asuhan keperawatan jiwa pada tn
DESCRIPTION
askep jiwaTRANSCRIPT
ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA Tn “K”
DENGAN MASALAH UTAMA GANGGUAN PROSES PIKIR : WAHAM
DI RUANG CUCAK ROWO RSJ. Dr. RADJIMAN WEDIODININGRAT
LAWANG
A. PENGKAJIAN
Ruang rawat : Cucak Rowo
Tanggal dirawat / MRS : 1 November 2012
Tanggal pengkajian : 22 Januari 2012
I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn “K”
Umur : 28 Tahun
Jenis kelamin : Laki - laki
Agama : Islam
Pendidikan : SD (Tamat)
Alamat : Malang
No. Reg : 071609
Informan : Status Dan Klien
II. ALASAN MASUK RUMAH SAKIT
Menurut status :
Marah – marah, tertawa sendiri, sulit tidur, dan merusak alat – alat
rumah tangga.
Menurut pasien :
Klien mengatakan masuk RSJ sudah 3x, masuk sejak 2 bulan yang
lalu, dikarenakan klien merasa bahwa ada ingin mencelakai atau
menyantet keluarganya, Klien sering menemukan piring dan sendok
di depan pintu rumahnya, Klien sering membuang piring dan sendok.
III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Klien datang dengan ekspresi wajah marah – marah, tertawa sendiri, sulit
tidur, dan merusak alat – alat rumah tangga.
IV. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu :
Klien mengatakan pernah di rawat di RSJ 3x ini, pertama kali masuk tahun 2000,
Klien mengatakan pertama kali masuk karena bias menyembuhkan orang sakit, bias
melihat Nyi Loro Kidul. Kedua : Klien mengatakan marah – marah. Ketiga : Klien
mengatakan merasa bahwa ada yang ingin mencelakai atau menyantet keluarganya,
Klien sering menemukan sendok dan piring din depan pintu rumahnya.
2. Riwayat Pengobatan sekarang
Riwayat pengobatan kurang berhasil karena klien hanya control 2x dan tidak teratur
minum obat .
Diagnosa keperawatan: penatalaksanaan regimen terapiutik inefektif
3. Pengalaman trauma
1) Klien mengatakan pada usia 19 tahun pernah di kroyok oleh teman
sekampungnya saat melihat orkes di karenakan ingin melerai adikya yang
sedang berkelahi.
2) Klien mengatakan tidak pernah mengalami dan melihat aniaya seksual.
3) Klen mengatakan tidak pernah mengalami penolakan baik dikeluarga maupun di
masyarakat.
4) Klien mengatakan tidak pernah mengalami kekerasan dalam keluarga.
5) Klien mengatakan tidak pernah melihat / mengalami tindakan kriminal.
Diagnosa Keperawatan : respon paska trauma
4. Pengalaman Masa lalu yang tidak menyenangkan
Klien mengatakan pada usia 19 tahun pernah di kroyok oleh teman sekampungnya
saat melihat orkes di karenakan ingin melerai adikya yang sedang berkelahi.
Diagnosa keperawatan:-resiko PK(perilaku kekerasan)
5. Riwayat penyakit keluarga
Klien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang sakit sepertim yang di derita
klien dan dikeluarganya tidak ada yang pernah dirawat di RSJ
Diagnosa keperawatan:-
V. STATUS MENTAL
1. Penampilan:
Klien memakai baju seragam RSJ cara berpakaian rapi, rambutnya di potong
pendek, memakai sandal, badan klien tidak bau.
Diagnose keperawatan :devisit perawatan diri
2. Kesadaran
Kualitas
Kesadaran berubah terbukti klien lebih sering menyendiri dan kurang mampu
berhubungan dengan orang lain.
Kuantitas
Composmentis, GCS : 4-5-6 terbukti klien bisa menjawab pertanyaan yang
diajukan.
Diagnosa keperawatan :gangguan proses pikir
3. disorientasi
Klien tidak mengalami gangguan disorientasi baik waktu,tempat maupun orang
terbukti pada saat perawat menanyakan waktu klien bias membedakan pagi, siang
dan malam, pada saat perawat menyanyakan tempat, klien bisa mengatakan berada
di RSJ Porong untuk berobat, klien mengenal beberapa teman di ruangan.
Diagnose keperawatan: -
4. Pembicaraan
Klien tidak mampu memulai pembicaraan, klien hanya menjawab jika diberi
pertanyaan, tetapi kadang-kadang pembicaraan tidalk terarah, nada pembicaraan
sedang-sedang saja, klien berbicara seperlunya
Diagnose Keperawatan: Kerusakan komunikasi
5. Aktivitas motorik
Klien suka keluyuran di luar ruangan, mau beraktivitas bila di motivasi.
Diagnosa keperawatan :Resiko cidera
6. Afek dan emosi
Afek: Datar, terbukti saat klien bercerita tentang kejadian tidak menyenangkan
dan menyenangkan ekspresi wajah / roman wajah klien tidak menunjukkan
perubahan ekspresi wajah.
Diagnose keperawatan : Kerusakan komunikasi
Emosi: Cemas ringan, dibuktikan klien ingin pulang supaya bisa berkumpul
dengan keluarganya. Klien mengatakan jarang berkomunikasi dengan teman-
temannya.
Diagnose keperawatan: Ketidakberdayan
7. Persepsi - Sensorik
Klien tidak pernah mendengar bisikan – bisikan yang mengganggu aktivitasnya.
Diagnosan keperawatan: -
8. Proses pikir
a. Arus/bentuk pikir
Inkoheren, dibuktikan ketika klien diberi pertanyaan klien menjawab tetapi
jawaban klien nglantur atau tidak terarah.
b. Isi pikiran
Klien mengatakan bahwa ada orang yang ingin mencelakai atau
menyantet keluarga dan dirinya, klien sering membuang piring dan
sendok yang ditemukan di depan pintu rumahnya.
Klien mengatakan pernah membuang botol kopi karena merasa ada bau
mayat.
c. Bentuk Pikir
Non Realistic, karena klien mengatakan suatu keyakinan yang tidak
benar, dibuktikan dengan klien mengatakan bahwa ada orang yang ingin
menyantet dia dan keluarganya dan Klien sering menemukan piring dan
sendok di depan pintu rumahnya, Klien sering membuang piring dan
sendok
Diagnosa keperawatan : Gangguan proses pikir
9. Interaksi selama wawancara:
Pada saat wawancara klien kooperatif, pandangan klien tajam, terdapat rasa curiga,
klien lebih suka ditanya, klien lebih suka menyendiri.
Diagnosa keperawatan : Kerusakan Interaksi Sosial
10. Memori
a. Daya inga tjangka panjang
Klien mampu mengingat bahwa pernah masuk di RSJ tahun 2000
b. Daya ingat jangka menengah
Klien mempu mengingat bahwa 2 minggu lali klien sakit batuk pilek.
c. Daya ingat jangka pendek
Klien mengatakan jam 09.00 Wib tadi baru selesai rehab membuat kemoceng.
Diagnosa keperawatan:-
11. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Tingkat konsentrasi baik terbukti pada saat klien diberi pertanyaan 6 + 4Tingkat
konsentrasi baik terbukti pada saat klien diberi pertanyaan 6 + 4 = 10.
Diagnosa keperawatan:-
12. Kemampuan penilaian
Saat diberi 2 pilihan, sebelum makan cuci tangan dulu atau langsung makan.
Klien menjawab cuci tangan dulu karena cuci tangan sebelum makan dapat
mencegah penyakit
Diagnosa keperawatan:
13. Daya tilik diri
Klien mengatakan tidak merasa sakit, karena klien merasa bahwa dirinya sehat
terbukti bisa melakukan aktivitas tanpa bantuan orang lain.
Diagnosa keperawatan: Gangguan Proses piker
VI. PEMERIKSAAN FISIK
(tanggal: 22 januari 2013, pukul: 10.00 WIB)
1. Tanda-tanda vital
TD : 130/90mmHg N : 82X/mnt S : 36,5❑0C RR : 18X/mnt
2. Ukuran
BB : 68kg
TB :165cm
3. Keluhan fisik
Klien mengatakan 2mingu lalu sakit batuk.
4. Pemeriksaan fisik(head to toe)
a.Kepala: Rambut pendek, tidak beruban, tidak ada lesi tidak ada ketombe.
b. Mata: konjungtiva merah muda, tidak ada icterus, mata simetris, sclera putih.
c.Hidung: tidak ada polip, tidak kotor
d. Telinga: simetris kanan dan kiri,tidak ada gangguan pendengaran.
e.Leher: tidak ada pembesaran BVJ.
f. Thorak : bentuk simetris, tidak ada otot bantu pernafasan
g. Abdomen: tidak ada nyeri tekan
h. Genetalia: tidak di lakukan pengkajian.
i. Ekstremitas:kekuatan otot normal.
j. Integument: kulit sawo makan, tidak ada luka, tidak odem
Diagnosa keperawatan :-
VII. PSIKOSOSIAL
1. Genogram (klien terdekat)
Keterangan :
: Laki-laki : Meninggal dunia
: Perempuan : Garis keturunan
: Orang yang tinggal serumah : Garis pernikahan
: Klien : Orang terdekat
Penjelasan :
Klien adalah anak ke 2 dari 6 bersaudara.
Klien tinggal serumah dengan orang tua dan saudara atau adik terakhirnya, orang
terdekat adalah orang tuanya.
Klien mengatakan biasanya dirumah sering membantu orang tuanya di lading.
Dalam keluarga yang dominan mengambil keputusan adalah orang tua klien.
2. Konsep diri
a. Citra tubuh/gambaran diri:
Klien mengatakan menyukai bibirnya karena jika tersenyum klien merasa
ganteng, klien suka tubuh yang kurus tidak gemuk seperti ini.
b. Identitas diri:
Klien mengatakan dulu pernah bekerja sebagai petani, klien tidak senang
menjalani pekerjaannya karena dia bias membantu orang tuanya di lading, klien
merasa bangga sebagai laki – laki karena dia lebih bias bertanggungjawab.
c. Harga diri:
Klien mengatakan bahwa dia malu bekerja menjadi petani dan ingin bekerja
lebih baik lagi.
d. Ideal diri:
Klien mengatakan ingin pulang karena merasa dirinya sudah sembuh dan ingin
berkumpul dengan orang tua dan saudara – saudaranya.
e. Peran
Klien mengatakan bekerja sebagai petani dan penghasilannya dapat digunakan
untuk membantu orang tuanya, klien mengatakan dulu pernah menjadi anggota
karang taruna, di RS klien membantu jika dimotivasi.
3. Hubungan sosial
a. Orang terdekat:
Dirumah :klien mengatakan dirumah dekat dengan klien adalah orang tuanya.
Di rumah sakit: klien mengatakan tidak mempunyai teman dekat.
b. Peran serta dalamkegiatankelompok dan masyarakat:
Klien mengatakan setiap hari mengikuti rehabilitasi dan kegiatannya adalah
membuat kemoceng.
c. Hambatan dalam hubungan orang lain:
Klien mengatakan lebih suka jalan – jalan sendiri daripada dengan teman –
temannya.
Diagnose keperawatan:
4. Spiritual
1. Nilai dan keyakinan:
Klien mengatakan beragama Islam dan yakin kepada Allah SWT.
2. Kegiatan ibadah:
Di rumah :klien mengatakan saat di rumah sholat kadang-kadang
Di RS :klien mengatakan sholat jika ingin sholat.
Diagnosa keperawatan:-
VIII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
1. Makan.
Klien mampu makan sendiri tanpa bantuan, makan 3x sehari, klien mampu
membersihkan alat makan
2. BAB / BAK
Klien mampu BAB/BAK secara rutin tanpa bantuan, menggunakan kamar mandi dan
WC ketika BAB/BAK, klien mampu membersihkan diri setelah BAB/BAK.
3. Mandi
Klien mampu mandi secara mandiri tanpa bantuan, mandi 2x sehari, mandi memakai
sabun, menyikat gigi dan ganti baju.
4. Berpakaian / berhias
Klien mampu menggunakan baju seragamnya, klien terlihat rapi.
5. Istirahat tidur
Tidur siang: klien mengatakan kadang-kadang tidur siang pukul 13.00-15.00 WIB
Tidur Malam :Klien mengatakan tidur malam pukul 21.00-04.30 WIB setiap harinya.
6. Penggunaan Obat
Klien mengatakan minum obat sendiri namun dalam penggunaan obat dibantu oleh
perawat.
7. Pemeliharaan Kesehatan
Klien mengatakan membutuhkan perawatan lanjut dan keluarga diharapkan
mendukung seklama dirumah.
8. Aktivitas di dalam rumah
Klien mengatakan dirumah biasanya membantu orangtuanya diladang dan kadang-
kadang mencari kayu untuk dijual.
Diagnosa Keperawatan: -
IX. MEKANISME KOPINGKlien mengatakan biasanya jika mempunyai masalah selalu berdiam diri dan tidak pernah menceritakan ke orang lain. Klien suka menyendiri di kamar karena takut dengan orang.X. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN1. Masalah dengan dukungan kelompok
Klien mengatakan mendapatkan dukungan dari keluarga,dokter,perawat, demi kesembuhan.
2. Masalah berhubungan dengan lingkungan Klien jarang dirumah dan sering bekerja diladang.
3. Masalah dengan pendidikan Klien mengatakan tamat sekolah MI atau SD
4. Masalah dengan pendidikannyaKlien mengatakan pernah bekerja di Malaysia sebagai kuli di kebun Kelapa Sawit,memjadi tukang bakso dan terakhir jadi petani.
5. Masalah dengan perumahanKlien tiggal serumah dengan orang tua,nenek dan saudara terakhirnya.
6. Masalah dengan ekonomiKlien mengatakan masalah ekonomi sepenuhnya diurus oleh ornagtuannya
7. Masalah dengan kesehatanKlien mengatakan sakit kepalaDiagnosa Keperawatan : -
XI. ASPEK PENGETAHUANKlien mengatakan gangguan jiwa adalah orang yang suka marah – marah dan orang sakit jiwa perlu diobati.Diagnose keperawatan :-
XII. ASPEK MEDIS1. Diagnosa Medis : F. 20. 002. Terapi medis :
Tablet Haloperidol 5 mg 1 - 0 -1 Tablet Chlorpromazine 100 mg 0 - 0 – 1 Tablet Thrinexyphenidyl 2 mg 1 - 0 – 1
XIII. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN1. Resiko perilaku kekerasan2. Penatalaksaan regimen terapeutik3. Respon pasca trauma4. Gangguan proses pikir : waham curiga5. Resiko cidera6. Kerusakan interaksi social7. Gangguan konsep diri : harga dirin rendah8. Isolasi social9. Kerusakan komunikasi10. Ketidakberdayaan11. Koping individu inefektif12. Kurang pengetahuan tentang penyakit gangguan jiwa
XIV. PRIORITAS DIAGNOSE Gangguan proses pikir : waham curiga Kerusakan komunikasi verbal. Gangguan konsep diri : harga diri rendah
ANALISA DATA
Nama : Tn “K” No. CM: 071609
Umur : 28 tahun Ruang : Cucak Rowo
No Analisa Data Masalah
1 2 3
1 DS:
Klien mengatakan masuk RSJ kembali sejak 2bulan yang lalu,klien merasa saat dirumah ada lorang yang ingin menyantet keluarga dan dirinya. Klien sering menemukan pring dan sendok didepan pintuh rumahnya. Klien sering membuang sendok dan piring.
DO:
- Klien tersenyum- Klien tidak mampu memulai
pembicaraan - Ekspresi wajah klien tenang- Klien sering jalan-jalan sendiri
Gangguan proses piker: Waham Curiga
2 DS:
Klien mengatakan tidak bisa memulai pembicaraan.
DO:
- Klien hanya menjawab jika diberi pertanyaan
- Ekspresi klien tidak berubah ketika bercerita tentang hal yang menyenangkan maupun tidakmenyenangkan
- Nada pembicaraan sedang- Klien berbicara sepenuhnya- Klien berbicara nglantur
Kerusakan komunikasi
- 3 DS:
- Klien mengatakan bahwa dia malu bekerja sebagai petani.
- Klien mengatakan lebih suka jalan-
Gangguan Konsep Diri: Harga diri rendah
jalan sendiri- Klien mengatakan lebih suka badan
kurus daripada badan gemukDO:
- Klien sering menyendiri- Klien jarang ngomong- Kontak mata kurang
INTERVENSI
Nama : Tn. K No. RM : 071609
Umur : 28 Tahun Ruang : Cucak Rowo
No.
Diagnosa Keperawatan
Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional Ttd
1. Gangguan proses pikir : waham curiga
Tujuan Umum :
Klien dapat berkomunikasi dengan baik dan terarah
Tjuan Khusus 1 :
Klien dapat membina hubungan saling percaya.
Kriteria Evaluasi:
- Ekspresi wajah bersahabat.
- Ada kontak mata.
- Mau berjabat tangan.
- Mau menjawab salam.
- Klien mau
1.1 bina hubungan saling percaya dengan menggunakan prinsip komunikasi terapeutik.a. Sapa klien dengan
ramah baik verbal maupun non verbal.
b. Perkenalkan diri dengan sopan.
c. Tanyakan nama
Hubungan saling percaya menjadi dasar interaksi selanjutnya sehingga dapat terbina hubungan saling percaya dan klien lebih terbuka merasa aman dan mau berinteraksi.
duduk berdampingan.
- Klien mau mengutarakan perasaannya.
lengkap dan nama panggilan yang disukai.
d. Jelaskan tujuan pertemuan.
e. Jujur dan menepati janji.
f. Tunjukkan sikap empati dan memerima klien apa adanya.
1.2 Jangan membantah dan mendukung waham klien.a. Katakan perawat
menerima keadaan keyakinan klien.“ saya menerima keyakinan anda ”
b. Katakana perawat tidak mendukung.“ sukar bagi saya untuk mempercayai “
1.3 Yakinkan klien dalam keadaan aman dan terlindungi.a. Anda berada di tempat
yang aman dan terlindung.
Meningkatkan orientasi klien pada realita dan meningkatkan rasa percaya klien terhadap perawat.
Suasana lingkungan persahabatan yang mendukung dalam komunikasi terapeutik.
Dengan orientasi ditentukan intervensi selanjutnya.
Reinforcement adalah penting
b. Gunakan keterbukaan dan kejujuran, jangan tinggalkan klien sendirian.
1.4 Observasi apakah waham klien mengganggu aktivitas sehari – hari dan perawatan diri.
untuk meningkatkan kesabaran diri klien.
Mengetahui penyebab curiga dan intervensi selanjutnya.
INTERVENSI
Nama : Tn. K No. RM : 071609
Umur : 28 Tahun Ruang : Cucak Rowo
No.
Diagnosa Keperawatan
Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional Ttd
Tujuan Khusus II :
Klien dapat mengidentifikasi kemampuan yang dimiliki.
- Klien dapat mempertahankan aktivitas sehari – hari.
- Klien dapat mengontrol wahamnya.
2.1 Beri pujian pada penampilan dan kemampuan klien yang realistik.
2.2 Diskusikan dengan klien kemampuan yang dimiliki pada waktu lalu dan saat ini yang realistik ( hati – hati terlibat dengan waham)
2.3 Tanyakan apa yang bias dilakukan ( kaitkan dengan aktivitas sehari – hari dan perawatan diri ) kemudian anjurkan untuk melakukan saat ini.
Klien terdorong untuk memiliki aktivitasseperti sebelumnya.
2.4 Jika klien selalu bicara tentang wahamnya dengarkan sampai kebutuhan wahamnya tidak ada.perawat perlu memperhatikan bahwa klien penting.
Dengan mendengarkan klien akan merasa lebih diperhatikan sehingga klien akan mengungkapkan perasaannya.
INTERVENSI
Nama : Tn. K No. RM : 071609
Umur : 28 Tahun Ruang : Cucak Rowo
No.
Diagnosa Keperawatan
Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional Ttd
Tujuan khusus III
Klien dapat mengidentifikasi kebutuhan yang tidak terpenuhi.
Kriteria Evaluasi :
- Kebutuan klien terpenuhi
- Klien dapat melakukan aktivitas secara terarah
- Klien tidak menggunakan atau membicarakan wahamnya.
3.1 Observasi kebutuhan klien sehari-hari.
3.2 Diskusikan kebutuhan klien yang tidak terpenuhi selama di rumah sakit.
3.3 Hubungkan kebutuhan yang tidak terpenuhi dengan timbulnya waham.
Dengan observasi dapat mengetahui kebutuhan klien.
Dengan mengetahui kebutuhannya yang tidak terpenuhi maka dapat di ketahui kebutuhan yang diperlukan.
Mengetahui keterkaitan antara yang tidak terpenuhi dengan wahamnya.
3.4 Tingkatkan aktivitas yang dapat memenuhi kebutuhan klien dan memerlukan waktu dan tenaga.
3.5 Atur situasi agar klien tidak mempunyai waktu untuk menggunakan wahamnya.
Dengan meningkatkan aktifitas tidak akan mempunyai wakyu untuk mengikuti wahamnya.
Dengan situasi tertentu akan dapat mengontrol wahannya.
INTERVENSI
Nama : Tn. K No. RM : 071609
Umur : 28 Tahun Ruang : Cucak Rowo
No.
Diagnosa Keperawatan
Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional Ttd
Tujuan Khusus II :
Klien dapat mengidentifikasi kemampuan yang dimiliki.
- Klien dapat mempertahankan aktivitas sehari – hari.
- Klien dapat mengontrol wahamnya.
2.1 Beri pujian pada penampilan dan kemampuan klien yang realistik.
2.2 Diskusikan dengan klien kemampuan yang dimiliki pada waktu lalu dan saat ini yang realistik ( hati – hati terlibat dengan waham)
2.3 Tanyakan apa yang bias dilakukan ( kaitkan dengan aktivitas sehari – hari dan perawatan diri )
Klien terdorong untuk memiliki aktivitasseperti sebelumnya.
kemudian anjurkan untuk melakukan saat ini.
2.4 Jika klien selalu bicara tentang wahamnya dengarkan.
Dengan mendengarkan
INTERVENSI
Nama : Tn. K No. RM : 071609
Umur : 28 Tahun Ruang : Cucak Rowo
No.
Diagnosa Keperawatan
Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional Ttd
Tujuan khusus IV :
Klien dapat berhubungan dengan realitas.
- Klien mampu berbicara secara realitas
- Klien mengikuti terapi aktifitas kelompok
4.1 Berbicara dengan klien dalam konteks realitas (realitas diri orang lain, waktu dan tempat)
4.2 Sertakan klien dalam terapi aktifitas kelompok : orientasi realitas
4.3 Berikan pujian pada tiap kegiatan positif yang dilakukan klien.
Reinforcement adalah penting untuk meningkatkan kesadaran klien akan realitas.
Pujian dapat memotifasi kilien untuk meningkatkan kegiatan positifnya.
Tujuan khusus V :
Klien dapat dukungan keluarga
- Kriteria keluarga dapat membina hubungan saling percaya dengan perawat.
5.1 Diskusikan dengan keluarga tentang
- Gejala waham- Cara merawatnya - Lingkungan keluarga- flllow up dan obat
Perhatian keluarga dan pengertian keluarga akan dapat membantu klien dalam mengendalikan wahamnya.
INTERVENSI
Nama : Tn. K No. RM : 071609
Umur : 28 Tahun Ruang : Cucak Rowo
No.
Diagnosa Keperawatan
Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional Ttd
Tujuan khusus VI :
- Keluarga dapat menyebutkan pengertian tanda dan tindakan untuk merawat klien dengan waham.
- Klien dapat menyebutkan manfaat dosis dan efek
5.2 Anjurkan keluarga melaksanakan dengan bantuan perawat.
Klien dapat menggunakan obat dengan benar.
samping obat.
- Klien dapat mendemonstrasika penggunaan obat dengan benar .
- klien dapat menyebutkan manfaat dan efek samping obat
- klien memahami obat tanpa konsul dan klien dapat menyebutkan prinsip 5 benar dalam penggunaan obat .
6.1 Diskusikan dengan klien dan keluarga tentang obat, dosis frekuensi, dan efek samping obat dan akibat penghentian.
6.2 Diskusikan perasaan klien setelah minum obat.
6.3 Berikan obat dengan prinsip 5 benar dan observasi setelah minum obat.
Obat dapat mengontrol waham yang di alami klien.
CATATAN KEPERAWATAN
Nama : Tn “K” No. CM: 071609
Umur : 28 tahun Ruang : Cucak Rowo
Tgl /Jam
Dx. Kep Implementasi EvaluasiTtd
22 Jan 13
16.00 WIB
Gangguan proses pikir : waham curiga
SP 1
1. Membantu orientasi realitas.
2. Mendiskusikan kebutuhan yang tidak terpenuhi.
3. Membantu pasien memenuhi kebutuhannya.
4. Menganjirkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian.
S : Sore juga mbak.
- Nama saya “K” biasanya dipanggil “K”
- Iya, duduk di teras saja.
- Saya senang bisa berbincang – bincang ndengan mbak.
- Iya mbak saya merasa tenang dan nyaman berada di tempat ini tapi saya ingin pulang.
- Ya orang tidak suka dengan keluarga saya, bapak dan saudara saya meninggal secara bersamaan.
- Biasanya saya mencangkul di sawah, bekerja di ladang milik orang tua saya.
- Iya besok saya akan bantu-bantu berkebun disini.
O:Klien mampu menyebutkan namanya,berjbat tangan,dsn menjawab salam,ada kontak mata amntara perawat dan klien
A:- Klien mampu
berorientasi secara realitas.
- Klien mampu mendiskusikan kebutuhan yang tidak terpenuhi.
- Klien mampu memenuhi kebutuhannya.
- Klien mampu memasukkan dalam jadwal kegiatan harian.
P :
- Untuk pasien pertahankan SP 1 P
- Untuk perawat lanjutkan SP 2 P
23 Jan 13
10.00 WIB
SP 2 P
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien.
2. Berdiskusi tentang kemampuan yang dimiliki.
3. Melatih kemampuan yang dimiliki.
S : Selamat pagi mbak
- Ya, saya suka jalan – jalan saja, main tarik tambang.
- Ya, jalan – jalan saja kadang beli kopi sama rokok mbak.
- Ya - Belajar sendiri
mbak dengan teman – teman.
- Pernah mbak dulu pas ada lomba disini, saya jadi juara.
- Ya dapat hadiah baju, saya senang.
- Saya ingin jadi juara terus.
O : klien mau berjabat tangan, klien mau menjawab salam, klien mau duduk disebelah perawat, ada kontak mata.
A :
- Klien mampu mengevaluasi jadwal kegiatan harian.
- Klien mampu berdiskusi tentang
kemampuan yang dimiliki.
- Klien klien mampu melatih kemampuan yang dimiliki
P :
- Untuk pasien pertahankan SP 2 P
- Untuk perawat lanjutkan SP 3 P