kasus kelolaan
TRANSCRIPT
KASUS KELOLAAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. A
DENGAN DIARE AKUT DEHIDRASI SEDANG
DI RUANG IRNA C1 (INFEKSI) RSDK SEMARANG
A. Pengkajian
Pengkajian dilakukan pada tanggal : 2 November 2004
1. Identitas Data
Nama : An. A
TTL : Semarang, 3-10-2003
Umur : 1 tahun 1 bulan
Nama Ayah : Tn. P
Nama Ibu : Ny. S
Pekerjaan Ayah : Swasta
Pekerjaan Ibu : Tidak bekerja
Alamat : Pamularsih IV No 7 Semarang Barat
Agama : Islam
Suku Bangsa : Indonesia
Pendidikan Ayah : SMA
Pendidikan Ibu : SMA
2. Keluhan Utama
An.A BAB 10x kali sehari dengan konsistensi cair, warna
kuning, ampas (+), muntah 2x, panas.
3. Riwayat Kesehatan Masa Lampau
Penyakit waktu kecil
Batuk pilek mulai usia 3 bulan dan diare.
Pernah dirawat di rumah sakit
Sejak kecil pasein belum pernah dirawat di Rumah
Sakit, jika sakit dibawa ke dokter / ke bidan langsung
sembuh sebelum obat habis.
Obat-obatan yang digunakan : --
Tindakan operasi
An. A belum pernah dilakukan tindakan operasi
Alergi
An.A tidak ada riwayat alergi terhadap makanan dan
obat-obatan.
Kecelakaan
An. A tidak pernah jatuh / cedera
Imunisasi
An. A sudah mendapatkan imunisasi dasar lengkap, DPT
I, II, III, Polio I, II, III, IV, BCG, Hepatitis B I, II, III, dan
Campak.
4. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran
Pre Natal
Selama kehamilan ibu melakukan pemeriksaan ke
bidan secara rutin, mendapatkan imunisasi TT 2x, tidak
pernah menderita sakit selama hamil, tidak ada riwayat
penyakit khusus pada ibu.
Intra Natal
An.A lahir ditolong oleh bidan, letak belakang kepala,
spontan, langsung menangis, berat badan lahir 3200
gram, panjang badan 48 cm, umur kehamilan 9 bulan.
Post Natal
Bayi diasuh oleh kedua orang tua dan diberikan ASI
hanya sampai usia 1 tahun dan diberi tambahan susu
formula, makanan tambahan diberikan pada usia 4
bulan.
5. Riwayat Kesehatan Keluarga
Anggota keluarga tidak ada yang menderita penyakit
seperti yang diderita klien saat ini
: Perempuan
: Laki-laki
: Tinggal serumah
: Klien An. A
6. Riwayat Sosial
Yang mengasuh
An.A diasuh oleh kedua orang tuanya, kedua orang tua
sangat menyayanginya.
Hubungan dengan anggota keluarga
An.A tidak rewel, akrab, orang tua dan tetangganya
sangat akarab.
Pembawaan secara umum
An.A terlihat kurang aktif, rewel.
Lingkungan rumah
1 tahun
Ny.S Tn.P
Lingkungan rumah dekat dengan tetangga dan dekat
dengan anak-anak kecil. Klien tinggal di pinggiran kota
dan dekat dengan pelayanan kesehatan
7. Pengkajian Nutrisi
Berat Badan
BB = 8,5 kg kg
Tinggi / panjang badan
PB = 79 cm
Kebiasaan pemberian makan
An.A sudah diberikan makan nasi tim, dan diberikan susu
sesuai dengan kebutuhan dan tidak terjadwal setiap
anak menangis diberikan susu.
Diit khusus
Tidak ada diit khusus yang sedang dijalani oleh An.A
Tanda fisik kecukupan nutrisi / malnutrisi : --
B. Pola Sehari-hari
Pola istirahat /tidur
An.A mempunyai kebiasaan tidur jam 08.00, jam 11.00,
jam 14.00 dan tidur malam sekitar jam 20.00 WIB, klien
tidur sekitar 10-12 jam /hari
Pola kebersihan
An.A mandi sehari 2 kali dengan bantuan.
Pola eliminasi
An.A masih dibantu untuk BAK dan BAB 3-4x/sehari
lancar, warna kuning, An.A sering ngompol, BAB sudah
10x /sehari lembek dan berair
C. Keadaan Kesehatan Saat ini
Diagnosa Medis : DADS
Status nutrisi : BB = 8,5 kg, PB = 79 cm, LL = 14
cm, LK = 44 cm, LD = 46 cm, LP = 59 cm makan 3x
bubur tempe habis ½ porsi.
Obat-obatan :
Infus KAEN 3B 720/30/8 tetes per menit makro
Po. Parasetamol 3 x 3/4 cth
Po. Vit. B complex 3 x 1 tablet
Diet : 3x bubur tempe, 6 x 90 cc LLM
Tindakan keperawatan
- Monitor tanda-tanda dehidrasi
- Mengukur tanda-tanda vital
- Memonitor intake dan output
- Menimbang BB setiap hari
- Memberikan cairan parenteral/peroral dan obat-
obatan sesuai indikasi
D. Data Penunjang
Laboratorium : tanggal 1 November 2004
GDS : 128 mg/dL
Ca : 2,55 mmol/L
Na : 142 mmol/L
K : 4,1 mmol/L
Cl : 112 mmol/L
Hb : 11 gr/dl
Ht : 34,5 %
Leucosit : 14900 I/U
Trombosit : 404000 I/U
Radiologi : -
USG dll : -
E. Pemeriksaaan Fisik
Keadaan Umum
Compos mentis, kurang aktif, rewel
BB/PB/LL/LK/LD/LP
8,5 kg /79 cm /14 cm /44 cm /46 cm/ 59 cm
Kepala
Mesosephal, ubun-ubun datar, rambut hitam tidak
mudah dicabut, keadaan kepala bersih
Mata
Bersih, conjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik,
pelpebra tidak edema, pupil ishokor, reaksi cahaya.
Hidung
Bersih, tidak ada nafas cuping hidung, tidak ada deviasi
septum.
Mulut
Bersih, mukosa lembab, tidak ada stomatitis, tidak ada
perdarahan gusi, tidak ada karies gigi, gigi belum
lengkap.
Telinga
Bersih, tidak ada sekret/serumen, fungsi pendengaran
baik, bentuk simetris.
Dada
Bentuk normal, pengembangan simetris, tidak ada
retraksi dinding dada.
Jantung
Tidak tampak ictus cordis, konfigurasi jantung dalam
batas normal, bunyi jantung I-II murni, tidak ada
bising/gallop.
Paru-paru
Ekspansi dada simetris, tidak ada wheezing / ronchi,
suara nafas vesikuler, sonor seluruh lapang paru.
Abdomen
Cembung, bising usus normal, tidak teraba pembesaran
hati dan limpa perkusi tympani.
Punggung
Bentuk normal, tidak ada kelainan bentuk
Genetalia
Bersih, normal, tidak ada penyakit kelamin, tidak ada
hemoroid.
Ekstremitas
Tidak ada sianosis, akral hangat, tidak ada kelemahan
otot, refleks fisiologis ada, refleks patologis tidak ada
capilary refill < 2 dtk
Kulit
Warna sawo matang, lembab, tidak ada bekas luka,
elastis terpasang infus KAEN 3B 8 tetes per menit makro
Tanda-tanda Vital
Suhu : 38,9 o C
Nadi : 128 x/mnt
RR : 26 x/mnt
Tingkat Perkembangan
Personal Sosial
Mampu membuka pakaian
Mampu menggunakan sendok garpu
Mampu minum dengan cangkir
Mampu menirukan kegiatan
Mampu main bola dengan pemeriksa
Mampu daag-daag dengan tangan
Mampu menyatakan keinginan
Kesimpulan : Personal sosial sesuai dengan tingkat usia
Motorik Halus
Mampu mengambil manik-manik dan
ditunjukkan
Mampu mencorat-coret
Mampu menaruh kubus di cangkir
Kesimpulan : Motorik halus sesuai dengan tingkat usia
Bahasa
Mampu mengucap 3 kata
Mampu menucap 2 kata
Mampu mengucap 1 kata
Mampu menyebut mama/papa spesifik
Kesimpulan : Bahasa sesuai tingkat usia
Motorik kasar
Mampu berjalan mundur
Mampu berjalan dengan baik
Mampu membungkuk kemudian berdiri
Mampu berdiri sendiri
Kesimpulan : Motorik kasar sesuai dengan tingkat usia
F. Ringkasan Riwayat Keperawatan
Klien masuk tanggal 1 November 2004 karena berak cair 3
x/hari, lember, warna kuning, ampas (+), muntah 2 kali,
panas, anak tampak kehausan, klien sebelumnya belum
pernah dirawat di RS.
ANALISA DATA
Nama: An. A
Umur : 1 tahun 1 bulan
No Data Etiologi Masalah
1 DS : Keluarga (ibu)
mengatakan An. A
masih berak lembek
sedikit cair 10x, tidak
ada lendir dan darah
DO : Klien berak lembek
sedikit cair, mata tidak
cekung, turgor kembali
cepat, ubun-ubun datar,
tampak kurang aktif,
mukosa bibir lembab, S
= 38,9 0C, N = 128x
setiap menitnya isi
cukup, RR = 26x/mnt.
Pengeluaran
belebih
sekunder
terhadap diare
Risiko tinggi
kekurangan
volume
cairan
2 DS : Keluarga (ibu)
mengatakan An. A
masih berak lembek
sedikit cair 10x sehari
DO : Kulit perinal tampak
kemeraham, ngompol,
dan berak 10x sedikit
cair
Seringnya
buang air besar
Resiko tinggi
kerusakan
integritas
kulit
3 DS : -
DO : Tangan kanan
terpasang infus KAEN 3B
8 tetes per menit makro,
Tindakan invasif Risiko tinggi
infeksi
nosokomial
suhu : 38,9 0C, lokasi
infus tidak kemerahan
PRIORITAS MASALAH
1. Risiko tinggi kekurangan volume cairan b.d pengeluaran
belebih sekunder terhadap diare
2. Risiko tinggi kerusakan integritas kulit b.d seringnya BAB
3. Risiko tinggi infeksi nosokomial b.d tindakan invasif
RENCANA KEPERAWATAN
Nama: An. A
Umur : 1 tahun 1 bulan
Tindakan dan Kriteria Hasil Intervensi
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam
tidak terjadi kekurangan cairan.
Kriteria hasil :
- tidak ditemukan tanda-tanda
dehidrasi (seperti mata
cekung, turgor lambat,
mukosa bibir kering, uu
cekung, kehausan)
- N : 120-140 x/mnt
- R : 20-30 x/mnt
- S : 36-370C
- Kadar hematokrit 35-45%
Observasi adanya tanda-
tanda dehidrasi seperti UUB
dan mata cekung, turgor
lambat, mukosa kering,
peningkatan suhu tubuh
Pantau tanda-tanda vital
Pantau keluaran dan
masukan
Pantau hasil pemeriksaan
kadar elektrolit dan
hematokrit
Anjurkan keluarga untuk
memberikan minum
sebanyak-banyaknya
Berikan cairan Asi dan
parental secara adekuat
sesuai indikasi
Berikan antibiotik Ampicillin
3 x 300 mg sesuai pesanan
Setelah dilakukan tindakan
keperwatan 3x24 jam tidak
terjadi kerusakan integritas kulit.
Kriteria hasil :
- Kulit bersih dan kering
- Kulit utuh tidak lecet
Kaji adanya kerusakan
kulit/iritasi setiap buang air
besar
Ganti kain atau celana
apabila lembab/basah
Anjurkan keluarga untuk
membersihkan perineal
dengan kapas lembab
setiap selesai BAB
Hindari dari pakaian dan
pengalas tempat tidur yang
lembab
Gunakan cream/lotion bila
perlu untuk perawatan
perineal
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam
tidak terjadi infeksi.
Kriteria hasil :
- Lokasi infus tidak kemerahan,
tetesan lancar tidak bengkok
- Suhu : 36-37 0C
Kaji adanya tanda-tanda
infeksi seperti kemerahan,
bengkak, panas
Observasi lokasi dan
tetesan infus
Pantau suhu tubuh klien
Lakukan cuci tangan
sebelum dan sesudah
melakukan prosedur
tindakan
Ganti balutan infus setiap
hari
Jaga prinsip aseptik dalam
setiap prosedur perawatan
IMPLEMENTASI
Nama: An. A
Umur : 1 tahun 1 bulan
WaktuNo
DPImplementasi Respon pasien Ttd
Selasa
2-11-
04
07.30
1 - Mengobservasi
adanya tanda-
tanda dehidrasi
Turgor kembali cepat,
mata tidak cekung
ubun-ubun sedikit
cekung, mukosa bibir
lembab
07.45 1,3 - Mengukur
tanda-tanda
vital
S = 38,90C, N = 128
x/mnt (isi cukup), R=26
x/mnt
07.50 1 - Mengobservasi
frekuensi BAB
dan konsistensi
tinja
Klien BAB lembek
sedikit cair, 10x, ampas
30 cc, tidak ada
lendir/darah
08.00 1 - Memonitor
warna dan
jumlah urin
Klien BAK ngompol,
warna kuning jernih,
300 cc, bau khas
08.15 2 - Membersihkan
perineal dengan
kapas basah
dan
menganjurkan
pada keluarga
untuk
melakukan
setiap kali BAB
Sekitar perineal bersih
dan keluarga bersedia
melakukan sesuai
anjuran
08.25 2 - Mengkaji Pantat kemerahan tidak
adanya iritasi
pada kulit
perineal
- Mengganti linen
dan celana klien
yang basah
- Memberi talk
pada perineal
klien
lecet
Linen dan celana bersih
dan kering
Talk merata tipis, An. A
menangis
08.45 3 - Mengganti
balutan infus
dengan kasa
seril
- Mengobsrvasi
lokasi serta
tetesan infus
Klien menangis, luka
tertutup kassa steril
Lokasi infus tidak
kemerahan/ bengkak,
tetesan lancar
10.00 1 - Memberikan inj.
300 mg
Ampicillin
- Memberikan
Paracetamol 1
cth
Injeksi masuk dengan
lancar, obat masuk,
klien tidur
11.00 1,3 - Mengukur
tanda-tanda
vital
S = 380C, N = 128
x/mnt (isi cukup), R=26
x/mnt
11.15 1 - Menganjurkan
keluarga untuk
memberikan
minum banyak
- Memberikan
Ibu bersedia menerima
anjuran, ibu
menganggap
Kompres terpasang,
klien senang
kompres air di
dahi
11.30 1 - Menyuap klien
dengan bubur
tempe, vit B
Komplek 1
tablet
Klien makan habis ½
porsi, obat masuk
lancar, tidak tumpah
13.10 1 - Mengobservasi
frekuensi BAB
dan konsistensi
tinja
Klien BAB 4x lembek
sedikit cair, anak rewel
13.15 2 - Mengganti linen
dan celana yang
basah
Linen dan celana kering,
anak tenang
EVALUASI
Nama: An. A
Umur : 1 tahun 1 bulan
No DP
Evaluasi Ttd
1 S : Keluarga (ibu) mengatakan klien masih berak
lembek sedikit cair sudah 4x, tidak ada lendir
dan darah, ampas 300 cc.
O : Klien tampak kurang aktif, ubun-ubun datar,
mata tidak cekung, turgor kembali cepat,
badan teraba hangat, S = 380 C, N = 128
x/mnt/cukup, RR= 26 x/mnt, infus terpasang,
tetesan lancar, klien BAB lembek sedikit cair,
urine keluar lancar
A : Klien masih beresiko untuk terjadi
kekurangan cairan
P : Lanjutkan intervensi : Awasi tanda dehidrasi
dan tanda vital, pantau haluaran dan
masukan, berikan cairan peroral dan parentral
secara adekuat sesuai pesanan.
Dewi K
2 S : -
O : Klien masih berak lembek sedikit cair 4x, kulit
di sekitar perianal kemerahan, bersih dan
tidak lecet
A : Klien masih beresiko terjadi kerusakan
integritas kulit
P : Lanjutkan intervensi : Bersihkan segera
perineal setelah BAB, awasi adanya kerusakan
kulit/dehidrasi, ganti linen/celana yang basah,
selalu bersihkan dengan menggunakan kapas
Dewi K
basah setelah BAB
3 S : -
O : S=38 0C, lokasi infus baik, tidak ada
kemerahan / bengkak, tetesan infus lancar,
lokasi tertutup kasa steril
A : Klien masih beresiko terjadi infeksi
P : Lanjutkan intervensi : Awasi tanda infeksi,
pantau suhu tubuh, dan lokasi infus, ganti
balutan infus setiap hari Dewi K
IMPLEMENTASI
Nama: An. A
Umur : 1 tahun 1 bulan
WaktuNo
DPImplementasi Respon pasien Ttd
Rabu
3-10-
04
1 - Mengobservasi
tanda-tanda
dehidrasi
Mata tidak cekung,
ubun-ubun sedikit
datar, mukosa lembab,
08.15 1,3 - Mengukur tanda-
tanda vital
S = 37,5 0C, N = 118
x/mnt, R=28 x/mnt
08.20 1 - Mengobservasi
frekuensi BAB
dan konsistensi
tinja
Klien BAB 3x lembek
sedikit cair, lendir dan
darah tidak ada
08.40 1 - Memberikan
minum 90 cc
LLM
Klien minum habis
melalui dot
08.45 1 - Menyuap klien
bubur tempe
Klien makan habis ½
porsi
09.00 3 - Mengganti
balutan infus
dengan kassa
steril
Klien menangis,
balutan bersih
09.15 3 - Mengawasi
adanya
kemerahan /
bengkak pada
lokasi infus dan
memonitor
tetesan infus
Lokasi infus tidak
kemerahan/ bercak,
tetesan infus lancar 8
tts/m
09.30 1 - Menimbang BB
klien
BB = 8,5 kg
10.00 1 - Memberikan inj.
300 mg
Ampicillin (IV)
Injeksi masuk, klien
rewel
10.30 2 - Membersihkan
daerah perineal
dengan kapas
basah
- Mengganti
linen/celana
klien yang basah
Perineal kering dan
bersih, tidak lecet
Linen/celana klien
bersih dan kering
10.45 1 - Mengobservasi
warna dan
jumlah urin
Klien ngompol, warna
kuning, 200cc
11.00 1,3 - Mengukur tanda-
tanda vital
S = 37,20C, N = 118
x/mnt, R=24 x/mnt
12.00 1 - Menyuap klien
bubur tempe
- Memberikan
minum 90 cc
LLM
Klien makan habis 1
porsi, susu habis
12.15 1 - Meminumkan vit
B Complex 1
tablet
Obat masuk lancar
tidak tumpah
12.30 1 - Mengobservasi
frekuensi BAB
dan konsistensi
Klien BAB 3x lembek
sedikit cair, tidak ada
lendir
13.00 2 - Mengganti linen
dan celana yang
basah
Linen dan celana
bersih, klien tenang
EVALUASI
Nama: An. A
Umur : 1 tahun 1 bulan
No
DP Evaluasi Ttd
1 S : Keluarga (ibu) mengatakan An. A mencret sudah
3x lembek sedikit cair, tidak ada lendir dan
darah, masih tampak lemah.
O : Klien tampak lemah, turgor kembali cepat, mata
tidak cekung, ubun-ubun sedikit cekung, mukosa
bibir lembab, klien tidak demam, S = 37,20C, N =
128 x/mnt, RR = 24 x/mnt, klien mau makan dan
minum, berak 3x lembek sedikit cair 300 cc,
BAK lancar, infus masuk lancar.
A : Klien masih beresiko untuk terjadi kekurangan
cairan
P : Lanjutkan intervensi : Awasi tanda dehidrasi,
pantau TTV, intake dan output, berikan cairan
sesuai program
Dewi K
2 S : -
O : S = 37,20C, lokasi infus tidak kemerahan /
bengkak, infus masuk lancar, lokasi tertutup
kassa steril
A : Klien masih beresiko terjadi kerusakan integritas
kulit
P : Lanjutkan intervensi : Awasi tanda-tanda infeksi,
ganti balutan infus setiap hari
Dewi K
3 S : -
O : Klien BAB 3x lembek sedikit cair, kulit perineal
kemerahan, tidak lecet.
A : Klien masih beresiko terjadi kerusakan integritas
kulit
P : Lanjutkan intervensi : Ganti linen/celana setiap
kali basah, bersihkan segera perineal setelah
BAB, kaji adanya kerusakan kulit/iritasi
Dewi K
IMPLEMENTASI
Nama: An. A
Umur : 1 tahun 1 bulan
Wakt
u
No
DPImplementasi Respon pasien Ttd
Kamis
4-10-
04
1,3 - Mengukur tanda-
tanda vital
S=37 0C, N=120x/mnt,
RR=28x/mnt
08.00 Klien tenang, tidak
gelisah
08.15 1 - Mengobservasi
tanda-tanda
dehidrasi
Turgor kulit kembali
cepat, mata tidak
cekung, UUB datar
08.20 3 - Mengganti
balutan infus
dengan kassa
steril
Balutan infus bersih,
lokasi tertutup kassa
steril
08.30 3 - Mengobservasi
lokasi dan
tetesan infus
Lokasi tidak
kemerahan, tetesan
lancar
08.35 1 - Memberikan klien
minum 90 cc LLM
Klien minum dengan
dot dan habis
08.40 1 - Menyuap klien Klien makan habis 1
bubur tempe porsi
08.45 1 - Mengobservasi
frekuensi BAB
dan konsistensi
Klien BAB 2x lembek
sedikit cair 30cc
09.00 2 - Mengkaji adanya
iritasi pada
perineal
Perineal besih,
kemerahan
09.15 2 - Mengganti linen
dan celana klien
yang basah
Linen dan celana
bersih dan kering
09.30 1 - Memonitor warna
dan jumlah urin
Klien ngompol 20cc,
warna kuning jernih
10.00 1 - Memberikan inj.
300 mg Ampicillin
(IV)
Injeksi masuk, klien
menangis
10.15 1 - Memonitor
tetesan infus
Tetesan infus lancar
10.30 1 - Mengobservasi
frekuensi BAB
dan konistensi
Klien BAB 2x, lembek
sedikit cair, ampas (+)
10.45 2 - Membersihkan
perineal dengan
kapas basah
Peineal bersih tidak
lecet
11.00 2 - Memberi talk
pada daerah
perineal
Talk tipis merata, kulit
kering
11.15 1,3 - Mengukur tanda-
tanda vital
S=36,8 0C,
N=120x/mnt,
RR=26x/mnt
12.00 1 - Menyuap klien
dengan bubur
Klien makan habis 1
tempe porsi
12.15 1 - Meminumkan
obat vit B
Complex 1 tablet
Obat masuk lancar,
tidak tumpah
EVALUASI
Nama: An. A
Umur : 1 tahun 1 bulan
No
DPEvaluasi
Ttd
1 S : Keluarga mengatakan An. A beraknya
sudah berkurang yaitu 2x lembek
O : Klien tidak gelisah, sadar, turgor kembali
cepat, mata tidak cekung, mukosa bibir
lembab, S = 36,8 0C, N = 120 x/mnt, RR =
24 x/mnt, klien mau makan dan minum, BAK
lancar, AB masuk
A : Klien masih beresiko untuk terjadi
kekurangan cairan
P : Pertahankan intervensi
2 S : Keluarga mengatakan An. A masih berak
sebanyak 2x keadaannya (tinja) lembek
O : Klien BAB 2x lembek, perineal tidak lecet
dan masih kemerahan, kulit bersih
A : Klien masih beresiko terjadi kerusakan
integritas kulit
P : Pertahankan intervensi
3 S : -
O : Lokasi infus tidak kemerahan, infus
terpasang di kaki kanan, lokasi tertutup kasa
steril, S = 36,8 0C, posisi infus baik
A : Klien masih beresiko terjadi infeksi
P : Pertahankan intervensi