ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAHNama Mahasiswa: PRIYAN PRATMANTONIM: G4D014047

A. PENGKAJIANTanggal: 27 April 2015 Jam: 21:30 WIB1. Identitas klienNama: Tn. SUmur: 37 tahunJenis kelamin: Laki-lakiPendidikan: SMPPekerjaan: BuruhAlamat: Kelapa Gading Kulon RT 03 RW 14Tgl. masuk RS: 27 April 2015No RM: 141011Dx. Medis: Neglected Open Fraktur Antebrachii Sinistra, Susp. Osteomyelitis

2. Riwayat kesehatanKeluhan utama:Pasien mengeluh nyeri ditangan sebelah kiri, nyeri muncul 2-3 menit sekali, nyeri bertambah ketika ada rangsangan sentuhan atau getaran di dekat tangan yang sakit, nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk dan diestrum, skala nyeri 10 dari skala 1-10.Keluhan tambahan:Pasien berkeringat dingin karena menahan sakit yang munculRiwayat penyakit sekarang:Pasien post jatuh dari meja langsung dibawa ke puskesmas daerah wangon. Tangan yang sakit sempat dibalut setelah dari puskesmas. Kemudian setelah dari puskesmas keluarga pasien menganjurkan untuk dibawa ke pengobatan alterntif. Setelah dari pengobatan alternative tangan pasien bertambah bengkak dan keluar nanah. Setelah 8 hari dirawat di rumah pasien kemudian dibawa ke Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Ajibarang pada tanggal 26 april 2015. Pasien dirawat di RSUD Ajibarang selama 1 hari kemudian pasien dirujuk ke RS Margono Soetardjo (RSMS). Pasien datang ke RSMS melalui IGD pada pukul 18:40 WIB dengan keluhan nyeri lengan kiri, tekanan darah 100/70 mmHg, nadi 98 kali/menit, RR 22 kali/menit, suhu 36,7oC.

Riwayat penyakit dahulu:Keluarga pasien mengatakan pasien tidak pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya. Pasien tidak memiliki riwayat penyakit kronis. Pasien pernah mengalami trauma di ibu jari sebelah kanan yang disebabkan karena terjepit pintu saat masa kanak-kanak.

Riwayat penyakit keluarga:Keluarga pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami penyakit yang sama seperti pasien. Istri pasien sudah meninggal dengan riwayat terkena serangan penyakit jantung.

3. Pola Kesehatan Fungsional :a. Pola persepsi kesehatan-manajemen kesehatanPasien ketika sebelum sakit tidak pernah cek kesehatan secara rutin. Selama 8 hari di rumah pasien dirawat oleh mantri.b. Pola nutrisi-metabolikKeluarga pasien mengatakan pasien hanya makan sedikit kurang lebih setiap jadwal makan hanya 3 sendok dan pasien hanya minum kurang lebih 2 gelas. Keluarga pasien mengatakan pasien terkadang makan camilan roti. Terlihat ada beberapa roti dilemari pasien dan sisa makanan dari rumah sakit. BB : 59 kg, TB : 169 cm, IMT: 20,66 Kg/ m2.c. Pola eliminasiKeluarga pasien mengatakan pasien BAK sebanyak 2 kali, kurang lebih ada 2 gelas dan warna kuning, bau khas serta pasien mengatakan belum BAB sejak masuk rumah sakit.

d. Pola aktivitas latihanSemua aktitvitas pasien dibantu oleh keluargaKemampuan perawatan diri01234

Makan / minum

Toileting

Berpakaian

Mobilitas di tempat tidur

Berpindah

Keterangan: 0= mandiri; 1= dengan alat bantu; 2= dibantu orang lain; 3= dibantu orang lain dan alat; 4= tergantung totale. Pola istirahat tidurKeluarga pasien mengatakan pasien tidak bias tidur nyenyak, pasien sering terbangun ketika nyerinya muncul. Pasien terlihat terbangun di malam hari, pasien terlihat kurang tidur, mata terlihat sayu, pasien terlihat lemas.f. Pola persepsi kognitifTidak terdapat gangguan pada indera penglihatan, pendengaran, penciuman, peraba dan perasa pasien. g. Pola persepsi diri-konsep diriPasien ingin cepat sembuh dan dapat beraktivitas kembali. Pasien mengatakan sulit untuk beraktivitas karena sakit yang dialaminya. Pasien sedih karena istrinya sudah meninggal karena serangan jantung.h. Pola peran hubunganOrang yang berarti bagi pasien adalah keluarganya. Hubungan pasien dengan anggota keluarga baik-baik saja. Hubungan pasien dengan orang lain baik-baik saja.i. Pola seksualitas reproduksiPasien sudah tidak melakukan hubungan seksual dengan istrinya. Pasien belum mempunyai keturunan.j. Pola koping-toleransi stresJika terdapat masalah pasien bercerita dengan keluarganya. Keadaan emosi pasien sampai saat ini masih stabilk. Pola nilai kepercayaanPasien mengatakan tidak melakukan ibadah sholat karena merasa tidak bisa fokus ketika nyeri muncul4. Pemeriksaan Fisika. Keadaan umum: sedang, composmentis, GCS: 15 (E:4, V:5, M:6)b. Tanda Vital: TD: 120/ 80 mmHg, RR: 28 kali/ menit, Nadi: 68 kali/ menit, suhu: 36,7oC.c. TB/BB: 169 cm, 59 kgd. KepalaBentuk: bulat dan simetrisRambut: warna hitam, distribusi merata, rambut terlihat kusutWajah: warna kulit coklat kehitaman, bentuk muka lonjongMata: kedua mata simetris, tidak ada pembengkakan di palpebra, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak inkterik, pupil isokorHidung: tulang hidung dan posisi septumnasi normal dan simetris, lubang hidung bersih, tidak ada pernafasan cuping hidungMulut: mukosa bibir lembab, gigi agak kekuningan, nafas bau,Telinga: bentuk telinga normal dan simetris, lubang telinga bersihLeher: posisi trakea medial, tidak ada pembesaran tiroid, denyut nadi karotis teraba kuate. Thorak (Paru dan Jantung)Inspeksi1) Bentuk dada: bentuk normal, simetris,2) Denyut jantung: terlihat 3) Ekspansi: kedua sisi dada bergerak bersamaan4) Kecepatan pernapasan: 28 kali/ menit5) Retraksi interkosta: tidak ada6) Batuk: ketika minum saja.Palpasi1) Nyeri dada: tidak ada2) Kesimetrisan ekspansi: kedua dada bergerak secara bersamaan3) Denyut apeks (letak dan kekuatan): ics v mid clavicula, teraba adanya doronganPerkusiBatas ics atas III, batas ics bawah IV (jantung), suara sonor di atas paruAuskultasi1) Suara paru: tidak terdapat nafas tambahan2) Suara jantung: s1> s2f. AbdomenInspeksiTidak ada distensi dan asitesAuskultasiBising usus 8 kali/ menit.PalpasiTidak terdapat nyeri tekan

Perkusitimpanig. EkstremitasAtas : - kanan: tidak terdapat edema, terpasang infus, kekuatan otot 5 (skala 0-5) Kiri : tidak terdapat edema, terpasang bidai, kekuatan otot 2 (skala 0-5)Bawah : - kanan: tidak terdapat edema, kekuatan otot 5 (skala 0-5) Kiri: tidak terdapat edema, kekuatan otot 5 (skala 0-5)h. KulitWarna sawo matang, teraba hangati. GenetaliaTidak terdapat pembengkakan, tidak terdapat nyeri.

5. Pemeriksaan Penunjanga. Pemeriksaan Laboratorium 27 april 2015NoParameterHasilSatuanNilai Normal

Darah lengkapHaemoglobinLeukositHematokritEritrositTrombositMCVMCHMCHCRDWMPVHitung jenisBasofilEosinofilBatangSegmenLimfositMonositKimia klinikGlukosa sewaktu13,918,5641,14,6124889,230,233,812,610,7

010,074,6168

144g/ dL10^3/ uL%10^6/uL10^3/uLfLpgg/dL%fL

%%%%%%

mg/dL14-184,8-10,842-524,7-6,1150-45079-9927-3133-3711,5-14,57,2-11,1

0,0-1.02,0-4,02,00-5,0040,0-70,025,0-4-,02,0-8,0

60-160

b.

6. Terapi 27 april 2015Nama ObatSediaanDosisJalur MasukFungsi

CeftriaxoneAmpul2x1grIvAntibiotic

KetorolacAmpul2x30mgIvAntianalgetic

RanitidineAmpul2x50mgIvAntiemesis

Tetagram250mgoral

RL20tpm

28 april 2015

ketorolacAmpul 2x1grivantianalgetik

RL20tpm

B. ANALISA DATADATAETIOLOGIMASALAH

C. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________D. E. RENCANA KEPERAWATANNo.DxTujuanIntervensi

IndikatorAwalAkhir

No.DxTujuanIntervensi

IndikatorAwalAkhir

F. IMPLEMENTASITgl/JamNo. DxImplementasiResponParaf

Tgl/JamNo. DxImplementasiResponParaf

G. EVALUASITgl/JamNo. DxEvaluasi (SOAP)Paraf

IndikatorAwalSekarangAkhir

Tgl/JamNo. DxEvaluasi (SOAP)Paraf

IndikatorAwalSekarangAkhir