bab iii - agungmajestic | just another … · web viewlaporan kasus kelolaan asuhan keperawatan...
TRANSCRIPT
LAPORAN KASUS KELOLAANASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA Tn. S
DENGAN MASALAH UTAMA HARGA DIRI RENDAH
I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. S
Umur : 26 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Suku : Jawa
Agama : Islam
Status perkawinan : Belum menikah
Pendidikan : SD
Alamat : Ujungnegoro RT 01 RW I Kesesi Pekalongan
No. RM : 040363
Diagnosa medis : Skizofrenia paranoid
Tanggal masuk :
Tanggal pengkajian :
A. Identitas Keluarga (Penanggung Jawab)
Nama : Bp. T
Umur : 45 tahun
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Tani
Status Perkawinan : Kawin
Status Hubungan dengan klien : Paman
Jumlah tanggungan keluarga : 2
Pencari nafkah dalam keluarga : Bp. P
II. Alasan Masuk
Tertawa sendiri.
III.Faktor predisposisi
Sejak kurang lebih dua bulan yang lalu, klien minta dibelikan motor baru karena
teman-teman sebayanya memiliki motor, kebetulan ibu klien mendapat arisan dan
mengambil kredit motor. Kegiatan klien setelah dibelikan motor jarang berada di
rumah terlebih malam hari mulai saat itu klien sering minta uang secara paksa dan
harus dipenuhi saat itu juga, dan sering mengamuk.
IV. Riwayat Penyakit Sebelumnya
Pada tahun 2010, klien pernah dirawat di RSJ dengan permasalahan yang sama
yaitu sering mengamuk dan menyakiti anggota keluarga yang lain. Tapi hubungan
dengan orang sekitar baik.
Saat ini klien dirawat untuk yang kedua kalinya setelah pengobatan yang pertama
dulu cukup berhasil.
V. Pemeriksaan Fisik
1. Tanda vital : TD : 110/80 mmHg, N : 88 x / menit, S : 37oC, RR : 20 x / mnt
2. Ukur : TB : 150 cm, BB : 54 kg
3. Keluhan fisik : -
VI. Psikososial
Keterangan :
: Klien
: Tinggal Serumah
: Wanita
: Laki-laki
Bp. P Ny. R
Di dalam keluarga klien tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan
jiwa selain klien sendiri. Klien merupakan anak pertama dari 2 bersudara. Klien
juga mempunyai 1 adik perempuan yang masih sekolah kelas 2 SD.
Masalah keperawatan : -
1. Konsep diri
a. Gambaran diri
Klien mengatakan bagian tubuh klien yang tidak disukai adalah
wajahnya karena dia merasa bahwa dirinya tidak cakep.
Anggota tubuh yang disukai tidak ada.
Masalah keperawatan : -
b. Identitas diri
Klien mengatakan “jadi cah nom kuwi kudu ngetrend Mas, dolan-dolan
karo konco-konco nganggo motor”
Masalah keperawatan : -
c. Peran diri
Klien merupakan anak kedua dalam keluarganya. Klien bekerja sebagai
penggembala kerbau.
Masalah Keperawatan : -
d. Harga diri
Klien mengatakan:”Saya malu dengan orang tua dan teman-teman saya
karena usia saya sudah cukup tua tapi saya belum bekerja dan belum
menikah sedangkan adik saya saja sudah menikah dan kerja, Makanya
saya jadi tidak berani keluar rumah. jengkel, malu sekali rasanya mbak,
hidupku sudah tidak ada artinya pingin mati saja.”
Masalah Keperawatan : Gangguan konsep diri : harga diri rendah
e. Ideal diri
Klien mengatakan ingin segera bekerja yang enak dan kelihatan rapi
atau kantoran.
Masalah Keperawatan: Ideal diri tidak realistis
2. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti
Klien mengatakan orang yang sangat berarti dalam kehidupannya adalah
kedua orang tuanya.
Masalah sosial: -
b. Peran serta dalam kelompok atau masyarakat
Klien adalah seorang pendiam, menurut keluarga klien jarang bergaul
dengan teman-temannya. Apalagi setelah sakit, klien lebih banyak diam
dalam rumah.
Masalah sosial: Isolasi sosial: menarik diri.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Klien hanya seorang lulusan SD, klien tidak melanjutkan lagi karena
merasa bodoh dan tidak mampu.
Masalah Keperawatan : Interaksi Sosial, kerusakan
3. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
Klien tidak tahu penyakitnya disebabkan karena apa.
b. Kegiatan ibadah
Klien beragama Islam. Selama sakit klien tidak pernah menjalankan
sholat lima waktu.
Masalah Keperawatan: -
VII. Status mental
1. Penampilan
Penampilan kurang rapi, rambut terlihat acak-acakan., menggunakan
pakaian secara tepat, klien menggunakan alas kaki.
Masalah Keperawatan : -
2. Pembicaraan
Klien apatis, membisu, tidak mampu memulai pembicaraa, bicara lambat,
nada rendah, mau menjawab pertanyaan perawat dengan malu-malu.
Masalah Keperawatan : -
3. Aktifitas motorik
Tingkat aktivitas klien terlihat lesu.
Masalah Keperawatan : -
4. Alam perasaan
Klien mengatakan “Dalem sedih, pengin mulih wae.” Klien tampak putus
asa dan selalu berdecak.
Masalah Keperawatan : ketidakberdayaan
5. Afek
Afek klien sesuai dengan stimulus yang diberikan. Ekspresi wajah datar saat
bercerita tentang masalahnya.
Masalah Keperawatan : -
6. Interaksi selama wawancara
Kontak mata kurang. Klien kooperatif saat diajak bicara, mau menjawab
pertanyaan yang ditanyakan oleh perawat.
Masalah Keperawatan : -
7. Persepsi
Saat dikaji tentang persepsi klien tidak mengatakan adanya halusinasi.
Masalah Keperawatan : -
8. Proses fikir
Pembicaraan klien bisa dimengerti oleh perawat. Selama komunikasi
dengan perawat, dapat diobservasi bahwa pembicaraan klien terarah,
jawaban koheren dengan pertanyaan yang diajukan.
Masalah Keperawatan : -
9. Isi pikir
Saat interaksi dengan perawat klien selalu berkata ingin cepat kerja enak.
Masalah Keperawatan : -
10. Tingkat kesadaran
Tingkat kesadaran klien baik, orientasi tempat, waktu dan orang baik. Klien
mengetahui sekarang berada di RSJ Semarang, tetapi klien bingung
mengapa dibawa ke Rumah Sakit. Klien mengetahui hari, tanggal dan jam,
klien dapat membedakan pagi, siang dan malam, klien dapat mengenali
orang lain.
Masalah Keperawatan : -
11. Memori
Klien ingat tanggal dan tahun lahir. Klien bingung kenapa dibawa ke
Rumah Sakit, yang klien ingat dirinya sering melamun.
Masalah Keperawatan : -
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Daya ingat jangka panjang klien baik dimana klien dapat mengingat tahun
lahirnya. Daya ingat jangka pendek klien cukup baik, klien ingat alasan
dibawa ke Rumah Sakit.
Masalah Keperawatan : -
13. Daya tilik diri
Klien merasa dirinya tidak sakit, insight buruk.
Masalah Keperawatan : -
VIII. Mekanisme koping
Setelah satu tahun ayahnya meninggal, klien mulai menunjukkan perubahan
tingkah laku, menjadi mudah tersinggung dan senang menyendiri. Sehari-hari
waktu luang digunakan untuk melamun dan tidur. Hubungan dengan keluarga
jadi renggang. Dia mengatakan sudah tidak ada yang memperhatikannya lagi
apalagi dengan keadaannya yang sekarang. Jika teringat dengan masalahnya
yaitu keluarganya yang selalu cuex dan menyalahkannya klien jadi sedih,
jengkel dan pingin marah, hidup sudah tidak berguna ingin mati.
Masalah Keperawatan : berduka disfungsional
IX. Masalah psikososial dan lingkungan
Klien mengatakan bahwa dirinya tidak pernah sama sekali bergaul di
lingkungannya karena merasa malu dan takut tidak diterima.
Masalah Keperawatan: Interaksi Sosial, kerusakan
X. Pengetahuan
Klien tidak mengetahui penyakit yang sebenarnya diderita oleh klien.
Aspek medik
Diagnosa medik : Schizofrenia paranoid
Terapi medik : Haloperidol 2 x 5 mg
Thrihexipenydil 2 x 2 mg
CPZ 2 x 100 mg
Diazepam 10 mg (IV extra)
XI. Analisa data
DATA FOKUS MASALAH KEPERAWATAN
S:
Klien mengatakan “hidupku sudah tidak
ada artinya pingin mati saja.”
O:
Wajah klien tegang, merah
Resiko menciderai diri
S :
Klien mengatakan sering mendengar
suara-suara aneh yang menyuruhnya
untuk marah-marah, kadang-kadang suara
ayahnya yang menuntutnya untuk cepat
bekerja.
O :
Pandangan mata tidak terfokus
Klien terlihat bingung dan tidak ada
kontak mata dengan perawat.
Perubahan persepsi sensori :
halusinasi akustik.
S :
Klien mengatakan ”Saya malu dengan
orang tua, kakak dan adik-adik saya serta
teman-teman saya karena usia sudah tua
tapi belum bekerja dan berumah tangga,
Makanya saya jadi tidak berani keluar
rumah”.
O :
Selama berada di Rumah Sakit klien lebih
senang di kamar atau melihat TV dari
Isolalasi Sosial : menarik diri
pada kumpul dengan teman-temannya.
S:
Klien mengatakan :”Saya malu dengan
orang tua, kakak dan adik-adik saya serta
teman-teman saya karena usia sudah tua
tapi belum bekerja dan berumah tangga,
Makanya saya jadi tidak berani keluar
rumah, jengkel dan malu sekali rasanya
mbak, hidupku sudah tidak ada artinya”.
O:
Klien menunduk, bicara pelan, tangan
memegangi keningnya.
Gangguan konsep diri : harga diri
rendah
S :
Klien mengatakan Jika teringat dengan
ayahnya yang sudah meninggal dan ibu
dan saudara-saudaranya yang cuex dan
menyalahkannya klien jadi sedih, sebel
dan pingin marah, hidup sudah tidak
berguna ingin mati.
O:
Saat menceritakan masalahnya dengan
perawat klien menunduk, bicara pelan,
tangan memegangi keningnya
Berduka disfungsional
XII. Daftar Masalah Keperawatan
1. Resiko menciderai diri sendiri, orang lain dan lingkungan
2. Perubahan persepsi sensori : halusinasi akustik.
3. Isolasi sosial : menarik diri.
4. Harga diri rendah
5. Berduka disfungsional
XIII. Pohon Masalah
Resiko menciderai diri sendiri, orang lain dan lingkungan
Perubahan persepsi sensori : halusinasi akustik
Isolasi sosial : menarik diri
Berduka disfungsional
XIV. Diagnosa Keperawatan
1. Isolasi sosial: MD berhubungan dengan harga diri rendah
2. Perubahan persepsi sensori : halusinasi akustik b.d menarik diri.
3. Resiko menciderai diri sendiri, orang lain dan lingkungan b.d perubahan
persepsi sensori : halusinasi akustik.
4. Gangguan konsep diri: harga diri rendah berhubungan dengan berduka
disfungsional.
Gangguan konsep diri : Harga diri rendah
Tanggal Diagnosa Perawatan
Rencana Tindakan Keperawatan Implementasi Evaluasi
16/05/05 Isolasi Sosial:MD berhubungan dengan Harga diri rendah
TUM :Klien dapat berhubungan dengan orang lain secara optimalTUK : 1.Bina hubungan saling percayaRencana tindakan : a. Beri salam/panggil nama klienb. Tanyakan nama panggilan kesukaan klienc. Sebutkan nama perawatan sambil berjabat
tangand. Jelaskan maksud hubungan interaksie. Jelaskan kontrak yang akan dibuatf. Beri rasa aman dan sikap empatig. Lakukan kontrak singkat tapi sering
TUK 2 : Klien dapat mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif yang dimilikiRencana tindakan :
a. Diskusikan kemampuan dan aspek positif yang dimiliki
Menyapa klien dengan ramah Menanyakan panggilan kesukaan Memperkenalkan diri: Menjelaskan tujuan Menunjukkan sikap empati dan
menerima klien Memberikan komunikasi non verbal
(senyum) Melakukan kontrak setiap interaksi Memberi kesempatan pada klien
untuk bicara
a. Menanyakan kegiatan yang biasa dilakukan klien di rumah
b. Menanyakan aspek positif klienc. Memberi reinforcement positif
pada klien
S : Klien menyebutkan namanya: Nama saya ‘S’. Ngobrol tentang saya? Ndak apa-apa.” O :
▪ Klien lebih banyak diam, mau jabat tangan, kontak mata mudah beralih
A : ▪ Tuk 1 tercapaiP:Rencana tindak lanjut Tuk 2
S : Klien mengatakan: “Saya suka bersih-bersih rumah, jadi ibu rumah tangga yang baik”
10
b. Setiap bertemu klien hindarkan penilaian negatif
c. Utamakan memberi pujian yang realistic
TUK 3:Klien dapat menilai kemampuan yang digunakanRencana tindakan:5. Diskusikan dengan klien kemampuan yang
masih dapat digunakan selama sakit6. Diskusikan kemampuan yang dapat
dilanjutkan
a. Menanyakan kemampuan positif klien yang masih dilakukan selama sakit
b. Mendiskusikan kemampuan positif yang ada pada klien
c. Mendiskusikan kemampuan yang dapat dilanjutkan
“Dulu saya ikut kader posyandu”
O :▪ Bicara lambat▪ Perawat
mendengarkan dengan empati
▪ Ada kontak mata dengan klien
A :▪ Tuk 2 teratasi P: Optimalkan TUK
2 Lanjutkan dengan TUK berikutnya.
S:Klien mengatakan:“Saya disini masih sholat, cuci piring, nyapu.”“Sholatkan harus dilakukan, iya kan
11
17/05/05 Isolasi Sosial:MD berhubungan dengan Harga diri rendah
TUK 4:Klien dapat merencanakan kegiatan sesuai dengan kemampuan yang dimilikiRencana tindakan:a. Rencanakan dengan klien aktivitas yang
dapat dilakukan setiap hari sesuai dengan kemampuan
b. Tingkatkan kegiatan sesuai dengan toleransi kondisi klien
c. Beri contoh kegiatan yang dapat klien lakukan
b. Mengajak klien membuat rencana kegiatan berupa jadwal aktifitas sehari-hari dari mulai bangun tidur sampai bangun tidur lagi
c. Meningkatkan kegiatan sesuai dengan kemampuan/toleransi kondisi klien
d. Memberi contoh pada klien
mbak?”O: Klien ada kontak mataKooperatifA: TUK 3 teratasiP:lanjutkan TUK 4
S:Klien mengatakan;“O, ya saya bisa nulis, yang ditulis kegiatan saya dari bangun tidur pagi?”“ Dibuat rencana? Buat apa to? Oo..ditempel di rumah? Jadwal?”“ Ya nanti saya tak ngepel”O: Klien kooperatifA:Tuk 4 tercapaiP:
12
18/05/05 Isolasi Sosial:MD berhubungan dengan Harga diri rendah
TUK 5:Klien dapat melakukan sesuai kondisi sakit dan kemampuannyaRencana tindakan:
1. Beri kesempatan pada klien untuk mencoba tindakan yang telah direncanakan
2. Beri pujian atas keberhasilan yang telah dicapai klien
3. Diskusikan kemampuan pelaksanaan di rumah
TUK 6:Klien dapat memanfaatkan system pendukung yang ada.Rencana tindakan:
a. Menganjurkan klien untuk melakukan rencana kegiatan yang telah dibuat.
b. Memberi pujian atas keberhasilan klien
c. Mendiskusikan kemampuan pelaksanaan di rumah
a. memberi pendidikan kesehatan pada keluarga tentang cara merawat klien dengan HDR
Lanjutkan Tuk 5
S: klien mengatkan:“ Ya, mbak ini nanti dihafalkan atau di tempal aja? Untuk mengingatkan saya?”“tadi saya nyuci gelas, nyapu.”O:Klien senyum saat di pujiKlien tampak senangA:Tuk 5 optimalkanP:Lanjutkan TUK 6
S:
13
2. Beri pendidikan kesehatan pada keluarga tentang cara merawat klien dengan harga diri rendah
3. Bantu keluarga memberi dukungan pada klien selama dirawat
4. Bantu keluarga menyiapkan lingkungan di rumah
b. Membantu keluarga untuk memberi support pada klien
c. Membantu keluarga untuk menyiapkan pola baru dalam membina lingkungan keluarga yang diharapkan klien
Keluarga mengatakan:“Saya nanti di rumah akan saya coba pola baru dalam merawat istri saya, seperti komunikasi yang sering, tidur satu tempat tidur lagi, akan saya ajak lagi kontroldan rutin minum obat.”Keluarga berkata pada klien :“ Nanti mau ya diajak kontrol? Kalau ada masalah cerita ya?”O:Keluarga tampak menerti dengan penjelasan perawatKlien tampak senangA: TUK 6 tercapaiP: Lanjutkan dengan Home visit
14
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATANPADA NN S DENGAN PERILAKU KEKERASAN DI RSJ AMINO GONDHO HUTOMO SEMARANG
Nama Klien: Nn S Ruangan: 3 RM: 039428
TGLDIAGNOSA
KEPERAWATANRENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN RASIONAL
TUJUAN KRITERIA EVALUASI TINDAKAN KEPERAWATAN21 06 2005
Resiko menciderai diri sendiri, orang lain dan lingkungan berhubungan dengan perilaku kekerasan (diagnosa ke 1)
TUM :Tidak menciderai diri sendiri, orang lain dan lingkunganTUK 1:Setelah dilakukan 3x pertemuan dengan 1 kali pertemuan 15 menit diharapka klien mampu membina hubungan saling percaya
TUK 2:Setelah dilakukan 2x pertemuan dengan 1 kali pertemuan 15 menit diharapka klien mampu mengidentifikasi penyebab perilaku kekerasan
1.1 Klien mau membalas salam1.2 Klien mau menjabat tangan1.3 Klien mau menyebut nama1.4 Klien mau tersenyum1.5 Klien mau kontak mata1.6 Klien mengetahui nama perawat
2.1 Klien dapat mengungkapkan perasaannya
2.2 Klien dapat mengungkapkan penyebab perasaan jengkel
1.1.1 Beri salam/panggil nama klien1.1.2 Tanyakan nama panggilan
kesukaan klien1.1.3 Sebutkan nama perawatan sambil
berjabat tangan1.1.4 Jelaskan maksud hubungan
interaksi1.1.5 Jelaskan kontrak yang akan dibuat1.1.6 Beri rasa aman dan sikap empati1.1.7 Lakukan kontrak singkat tapi
sering
2.1.1 Beri kesempatan untuk mengungkapkan perasaannya
2.1.2 Bantu klien untuk mengungkapkan penyebab jengkel
Hubungan saling percaya merupaka landasan utama untuk hubungan selanjutnya
Memberi kesempatan klien untuk mengungkapkan perasaanya dapat membantu mengurangi stress dan penyebab perasaan jengkel/kesal
15
TUK 3:Setelah dilakukan 2x pertemuan dengan 1 kali pertemuan 15 menit diharapka klien mampu mengidentifikasi tanda-tanda perilaku kekerasan
TUK 4:Setelah dilakukan 2x pertemuan dengan 1 kali pertemuan 15 menit diharapka klien mampu mengidentifikasi perilaku kekerasan yang biasa dilakukan
TUK 5:Setelah dilakukan 2x pertemuan dengan 1 kali pertemuan 15 menit diharapka klien mampu megidentifikasi PK
Klien dapat mengungkapkan perasaan saat marahKlien dapat menyimpulkan tanda jengkel
4.1 Klien dapat mengungkapkan perilaku kekerasan yang biasa dilakukan
4.2 Klien dapat bermain peran dengan perilaku kekerasan yang biasa dilakukan
4.3 Klien dapat mengetahui cara yang biasa dapat menyelesaikan masalah
5.1 klien dapat mengidentifikasi akibat dari cara yang digunakan klien
3.1.1 Anjurkan klien untuk mengungkapkan yang dialami saat marah
3.1.2 Observasi tanda perilaku kekerasan3.1.3 Simpulkan bersama klien tanda
jengkel
4.1.1 Anjurkan klien untuk mengungkapkan PK yang biasa dilakukan
4.1.2 Bantu klien bermain peran sesuai dengan Pk yang biasa dilakukan
4.1.3 Bicarakan dengan klien apakah dengan cara yang klien lakukan masalah dpt selesai?
5.1.1 Diskusikan akibat dari cara yang dilakukan klien
5.1.2 Bersama klien menyimpulkan akibat cara yang digunakan klien
5.1.3 Tanyakan pada klien apakah ia ingin mempelajari cara baru yang sehat?
dpt diketahui
Untuk mengetahui hal yang dialami dan dirasakan saat marah dan untuk mengetahui tanda gejala marah
Mengeksplorasi klien terhadap PK yang dilakukan
Dengan perawat membedakan PK yang konstruktif dan destruktif
Dapat membantu klien menemukan cara yang dapat menyelesaikan masalah
Membantu klien menilai PK yang
16
TUK 6:Setelah dilakukan 2x pertemuan dengan 1 kali pertemuan 15 menit diharapka klien mampumengidentifikasi cara konstruktif dalam berespons terhadap kemarahan
TUK 7:Setelah dilakukan 2x pertemuan dengan 1 kali pertemuan 15 menit diharapka klien mampumendemonstrasikan cara mengontrol PK
TUK 8:Setelah dilakukan 2x pertemuan dengan 1 kali pertemuan 15 menit diharapka klien mendapat dukungan keluarga dalam mengontrol PK
6.1 klien dapat berespon terhadap marah secara konstruktif
7.1 Klien dapat mendemonstrasikan cara mengontrol PK
8.1 keluarga klien dapat:o menyebut cara merawat klien o mengungkapkan rasa puas dalam
merawat klien
6.1.1 Tanyakan pada klien : “apakah ingin mempelajari cara baru yang sehat?”
6.1.2 Beri pujian6.1.3 Diskusikan cara lain, tarik nafas,
mengatakan bahwa sedang kesal, latihan asertif, beribadah
7.1.1 Bantu klien untuk memilih cara yang paling tepat
7.1.2 Bantu klien untuk mengidentifikasi manfaat cara yang dipilih
7.1.3 Bantu klien untuk menstimuli cara tersebut
7.1.4 Beri reinforecement positif7.1.5 Anjurkan menggunakan cara yang
telah dipelajari saat marah
8.1.1 identifikasi kemampuan keluarga merawat klien dari sikap apa yang telah dilakukan keluarga terhadap klien selama ini
8.1.2 Jelaskan peran serta keluarga dalam merawat klien
8.1.3 Jelaskan cara merawat klien 8.1.4 Bantu keluarga untuk
dilakukan Dengan mengetahui
akibat dari PK maka diharapkan klien dapat merubah perilakunya
Agar klien dapat mempelajari cara baru yang construktif
Dapat mengidentifikasi marah yang konstruktif dapat mengurangi stress/marah, reinforcemen positif untuk memotivasi klien
Memberikan simulasi pada klien untuk menilai respon PK secara tepat
Membantu klien dalam membuat keputusan
Agar klien mengetahui cara yang konstrukstif
Pujian untuk meningkatkan motivasi klien
17
TUK 9: Setelah dilakukan 2x pertemuan dengan 1 kali pertemuan 15 menit diharapkan klien dapat menggunakan obat dengan benar
9.1 Klien dapat menyebukan obat9.2 Klien dapat minum obat sesuai
program pengobatan
mengungkapka perasaannya8.1.5 Beri pujian agar klien minum obat
secara benar
9.1.1 Jelaskan jenis obat yang diminum9.1.2 Jelaskan manfaat minum obat dan
kerugian berhenti minum obat9.1.3 Jelaskan prinsip 5 benar minum
obat9.1.4 Anjurkan klien minta obat dan
minum obat secara benar9.1.5 Anjurkan untuk melaporkan jika
ada keluhan9.1.6 Beri reinforcement positif
Agar klien dapat melakukan cara yang telah dipilihnya
o Kemampuan keluarga dalam identiikasi digunakan untuk penilaianterhadap PK
o Meningkatkan pengetahuan keluarga tentang cara merawat klien sehingga keluarga terlibat dalam cara perawatan klien
o Agar keluarga dapat merawat klien dengan PK
o Klien dan keluarga dapat mengetahui obat yang diminum
o Klien dan keluarga dapat mengetahui kegunaan obat
o Klien dan keluarga dapat mengetahui prinsip 5 benar
o Mengetahui efek samping sedini mungkin
18
o Reinforecement positifPerilaku kekerasan b/d harga diri rendah (diagnosa ke 2)
Isolasi social :Menarik diri b/dHarga diri rendah(diagnosa ke 4)
TUM:Klien dapat berhubungan dengan orang lain secara optimalTUK 1:Klien dapat membina hubungan daling percaya
TUK 2:Klien dapat meng identifikasi kemampuan dan aspek positif yang dimiliki
Ekspresi wajah bersahabat, menunjukkan rasa senang, ada kontak mata, mau berjabat tangan, mau menyebutkan nama, mau menjawab salam, klien mau duduk berdampingan dengan perawat, mau mengutarakan masalah yang dihadapi
2.1 Klien mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif yang dimiliki:
o kemampuan yang dimilikio Aspek positif keluarga o Aspek positif lingkungan yang
dimiliki klien
1.1.1 Bina hubungan saling percaya: sapa klien Beri salam/panggil nama klien Tanyakan nama panggilan kesukaan
klien Sebutkan nama perawatan sambil
berjabat tangan Jelaskan maksud hubungan interaksi Jelaskan kontrak yang akan dibuat Beri rasa aman dan sikap empati Beri perhatian pada klien dan
perhatikan kebutuhan dasar klien
2.1.1 diskusikan kemampuan dan aspek positif yang dimiliki klien
2.1.2 Setiap bertemu klien hindarkan dari memberi penilaian negatif
2.1.3 Utamakan memberi pujian yang realistic
Bina hub. Saling percaaya untuk kelancaran hubungan interaksi selanjutnya
Diskusikan tinglkat kemampuan klien seperti menilai realita, kontrol diri, atau integritas ego, diperlaukan sebagai dasar asuhan keperawatan
Reinforecement akan meningkatkan harga diri klien
19
TUK 3:Klien dapat menilai kemampuan yang digunakan
TUK 4:Klien dapat merencanakan kegiatan sesuai dengan kemampuan yang dimiliki
TUK 5:Klien dapat melakukan kegiatan sesuai dengan kondisi sakit dan kemampuannya
3.1 klien menilai kemampuan yang dapat digunakan
4.1 Klien membuat rencana kegiatan harian
5.1 Klien melakukan kegiatan sesuai dengan kondisi sakitnya
3.1.1 Diskusikan dengan klien kemampuan yang masih dapat dilakukan
3.1.2 Diskusikan kemampuan yang dapat dilanjutkan
4.1.1 Rencanakan bersama klien aktivitas yang dapat dialakukan setiap hari sesuai kemampuan
4.1.2 Tingkatkan kegiatan yang sesuai dengan toleransi kondisi klien
4.1.3 Beri contoh pelaksanaan kegiatan yang boleh klien lakukan
5.1.1 Beri kesempatan pada klien untuk mencoba kegiatan yang telah direncanakan
5.1.2 Beri pujian atas keberhasilan klien5.1.3 Diskusikan kemungkinan
pelaksanaan di rumah
Pujian realistic tidak menyebabkan klien melakukan kegiatan hanya karena ingin mendapatkan pujian
o Keterbukaan dan pengertian tentang kemampuan yang dimiliki adalah prasarat untuk berubah
o Pengertian tentang kemampuan yang dimiliki diri memotivasi untuk tetap mempertahankan penggunaannya
o Klien adalah individu yang bertanggung jawab terhadap dirinya sendiri
o Klien perlu bertindak secara realistis dalam kehidupan
o Contoh peran yang dilihat klien akan memotivasi klien untuk melakukan
20
TUK 6:Klien dapat memanfaatkan system pendukung yang ada
Klien memanfaatkan system pendukung yang ada di keluarga
6.1.1 Beri pend kes pada keluarga tentang cara merawat klien dengan HDR
6.1.2 Bantu keluarga dalam memberi dukungan pada klien
6.1.3 Bantu keluarga menyiapkan lingkungan rumah
kegiatan
o memberi kesempatan kpd klien mandiri dapat meningkatkan motivasi harga diri
o Pujian dapat meningkakan harga diri
o Memberi kesempatan pada klien untuk melakukan kegiatan yang biasa dilakukan
Mendorong keluarga untuk mampu merawat klien mandiri di rumah
Support system keluarga akan sangat berpengaruh pada mempercepat proses penyembuhan klien
Meningkatkan peran serta keluarga dalam merawat klien di rumah
Resiko tinggi perubahan persepsi sensori: halusinasi b/d
TUM:Klien dapat berinteraksi dengan orang lain sehingga tidak terjadi
1.1.1 Bina hubungan saling percaya : salam terapeutik, perkenalan diri, jelaskan tujuan interaksi, ciptakan
Hubungan saling percaya merupaka landasan utama untuk hubungan selanjutnya
21
menarik diri (diagnosa ke 3)
halusinasiTUK 1:Klien dapat membina hubungan saling percaya
TUK 2:Klien dapat menyebut penyebab menarik diri
TUK 3:Klien dapat menyebutkan keuntungan hubungan dengan orang lain
Ekspresi wajah bersahabat, menunjukkan rasa senang, ada kontak mata, mau berjabat tangan, mau menyebutkan nama, mau menjawab salam, klien mau duduk berdampingan dengan perawat, mau mengutarakan masalah yang dihadapi
2.1 Klien dapat menyebutkan penyebab menarik diri yang berasal dari: Dirisendiri, orang lain,
lingkungan
3.1. Klien dapat menyebutkan keuntungan berhubungan dengan orang lain dan kerugian jika tidak berhubungan dengan klien
lingkungan yang tenang, buat kontrak yang jelas (waktu, tempat dan topik pembicaraan)
1.1.2 Beri kesempatan pada klien untuk mengungkapkan perasaannya
1.1.3 Sediakan waktu untuk mendengarkan klien
1.1.4 Katakan kepada klien bahwa dirinya adalah seseorang yang berharga dan bertanggung jawab serta mampu menolong dirinya sendiri
2.1.1 Bicarakan penyebab tidak mau bergaul dengan orang lain.
2.1.2 Diskusikan akibat yang dirasakan dari menarik diri.
3.1.1 Kaji pengetahun kl tentang manfaat dan keuntungan berububungan dengan orang lain
3.1.2 Beri kesempatan pada klien untuk mengungkakan perasaan mengenai keuntungan berhubungan dengan orang lain
3.1.3 Diskusikan bersama klien tentang keuntungan berhubungan dengan klien
3.1.4 Beri reinforcement positif
Diketahui penyebab akan dapatdihubungkan denngan faktor predisposisi,presipitasi yang dialami oleh klien
Mengevaluasi manfaat yang dirasakan klien segingga timbul motivasi untuk berinteraksi
22
TUK 4:Klien dapat melakukan hubungan social secara bertahap
TUK 5:Klien dapat mengungkapkan perasaannya setelah berhubungan dengan orang lain
4.1 Klien dapat melakukan hubungan sosial secara bertahap: K-PK-P-KK-P-KelK-P-KLP
5.1 Klien dapat mengungkapkan perasaannya setelah berhubungan dengan orang lain untuk diri sendiri, orang lain
3.1.5 Beri kesempatan pada klien untuk mengungkapkan perasaan mengenai kerugian berhubungan dengan orang lain
3.1.6 Diskusikan bersama klien tentang kerugian berhubungan dengan klien
3.1.7 Beri reinforcement positif
4.1.1 Kaji kemampuan klien membina hubungan dengn orang lain
4.1.2 Dorong dan Bantu klien untk berhubungan dengan orang lain melalui tahapan
K-PK-P-KK-P-Kel
K-P-KLP4.1.3 Beri reinforecemen positif4.1.4 Bantu klien untuk evaluasi manfaat
berhubungan dengan orang lain4.1.5 Diskusikan jadwal harian4.1.6 Motivasi klien untuk mengikuti
kegiatanberi reinforcement atas kegiatan klien dalam ruangan
5.1.1 Dorong klien untuk mengungkapkan perasaan bila berhubungan dengan orang lain
5.1.2 Diskusikan dengan klien tentang perasaan manfaat berhubungan dengan orang lain
23
TUK 6:Klien dapat memberdayakansistem pendukukng atau keluarga mampu mengembangkan kemampuan klien untuk berhubungan dengan orang lain
6.1 Keluarga mampu :o Menjelaskanperasaannyao Menjelaskan cara merawat
klien MDo Mendemonstrasikan cara
merawat klieno Berpartisipasi dalam
perawatan klien Menarik diri
5.1.3 Beri reinforecemant positif
6.1.1 Bina hubungan saling percaya:6.1.2 Diskusikan dengan anggota
keluarga6.1.3 Dorong anggota keluarga untuk
memberi dukungan kpd klien untuk berhubungan dengan orang lain
6.1.4 Anjurkan keluarga untuk menjenguk secara rutin klien minimal satu minggu sekali
6.1.5 Beri reinforcemen positiftentang hal yang dicapai klien
Kertelibatan keluarga sangat mendukung terhadap proses perubahan perilaku klien
24
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Tgl Diagnosa keperawatan Implementasi Evaluasi Paraf
18050508.45
Resiko menciderai diri sendiri, orang lain dan lingkungan berhubungan dengan perilaku kekerasan
TUK 1:1.1 memberi salam/panggil nama klien1.2 menanyakan nama panggilan kesukaan klien1.3 menyebutkan nama perawat sambil berjabat
tangan1.4 menjelaskan maksud hubungan interaksi1.5 membuat kontrak untuk berbincang dan
kontrak untuk pertemuan yang akan datang1.6 mengatakan kepada klien bahwa klien dalam
kondisi aman dan tidak eprlu khawatir1.7 melakkukan kontrak singkat tapi sering
TUK2:2.1 menanyakan perasaan hari ini dan memberi
kesempatan pada klien untuk mengungkapkan perasaannya
2.2 membantu klien untuk mengungkapkan penyebab jengkel
S:Klien mengatakan:
”SMK…!!!SMK…!!! Ngerti ora sih!!!” “Mbak!!! Jangan pergi!! Aku ditemeni,
mbak-e duduk tapi meneng!!!” “Ibu kurang ajar kok!! Nggak sekolah!! Ibu
Ora Nggenah!!” ”Tahu!! Watik to!!?” “Aku nggak marah !!!”
O: klien tidak kooperatif memalingkan muka, kontak mata negatif suara membentak dan keras tampak sedang jengkel /marah tetapi
menyangkal duduk mendekap kedua kaki tangan membawa barang -barangnya tampak tidak mau diganggu belum mau menyebutkan namanya cemberut
A: TUK 1 tercapai sebagian TUK 2 belum tercapai
P: Ulangi TUK 1 , 2
190505 Resiko menciderai diri sendiri, orang lain dan lingkungan berhubungan dengan perilaku kekerasan
TUK 1:1.1 memberi salam1.2 menanyakan nama dan panggilan kesukaan
klien1.3 menanyakan apakah masih ingat dengan
perawat1.4 mengingatkan kontrak hari kemarin untuk
berbincang hari ini1.5 membuat kontrak pertemuan yang akan
datang
TUK2:2.1 menanyakan perasaan hari ini dan memberi
kesempatan pada klien untuk mengungkapkan perasaannya
2.2 membantu klien untuk mengungkapkan penyebab jengkel
S: Klien mengatakan bahwa ia lupa dengan
perawat. (“Lupa!!”) Klien mengatakan bahwa namanya Siti
Istirokhah (“Siti Istirokhah!!”) Klien mampu menyampaikan alamat
rumahnya.(“Menjangan dalam gang 4”) Klien menjawab pertanyaan perawat, ketika
ditanya kenapa sampai disini? ”ndak..ndak…ndak…SMK! SMK!! Aku kan sekolah!!! Ngerti??!! pokoknya aku mau pulang!!”
“nggak, aku nggak marah”O:
Kontak mata mudah beralih Tampak tidak mau diganggu Inkoheren Preseverasi (mengulang kata-kata yang
sama) Ingin pulang sambil membawa tas plastik
yang berisi barang-barangnya Defensif
A: TUK 1 tercapai sebagian TUK 2 belum tercapai
P: Ulangi TUK 1,2
26
200505 Resiko menciderai diri sendiri, orang lain dan lingkungan berhubungan dengan perilaku kekerasan
TUK 1:1.1 memberi salam1.2 menanyakan nama dan panggilan kesukaan
klien1.3 menanyakan apakah masih ingat dengan
perawat1.4 mengingatkan kontrak hari kemarin untuk
berbincang hari ini1.5 membuat kontrak pertemuan yang akan
datang
TUK2:2.1 menanyakan perasaan hari ini dan memberi
kesempatan pada klien untuk mengungkapkan perasaannya
2.2 membantu klien untuk mengungkapkan penyebab jengkel
S: Klien mengatakan bahwa ia tidak ingat dengan
perawat: “Ndak…ndak..ndak…!” Pusing!!!
Setelah kenalan lagi, klien bisa mengulangi nama perawat: “Ati!!”
Klien mengatakan : “Sayangku cuma sama Bapak, ibu tidak! Dimarahi tiap hari!!”
Klien mengatakan bahwa ia jika dimarahi tidak ikut marah, tetapi pergi kekamar dan diam: “Nggak!!aku diam trus pergi ke kamar!! Ini lho saya tu mau belajar!! SMK..SMK!!!!”
O: masih suka berbicara dengan nada keras kontak mata mudah beralih klien menyangkal PK klien tampak sering sendirian ekspresi klien tampak tidak suka didekati klien belum eksplore tentang masalah yang
dihadapinya A:
TUK 1 tercapai TUK 2 belum tercapai
P: Ulangi TUK 2 Lanjut TUK 3
27
210505 Resiko menciderai diri sendiri, orang lain dan lingkungan berhubungan dengan perilaku kekerasan
TUK 1:1.1 memberi salam1.2 menanyakan nama dan panggilan kesukaan
klien1.3 menanyakan apakah masih ingat dengan
perawat1.4 mengingatkan kontrak hari kemarin untuk
berbincang hari ini1.5 membuat kontrak pertemuan yang akan
datang
TUK2:2.1 menanyakan perasaan hari ini dan memberi
kesempatan pada klien untuk mengungkapkan perasaannya
2.2 membantu klien untuk mengungkapkan penyebab jengkel
TUK 3:3.1 Menganjurkan klien untuk mengungkapkan
yang dialami saat marah3.2 mengobservasi tanda perilaku kekerasan3.3 menyimpulkan bersama klien tanda jengkel
S: Klien mengatakan lupa dengan nama
perawatnya , tetapi ingat wajah perawat Klien mengatakan tidak pernah marah Setelah diberihu bahwa membentak dengan
nada keras adalah salah satu tanda marah, klien menyangkal bahwa dirinya membentak/marah
Klien mengatakan tidak mau mengikuti TAKS senam
O: Klien menyangkal marah Klien sering tampak sendirian Kontak mata negatif Saat tidur meringkuk
A: TUK1 tercapai TUK2,3 belum tercapai
P: Marah klien termasuk marah yang tak
terungkap, dan sekarang klien cenderung ke Menarik diri, Kaji tentang menarik dirinya, masuk ke diagnosa lain karena tanda gejala yang menonjol saat ini adalah menarik diri. Diagnosa pertama diobservasi saja
28
230505
250505
Resiko tinggi perubahan persepsi sensori: halusinasi b/d menarik diri
Resiko tinggi perubahan persepsi sensori: halusinasi b/d menarik diri
TUK 1:1.1 memberi kesempatan pada klien untuk
mengungkapkan perasaannya1.2 menyediakan waktu untuk mendengarkan
klien1.3 mengatakan kepada klien bahwa dirinya
adalah seseorang yang berharga dan bertanggung jawab serta mampu menolong dirinya
TUK 22.1 membicarakan penyebab tidak mau bergaul dengan orang lain2.3 mendiskusikan akibat yang dirasakan dari
menarik diri.
TUK 22.1 membicarakan penyebab tidak mau bergaul
dengan orang lain2.4 mendiskusikan akibat yang dirasakan dari
menarik diri.TUK3:
3.1 mengkaji pengetahun klien tentang manfaat dan keuntungan berububungan dengan orang lain
3.2 memberi kesempatan pada klien untuk
S: Klien mengatakan tidak mau punya teman. Klien mengatakan bahwa ia malu,tetapi
belum menyebutkan alasannyaO:
Kontak mata negatif Klien selalu sendirian Saat wawancara, klien menunduk atau
memandang lingkungan sekitar Tampak asyik dengan dunianya sendiri,
membawa majalah. Tidak tampak adanya peilaku kekerasan
A: TUK1 diagnosa MD tercapai TUK 2 tercapai sebagian
P: Ulangi TUK 2 Lanjut TUK 3
S: Klien mengatakan bahwa ia tidak mau
bergaul karena tetangga kaya-kaya Klien mengatakan ia tidak punya teman
O: Mengangguk ketika ditanya tentang
kerugian jika tidak bergaul Mengangguk ketika ditanya kegiatannya
selain bantu memasak dan menyendiri tidak
29
260505
mengungkakan perasaan mengenai keuntungan berhubungan dengan orang lain
3.3 mendiskusikan bersama klien tentang keuntungan berhubungan dengan klien
3.4 memberi reinforcement positif3.5 memberi kesempatan pada klien untuk
mengungkapkan perasaan mengenai kerugian berhubungan dengan orang lain
3.6 mendiskusikan bersama klien tentang kerugian berhubungan dengan klien
3.7 memberi reinforcement positif
TUK 4:4.1 mengkaji kemampuan klien membina
hubungan dengan orang lain4.2 mendorong dan Bantu klien untk
berhubungan dengan orang lain melalui tahapan
K-PK-P-KK-P-Keluarga
K-P-KLP4.3 memberi reinforcement positif4.4 membantu klien untuk evaluasi manfaat
berhubungan dengan orang lain4.5 mendiskusikan jadwal harian4.6 memotivasi klien untuk mengikuti kegiatan4.7 memberi reinforcement atas kegiatan klien
dalam ruangan
TUK 5:
ada yang lainA:
TUK 1,2,3 tercapaiP: lanjut TUK 4
S: Klien mengatakan: “Saya mau jadi temanmu, rumahmu mana?” “Saya senang” “Saya Siti”, klien saat berkenalan dengan 2
orang ko-as “Saya tidak mau punya teman laki-laki” “Saya gak bisa ikut kayak gitu, saya
bodoh.” Respon klien ketika diajak TAK: yang bertema mengungkapkan perasaan dengan kartu TAK
“Keuntungannya biar senang?” “Saya senang bapak sesini.”
O: Ada kontak mata dengan klien Klien mau jabat tangan dengan perawat,
koas, teman sekamar, maksimal kenalan dengan 2 orang, jika dengan sekelompok
30
270505 Isolasi social:
Menarik Diri b/d Harga diri
5.1 mendorong klien untuk mengungkapkan perasaan bila berhubungan dengan orang lain
5.2 mendiskusikan dengan klien tentang perasaan manfaat berhubungan dengan orang lain
5.3 memberi reinforcement positif
TUK 6 diagnosa resti perub persepsi sensori : halusinasi b/d MD6.1 membina hubungan saling percaya6.2 mendiskusikan dengan anggota keluarga6.3 mendorong anggota keluarga untuk memberi
dukungan kpd klien untuk berhubungan dengan orang lain
6.4 menganjurkan keluarga untuk menjenguk secara rutin klien minimal satu minggu sekali
6.5 memberi reinforcement positif tentang hal yang dicapai klien
TUK 6 diagnosa isolasi social : MD b/d HDR6.1 Mendorong keluarga untuk mampu merawat
klien mandiri di rumah6.2 Support system keluarga akan sangat
berpengaruh pada mempercepat proses penyembuhan klien
6.3 Meningkatkan peran serta keluarga dalam merawat klien di rumah
TUK 2: 2.1 mendiskusikan kemampuan dan aspek positif
yang dimiliki klien
orang klien tampak menghindar. Saat ikut TAK klien gelisah ingin cepat
keluar dari kegiatan, dan ia memaksa keluar dari TAK
Tertawa, senyum-senyum ketika diajak kenalan dengan Ko-as
Keluarga tampak senang diberi pendidikan kesehatan
A:TUK 4 tercapai sebagian, karena klien belum buat jadwal kegiatan, dan belum mau bergabung dengan sekelompok orangTUK 5 tercapaiTUK 6 diagnosa resti perub persepsi sensori : halusinasi b/d MD telah tercapaiTUK 6 diagnosa isolasi social :MD b/d HDR telah tercapaiP:Lanjut TUK 4: membuat jadwal kegiatan dan berinteraksi dengan sekelompok orangLanjut ke diagnosa:
Isolasi social: Menarik Diri b/d Harga diri rendah Perilaku kekerasan berhubungan dengan harga diri
rendah Kedua diagnosa memiliki etiologi sama dan TUK
yang sama sehingga dapat dilakukan bersamaan.
31
rendah Perilaku
kekerasan berhubungan dengan harga diri rendah
2.2 menghindarkan memberi penilaian negatif2.3 mengutamakan memberi pujian yang realistic
TUK 3:3.1 Mendiskusikan dengan klien kemampuan
yang masih dapat dilakukan3.2 Mendiskusikan kemampuan yang dapat
dilanjutkan
TUK 4 diagnosa : Isolasi social: Menarik Diri b/d Harga diri rendah Perilaku kekerasan berhubungan dengan harga
diri rendahTUK 4 diagnosa : Resiko tinggi perubahan persepsi sensori:
halusinasi b/d menarik diri4.1 Merencanakan bersama klien aktivitas yang
dapat dilakukan setiap hari sesuai kemampuan
4.2 Meningkatkan kegiatan yang sesuai dengan toleransi kondisi klien
4.3 Memberi contoh pelaksanaan kegiatan yang boleh klien lakukan
4.4 mendorong dan membantu klien untuk berhubungan dengan sekelompokorang lain
S: klien mengatakan:“ Saya senang disini banyak teman”“ Kegiatan yang paling suka membantu memasak”“ Saya juga mau cuci piring, nanti kalau setelah makan siang aja.”“Jadwal ini tak hafalikan boleh? Nanti kalau dirumah biar ingat.”O:
Ada kontak mata Klien tampak mengajak ngobrol dan
antusias Klien tampak lebih cerah ekspresinya Tersenyum saat dipuji Klien tampak mau bergabung dengan
sekelompok mahasiswa PSIK dan mau berjabat tangan
A: TUK 2,3,4 tercapaiTUK 5 didelegasikan kepada keluarga melalui pendidikan kesehatanKlien pulang dengan APS
32