalam melafalkan kata

dan tidak jelas dalam pengucapannya.

20

Hal ini bisa mengakibatkan kelemahan atau kelumpuhan pada

otot, bibir, lidah dan laring atau karena kehilangan sensasi. Selain

gangguan berbicara, klien dengan disartria sering juga mengalami

gangguan dalam mengunyah dan menelan karena control otot yang

menurun.

5. Disfagia

Menelan adalah proses yang kompleks karena membutuhkan

beberapa fungsi dari saraf kranial (saraf kranial v, saraf kranial VII,

saraf kranial XII). Mulut harus bisa merasakan jumlah dan kualitas

gumpalan makanan yang ditelan (saraf kranial V dan IX) selama

aktivitas menelan, lidah menggerakan gumpalan makanan kearah

orofaring, faring akan terangkat dan glottis menutup.

6. Apraksia

Apraksia adalah kondisi yang mempengaruhi integrasi motorik

kompleks, klien dengan apraksia tidak bisa melakukan beberapa

keterampilan seperti berpakain walaupun mereka tidak lumpuh dan

tidak bisa merasakan atau mengonseptualisasikan isi pesan yang

dikirim keotak.

7. Perubahan penglihatan.

Penglihatan merupakan proses yang kompleks dan dikontrol oleh

beberapa bagian dalam otak, pada lobus parietal atau temporal bisa

menggangu jaringan penglihatan dari saluran optic ke korteks

oksipital dan menggangu ketajaman penglihatan. Persepsi kedalaman

dan penglihatan pada.

8. Hemianopia homonimus

Kehilangan penglihatan pada setengah bagian yang sama dari lapang

pandang dari setiap mata, jadi hanya bisa melihat stengah dari

penglihatan normal.

9. Sindrom horner

Paralisis pada saraf simpatik ke mata yang menyebabkan

tenggelamnya bola mata, ptosis bagian atas kelopak mata, bagian

21

bawah kelopak mata sedikit terangat, pupil mengecil dan air mata

berkurang.

10. Agnosia

Ketidakmampuan seorang untuk mengenali benda melalui indra

penglihatan dan pendegaran, agnosia terjadi karena sumbatan pada

areteri serebral tengah dan posterior yang menyuplai lobus temporal

atau oksipital.

Seseorang yang dengan agnosia penglihatan bisa melihat benda tapi

tidak dapat mengenali benda tersebut, disorientasi terjadi karena

ketidakmampuan mengenali tanda-tanda dari lingkungan, wajah yang

familiar, atau simbol-simbol.

11. Negleksi unilateral

Ketidakmampuan seseorang untuk merespon stimulasi pada bagian

kontralateral dari bagian infark serebral, klien dengan cidera pada

lobus parietal inferior, lobus frontal lateral, girus singulatum, talamus

dan striatum sebagai akibat dari sumbatan pada arteri serebral bagian

tengah beresiko mengalami negleksi, oleh karena dominasi dari

belahan otak bagian kanan dalam mengarahkan perhatian, negleksi

paling sering terlihat pada klien dengan kerusakan pada belahan otak

bagian kanan.

12. Penurunan sensorik

Perubahan sensori dapat terjadi karena stroke pada jalur sensoris dari

lobus parietal yang disuplai oleh arteri serebral anterior atau bagian

tengah, penurunan ini terjadi pada bagian sisi kontralateral tubuh dan

biasanya disertai dengan hemiplegia atau hemiparise, sensasi pada

permukaan seperti nyeri, sentuhan, tekanan dan suhu bisa

berpengaruh pada tingakatan yang berbeda-beda, parastesia bisa

digambarkan sebagai rasa nyeri terbakar yang persisten, perasaan

keberatan, kebas, kesemutan atau rasa tertusuk dan rasa sensasi yang

meningkat, gangguan pada propriosepsi (kemampuan untuk

menerima hubungan antara bagian tubuh dengan lingkungan luar) dan

22

gangguan rasa bagian postural bisa terjadi dengan kondisi penurunan

rasa pada sendi otot.

13. Perubahan perilaku

Korteks serebral berfungsi untuk menerjemahkan stimulasi, bagian

temporal dan limbic memodifikasi atau mengontrol respon emosional

terhadap stimulasi, hipotalamus dan kelenjar hipofisis mengkordinasi

korteks motorik dan area bicara. Orang dengan stroke pada bagian

belahan otak serebral kiri atau domiann biasanya lambat, waspada dan

tidak teratur sedangkan pada orang dengan stroke pada otak serebral

bagian kanan atau nondominan, infark pada Lobus frontal yang

terjadi dari stroke pada arteri serebral anterior atau media dapat

mengarah pada gagguan dalam ingatan, penilaian,pemikiran abstrak,

pemahaman, kemampuan menahan diri, dan emosi, kemungkinan

klien bisa mengalami emosi yang labil dan tiba-tiba menangis atau

bisa juga tertawa tanpa ada sebab, tapi hal ini jarang terjadi.

14. Inkontenensia

Tidak bisa menahan kandung kemih, kadang terjadi setelah stroke,

saraf mengirim pesan kondisi kandung kemih yang penuh ke otak, tapi

otak tidak mengartikan pesan ini dengan benar dan tidak meneruskan

pesan untuk tidak mengeluarkan urine ke kandung kemih, hal ini

mengakibatkan kondisi sering berkemih, merasa sangat ingin buang

air kecil dan inkotenensia.

15. Vertigo

Mual, muntah dan nyeri kepala, terjadi karena peningkatan tekanan

intracranial, edema serebri.

G. Komplikasi

Komplikasi stroke menurut Tarwoto 2013 adalah

a. Fase akut

1. Hipoksia serebral

Pada area otak yang infark atau terjadi kerusakan Karena pendarahan

maka terjadi gangguan perfusi jaringan akibat terhambatnya aliran

23

darah otak. Tidak adekuatnya aliran darah dan oksigen

menyebabkan hipoksia jaringan otak. Aliran darah ke otak sangat

tergantung pada tekanan darah, fungsi jantung atau kardiak output,

keutuhan pembuluh darah.

2. Edema serebral

Respon fisiologis terhadap adanya trauma jaringan. Edema terjadi

jika pada area yang mengalami hipoksia atau iskemik maka tubuh

akan meningkatkan aliran darah pada lokasi tersebut dengan cara

vasodilatasi pembuluh darah dan meningkatakan tekanan sehingga

cairan interstesial akan berpindah ke ekstraseluler sehingga terjadi

edema jaringan otak.

3. Embolisme serebral

dapat terjadi setelah infark miokard atau fibrilasi atrium atau dapat

berasal dari katup jantung prostetik, embolisme akan menurunkan

aliran ke otak dan selanjutnya menurunkan aliran darah serebral.

4. Peningakatan tekanan intrakranial (TIK)

Bertambahnya massa pada otak seperti adanya pendarahan atau

edema otak akan meningkatkan tekanan intracranial yang ditandai

adanya defisit neurologis seperti adanya gangguan motorik,

sensorik, nyeri kepala, gangguan kesadaran.

5. Aspirasi

Klien stroke dengan gangguan kesadaran atau koma sangat rentang

terhadap adanya aspirasi karena tidak adanya reflex batuk dan

menelan.

b. Pada masa pemulihan atau lanjut.

1. Komplikasi yang sering terjadi pada masa lanjut atau pemulihan

biasanya terjadi akibat immobilisasi seperti pneumonia, dekubitus,

kontraktur, thrombosis vena dalam, atropi, inkotenensia urine dan

bowel.

2. Kejang terjadi akibat kerusakan atau gangguan pada aktivitas listrik

otak.

24

3. Nyeri kepala kronis seperti migraine, nyeri kepala tension, nyeri

kepala cluster.

4. Malnutrisi, karena intake yang adekuat.

H. Penatalaksanaan dan terapi

a. Penatalaksaan umum menurut Tarwoto 2007 :

1. Pada fase akut

a. Terapi cairan, pada fase akut stroke beresiko terjadinya dehidrasi

karena penurunan kesadaran atau mengalami disfagia, terapi

cairan ini penting untuk mempertahankan sirkulasi darah dan

tekanan darah.

b. Monitor fungsi pernapasan : analisa gas darah.

c. Monitor jantung dan tanda –tanda vital, pemeriksaan EKG.

d. Evaluasi status cairan dan elektrolit.

e. kontrol kejang jika ada dengan pemberian antikonvulsan dan cegah

resiko injuri.

f. Lakukan pemasangan NGT untuk mengurangi kompresi lambung

dan pemberian makanan.

g. Cegah emboli paru dan tromboplebitis dengan antikoagulan.

h. Monitor tanda-tanda neurologi seperti tingkat kesadaran, keadaan

pupil, fungsi sensorik dan motorik, nervus kranial dan refleks.

Untuk mengobati keadaan akut yang harus diperhatikan faktor - faktor

sebagai berikut :

1. Berusaha menstabilkan tanda-tanda vital :

a. Mempertahankan saluran napas yang paten yaitu melakukan

pengisapan lender dengan sering dan oksigenasi, jika perlu lakukan

trakeotomi, membantu pernapasan.

b. Mengendalikan tekanan darah berdasarkan kondisi klien, termasuk

usaha memperbaiki hipotensi dan hipertensi.

2. Berusaha menemukan dan memperbaiki aritmia jantung.

3. Merawat kandung kemih, sebaiknya jangan memakai kateter.

25

4. Menempatkan klien dalam posisi yang tepat, klien harus diubah

posisinya tiap 2 jam dan dilakukan latihan gerak pasif

5. Fase rehabilitas Menurut Tarwoto 2013 adalah :

a. Pertahankan nutrisi yang adekuat

b. Program managemen bladder dan bowel.

c. Mempertahankan keseimbangan tubuh dan rentang gerak sendi

ROM

d. Pertahankan integritas kulit

e. Pertahankan komunikasi yang efektif

f. Pemenuhan kebutuhan sehari-hari

g. Persiapan pasien pulang

6. Pengobatan konservatif.

Vasodilator meningkatkan aliran darah serebral (ADS) secara

percobaan, tetapi pada tubuh manusia belum dapat dibuktikan.

a) Dapat diberikan histamin, aminophilin, asetazolamid, papaverin

intra aterial.

b) Medikasi antitrombosit dapat memainkan peran sangat penting

dalam pembentukan trombus dan embolisasi, antiagregasi

thrombosis seperti aspirin digunakan untuk menghambat reaksi

pelepasan agregasi thrombosis yang terjadi sesudah ulserasi

alteroma.

c) Antikoagulan untuk mencegah terjadinya atau memberatnya

thrombosis atau embolisasi dari tempat lain dalam sistem

kardiovaskuler.

7. Pengobatan pembedahan

Tujuan utama pengobatan pembedahan untuk memperbaiki aliran darah

serebral

a. Endodterektomi karotis memnbentuk kembali arteri karotis dengan

membuka arteri karotis dileher.

b. Revaskularisasi terutama merupakan tindakan pembedahan

c. Evaluasi pembekuan darah dilakukan pada stroke akut.

d. Ugasi arteri komunis dileher khususnya pada aneurisma.

26

b. Terapi obat – obatan

Terapi pengobatan tergantung dari jenis stroke.

a. Stroke iskemik

Pemberian trombolisis dengan rt-PA (recombinant tissue-

plasminogen).

Pemberian obat-obatan jantung seperti digoksin pada aritmia

jantung, katropil, antagonis kalsium pada pasien dengan

hipetensi.

b. Stroke haemoragik

Antihipertensi : katropil, antagonis kalsium.

Diuretik : Manitol 20%, Furosemide.

Antikovulsan : Fenitoin

Penatalaksanaan :

a. Stadium hiperakut

Pada stadium ini dilakukan tindakan di intalasi rawat darurat dan

merupakan tindakan resusitasi serebro-kardio-pulmonal bertujuan

agar kerusakan jaringan otak tidak meluas, pada stadium ini klien

diberi oksiegn 2 liter/menit dan cairan kristaloid, hindari pemberian

cairan dekstrosa atau salin dalam H²o. dan dilakukan tindakan

pemeriksaan penunjang dan pemriksaan laboratorium, tindakan lain

di intalasi rawat darurat adalah memberikan dukungan mental pada

pasien serta meberikan penjelasan pada keluarganya agar tetap

tenang.

a. Stadium akut

Pada stadium ini, dilakukan penangan faktor – faktor etiologik dan

tindakan terapi fisik, okupasi, wicaradan psikologis serta terapi

sosial untuk membantu pemulihan klien.

Penjelasan dan edukasi kepada keluarga klien perlu, menyangkut

dampak stroke terhadap klien dan keluarga serta cacar perawatan

klien yang dapat dilakukan keluarga.

27

1. Stroke iskemik

Terapi umum : letakan kepala klien pada posisi 30°, kepala dan

dada pada satu bidang, ubah posisi tidur setiap 2 jam, mobilisasi

dimulai bertahap bila hemodinamik sudah stabil.

Selanjutnya bebaskan jalan napas, beri oksigen 1-2 liter/menit

sampai didapatkan hasil analisa gas darah.

2. Stroke hemoragik

Terapi umum : jika volume > 30 ml, pendarahan intraventrikuler

dengan hedrosefalus dan keadaan klinis cenderung memburuk.

Tekanan darah harus diturunkan sampai tekanan darah

premorbid atau 15-20% bila tekanan sistolik >180 mmHg

diastolik >120 mmHg, MAP >130 mmHg dan volume

hematoma bertambah, bila terdapat gagal ah harus segera

diturunkan dengan labetalol IV 10 Mg (pemebrian dalam 2

menit) sampai 20 mg (pemebrian dalam 10 menit) maksimum

30 mg, enalapril Iv 0,625-1.25 mg/6jam, captopril 3 x 6,25

25mg / oral.

b. Stadium subakut

Tindakan medis dapat berupa terapi kognitif, tingkah laku,

menelan, terapi wicara dan bladder training (termasuk terapi fisik)

Terapi fase subakut antara lain :

1. Melanjutkan terapi sesuai kondisi akut sebelumnya

2. Penatalaksanaan komplikasi

3. Restorasi/rehabilitasi (sesuai kebutuhan klien) yaitu fisioterapi,

terapi wicara, terapi kognitif dan terapi okupulasi.

4. Prevensi sekunder

5. Edukasi keluarga dan discarg panning.

28

2. Konsep dasar keperawatan

1. Pengkajian

Pengakajian pada pasien dengan stroke Menurut (Tarwoto, 2013) adalah :

a. Identitas klien

Meliputi nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan,

agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor register, diagnose

medis.

b. Keluhan utama

Keluhan yang didapatkan adalah gangguan motorik kelemahan anggota

gerak sebelah bedan, bicara pelo, dan tidak dapat berkomunikasi, nyeri

kepala, gangguan sensorik, kejang, gangguan kesadran.

c. Riwayat penyakit sekarang

Serangan stroke infark biasanya didahului dengan serangan awal yang

tidak disadari oleh klien, biasanya ditemukan gejala awal sering

kesemutan, rasa lemah pada salah satu anggota gerak.

d. Riwayat penyakit dahulu

Adanya riwayat hipertensi, diabetes mellitus, penyakit jantung, anemia,

riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-

obatan anti koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obatan adiktif,

kegemukan (Donna D. ingnativicius, 2010).

e. Riwayat penyakit keluarga

Riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes mellitus.

f. Riwayat psikososial

Stroke memang suatu penyakit yang sangat mahal. Biaya untuk

pemeriksaan, pengobatan, dan perawatan dapat mengacaukan keuangan

keluarga sehingga faktor biaya ini dapat mempengaruhi stabilitas emosi

dan pikiran klien dan keluarga (harsosno, 2003).

29

g. Kebutuhan

1. Nutrisi : adanya gejala nafsu makan menurun adanya gejala nafsu

makan menurun, mual muntah pada fase akut, kehilangan sensasi

(rasa kecap) pada lidah, pipi, tenggorokan, disfagia ditandai dengan

kesulitan menelan, obesitas.

Tanda : kesulitan menelan (gangguan pada refleks palatum dan

faringeal) obesitas (faktor resiko).

2. Eliminasi : menunjuka perubahan pada pola berkemih seperti

inkontinensia urine, anuria. Adanya distensi abdomen, bising usus

negatif (ilius paralitik), pola defekasi biasanya terjadi konstipasi

akibat penurunan peristaltik usus.

3. Istirahat : klien mengalami kesukaran untuk istirahat karena kejang

otot/nyeri otot.merasa kesulitan untuk melakukan aktivitas karena

kelemahan, kehilangan sensasi atau paralisis. Merasa mudah lelah,

susah untuk beristirahat (nyeri/kejang otot).

Tanda : gangguan tonus otot (flaksiad spastis) : paralitik

(hemiplegia) dan terjadi kelemahan umum, gangguan

penglihatan,gangguan tingkat kesadaran.

4. Integritas ego

Perasaan tidak berdaya, perasaan putus asa.Tanda : emosi yang labil

dan tidaksiapan untuk marah, sedih dan gembira.

5. Interaksi sosial

Tanda : masalah bicara, ketidakmampuan untuk berkomunikasi.

2. Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan Fisik Menurut Arif Muttaqim (2008) adalah :

Keadaan umum

Umumnya mengalami penurunan kesadaran, kadang mengalami gangguan

bicara yaitu sulit dimengerti, kadang tidak bisa bicara dan pada tanda-tanda

vital tekanan darah meningkat dan denyut nadi bervariasi.

1. Sistem Respirasi (Breathing) : batuk, peningkatan produksi sputum,

sesak nafas, penggunaan otot bantu nafas, serta perubahan kecepatan dan

30

kedalaman pernafasan. Adanya ronchi akibat peningkatan produksi

sekret dan penurunan kemampuan untuk batuk akibat penurunan

kesadaran klien. Pada klien yang sadar baik sering kali tidak didapati

kelainan pada pemeriksaan sistem respirasi.

2. Sistem Cardiovaskuler (Blood) : dapat terjadi hipotensi atau hipertensi,

denyut jantung irregular.

3. Sistem neurologis

1. Tingkat kesadaran : bisa letargi, strupor sampai terjadi koma.

Penilaian GCS untuk menilai tingkat kesadaran klien.

2. Refleks Patologis Refleks babinski positif menunjukan adanya

perdarahan di otak/ perdarahan intraserebri dan untuk

membedakan jenis stroke yang ada apakah bleedingatau infark.

1) Pemeriksaan saraf kranial

a) Saraf I Olfaktorius/penciuman: biasanya pada klien dengan

stroketidak ada kelainan pada fungsi penciuman.

b) Saraf II Opticus/penglihatan: disfungsi persepsi visual karena

gangguanjarak sensorik primer diantara sudut mata dan korteks

visual. Gangguanhubungan visula-spasial sering terlihat pada

klien dengan hemiplegia kiri. Klien mungkin tidak dapat

memakai pakaian tanpa bantuan karena ketidakmampuan untuk

mencocokkan pakaian ke bagian tubuh.

c) Saraf III Okulomotorius, IV Trokhlear dan VI Abdusen :

apabila akibat stroke mengakibatkan paralisis seisi otot-otot

okularis didapatkan penurunan kemampuan gerakan konjugat

unilateral disisi yang sakit.

d) Saraf VII facial/ ekspresi wajah dan persepsi pengecapan dalam

batas normal, wajah asimetris, otot wajah tertarik ke bagian sisi

yang sehat.

e) Saraf XII Hipoglosal lidah asimetris, terdapat deviasi pada satu

sisi dan Fasikulasi Indera pengecapan normal.

31

4. Sistem Perkemihan (Bladder) : terjadi inkontinensia urine karena kontrol

sfingter urine eksternal hilang atau berkurang.

5. Sistem gastrointestinal (Bowel) : adanya keluhan kesulitan menelan,

nafsu makan menurun, mual muntah, pada fase akut. Mual sampai

muntah disebabkan oleh peningkatan produksi asam lambung sehingga

menimbulkan masalah pemenuhan nutrisi, pola defekasi bisanya terjadi

konstipasi akibat penurunan peristaltic usus. Adanya inkontenesia alvi

yang berlanjut menunjukan kerusakan neurolgis lebih luas.

6. Sistem Muskuloskeletal dan integument (Bone) : adanya kesulitan untuk

beraktivitas karena kelemahan, kehilangan sensoria tau

paralise/hemiplegi, serta mudah lelah menyebabkan masalah pada

aktivitas dan istirahat, Kaji adanya dekubitus akibat immobilisasi fisik.

3. Pemeriksaan penunjang

a. Angiografi serebral

Membantu menentukan penyebab dari stoke secara spesifik seperti

perdarahan arteriovena atau adanya ruptur dan untuk mencari sumber

perdarahan seperti aneurisma atau malformasi vaskular.

b. Lumbal fungsi

Tekanan yang meningkat dan disertai bercak darah pada cairan lumbal

menunjukan adanya hemoragik pada subaraknoid atau pendarahan

pada intrakranial.

c. Ct scan

Untuk memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi hematoma,

adanya jaringan otak yang infark atau iskemia dan posisinya secara

pasti.

d. MRI

Untuk menentukan posisi dan besar /luas terjadinya pendarahan otak.

Hasil pemeriksaan biasanya didapatkan area yang mengalami lesi dan

infark akibat dari hemoragik.

32

e. USG Doppler

Untuk mengidentifikasi adanya penyakit arteriovena (masalah sistem

karotis).

f. EEG

Bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan dampak dari

jaringan yang infark sehingga menurunnya impuls listrik dalam

jaringan otak.

4. Pemeriksaan laboratorium

a. Pemeriksaan darah rutin (glukosa, elektrolit, ureum, kreatinim).

b. Pemeriksaan kimia darah : pada stroke akut dapat terjadi hiperglikemia,

gula darah dapat mencapai 250 mg didalam serum dn kemudian

berangsur-angsur turun kembali.

c. Pemeriksaan darah lengkap : untuk mencari kelainan pada darah itu

sendiri.

33

5. Diagnosa keperawatan

Menurut Tarwoto 2013 dan Arif Muttaqim 2008

1. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan gangguan

aliran darah, oklusi, pendarahan, vasospasme serebral, edema serebral

peningkatan tekanan intracranial.

2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan

neuromuskuler, kelemahan, prestesia, paralisis.

3. kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan efek dari kerusakan

pada area bicara dihemisfer otak, kehilangan kontrol tonus fasial atau

oral dan kelemahan secara umum.

4. Gangguan persepsi berhubungan dengan gangguan penerimaan sensori,

transmisi, intergrasi, stress psikologi.

5. Gangguan perawatan diri : ADL berhubungan dengan defisit

neuromuskuler, menurunya kekuatan otot dan daya tahan, kehilangan

kontrol otot, gangguan kognitif.

6. Gangguan eliminasi urine (inkontenensia fungsional) berhubungan

dengan menurunya sensasi, disfungsi kognitif.

7. Gangguan eliminasi fekal (konstipasi) berhubungan dengan menurunya

kontrol volunter, perubahan peristaltik dan immobilisasi.

8. Resiko peningkatan TIK berhubungan dengan peningkatan volume

intracranial, penekanan jaringan otak dan edema serebral.

9. Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan

dengan kelemahan otot mengunyah dan menelan.

10. Resiko tinggi cidera berhubungan dengan penurunan luas lapang

pandang, penurunan sensasi rasa (panas, dingin).

11. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan akumulasi

sekret, kemampuan batuk menurun, penurunan mobilitas fisik sekunder

dan perubahan tingkat kesadaran.

12. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring yang lama.

34

6. Rencana tindakan keperawatan

1. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan gangguan

aliran darah, oklusi, pendarahan, vasospasme serebral, edema serebral

peningkatan tekanan intracranial.

Kriteria hasil :

a. Klien dapat mempertahankan tingkat kesadaran, fungsi kognitif,

sensorik dan motoric.

b. Tanda-tanda vital stabil, peningkatan TIK tidak ada.

c. Komplikasi tidak terjadi.

Rencana tindakan :

Kaji status neurologic setiap jam

Rasional : Menentukan perubahan defisit neurologic lebih lanjut.

Kaji tingkat kesadaran dengan GCS.

Rasional : Untuk mengetahui tingkat kesadaran klien

Kaji refleks kornea dan refleks gag.

Rasional : agar mengetahui adanya penurunan refleks gag.

Kaji pupil, ukuran respon terhadap cahaya, gerakan mata

Rasional : untuk mengetahui fungsi nervus.

Evaluasi keadaan motorik dan sensorik klien

Rasional : untuk mengetahui adanya gangguan motorik dan sensorik dan

dapat terjadi akibat edema otak.

Monitor tanda – tanbda vital setiap 1 jam

Rasional : agar mengetahui adanya perubahan pada tanda-tanda vital.

Posisikan kepala 30-40° dengan posisi leher tidak menekuk/fleksi.

Rasional : agar memfasilitasi drainasi vena dari otak.

Anjurkan klien untuk untuk tidak menekuk lututnya/fleksi, batuk, dan

mengedan.

Rasional : karena mengedan menyebabkan peningkatan tekanan

intracranial.

Monitor AGD.

Rasional : agar mengetahui kadar oksigen dalam darah.

35

2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan

neuromuskuler, kelemahan, parestesi, paralisis.

Kriteria hasil :

a. Mempertahankan keutuhan tubuh secara optimal seperti

tidakadanya kontraktur, footdrop.

b. Mempertahankan kekuatan atau fungsi tubuh secara optimal.

c. Mendemostrasikan tekhnik perilaku melakukan aktivitas.

d. Integritas kulit baik

e. Kebutuhan ADL terpenuhi.

Rencana tindakan :

Kaji kemampuan motoric

Rasional : untuk menegetahui kekuatan otot dan kelemahan motorik.

ajarkan klien untuk melakukan ROM minimal 4x perhari bila mungkin.

Rasional : latihan ROM meningkatkan massa tonus, kekuatan otot,

perbaikan fungsi jantung dan pernapasan.

observasi daerah yang tertekan, termasuk warna, edema atau tanda lain

gangguan sirkulasi.

Rasional : daerah yang tertekan mudah sekali trauma.

lakukan massage pada daerah tertekan.

Rasional : membantu memperlancar sirkulasi darah.

Inspeksi kulit terutama pada daerah tertekan.

Rasional : membantu mencegah kerusakan kulit.

3. kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan efek dari kerusakan

pada area bicara dihemisfer otak, kehilangan kontrol tonus fasial atau

oral dan kelemahan secara umum.

Kriteria hasil :

a. Mampu mengguanakan metode komunikasi yang efektif baik verbal

maupun non verbal.

b. Mampu mengkomunikasi kebutuhan dasar

c. Mampu menegespresikan diri dan memahami orang lain.

36

Rencana tindakan :

Kaji kemampuan komunikasi adanya gangguan bahasa dan bicara.

Rasional : mengidentifikasi masalah komunikasi karena adanya

gangguan bicara atau gangguan bahasa.

Pertahankan kontak mata dengan klien saat berkomunikasi.

Rasional : agar klien dapat memperhatikan ekspresi dan gerakan bibir

lawan bicara sehingga dapat mudah menginterprestasikan.

Ajarkan tekhnik untuk memperbaiki bicara.

Rasional : dengan membaiknya bicara akan membuat percaya diri dan

meningkatkan motivasi untuk memperbaiki bicara.

Berikan respon terhadap perilaku non verbal.

Rasional : menunjukan adanya respon dan rasa empati terhadap

gangguan bicara pasien.

Kolaboratif dengan terapi wicara.

Rasional : untuk mendapatkan teknik penanganan lebih lanjut dengan

teknik khusus.

4. Gangguan persepsi berhubungan dengan gangguan penerimaan sensori,

transmisi, integrasi, dstres psikologik.

Kriteria hasil :

a. Mempertahankan tingkat kesadaran dan fungsi persepsi.

b. Mendemonstrasikan tingkah laku untuk mengkompensasikan

kekurangan.

Rencana tindakan

Kaji kemampuan persepsi klien dan penerimaan sensorik.

Rasional : untuk menganstisipasi defisit dan upaya perawatanya.

Orientasikan klien pada lingkungan dan prosedur tindakan.

Rasional : untuk menghindari kesalahan persepsi terhadap realitas.

Bantu klien dalam aktivitas dan mobilitas untuk mencegah injuri.

Rasional : memenuhi kebutuhan sehari-hari dan mencegah injuri.

37

5. Gangguan perawatan diri (ADL) berhubungan dengan defisit

neuromoskuler, menurunya kekuatan otot dan kehilangan control otot,

gangguan kognitif.

Kriteria hasil :

a. Mendemostrasikan perawatan diri (mandi, BAB, BAK, berpakaian

dan makan.

b. Menampilkan aktivitas perawatan secara mandiri.

Rencana tindakan.

Kaji kemampuan klien dalam memenuhi ADL nya.

Rasional : Agar membantu klien untuk merencanakan intervensinya.

Ajarkan pada klien cara perawatan dirinya jika mampu.

Rasional : agar menumbuhkan kemandirian dalam perawatan.

Bantu klien dalam pemenuhan kebutuhan ADL klien jika klien tidak

mampu.

Rasional : memenuhi kebutuhan ADL dan melatih kemandirian.

Kolaborasi ahli fisioterapi.

Rasional : mengembangkan rencana terapi.

6. Gangguan eliminasi urine (inkotenensia fungional) berhubungan

dengan menurunya sensasi, disfungsi kognitif.

Kriteria hasil :

a. Pola berkemih BAK normal.

b. Tidak terjadi infeksi saluran kemih.

Rencana tindakan

Kaji intake dan output klien

Rasional : untuk mengetahui pemasukan dan pengeluaran klien.

Lakukan perawatan kateter

Rasional : menghindari terjadinya infeksi.

Pantau warna, karakteristik urine.

Rasional : untuk mengetahui adanya tanda-tanda infeksi saluran kemih.

38

7. Gangguan eliminasi berhubungan dengan menurunya kontrol volunter,

perubahan persistaltik dan immobilisasi.

Kriteria hasil :

a. Pola BAB normal

b. Feses lunak

Rencana tindakan :

kaji pola BAB klien.

Rasional : untuk mengetahui perubahan pola eliminasi.

Lakukan mobilisasi dan aktivitas sesuai kemampuan klien.

Rasional : untuk merangsang peristaltik usus klien

Berikan laksatif, supositoria dan enema.

Rasional : membantu mengeluarkan feses.

Kaji status nutrisi klien dan berikan diet tinggi serat.

Rasional : agar meningkatkan residu dan merangsang BAB.

8. Resiko peningkatan TIK berhubungan dengan peningkatan volume

intracranial, penekanan jaringan otak dan edema serebral.

Kriteria hasil

a. Klien tidak mengeluh nyeri kepala dan GCS 4, 5, 6.

b. Tidak mual dan muntah

c. Tidak terdapat papilla edema

d. TTv dalam rentang normal

Rencana tindakan

Kaji penyebab terjadinya peningkatan TIK

Rasional : untuk mengkaji status neurologis.

Observasi tanda-tanda vital setiap 4 jam

Rasional : untuk mengetahui kondisi/keadaan umum klien dan untuk

mengetahui adanya peningkatan tekanan darah, bradikardia, distritmia

dan dyspnea.

Kaji refleks pupil

Rasional : untuk mengetahui refleks pupil dan gerakan kembali bola

mata.

39

9. Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan

dengan kelemahan otot mengunyah dan menelan.

Kriteria hasil

a. Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan

b. Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi

c. Tidak ada tanda-tanda malnutrisi

d. Menunjukan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan

e. Tidak terjadi penurunan berat badan

Rencana tindakan

Kaji intake dan output klien

Rasional : untuk mengetahui pemasukan pengeluaran klien.

Timbang BB klien

Rasional : agar mengetahui adanya penurunan BB klien.

Berikan makan lewat NGT

Rasioanl : untuk memenuhi asupan klien.

Kolaborasi dengan ahli gizi

Rasional : agar kebutuhan nutrisi klien terpenuhi.

10. Resiko tinggi cidera berhubungan dengan penurunan luas lapang

pandang, penurunan sensasi rasa (panas, dingin).

Kriteria hasil :

a. Memulai/mempertahankan tingkat kesadaran dan fungsi

perseptual

b. Mengakui perubahan dalam kemampuan adanya kerterlibatan

residual.

c. Mendemostrasikan perilaku untuk mengkompensasi

terhadapat/defisit hasil.

Rencana tindakan

Kaji kesadaran sensorik, seperti membedakan panas dan dingin,

tajam/tumpul, posisi bagian tubuh otot, rasa persendian.

Rasional : agar mengetahui rasa sensasi yang dirasakan oleh klien.

40

Dekati pasien dengan penglihatan yang normal,biarkan lampu menyala

: letakan benda dalam kejauhan normal.

Rasional : agar tidak terjadi cidera pada klien dan lingkungan tetap

aman.

Ciptakan lingkungan yang sederhana, pindahkan perabot yang

membahayakan dan berikan tanda resiko jatuh pada klien.

Rasional : agar mencegah terjadinya resiko cidera pada klien.

11. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan akumulasi

sekret, kemampuan batuk menurun, penurunan mobilitas fisik sekunder

dan perubahan tingkat kesadaran.

Kriteria hasil

a. Tidak ada nafas tambahan

b. Tidak ada batuk

c. Tidak ada penumpukan sekret

d. Frekuensi pernpasan normal.

Rencana tindakan

Kaji jalan napas

Rasional : untuk mengetahui adanya obstruksi pada jalan napas, atau

adanya penumpukan sekret.

Kaji pergerakan dada dan auskultasi suara napas pada kedua paru

Rasional : agar mengetahui pergerakan dada simestri atau tidak, dan

suara napas yang keluar dari paru-paru ada gangguan atau tidak.

Ajarkan klien cara batuk efektif

Rasional : agar klien dapat mengeluarkan sekret.

Kolaborasi dengan dokter dan ahli terapi sesuai indikasi

Rasional : untuk mengatasi keluhan yang dirasakan oleh klien.

41

12. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring yang lama.

Kriteria hasil :

a. Klien dapat mengetahui penyebab terjadinya luka

b. Klien dapat mengetahui cara pencegahan luka

c. Tidak ada tanda-tanda infeksi

d. Klien mengetahui cara perawatan jika terjadi luka.

Rencana tindakan :

Kaji kemampuan klien untuk melakukan miring kiri/kanan

Rasional : untuk mengetahui kemampuan klien untuk menghidari

terjadinya luka dekubitus.

Kaji adanya tanda-tanda infeksi

Rasional : untuk mengetahui adanya tanda-tanda infeksi pada kulit.

Ubah posisi dalam 2 jam

Rasional : agar menghindari tekanan dan meningkatkan aliran darah.

Gunakan bantal/pengganjal yang lunak dibawah daerah yang menonjol

Rasional : untuk menghindari tekanan yang berlebih pada daerah yang

menonjol.

42

7. Pelaksanaan keperawatan

Tahap pelaksanaan merupakan langkah ke empat dalam tahap proses

keperawatan dengan melaksanakan berbagai tindakan keperawatan yang

telah direncanakan dalam rencana tindakan. Menurut smeltzer (2013),

pelaksanaan keperawatan pada stroke terdiri dari :

1. Menghilangkan perfusi jaringan

2. Meningkatkan mobilitas dan mencegah deformitas.

3. Meningkatkan komunikasi

4. Menangani kesulitan persepsi sensori

5. Meningkatkan perawatan diri

6. Pemenuhan eliminasi urine normal

7. Pemenuhan eliminasi fekal baik

8. Mencegah peningkatan TIK

9. Mencegah nutrisi kurang

10. Mencegah terjadinya resiko jatuh

11. Mempertahankan jalan napas efektif

12. Mempertahnkan ingritas kulit.

43

13. Evaluasi

Evaluasi pencapaian tingkat hasil secara terus-menerus.Setelah stroke,

beberapa hasil, seperti perfusi serebral akan di capai paling awal, yang lain,

seperti penurunan perawatan diri, mungkin membutuhkan rehabilitas jangka

panjang, pantau kemajuan yang mengarah pada hasil, lakukan kerja sama baik

dengan dan keluarga (Joyce M.black 2014).

Hasil yang di harapkan setelah dilakukan intervensi keperawatan :

1. Perfusi jaringan adekuat

2. Gangguan mobiltas teratasi

3. Peningkatan komunikasi efektif

4. Gangguan persepsi sensori teratasi

5. Perawatan diri terpenuhi

6. Eliminasi urine terpenuhi

7. Eliminasi fekal tepenuhi

8. Peningkatan TIK tidak terjadi

9. Nutrisi kurang tidak terjadi

10. Injury tidak terjadi

11. Jalan napas efektif

12. Gangguan integritas kulit tidak terjadi

44

BAB III

TINJAUAN KASUS

Dalam bab ini penulis akan menguraikan penjelasan tentang Asuhan Keperawatan

pada Klien dengan Gangguan Rasa Aman Nyaman Patologi Sistem Persyarafan

dengan Stroke Non Hemoragik di Pavillium Melati Rumah Sakit Islam Jakarta

Cempaka Putih. Proses pelaksanaan Asuhan Keperawatan selama tiga hari di mulai

pada tanggal 23-25 Mei 2017. Dalam melengkapi data ini penulis melakukan

wawancara dengan dengan keluarga, tim perawat di ruangan, selain itu juga

memperoleh data-data catatan medis dan catatan keperawatan serta di dapatkan

hasil observasi langsung.

A. Pengkajian keperawatan

1. Identitas klien

Klien Tn N umur 74 tahun status perkawinan sudah menikah dengan

memiliki dua istri, Tn N adalah kepala rumah tangga dan beragama Islam,

klien berasal dari suku bangsa jawa, pendidikan terakhir S2 pekerjaan dosen,

bahasa yang digunakan Tn N adalah bahasa Indonesia Tn N bekerja sebagai

dosen di Sekolah Tinggi Ilmu Pelayaran klien tinggal di Jalan Villa Gading

Kelurahan Semper Barat Kecamatan Cilincing Jakarta Utara, sumber biaya

parawatan klien adalah jaminan perusahaan, penulis mendapatkan sumber

informasi dari keluarga klien yaitu istri pertama dan istri kedua klien.

2. Resume

Klien masuk ke ruangan UGD tanggal 20 Mei 2017 jam 22 : 00 diantar oleh

keluarga, dengan diagnosa masuk stroke non hemoragik dengan hemiparise

dekstra, apasia, nyeri kepala berat, kesadaran soporokoma, disorientasi, saat

dirumah klien bicara ngawur, klien jalan seperti robot, hasil TTV Td :

158/100Mmhg N : 92x/menit S: 37°C R : 29x/menit, klien terpasang

asering 20 Tpm/6 jam, dilakukan tindakan rontgen thorax, ct-scan kepala

polos dan pemeriksaan laboratorium hasil belum ada.

Kemudian pada Jam 00:00 klien masuk ke ruangan Melati dengan nilai GCS

skor E : 2 V : 2 M : 1, terpasang kateter, asering 20 Tpm/12 jam, terapi yang

45

diberikan Captopril 25 Mg, Vit k 1 ampul 3x1, Ranitidine 50 Mg 2x1, Asam

transamint 1 ampul 3x1, manitol 250 cc 4x125.

Hasil rontgen thorax kesan : HHD CTR_+ 57%, apek tak terangkat LVH,

aorta lebar, sinus/diafragma baik, tampak infiltrat dan massa.

Hasil ct-scan : hematom (Hygroma) frontotemporoparietal bilateral dominal

sisi kiri, subfalcial kekanan ± 1,5 cm, hipodens subdural di daerah

frontotemporoparietal kanan dan kiri dominan kiri, hasil laboratorium

normal.

3. Riwayat keperawatan

a. Riwayat kesehatan sekarang

Keluarga mengatakan Klien sudah 2 hari merasakan sakit kepala dan

pusing, saat bangun tidur ingin sholat tiba-tiba Tn N mendadak

mengalami nyeri kepala berat, dan penurunan kesadaran, bicara ngawur,

jalan seperti robot, klien merasakan kekakuan pada tangan dan kaki

sebelah kanan, tidak mengenal siapa-siapa saat dipanggil oleh keluarga,

keluarga mengatakan penyebab stroke klien adalah hipertensi yang tidak

terkontrol, kemudian keluarga membawa ke UGD rumah sakit islam

Jakarta cempaka putih.

b. Riwayat kesehatan masa lalu

Menurut keluarga klien memiliki riwayat alergi udara dingin tetapi tidak

memiliki alergi terhadap obat-obatan, makanan, ataupun binatang, klien

tidak memiliki riwayat kecelakaan, tidak pernah dirawat di rumah sakit

dan tidak ada riwayat pemakaian obat.

46

c. Riwayat kesehatan keluarga (genogram dan keterangan).

Klien anak keempat dari sebelas bersaudara, ayah dan ibu klien sudah

meninggal sejak klien beranjak dewasa dan menurut keluarga ayah klien

memiliki riwayat hipertensi.

Hipertensi

Stroke

Istri pertama

Istri 2

Ket : laki-laki : klien

: Meninggal

Perempuan : Menikah

: keturunan

: Tinggal serumah.

x

x x 74

x

X X

X

47

d. Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang menjadi

faktor resiko.

Keluarga mengatakan ayah dari klien yang sudah meninggal memiliki

riwayat Hipertensi sejak muda pada umur 20 tahun dan klien memiliki

riwayat vertigo yang menjadi faktor penyebab terjadinya stroke non

hemoragik.

e. Riwayat psikososial dan spiritual

Saat ini klien tinggal bersama istri pertamanya dan kadang pergi ke istri

keduanya yang disemarang, anak-anak klien sudah berumah tangga

semua, pola komunikasi baik dan terarah antara klien dengan istri

pertama dan keduanya, sedangkan hubungan antara istri pertama dan istri

kedua juga terjalin baik karena mereka mendapatkan nafkah dari klien

yang sama rata jadi tetap akur, Setiap ada permasalahan dalam

mengambil keputusan keluarga mengatakan klien yang selalu

mengambil keputusan, kegiatan kemasyarakatan yang sering dilakukan

Tn N adalah karang taruna, dampak penyakit klien terhadap keluarga,

keluarag merasa sangat cemas karna baru kali ini klien terkena penyakit

stroke, hal yang dipikirkan saat ini klien tidak bisa ditanya, harapan

setelah menjalani perawatan tidak bisa ditanyakan, perubahan yang

dirasakan setelah jatuh sakit klien tidak bisa ditanyakan juga, keluarga

tidak memiliki nilai yang bertentangan dengan kesehatan karena

keluarga mengatakan penyebab dari stroke karena hipertensi tidak

terkontrol, klien rajin menjalankan ibadah sholat 5 waktu setiap hari.

f. Kondisi lingkungan rumah.

Klien dan istri pertama saat ini tinggal di komplek Jln. villa gading

Semper barat dengan keadaan menurut keluarga rumah rapi bersih,

rumah 3 lantai dan tidak licin, lingkungan sekitar ramah dan sunyi.

48

g. Pola kebiasaan sehari-hari

1. Pola nutrisi

Sebelum sakit

Sebelum sakit Frekuensi makan klien 3x sehari dengan komposisi

nasi, sayur, ayam, lauk dan buah-buahan. Klien tidak mempunyai

alergi pada makanan, nafsu makan klien baik dan klien

menghabiskan porsi makanan tidak ada makanan yang tidak di

sukai. klien tidak mempunyai pantangan makanan dank lien tidak

pernah mengkonsumsi obat-obatan.

Saat sakit

Saat sakit frekuensi makan klien hanya ¼ porsi nafsu makan klien

baik, klien memiliki makanan pantangan yang asin diet yang

diberikan adalah BS.

2. Pola eliminasi

Sebelum sakit

Sebelum sakit klien biasa BAK 6x/hari, warna kuning jernih tidak

ada keluhan pada BAK dan BAB 3x/hari setiap pagi kadang tidak

tentu, konsistensi lembek warna kuning kecoklatan.

Saat sakit

Selama di rawat dirumah sakit klien mengunakan kateter, klien

memiliki keluhan inkontenesia urine, dengan kondisi kateter

bersih warna urine kuning jernih dan klien belum pernah BAB

sama sekali.

3. Pola personal hygiene

Sebelum sakit

Sebelum sakit klien mandi 3x/hari setiap hari dengan mengunakan

sabun, menggosok gigi 3x/hari setiap kali mandi, dan klien

mencuci rambut 2x/1 minggu dengan mengunakan shampo.

49

Saat sakit

Selama sakit klien mandi hanya di lap mengunakan waslap, klien

menggosok gigi hanya berkumur-kumur saja dan tidak pernah

mencuci rambut.

4. Pola istrahat dan tidur

Sebelum sakit

Sebelum sakit klien tidur siang 1-2 jam dan tidur malam 7-8 jam.

Klien mempunyai kebiasaan pada saat akan tidur dan sesudah tidur

membaca buku.

Saat sakit

Selama di rawat klien tidur siang 5-6 jam dan tidur malam 2-3 jam

klien tidak memiliki kebiasaan sebelum tidur dan sesudah tidur.

5. Pola aktivitas dan istirahat

Sebelum sakit

Sebelum sakit klien beraktivitas berkerja pagi dan setiap hari

melakukan olahraga jalan kaki frekuensi 30 menit tidak ada

keluhan saat beraktivitas.

Saat sakit

Selama dirawat klien aktivitas klien terganggu karena adanya

kelemahan pada ekstremitas sebelah kanan (hemiparise dekstra).

6. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

Sebelum sakit

Sebelum sakit klien tidak ada kebiasaan merokok dan minuman

keras

Saat sakit

Selama dirawat klien tidak pernah mengkomsumsi minuman keras

dan merokok.

50

7. Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisik yang berhubungan dengan stroke non haemoragik

yaitu :

a. Pemeriksaan fisik umum

Keadaan umum sakit berat, kesadaran apatis, berat badan 66,

penurunan berat badan dalam 3 bulan terakhir 1kg, tinggi badan

175cm, tanda-tanda vital Td:150/100Mmhg N : 92x/menit S :

37°C R : 29x/menit, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening

pada leher.

b. Sistem penglihatan

Posis mata simetris, kelopak mata normal, pergerakan bola mata

normal, konjugtiva ananemis, kornea keruh, sklera Anikterik,

pupil isokor, otot-otot mata tidak ada kelainan, fungsi keliatan

baik klien masih bisa melihat dengan jelas, tidak ada tanda-tanda

radang, klien mengggunakan kecamata baca, tidak menggunakan

kontak lensa, reaksi terhadap cahaya positif.

c. Sistem pendegaran

Letak simetris, tidak ada lesi, tidak terdapat serumen, tidak ada

cairan yang keluar dari telinga. Fungsi pendengaran klien baik.

Tidak ada tuli konduktif dan tuli persepsi.

d. Sistem wicara

Ketidakmampuan berbicara apasia dan dysatria.

e. Sistem pernapasan

Jalan nafas bersih, tidak sesak, tidak ada peningkatan produksi

sputum, tidak ada batuk, tidak ada penggunaan otot bantu

pernapasan, tidak ada bunyi nafas tambahan, taktil fremitus

seimbang kanan dan kiri, jenis pernapasan spontan, suara nafas

vesikuler.

f. Sistem kardiovaskuler

1. Sirkulasi perifer

nadi 92x/menit, irama teratur, denyutan kuat, TD : 1580/90

mmHg, tidak terdapat distensi vena jugularis, temperatur

51

kulit hangat, warna kulit tampak kemerahan, pengisian

kapiler refill <3 detik dan tidak terdapat edema.

2. Sirkulasi jantung

Kecepatan denyut apical 80x/menit, irama teratur, tidak

terdapat kelainan bunyi jantung dan tidak ada nyeri pada

dada.

g. Sistem hematologi

Klien tidak pucat dan tidak ada perdarahan di bagian tubuh.

h. Sistem saraf pusat

Keluarga mengatakan Klien mengeluh sakit kepala (vertigo),

kesadaran apatis, GCS : 5 E : 2 V : 2 M : 1, adanya tanda-tanda

peningkatan TIK klien mengalami nyeri kepala hebat, bicara pelo

dan disorientasi, reaksi pupil pada kedua mata baik, ukuran pupil

kanan dan kiri 2 mm, kelemahan pada ekstremitas atas dan bawah

bagian kanan, refleks patologis babinsky, refleks fisiologis

normal.

Pemeriksaan nervus

1. Nervus 1 : klien mengalami gangguan pada

penciuman.

2. Nervus II : klien tidak mengalami gagguan visual

spasial.

3. Nervus III : didapatkan tidak ada dilatasi pupil.

4. Nervus IV : klien tidak bisa menggerakan bola mata

keatas ke bawah.

5. Nervus V : sentuhan kornea positif, tidak bisa mengatuk

otot-otot rahang, sentuhan ringan pada wajah tidak ada

respon.

6. Nervus VI : tidak bisa mengerakan bola mata ke

samping.

7. Nervus VII : di dapatkan gangguan pengecapan dan wajah

tidak simetris.

8. Nervus VIII : klien masih bisa mendengar.

52

9. Nervus VIIII : tidak ada gangguan menelan.

10. Nervus X : didapatkan apasia dan dysatria.

11. Nervus XI : didapatkan tidak bisa melawan tahanan.

12. Nervus XII : didapatkan tidak bisa menjulurkan lidah dan

tidak bisa menggerakan ke berbagai sisi.

i. Sistem pencernaan

Tidak ada caries pada gigi, tidak ada penggunaan gigi palsu,

stomatitis tidak ada, lidah tampak bersih dengan salifah normal,

tidak terdapat muntah dan mual, tidak ada nyeri pada daerah

perut, bising usus 18x/menit, teraba hepar, abdomen lembek.

j. Klien tidak ada pembesaran tiroid, napas tidak berbau keton dan

tidak ada luka ganggren. Urine dalam back penuh, klien tidak

cepat haus.

k. Sistem urogenital.

Balance cairan intake 2250 cc output 1600 ml, balance cairan +

50, BAK warna jernih, tidak ada distensi kandung kemih,

pinggang tidak sakit, klien mengalami perubahan pola berkemih

inkontenensia urine.

l. Sistem integument

Turgor kulit baik, temeperatur kulit hangat, warna kulit

kemerahan, keadaan kulit utuh, tidak ada kelainan pada kulit,

keadaan rambut baik dan tampak bersih.

m. Sistem musculoskeletal

Klien mengalami kesulitan dalam pergerakan bagian kanan atas

dan bawah.

Kekuatan otot 2 2 2 2 5 5 5 5 jalan seperti robot.

2 2 2 2 5 5 5 5

1) Data tambahan

Saat ini pasien tidak dapat berkomunikasi, anggota gerak tubuh bagian

kanan atas dan bawah tidak dapat bisa digerakan, saat ini pasien dalam

keadaan apatis dan klien terpasang kateter.

53

2) Data penunjang

a. Hasil Ct-scan kepala polos 21 Mei 2017

Hematoma (hygroma) frontotemporoparietal bilateral dominan sisi

kiri

Subfacial kekanan ± 1,5 cm, sinistra lebih lebar.

Hipodens subdural didaerah frontotrmporolparietal kanan, kiri

lebih dominan.

b. Hasil rontgen thorax 21 Mei 2017

Kesan : Gambaran HHD ( hipertensi heart disease ).

Hasil laboratorium 21 mei 2017

Hematologi Hasil Nilai rujukan Satuan

Hb 14,0 13.2 – 17,3 g/dl

Hematokrit 41 40 - 25 %

Leukosit 8.01 3.80 – 10.60 Ribu/ul

Trombosit 188 150 - 440 Ribu/ul

Eritrosit 4.93 4.40 – 5.90 Juta/ul

VER 84 80 – 100 Ƒe

HER 28 26 - 34 Pg

KHER 34 32 – 36

g/dl

Ureum 28 10 - 50 Mg/dl

Kreatinin 1.1 < 1.4 Mg/dl

GDS 169 135 – 147 Mg/dl

Natrium 137 135 – 147 mEq/l

Kalium 4.1 3.5 – 5.0 mEq/l

Klorida 102 94 - 111 mEq/l

54

3) Penatalaksanaan

a. Obat oral : -

b. Obat injeksi :

Captopril 25Mg 3x1 : ( pagi, sore, malam) 08 – 00 18

: 00 04 : 00

Vit k 1 ampul 3x1 : (malam, pagi, sore) 01 – 00 09

: 00 17 : 00

Asam transamint 1 ampul 3x1 : (pagi, sore, malam) 09: 00 – 17 :

00 – 01: 10

Ranitidine 50Mg 2x1 : (pagi, sore) 08 : 00 – 18 : 00

c. Obat lainnya

Manitol 250cc/6 jam 4x125

d. Diet yang diberikan

BS cair 5x250

e. Terpasang kateter

f. Terpasang infus asering tpm /12jam.

4. Data fokus

Data subjektif : keluarga mengatakan klien mengalami penurunan

kesadaran, mengeluh sakit kepala berat, bicara meracau

dan pelo, klien tidak bisa menggerakan tangan dan kaki

sebelah kanan karena terasa lemas dan jalan seperti robot,

tidak bisa mengontrol BAK,memiliki riwayat hipertensi,

hanya bisa berbaring saja ADL di bantu, klien tidak bisa

miring kiri dan kanan.

Data objektif : Kesadaran Apatis, Keadaan umum sakit berat, Disorientasi,

apasia broca,

wernick, bicara pelo (dysatria) mulut mencong, TTv Td:

158/100mmHg N:92x/menit S : 37°C R : 29x/menit, GCS

: 5 E : 2 V : 2 M : 1, Adanya peningkatan TIK sakit kepala,

kelemahan pada ektremitas atas bagian kanan, terpasang

55

kateter, ADL dibantu total, inkontenensia urine,

hemiparise dekstra, gangguan nervus 7, 10 dan 11.

kekuatan otot 2 2 2 2 5 5 5 5

2 2 2 2 5 5 5 5 kesan rontgen thorax :

Gambaran HHD, CTR _+ 57% apek tidak terangkat

LVH, aorta lebar.

Ct-scan : hematom pada frototempororparietal bilateral

dominan sisi kiri.

5. Analisa data

No Data Masalah Etilogi

1. Ds : Keluarga mengatakan

Klien mengalami penurunan

kesadaran, mengeluh sakit kepala

sejak 2 hari

Klien

Klien memiliki riwayat hipertensi

dan vertigo

Do :

kesadaran apatis, keadaan umum

sakit berat.

GCS : 5 E : 2 V : 2 M : 1

Ttv Td : 158/100 MmHg

N : 92x/I S : 37°C R : 29 x/i

Sakit kepala hebat.

Hasil ct-scan : hematom

frontotemporoparietal bilateral

dominan sisi kiri.

Kesan rontghen : Gambaran HHD

Gangguan perfusi

jaringan serebral

Adanya pendarahan

2. Ds : keluarga mengatakan Gangguan

mobilitas fisik

Kelemahan pada

neuromuskuler

56

Klien mengalami kelemahan

bagian anggota gerak tangan dan

kaki sebelah kanan.

Aktivitas klien dibantu

sepenuhnya.

Klien jalan seperti robot.

Klien tidak mampu miring kiri dan

kanan

Do :

klien tampak hanya terbaring saja.

GCS E : 2 V : 2 M : 1

Ttv Td : 158/100 MmHg

N : 92x/I S : 37°C R : 29 x/i

Kekuatan otot

2 2 2 2 5 5 5 5

2 2 2 2 5 5 5 5

Terpasang DC.

Hemiparise dekstra.

3. Ds : keluarga mengatakan

Klien bicara meracau dan tidak

jelas.

Do : klien tampak disorientasi waktu

dan tempat.

Apasia, dysatria.

Mulut mencong ke sebelah kanan

Gangguan

komunikasi verbal

Kerusakan pada

nervus.

57

4. Ds : keluarga mengatakan

Klien tidak bisa menahan BAK

Klien tidak mampu mengontrol

BAK.

Do : klien terpasang kateter

Klien terpasang pempers

Inkontenesia urine

Gangguan eliminasi

urine

Disfungsi kognitif

58

6. Diagnosa keperawatan

Berdasarkan analisa data yang dapat dirumuskan ada beberapa diagnosa

keperawatan yang muncul.

No Diagnosa Tanggal

ditemukan

Tanggal

teratasi

Nama jelas

1.

2.

3.

4.

Gangguan perfusi

jaringan serebral

berhubungan dengan

adanya pendarahan.

Gangguan mobilitas

fisik berhubungan

dengan kelemahan

neuromuskuler.

Gangguan komunikasi

verbal berhubungan

dengan kerusakan pada

nervus.

Gangguan eliminasi

urine berhubungan

dengan disfungsi

kognitif.

20 Mei 2017

20 Mei 2017

20 Mei 2017

20 Mei 2017

Fitrah R

Fitrah R

Fitrah R

Fitrah R

59

7. Rencana keperawatan

Berdasarkan diagnosa yang telah dirumuskan diatas maka tujuan, kriteria hasil dan

rencana tindakan keperawatan sebagai berikut :

1. Diagnosa keperawatan : gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan

dengan adanya pendarahan.

a. Tujuan dan kriteria hasil

Setelah dilakukakn tindakan keperawatan pada Tn N selama 3x24 jam

diharapakan perfusi jaringan serebral tidak terjadi dengan kriteria hasil :

Kesadaran composmentis, fungsi kognitif dan motoric baik.

Tidak terjadi penurunan tingkat kesadaran (GCS : 15)

TTV dalam rentang normal Td : 120/80 MmHg N : 90 x/I S : 36°C R : 20x/I

Tidak ada peningkatan intrakranial, nyeri kepala berat (-)

Komplikasi lebih lanjut tidak terjadi.

b. Rancana Keperawatan

Kaji tingkat kesadaran klien, keadaan umum, GCS klien dan TTV.

Kaji pupil ( ukuran, kesimetrisan, reaksi dan bentuk ).

Kaji 12 syaraf kranial dan kaji refleks patologis dan fisiologis klien.

Pantau adanya peningkatan TIK.

Pertahankan klien bedrest :

Berikan lingkungan yang tenang.

Berikan posisi nyaman 30-40 ° posisi kepala untuk tidak fleksi.

Anjurkan klien untuk tidak menekuk lutut fleksi, bersin dan batuk.

Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi

Captopril 25 Mg 3x1 ( 08 : 00 – 18 : 00 – 04 : 00 )

Vit k 1 ampul 3x1 (01 : 00 – 09 : 00 – 17 : 00)

Asam transamint 3x1 I ampul (09 : 00 – 17 : 00 01 : 00)

manitol 250 cc 4x250.

2. Diagnosa keparawatan : gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan

kelemahan neuromuskuler.

a. Tujuan dan kriteria hasil : setelah dilakukan tindakan keperawatan pada Tn N

selama 2x24 jam diharapkan mobilitas fisik dapat tertasi dengan kriteria hasil :

Kekuatan otot kemabli normal 5555 5555

5555 5555

Tidak ada kelemahan pada anggota gerak atas dan bawah bagian kanan.

60

Klien dapat mendemonstrasikan tekhnik melakukan aktivitas.

Tidak terjadi dekubitus

Tidak terjadi kontraktur dan footdroof.

Kebutuhan ADL terpenuhi

b. Rencana keperawatan :

Kaji motorik klien

Pantau daerah tertekan adanya luka dekubitus, edema, warna dan gangguan

sirkulasi.

Lakukan masasse pada daerah yang tertekan.

Ubah posisi klien tiap 2 – 4 jam

Berikan posisi nyaman (semi fowler).

Anjurkan keluarga untuk memberikan sanggahan pada tempat tidur.

Ajarkan klien dan keluarga latihan ROM bila mungkin

Kolaborasi dalm pemberian fisioterapi.

3. Dignosa keperawatan : gangguan eliminasi urine berhubungan dengan

penurunan sensasi dan disfungsi kognitif.

a. Tujuan dan kriteria hasil : setelah dilakukan tindakan keperawatan pada Tn N

selama 2x24 jam diharapakan gangguan eliminasi urine dapat tertasi dengan

kriteria hasil :

klien dapat mengontrol BAK

tidak terjadi inkontenensia urine

tidak ada tanda ISK

kulit bersih dan kering

b. Rencana keperawatan

kaji frekuensi, jumlah dan keluhan BAK klien.

Kaji tipe inkontenensia dan pola BAK klien

Lakukan perawatan pada kateter.

Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi deuretik : Manitol 250 cc

4x125.

4. Diagnosa keperawatan : gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan

penurunan fungsi nervus.

a. Tujuan dan kriteria hasil : setelah dilakuakan tindakan keperawatan pada Tn N

selama 3x24 jam diharapkan gangguan komunikasi verbal tidak terjadi dengan

kriteria hasil :

61

Klien dapat berkomunikasi dengan jelas dan terarah

Mampu mengekspresikan diri dan memahami orang lain.

Mampu mengkomunikasi kebutuhan dasar.

Tidak terjadi disorientasi waktu dan tempat

b. Rencana Keperawatan

Kaji kemampuan klien dalam berkomunikasi

Pertahankan kontak mata saat berkomunikasi dengan klien :

Jangan terburu-buru

Bicara dengan perlahan dan intonasi yang baik.

Jangan paksa klien untuk berkomunikasi

Gunakan kata- kata yang sederhana.

Ajarkan tekhnik untuk memperbaiki bicara.

Anjurkan kepada keluarga untuk tetap berkomunikasi dengan klien.

Kolaborasi dengan ahli fisioterapi.

Konsul terapi wicara.

62

8. Impelementasi keperawatan

Dalam rangka memberikan Asuhan Keperawatan pada klien dengan Stroke

Hemoragik sesuai dengan rencana tindakan yang telah dibuat, maka penulis

melakukan Asuhan Keperawatan selama tiga hari yang dimulai dari tanggal 23 mei

2017 sampai 25 mei 2017 dan kerjasama dengan Tim Keperawatan yang bertugas

di Melati di Rumah Sakit Islam Jakarta Cempaka Putih.

Hari / tanggal Jam No Dx Tindakan keperawatan Paraf

Selasa 23/5/17 07 : 00

08 : 07

08 : 40

09 : 00

1

1

1

1

- Mengakaji tanda tanda vital, GCS dan

kesadaran klien.

S : -

O : TD : 140/100MmHg N : 90 x/menit

R : 20x/menit S : 37°C

Kesadaran apatis, tampak sakit berat

dan GCS skor: 5 E : 2 V : 2 M : 1

- Mengakaji adanya peningkatan TIK

S : -

O : klien tampak tidak rileks.

- Mengkaji pupil (ukuran, kesimetrisan,

reaksi dan bentuk).

S : -

O : pupil isokor 2 dm, simetris, reaksi

positif, bentyuk normal, refleks

patologis babinsky, refleks fisiologi

normal.

- Memberikan injeksi asam transamint 1

ampul J 09 : 00

Fitrah R

Fitrah R

Fitrah R

Fitrah R

63

10 : 00

11 : 00

12 : 00

14 : 00

07 : 00

08 : 00

1

1

1

1

2

2

S : -

O : asam transamint 1 ampul sudah

diberikan

- Mengatur posisi nyaman klien 30 - 40°

dengan posisi kepala tidak fleksi.

S : -

O : klien tampak rileks.

- Memberikan terapi cairan manitol

250cc.

S : keluarga mengatakan setuju.

O : cairan manitol 250 cc telah diberikan.

- Memberikan injeksi ranitidine 50 Mg

O : keluarga menyetujui

S : injeksi ranitidine sudah diberikan

- Memberikan cairan infus asering 20

Tpm/12jam.

S : keluarga tampak menyetujui

O : cairan Asering 20Tpm/12 jam telah

diberikan.

- Mengkaji kekuatan otot klien

S : keluarga klien mengatakan klien

mengalami kelemahan pada anggota

gerak bagian kanan.

O : 22222 55555

22222 55555

Fitrah R

Fitrah R

TIM

TIM

Fitrah R

Fitrah R

64

09 : 05

10 : 40

11 : 08

12 : 09

07 : 00

2

2

2

2

3

- Memantau daerah yang tertekan,

adanya dekubitus, edema, warna, dan

gangguan sirkulasi.

S : -

O : tampak tidak ada luka dekubitus, tidak

ada edema, tidak ada perubahan warna

kulit dan tidak ada gangguan sirkulasi.

- Membantu keluarga melakukan

massase pada daerah yang tertekan.

S : -

O : tampak tidak ada gangguan sirkulasi.

- Mengubah posisi klien

S : keluarga mengatakan klien tidak bisa

miring kiri dan kanan harus dengan

bantuan.

O : klien saat diubah posisi tiap tiap 2-4

jam, klien tampak lebih nyaman.

- Memberikan posisi nyaman

S : keluarga mengatakan klien tampak

nyaman

O : klien tampak lebih nyaman.

- Mengajarkan ROM pada tempatr tidur

S : -

O : keluarga tampak tidak ada gangguan

sirkulasi

Fitrah R

Fitrah R

Fitrah R

Fitrah R

Fitrah R

65

08 : 00

09 : 00

10 : 20

12 : 50

07 : 30

3

3

3

3

4

- Mengkaji frekuensi, jumlah dan

keluahan BAK klien.

S : -

O : urine : 500 cc Keluhan sebelum

dipasang kateter klien tidak bisa

mengontrol BAK, setelah dilakukan

pemasangan kateter klien merasa

tidak nyaman

- Mengkaji tipe inkontenesia klien

S : -

O: klien mengalami inkontenensia

fungsional.

- Mengkaji tanda-tanda infeksi

S : -

O : pempers tampak penuh, area

pemasanagan kateter tampak lembap.

- Melakukan perawatan pada kateter

S : -

O : daerah pemasangan kateter tampak

tidak kotor.

- Memantau hasil urine

S : -

O : urine : 500 cc warna kuning jernih.

Fitrah R

Fitrah R

Fitrah R

Fitrah R

Fitrah R

66

09 : 40

10 : 30

4

4

- Mengkaji kemampuan klien dalam

berkomunikasi

S : keluarga mengatakan klien bicara

tidak jelas

O : klien bicara meracau dan pelo.

- Menganjurkan kepada kjeluarga untuk

tetap berkomunikasi pada klien

S : -

O : klien tampak belum jelas saat

menyebutkan kata-kata.

- Mengkosultasikan dengan ahli

fisioterapi.

S : keluarga mengatakan setuju.

O : Keluarga tampak setuju.

Fitrah R

Fitrah R

67

9. Evaluasi

No Hari / tanggal Jam Perkembangan Paraf

1.

2.

Kamis 25/05/17

Kamis 25/05/17

12: 00

12 : 00

S : Klien mengatakan masih merasakan sakit

kepala berat.

O : klien tampak tidak rileks, kesadaran apatis dan

bicara pelo, tampak belum sadar penuh,

disorientasi waktu dan tempat.

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi

Pemberian terapi

Captopril 25 Mg (08 : 00 – 18 : 00 – 04 : 00)

Vit K 1 ampul (01 : 00 – 09 : 00 – 17 : 00)

Asam transamint 1 ampul ((09 : 00 – 17 : 00 -

01 : 00)

Manitol 250 cc : 4x125 cc

S : keluarga mengatakan klien belum mampu miring

kiri dan miring kanan,hanya mampu berbaring

di tempat tidur, mengalami kelemahan anggota

gerak sebelah kanan.

O : Klien tampak hanya mampu berbaring di tempat

tidur, tampak mengalami kelemahan anggota

gerak sebelah kanan.

Kekuatan otot:

3333 5555

3333 5555

A : Masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi

Pantau kekuatan otot klien.

Ajarkan ROM pada tempat tidur

Ubah posisi 2-4 jam

Anjurkan untuk miring kiri dan kanan.

Fitrah R

Fitrah R

68

3.

4.

Kamis 25/05/17

Kamis 25/05/17

14:00

14:00

S : keluarga mengatakan klien tidak terbiasa

terpasang kateter.

O : klien tampak tidak nyaman dengan terpasang

kateter.

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi

Pantau daerah pemasangan kateter

Kaji ulang penyebab klien sering tidak nyaman

terpasang kateter

Ganti pempers klien jika sudah penuh.

Ganti katetr tiap hari

Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat

deuretik.

S : Keluarga mengatakan klien tidak bisa

berbicara dengan jelas, klien hanya bisa

mengikuti kata perintah

O : klien tampak disorientasi waktu dan tempat ,

wajah simetris, mulut mencong, bicara meracau

dan pelo.

A : masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi

Anjurkan keluarga untuk mengajarkan beberapa

kata.

Konsultasikan dengan terapi wicara.

Fitrah R

Fitrah R

69

BAB IV

PEMBAHASAN

Pada bab ini penulis akan melakukan kesenjangan antara tinjauan teoritis yang

terdapat dalam konsep dengan hasil laporan kasus penelitian yang telah di lakukan

pada pasien dengan Gangguan Sistem Persarafan : Stroke Hemoragik di Pavilliun

Melati Rumah Sakit Islam Jakarta Cempaka Putih, Pembahasan ini mengikuti

tahap-tahap proses keperawatan mulai dari pengkajian, diagnosa, perencanaan,

pelaksanaan sampai dengan evaluasi.

1. Pengkajian keperawatan

Dalam tahap pengkajian penulis mengacu pada format yang telah di sediakan

format ini tidak jauh berbeda dengan format yang terdapat dalam tinjauan

teoritis. Pada tahap pengkajian, penulis melakukan pengumpulan data yang

didapatkan dengan wawancara kepada keluarga, perawat ruangan dan

mengobservasi langsung keadaan klien yang ditunjang dengan catatan

keperawatan beserta hasil-hasil penunjang lainnya.

Dari hasil pengkajian, sebelum terkena stroke, klien mempunyai riwayat

hipertensi dan vertigo sejak klien muda pada umur 20 tahun, klien tidak pernah

dirawat dirumah sakit sebelumnya, Akibat hipertensi tidak terkontrol sehingga

klien menyebabkan serangan stroke.

Klien awal pertama kali terkena stroke dan di diagnosa stroke hemoragik

merupakan kelainan fungsi otak yang timbul mendadak yang disebabkan karena

terjadinya gangguan peredaran darah otak dan bisa terjadi kapan saja. Penulis

menyimpulkan bahwa stroke yang dialami oleh Tn N adalah Stroke Hemoragik.

ini di buktikan dengan hasil pemeriksaan CT-Scan kepala menunjukkan adanya

Hematoma pada Frontotemporoparietal Bilateral dominan sisi kiri.

Menurut teori faktor - faktor resiko terjadi stroke adalah usia, jenis kelamin, ras

dan riwayat keluarga/ keturunan stroke. keempat faktor tersebut dapat

dimodifikasi dengan kata lain, sebagian besar individu yang mempunyai

keempat faktor resiko tersebut akan mengalami stroke dikemudian hari.

70

Sedangkan faktor resiko yang dapat dimodifikasi adalah hipertensi,

penyakit kardiovaskuler, diabetes melitus, polisetimia, riwayat serangan iskemik

transien, perokok, obesitas, kolesterol, alkohol.

Stroke tidak akan di alami jika faktor-faktor tersebut dapat di modifikasi atau di

hilangkan melalui perubahan gaya hidup.

Pada Tn N terdapat dua kesamaan faktor resiko dari empat faktor resiko yang

tidak dapat di modifikasi, yaitu usia dan jenis kelamin, klien berjenis kelamin

laki-laki dapat di modifikasikan, yaitu usia dan jenis kelamin dan berusia 74

tahun, semakin bertambahnya usia seseorang elastisan pembuluh darah semakin

menurun.

Faktor resiko lain yang ditemukan pada Tn N adalah hipertensi yang tidak

terkontrol, Hipertensi dapat mengakibatkan stroke karena hipertensi

menyebabkan aterosklerosis juga dapat menjadi sumber trombus yang

mengakibatkan iskemia jaringan otak dan edema kongesti di sekitar.

Manifestasi klinis yang ditemukan penulis saat melakukan pengkajian

terdapat kesamaan antara teori dengan kasus yang ada, Manifestasi klinis yang

muncul pada Tn N adalah kesulitan dalam pergerakan karena mengalami

kelemahan pada neuromukuler, inkontenensia urine dan vertigo.

Sedangkan hambatan berkomunikasi terjadinya karena adanya pendarahan pada

frontotemporoparietal bilateral sisi kiri, akan menyebabkan defisit neurologis

yang mengakibatkan disfungsi bahasa.

Terdapat beberapa kesenjangan yang penulis temukan pada manifestasi

klinis antara teori dan kasus yang ada, pada kasus ini tidak di temukan tanda dan

gejala gangguan menelan, perubahan pupil, perubahan pola napas, penurunan

fungsi memori, tetapi hanya di temukan seperti gangguan komunikasi verbal,

hemiparise dekstra, vertigo, inkontenensia urine dan penilaian GCS, kekuatan

otot dan tanda-tanda vital dan ditemukan pemeriksaan CT-Scan kepala

menunjukkan adanya hematom di frontotemporoparietal bilateral dominan sisi

kiri.

Pada kasus Tn N beberapa pemeriksaan diagnostik yang ada pada teori tidak

dilakukan pemeriksaan angiografi serebral, lumbal fungsi, MRI (Magnetic

Imaging Resonance) USG doppler, EEG. Pemeriksaan penunjang hanya di

71

lakukan pemeriksaan kimia darah, dan pemeriksaan darah lengkap, cek gula

darah, EKG dan pemeriksaan CT-Scan kepala polos menunjukkan adanya

hematom pada frontotemporoparietal bilateral dominan sisi kiri, dengan CT-

Scan saja sudah cukup menegakkan diagnosa medis stroke hemoragik.

Pemeriksaan lain yang telah dilakukan Rontgen Thorax memperlihatkan CTR

_+ 57% apek tidak terangkat LVH, aorta lebar, tampak infiltrat atau masa, kesan

: HHD Penatalaksanaan farmakologi yang diberikan kepada klien sesuai dengan

teori, seperti obat anti antagonis (Amplodipine 5 mg 1x1). Pemberian obat

Valsartan 80g 1x1, CPG 75 1x1, Glumin XR 500 Mg, Trasenta 5 Mg IxII , CPG

75g 1x1, Livalo 2 Mg 1x1 merupakan obat tablet dan pemberian obat injeksi

seperti neurolgin 500 2x1000 Mg, methycobalt, Ranitidine amp 2x1, captopril

25 Mg, vit K 1 ampul 3x1, asam transamint 1 ampul 3x1, obat-obat tersebut di

berikan sesuai dengan manifestasi klinis yang di temukan.

Pada tahap pengkajian penulis menemukan faktor pendukung, seperti

tersedianya alat-alat pemeriksaan fisik yang cukup memadai, status klien yang

cukup lengkap sehingga memudahkan penulis dalam melakukan pengumpulan

data, selain itu, terjalin kerjasama yang baik anatara penulis dengan keluarga

klien, tim perawat ruangan dan tim kesehatan lainnya. Faktor pendukung yang

lain yang di temukan adalah tersedianya format pengkajian yang lengkap dan

sistematis, sehingga data yang terkumpul mudah di kelompokan dan dianalisa.

2. Diagnosa keperawatan

Setelah pengkajian, tahap selanjutnya pada proses keperawatan adalah

merumuskan diagnosa keperawatan. Diagnosa yang di tegakan penulis pada

kasus Tn N disesuaikan dengan kondisi klien dengan diagnosa keperawatan yang

terdapat pada teori.

a. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan adanya pendarahan

dan peningkatan tekanan intracranial.

Pada kasus Tn N sesuai dengan teori yang didukung oleh data gangguan

perfusi jaringan dikarenakan adanya pendarahan pada bagian

frontotemporoparietal bilateral dominan sisi kiri karena suplai darah ke otak

menurun sehingga terjadi gangguan pada perfusi serebral .

72

b. Gangguan mobilitas fisik berhubungan kelemahan neuromuskuler pada

kasus Tn. N sesuai dengan toeri yang di dukung oleh data kelemahan pada

bagian anggota gerak tangan dan kaki sebelah kanan, tidak mampu

memenuhi kebutuhan ADL, kebutuhan ADL di bantu, adanya hemiparase

dekstra, jalan seperti robot, terpasang kateter, kekuatan otot :

2 2 2 2 5 5 5 5

2 2 2 2 5 5 5 5

c. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan fungsi nervus.

pada kasus Tn N sesuai dengan teori yang di dukung oleh data sulit berbicara,

kelemahan otot wajah, disatria, apasia wernick dan broca, kelemahan otot

lidah, adanya pendarahan pada frontotemporoparietal bilateral sisi kiri,

karena area yang terkena adalah nervus

d. Gangguan eliminasi urine berhubungan dengan penurunan sensasi dan

fungsi kognitif. pada kasus Tn N sesuai dengan teori yang didukung oleh

data sulit untuk menahan BAK, penurunan sensasi dan tidak mampu

mengontrol BAK.

Faktor pendukung yang penulis temukan saat menemukan diagnosa

adalah terdapat data-data relavan yang memudahkan penulis dalam

menemukan diagnosa keperawatan. Faktor pendukung lain seperti adanya

bimbingan dari pembimbing yang mendukung terkumpulnya data

mempernudah penulis mengangkat diagnosa.

Sedangkan faktor penghambat yang penulis temukan adalah

perbedaan penulis dengan teori seperti diagnosa Berdasarkan hasil

pengkajian yang dilakukan pada klien, diagnosa keperawatan yang tidak

didapatkan pada klien tetapi ada di teori adalah :

1. Gangguan eliminasi fekal (konstipasi) berhubungan dengan menurunya

kontrol volunter, perubahan peristaltik dan immobilisasi. pada Tn N

tidak ditemukan gangguan pada pola BAB dan klien masih BAB dengan

frekuensi 1x sehari dengan konsitensi padat warna kuning.

2. Gangguan perawatan diri : ADL berhubungan dengan defisit

neuromuskuler, menurunya kekuatan otot dan daya tahan, kehilangan

kontrol otot, gangguan kognitif.

73

Pada Tn. N tidak di temukan kotor, bau, rambut ketombe, lidah kotor dan

tidak terdapat caries gigi.

3. Gangguan persepsi berhubungan dengan gangguan stress psikologi. pada

Tn N tidak ditemukan data pendukung seperti diplopia, pandangan

kabur, tetapi hanya di temukan beberapa gejala saja yaitu penurunan

kesadaran, disorientasi dan perubahan pola komunikasi.

4. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan akumulasi

sekret. Pada Tn N tidak ditemukan penumpukan sekret, sumbatan jalan

napas, sesak, napas tidak teratur, penggunaan otot bantu napas, batuk,

tidak ada suara napas tambahan.

5. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring yang lama.

Pada Tn N tidak di temukan kerusakan integritas kulit seperti

perkembangan tekanan ulkus tahap 1 dan tidak adanya manifestasi

kemerahan dan gatal-gatal bekas gesekan, tidak ada luka dekubitus.

6. Resiko injury berhubungan dengan penurunan luas lapang pandang. pada

Tn N tidak di temukan seperti data pendukung yaitu penglihatan kabur,

lantai yang licin, tetapi hanya ditemukan kelemahan pada ekstermitas

sebelah kanan.

7. Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan

dengan penurunan fungsi nervus facial dan glosofariengal, pada Tn N

ditemukan data pendukung klien mampu menelan dan tidak tersedak,

nafsu makan baik, tidak terpasang NGT.

8. Resiko peningkatan TIK berhubungan dengan peningkatan volume

intracranial. Pada Tn N tidak ditemukan data pendukung seperti muntah

proyektif, papil edema.

Hanya ditemukan satu manifestasi saja yaitu nyeri kepala hebat karena

klein mengalami pendarahan pada frontotemporoparietal.

74

3. Rencana keperawatan

Rencana keperawatan merupakan tahap ketiga dalam keperawatan setelah

diagnosa yang disusun berdasarkan prioritas masalah. Penyusunan rencana

keperawatan dan rasionalnya berdasarkan yang mengancam jiwa dan

kebutuhan maslow dan fasilitas yang terdapat di ruangan.

Pada saat memprioritaskan masalah keperawatan terdapat persamaan antara

teori dan kasus.

Masalah keperawatan prioritas yang penulis tegakan adalah gangguan

perfusi jaringan serebral berhubungan dengan adanya pendarahan. Masalah

ini menjadi perioritas karena mengancan jiwa, jika tidak diatasi dengan

cepat akan menyebabkan penurunan suplai aliran darah keotak sehingga

terjadi hipoksia, peningkatan intrakranial (TIK), nyeri kepala, penurunan

kesadaran dan kematian.

Diagnosa kedua adalah mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan

neuromuskuler, kenapa mobilitas fisik tidak dijadikan perioritas karena

termasuk kedalam kebutuhan maslow yaitu kebutuhan keamanan dan

keselamatan, keadaan ini tidak mengancam jiwa dan dapat diberikan terapi

yaitu dengan cara ROM dan fisioterapi untuk mencegah terjadinya

kelemahan atau kelumpuhan akibat penurunan fungsi motorik dan

muskuluskeletal, karena adanya hambatan di bagian pembuluh darah pada

akhirnya anggota gerak mengalami penurunan fungsi.

Diagnosa ketiga gangguan komunikasi verbal berhubungna dengan

penuruan fungsi nervus, berdasarakan teori dan didukung dengan kasus

bahwa gangguan komunikasi verbal dapat diatasi dengan diberikan terapi

wicara agar klien dapat berkomunikasi dengan jelas dan terarah, jadi

diagnosa ini tidak terlalu di perioritaskan karena tidak mengancam jiwa,

karena berdasarkan teori gangguan komunikasi termasuk dalam dignosa

ketiga.

Diagnosa ke empat gangguan eliminasi urine berhubungan dengan

penurunan sensasi dan disfungsi kognitif, karena gangguan eliminasi tidak

mengancam jiwa karena berdasarkan faktor resiko yang ada di teori bahwa

pada usia lanjut akan mengalami penurunan fungsi dimana klien akan

75

mengalami ketidakmampuan mengontrol BAK, jadi dapat diatasi dengan

pemasangan kateter dan pemberian obat diuretik, jadi diagnosa ini tidak

terlalu di perioritaskan.

Penetapan waktu, tujuan dan kriteria hasil pada kasus di sesuaikan dengan

tinjauan teoritis. Sedangkan untuk perencanaan keperawatan penulis

menyusunnya tidak hanya sesuai dengan tinjauan teoritis saja tetapi di

sesuaikan juga pada kondisi klien saat ini.

Tindakan di temukan kesenjangan antara kasus dengan teori yang ada.

Adapun faktor pendukung yang penulis kemukan pada tahap ini adalah

banyak literatur yang di dapatkan melalui studi perpustakaan sebagai bahan

acuan sehingga penulis tidak menemukan hambatan yang berarti dalam

menyusun keperawatan.

4. Penatalaksanaan keperawatan

Implementasi merupakan tahap keempat setelah perencanaan. Dalam tahap

ini penulis melaksanakan tindakan sesuai dengan rencana tindakan yang

telah di tetapkan atau di tentukan sebelumnnya, penatalaksanaan tindakan

keperawatan di sesuaikan dengan memperhatikan keadaan atau kondisi

klien dan sarana yang tersedia di ruangan.

Pada tahap pelaksanaan penulis bekerja sama dengan tim keperawatan di

ruangan untuk melaksanakan tindakan keperawatan yang mengacu pada

rencana tindakan.

Tindakan keperawatan yang di lakukan pada Tn N di antaranya memonitor

tanda-tanda status neurologis, memonitor TTV, mengkaji kemampuan

komunikasi, mengkaji mobilisasi, mengkaji tanda-tanda peningkatan TIK

dan memantau pola BAK.

Tindakan tersebut di lakukan sebagai upaya untuk mengindentifikasi

masalah yang ada dan menentukan perubahan-perubahan yang terjadi pada

klien, di lakukan juga tindakan yang melibatkan keluarga dalam melakukan

gerak pasif, tindakan tersebut di lakukan untuk menambah pengetahuan dan

partisipasi keluarga dalam merawat klien, selain itu keluarga sebagai

support sistem klien yang akan melanjutkan perawatan klien dirumah.

76

5. Evaluasi keperawatan

Tahap evaluasi adalah tahap terakhir yaitu pengukuran suatu keberhasilan

dari suatu tindakan asuhan keperawatan yang telah dilakukan oleh penulis

serta kerjasama dengan tim perawat di ruangan dari tanggal 23 Mei 2017

sampai dengan 25 Mei 2017, adapun dalam evaluasi penulis mengunakan

evaluasi SOAP (Subyektif, Objektif, Analisa, dan Planing).

Untuk mengetahui apakah masalah teratasi, masalah teratasi sebagian,

masalah belum teratasi tepatnya di dalam analisa.

Evaluasi di lakukan penulis selama tiga hari berturut-turut, adapun hasil dari

evaluasi dari diagnosa yang ditemukan penulis adalah masalah teratasi

sebagian yaitu

a. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan adanya

pendarahan

b. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan

neuromukuler

c. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan fungsi

nervus

d. Gangguan eliminasi urine berhubungan dengan penurunan sensasi dan

disfungsi kognitif.

Masalah yang tidak terjadi :

a. Gangguan eliminasi fekal berhubungan dengan menurunnya kontrol

volunter.

b. Ganguan perawatan diri : ADL berhubunagn dengan menurunnya

kekuatan otot.

c. Gangguan persepsi berhubungan dengan stress psikologis

d. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring yang lama

e. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan akumulasi

sekret

f. Resiko injury berhubungan dengan penurunan luas lapang pandang.

g. Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan

dengan penurunan fungsi nervus facial dan glosofariengal.

77

h. Resiko peningkatan TIK berhubungan dengan peningkatan volume

intracranial.

78

BAB V

PENUTUP

Setelah penulis mempelajari tinjauan teoritis dan mengamati langsung hasil

tinjauan kasus pada klien dengan diagnosa stroke hemoragik, maka penulis akan

memberikan kesimpulan dan saran.

1. Kesimpulan

Asuhan keperawatan pada Tn N dengan gangguan penuhan kebutuhan dasar rasa

aman dan nyaman patologi sistem persyarafan : stroke hemoragik melalui proses

pengkajian dengan mengunakan format pengkajian pemeriksaan fisik, observasi

dan wawancara ini dapat dilakukan dengan baik, ini disebabkan karena

kooperatifnya keluarga dan dukungan yang baik dari petugas ruangan dan sarana

prasana yang ada.

a. Pengkajian pada klien dengan gangguan pemenuhan kubutuhan dasar rasa

aman dan nyaman patologi sistem persyarafan : stroke hemoragik di

lakukan secara biologi, psikologis, sosial dan spiritual.

Pada tahap ini penulis mengkaji riwayat kesehatan keluarga, riwayat

kesehatan masa lalu, pola kebiasaan sehari-hari dan di lanjutkan dengan

pemeriksaan fisik klien secara menyeluruh.

Sebelum terkena stroke klien mempunyai riwayat hipertensi sejak muda

pada umur 20 tahun, karena hipertensi tidak terkontrol maka hasil Ttv Td :

158/100 MmHg N : 92 x/I S: 37°C R : 29x/i. Akibatnya Tn. N menderita

stroke tiba-tiba dan di diagnosa stroke hemoragik.

Stroke merupakan kelainan fungsi otak yang timbul mendadak yang di

sebabkan karena terjadinya gangguan peredaran darah otak dan bisa terjadi

pada siapa saja dan kapan saja. Stroke yang dialami oleh Tn N adalah stroke

hemoragik, dibuktikan dengan hasil pemeriksaan CT Scan kepala polos

yang menunjukan adanya hematom pada frontotemporoparietal bilateral

dominan sisi kiri.

79

Faktor resiko yang ditemukan adalah hipertensi yang tidak terkontrol dan

riwayat vertigo kedua faktor resiko tersebut dapat menyebabkan

aterosklerosis yang mengakibatkan terhambat pembuluh darah otak kiri, dan

plak dari aterosklerosis dapat menjadi sumber trombus yang mengakibatkan

iskemia jaringan otak.

Manifestasi klinis yang muncul pada Tn N adalah penurunan kesadaran,

kelemahan pada satu bagian dari tubuh sebelah kanan, hambatan mobilitas

fisik, tidak bisa berkomunikasi dan inkontenensia.

Manifestasi klinis tersebut terjadi karena adanya hematom pada bagian otak

yang kiri menyebabkan terjadinya penurunan suplai darah ke otak.

Manifestasi klinis lain yang didapatkan dari Tn N adalah tekanan darah

persisten ( HHD ) karena riwayat hipertensi dan vertigo.

b. Diagnosa keperwatan

Diagnosa keperawatan yang muncul pada Tn H meliputi gangguan perfusi

jaringan serebral berhubungan dengan adanya pendarahan, gangguan

mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan neuromuskuler, gangguan

komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan fungsi nervus dan

gangguan eliminasi urine berhubungan dengan penurunan sensasi dan

disfungsi kognitif.

c. Rencana tindakan

Dalam membuat perencanaan keperawatan, penulis mengacu pada tinjauan

tooritis yang terdapat dalam buku sumber/literatur dan menyesuaikan

dengan kondisi yang ada pada klien.

d. Penatalaksanaan keperawatan

Pada tahap pelaksanaan penulis mengacu pada rencana tindakan yang telah

tentukan pada perencanaan keperawatan sebelumnya, selain itu, peran serta

keluarga dalam melakukan tindakan keperawatan sangat penting karena

tindak lanjut untuk perawatan klien dirumah menjadi tanggung jawab klien

sendiri dan keluarga.

80

e. Evaluasi

Evaluasi pada klien dengan stroke hemoragik bertujuan untuk mengetahui

keefektifan asuhan keperawatan yang di lakukan oleh penulis selama 3 hari.

Pada evaluasi ini, di dapatkan analisa masalah keperawatan dengan hasil

masalah teratasi/tidak terjadi, teratasi sebagian dan belum teratasi. Masalah-

masalah keperawatan yang belum teratasi dan teratasi sebagian memerlukan

tindak lanjut yang harus dilakukan dalam waktu yang lama. Masalah-

masalah tersebut tidak dapat teratasi dengan waktu yang singkat.

2. Saran

Berdasarkan kesimpulan dari seluruh proses asuhan keperawatan yang

tertera diatas, maka penulis ingin menyampaikan saran-saran untuk

memperbaiki serta meningkatkan mutu pelayanan asuhan keperawatan pada

klien dengan gangguan pemenuhan kebutuhan rasa aman dan nyaman

patologi sistem persyarafan : stroke hemoragik.

Saran tersebut meliputi :

a. Perawat harus melatih ROM setiap hari agar tidak terjadinya fraktur

pada otot yang mengalami kelemahan.

b. Perawat harus memberitahukan kepada keluarga klien, bahwa klien

stroke bisa terjadi jatuh kapanpun apabila kita tidak memodifikasi

lingkungan untuk keselamatan klien.

c. Rumah sakit harus memfasilitasi media komunikasi seperti simbol-

simbol ekspresi wajah dalam bentuk gambar, papan tulis, buku dan

pulpen agar klien mampu mengekspresikan perasaannya akibat

gangguan bicara.

d. Rumah sakit harus menyediakan tempat tidur teknologi yang sudah ada

timbangan untuk mengukur berat badan khusus pasien bedrest

tujuannya untuk mengetahui perkembangan gangguan nutrisi.

81

DAFTAR PUSTAKA

American Heart Association. 2015. Problem : mitral valve prolapse.

http://www.heart.org/HEARTORG/Conditions/More/heartvalveproble

msanddisease/problem-mitral-valve-prolapse UCM450441 Article.jsp

diakses tanggal 8 juli 2015.

American Stroke Assosiation, 2014. World Stroke Day Fact Sheet.

Black M. Joyce,dkk, 2014. Keperawatan Medikal Bedah. Edisi kedelapan. Jilid

tiga. Singapura : Elsevier.

Badan Pusat Statistika. 2015. Angka harapan hidup penduduk beberapa negara

(1995-2015). http://www.bps.gp.id/linkTabelstatis/view/id/1517 diakses

pada tanggal 26 Desember 2015.

Depkes RI. 2013. Laporan Riset Kesehatan Dasar tahun 2013. Jakarta : Badan

penelitian dan pengembangan kesehatan kementrian Kesehatan RI.

Hidayat, Aziz Alimul (2006).Kebutuhan Dasar Manusia.Jakarta. Salemba Medika.

Muttaqim,Arif 2008. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem

persyarafan. Jakarta: Salemba Medika.

Medical Record RSIJ Cempaka Putih. (2016). Data pasien stroke yang dirawat

inap 3 bulan terakhir. Jakarta tidak di publikasikan.

Nurarif. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis dan

Nanda Nic-Noc Edisi Revisi Jilid 3.

Tarwoto, dkk, 2007. Keperawatan Medikal Bedah Gangguan Sistem Persarafan.

Jakarta: Sagung Seto.

C

82

Lionel Ginsberg,2007 Neurologi Edisi ke Delapan. Jakarta Erlangga.

Scanlon,valeria C. 2006.essentiol of anatomy and physiology,3th ed. Jakarta : EGC.

Wilkinson, Judith M. 2011 Buku saku diagnosa keperawatan : diagnosa NANDA,

intervensi NIC, kriteria hasil NOC. Jakarta : EGC.

World Health Organization. 2010. Fact sheet The Top Ten Causes of Death.

83

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

A. DATA PRIBADI

Nama : FITRAH RAHMAH

Nim : 2014750016

Jenis kelamin : Perempuan

Tempat tangal lahir : Bima, 12 september 1995

Umur : 21 tahun

Agama : Islam

No Tlp : 085215323556

Alamat : Jln. Cempaka Putih Timur 17 Gang K Rt 06 Rw

03 No 19 Kelurahan Cempaka Putih Timur,

Kecamatan Cempaka Putih Jakarta Pusat.

B. DATA PENDIDIKAN FORMAL

1. SD Madrasah Ibtidaiiyah negeri 2001-2007

2. Sekolah Menengah Pertama negeri 01 Belo 2008-2011

3. Sekolah Menengah Kejuruan yahya Bima 2011-2014

4. Program DIII keperawatan FIK UMJ Jakarta pusat 2014-2017