ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn K

DENGAN OF CRURIS + CF HUMERIDi RUANG UGD RSUP Dr. SOEDONO MADIUN

I. PENGKAJIAN

A. IDENTITAS

1. Identitas Klien

Nama:Tn K

Umur:51 tahun

Jenis Kelamin:Laki-lakiGolongan Darah:O

Pendidikan terakhir:SMPAgama:Islam

Suku:Jawa

Status perkawinan: Menikah

Pekerjaan:SwastaAlamat:Plaosan, Magetan

Tanggal masuk RS: 4 Mei 2013 Jam: 01.45 WIBTanggal pengkajian: 4 Mei 2013Jam: 01.50 WIB

No. Register: 6539158

Identitas Penanggung jawab

Nama

: Ny. MUmur

: 48 Tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Agama

: Islam

Suku

: Jawa

Hubungan dengan klien: IstriPendidikan Terakhir

: SMPPekerjaan

: SwastaAlamat

: Plaosan, Magetan

RIWAYAT KELUARGA (GENOGRAM)

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Klien

- - - - - : Tinggal serumah

: Meninggal

B. RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP

Tipe tempat tinggal

: Permanen

Jumlah kamar: TigaJumlah orang yang tinggal di rumah: Laki-laki : 2 orang, perempuan : 2

orang.C. STATUS KESEHATAN

Saat MRS:

Klien mengeluh pusing, nyeri pada luka di kaki kanan, lengan kanan terasa sakit.Saat Pengkajian:Klien mengeluh sangat nyeri pada luka di kaki kanan.1. Riwayat Penyakit SekarangKlien mengalami kecelakaan lalu lintas (klien mengendarai sepeda motor dan tertabrak mobil) pada tanggal 03 Mei 2013 di perempatan kincang. Saat kejadian klien sempat pingsan 10 menit, saat klien sadar klien sudah berada di RS Iswahyudi, tangan kanan bagian atas tidak bisa digerakkan, punggung tidak dapat digerakkan, kaki kanan terasa sangat nyeri dan sakit, terdapat luka terbuka di kaki kanannya 6 cm terlihat tulang tibia menonjol keluar. Keluar darah/terjadi perdarahan pada area luka robek. Saat sadar klien mengeluh pusing, tidak mengeluh mual dan tidak muntah, klien mengeluh agak sesak. Dari RS Iswahyudi klien didiagnosa Open fraktur cruris dekstra + close fraktur humeri dekstra. Pada pukul 01.00 WIB 04-05-2013 klien atas permintaan sendiri (APS) meminta untuk dilakukan operasi di RSUP dr. Soedono Madiun. Pada pukul 01.45 WIB klien tiba di UGD RSUP dr. Soedono Madiun, klien dipuasakan selama 6 jam dan diagendakan untuk dilakukan operasi di ruang OK emergency pada pukul 06.00 WIB.TTV

: TD : 110/70 mmHg RR : 24 x/mnt

Nadi : 104 x/mnt

Suhu : 37, 2 (C

Kesadaran: Composmentis

GCS : 4-5-6

2. Riwayat Penyakit Dahulua. Penyakit yang pernah dialami: Flu, batuk, demam, dll.b. Sebelumnya tidak pernah mengalami kecelakaan.c. Klien belum pernah di rawat rumah sakit dan belum pernah menjalani operasi.d. Klien tidak memiliki alergi obat, makanan maupun lingkungan.

e. Klien tidak mempunyai riwayat penyakit asma, hepatitis, DM dan penyakit keturunan lainnya.3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga tidak mempunyai riwayat penyakit keturunan (DM, hipertensi, dll.) maupun penyakit menular (TBC, hepatitis, HIV/AIDS, dll.)4. Riwayat Psikososial

Klien dan keluarga mencoba sabar dengan penyakit atau musibah yang dialami saat ini. Hubungan klien dengan keluarga klien baik, ditandai dengan selama perawatan di RS klien selalu didampingi oleh keluarganya. Hubungan klien, keluarga klien dan petugas kesehatan baik, ditandai dengan rasa saling percaya dan kooperatif terhadap tindakan yang dilakukan tim kesehatan (perawat, dokter, dll.)5. Riwayat Spiritual

Klien beragama islam, untuk saat ini klien belum bisa melaksanakan ibadah sholat, klien hanya bisa berdo'a agar cepat sembuh dan cepat pulang. Klien selalu mengucap istighfar saat merasakan sakit.

6. Riwayat Sosial Budaya

Klien menganut budaya jawa. Budaya maupun adat klien tidak ada yang bertentangan dengan tindakan keperawatan yang diberikan, klien berkomunikasi menggunakan bahasa jawa.

D. TINJAUAN SISTEM

Keadaan Umum: Lemah

Tingkat Kesadaran: Composmetis

Skala Koma Glasgo: E4V5M6

TTV

: TD : 110/70 mmHg RR : 24 x/mnt

Nadi : 104 x/mnt

Suhu : 37, 2 (C

1. Sistem Pernapasan (B1/Breathing) Gejala (Subyektif)

a. Keluhan: Agak SesakBatuk : -

Sekret : -b. Tidak mempunyai riwayat penyakit system pernapasan, seperti bronkithis, asma, TBC, Emfisema, Pneumonia.c. Tidak menggunakan alat bantu pernapasan (O2, ventilator, dll.) Tanda (obyektif)

a. Pernapasan : Frekuensi 24x/mnt.b. Tidak menggunakan otot bantu napas.c. Traktil fremitus teraba sama kanan kiri.d. Bunyi napas vesikuler.e. Tidak sianosis.f. Klien tampak gelisah.2. Sistem Kardiovaskuler (B2/Blood) Gejala (Subyektif)

a. Tidak mempunyai riwayat hipertensi/masalah jantung

b. Tidak ada riwayatedema kaki, batuk darah maupun penyembuhan lambat.c. Tidak ada nyeri dada. Tanda (obyektif)

a. TD

: TD 110/70 mmHg

b. Irama jantung: reguler

c. Nadi/pulsasi

1) Karotis

: teraba

2) Temporalis: teraba

3) Juguralis: teraba

4) Radialis: teraba

5) Femoralis: teraba

6) Dorsal pedis: teraba

d. Bunyi jantung: S1 dan 2 tunggal.e. Ekstremitas: Warna coklat, pengisisan kapiler < 2 detik, tidak ada varises maupun phlebitis, akral hangat.f. Warna: Membrane mukosa lembab, konjungtiva tidak anemis, bibir lembab, sklera putih.3. Sistem Persyarafan (B3/Brain) Gejala (Subyektif)

Klien mengeluh nyeri kepala

Tanda (obyektif)

a. GCS E4V5M6 = 15b. Nervus craniali. N.I (olfaktorius)Tidak ada masalah penciumanii. N.II (optikus)Tidak ada gangguan penglihataniii. N.III (okulomotorius)Bola mata dapat digerakkan ke atas-bawahiv. N.IV (troklearis)Bola mata dapat digerakkan ke kanan-kiriv. N.V (Trigeminus)Tidak ada gangguan mengunyahvi. N.VI (abdusen)Bola mata dapat menyudutvii. N.VII (fasialis)Klien dapat tersenyum, cemberut, dll.viii. N.VIII (auditoriusvestibularis)Tidak ada masalah pendengaran, tidak ada gangguan bicaraix. N.IX (glasovaringeal)Dapat mengidentifikasi rasa kecap dengan benar, dapat menggerakkan lidah.x. N.X (vagus)Tidak ada gangguan menelanxi. N.XI (asesori)Bahu kiri dapat diangkat dan bahu kanan tidak dapat diangkatxii. N.XII (hipoglasus)

Klien dapat menggerakkan lidah.4. Sistem Perkemihan (B4/Bladder) Gejala (Subyektif)

a. Tidak mempunyai riwayat penyakit ginjal/kandung kemih

b. Kebersihan: Bersih

c. Tidak ada riwayat penggunaan deuretik

d. Tidak ada rasa nyeri/rasa terbakar saat BAK

e. Tidak ada kesulitan BAK Tanda (obyektif)

a. Pola BAK: 3-4 kali/harib. Produksi Urine : 1200 ml/haric. Intake cairan : oral: -/dipuasakan parenteral: 1500cc/harid. Tidak ada distensi kandung kemih

e. Karakteristik urin : warna kuning jernih, bau khas urine.5. Sistem Pencernaan (B5/Bowel) Gejala (Subyektif)

a. Klien puasa.b. Tidak mual muntah, tidak ada nyeri ulu hati, tidak ada alergi makanan, tidak ada masalah mengunyah/menelan. Tanda (obyektif)

a. TB/BB

: -b. Turgor kulit: baik

c. Kondisi mulut: gigi bersih, mukosa mulut lembab, lidah putih kemerahan.Abdomen

d. Inspeksi: Agak membuncit (karena gemuk/timbunan lemak), tidak ada luka bekas operasi.e. Auskultasi

: Bising usus 15 x/ menitf. Perkusi

: Timpani

g. Palpasi

: Tidak ada nyeri tekan Gejala (Subyektif)

a. Klien mengatakan belum BAB sejak masuk RSb. Tidak ada kesulitan BAB

c. Tidak ada penggunaan laksantif

d. Tidak ada riwayat perdarahan maupun inkontenensia alvi Tanda (obyektif)

a. Pola BAB

: Dorongan spontan, frekuensi 1x/hari, tidak ada

retensi.b. Karakteristik feses : Warna kuning kecoklatan, bau khas feses.6. Sistem Muskuloskeletal dan Integumen (B6/Bone)

Gejala (Subyektif)

Klien mengeluhkan kaki kanan sangat nyeri dan legan kanan sakit jika digerakkan. Tanda (obyektif)

a. Kekuatan otot: 3 5 1 5 b. Kemampuan aktifitas: Aktivitas dibantu keluarga

c. Terjadi deformitas pada kaki kanan dan bahu/lengan kanan.d. Kelainan ekstremitas: Ya

e. Kelainan tulang belakang: Tidak

f. Fraktur

: Ya

g. Traksi/Spalk/gips

: Ya

h. Kompartemen Syndrom:

i. Kulit

: Kemerahan pada area luka robek di

kaki kanan.j. Turgor

: Baik

k. Luka

: Luka terbuka di kaki kanan 6cm,

teraba krepitasi.7. Sistem Endokrin

Gejala (Subyektif)

Tidak ada keluhan

Tanda (obyektif)

Tidak ada perbesaran kelenjar tiroid, tidak ada kelenjar limfe, tidak ada luka ganggren, dll.8. Sistem Reproduksi

Gejala (Subyektif)

Tidak ada keluhan

Tanda (obyektif)

Klien berjenis kelamin laki-laki9. Sistem Penglihatan

Gejala (Subyektif)

Tidak ada keluhan

Tanda (obyektif)

a. Lapang pandang : dapat melihat kesegala arah

b. Konjungtiva : tidak anemis

c. Pupil : peka terhadap cahaya, isokord. Sclera : putih

e. Penampilan bola mata : baik

10. Sistem Pendengaran

Gejala (Subyektif)

Tidak ada keluhan

Tanda (Obyektif)

a. Daun telinga : warna coklat, simetris, tidak ada tanda peradangan.b. Liang telinga : tidak ada serumen dan kotoran

c. Fungsi pendengaran : baik

11. Sistem Pengecapan

Gejala (Subyektif)

Tidak ada keluhan

Tanda (obyektif)Warna lidah merah muda.12. Sistem Penciuman

Gejala (Subyektif)

Tidak ada keluhan

Tanda (obyektif)

Membedakan bau minyak kayu putih dan alkohol.E. DATA TAMBAHAN1. Pengkajian nyeri

P: Nyeri hebat di daerah kaki kanan dalam keadaaan apapun, nyeri lengan kanan jika tersentuh atau digerakkan.

Q: Nyeri seperti tertusuk-tusuk.R: Nyeri di bagian kaki kanan dan lengan kanan

S: Skala nyeri 8 di kaki kanan dan skala nyeri 6 di lengan kananT: Nyeri berlangsung terus-menerus.2. Pola Aktivitas

a. Sebelum di RS

Klien dapat melakukan aktivitas sendiri

b. Selama di RS

Aktivitas dibantu keluarga

3. Pola tidur dan istirahat

a. Sebelum di RS

Waktu

: 21.00-05.30

Lama tidur

: 8,5 jam

Kebiasaan pengantar tidur: Tonton TV

Kesulitan tidur

: Tidak ada

b. Selama di RS

Waktu

: -Lama tidur: Tiap 5-10 menit terbangun karena

merasakan nyeri.Kebiasaan pengantar tidur: Tidak ada

Kesulitan tidur

: Sulit tidur dikarenakan nyeri pada kaki dan lengan kanan.c. Personal Hygiene dan Kebiasaan

1) Mandi/Sibin: 2 x/hari

2) Keramas: 2 x/minggu3) Memotong kuku: Jika kuku sudah terlihat panjang dan kotor.4) Merokok: Ya

5) Alkohol: Tidak6) Ganti pakaian: 1 x/hari7) Sikat gigi: 2 x/hariF. DATA PENUNJANG

1. Laboratorium tanggal 4 Mei 2013ParameterHasilNilai Rujukan

Masa Perdarahan/BT

Masa Pembekuan/CT

Jumlah Sel Darah

Hemoglobin

Hematokrit

Leukosit

Trombosit

Eritrosit

MPV

Index

MCV

MCH

MCHC

Differential

Limfosit

Gran%

Jumlah Total Sel

Lymp #

Gran #

Kimia Klinik

Gula darah

Gula darah sewaktu

Fungsi Ginjal

BUN

Creatinin

Fungsi Liver

AST (SGOT)

ALT (SGPT)4

9,5

13,6

43,5

10,8

333

4,94

5,8

87,1

27,3

31,3

18,4

27,1

2,00

8

102

25

1,32

36

431-5 menit

5-11 menit

13,0-16,0 g/dl

40-48 %

4-11 ribu/ul

150-440 ribu/ul

4,5-5,5 juta/ul

fl

80-100 fl

26-34 pg

32-36 %

25-40 %50-70 %1 - 4,4 ribu/ul1,8 - 7,7 ribu/ul

72 - 120 mg/dl10-20 mg/dl0,5-1,2 mg/dl8-31 u/l6-31 u/l

2. X-Ray/Rontgen tanggal 4 Mei 2013Kesimpulan: Open Fraktur Cruris Dextra + Close Fraktur Humeri Dextra.3. Terapi tanggal 4 Mei 2013a. Infus RL 20 tetes/menit

b. Injeksi Ceftriaxone 2x1 gr i.v

c. Injeksi ATS (Anti Tetanus Serum) 1 amp i.m

d. Injeksi Ranitidine 2x50 mg i.v

e. Injeksi Ketorolac 3x30 mg i.v

f. Injeksi Asam Traneksamat 3x500mg 1amp i.vg. Tranfusi PRC 2 flash golongan darah O

4. Terapi tanggal 5 Mei 2013

a. Infus Tutofusin : D5 = 2 : 2 b. Injeksi Toredol 2x 30 mg i.vc. Injeksi Ceftriaxone 2x1 gr i.v

d. Injeksi Ranitidine2x50 mg i.v

e. Injeksi Gentamicin 2x80 mg i.v

G. ANALISA DATA

Nama: Tn K

No. Reg : 6539158

Umur: 51 Th

Diagnosa Medis : OF Cruris+CF Humeri

No.Data FokusEtiologiProblemParaf

1.DS: Klien mengatakan nyeri pada kaki kanan (skala 8) dan lengan kanan (skala 6).

DO:

P: Nyeri hebat di daerah kaki kanan dalam keadaaan apapun, nyeri lengan kanan jika tersentuh atau digerakkan.

Q: Nyeri seperti tertusuk-tusuk.R: Nyeri di bagian kaki kanan dan lengan kanan

S: Skala nyeri 8 di kaki kanan dan skala nyeri 6 di lengan kanan

T: Nyeri berlangsung terus-menerus. Klien tampak mringis/menyeringai menahan sakit.

Klien tampak hati- hati dalam melakukan setiap gerakan. TTV: TD: 110/70 mmhg RR: 24x/menit Nadi: 104x/menit Suhu: 37,2 (CDiskontinuitas jaringan tulangNyeri Akut(

2DS: Klien mengatakan saat sadar klien mengeluh pusing. Keluar darah/terjadi perdarahan pada area luka robek

DO:

a. Pola BAK: 3-4 kali/hari

b. Produksi Urine/output :

1200 ml/hari

c. Intake cairan :

oral: -/dipuasakan

parenteral: 1500cc/hari

TTV: TD: 110/70 mmhg RR: 24x/menit Nadi: 104x/menit Suhu: 37,2 (C Turgor kulit: baik tidak terpasang DC perdarahan (+) CRT < 2 detik Mukosa bibir lembabAdanya perdarahan karena fraktur terbukaResiko kekurangan volume cairan(

3DS: Klien mengatakan post KLL sepeda motor vs mobil pukul 19.00 wib di TKP klien tidak sadar. Nyeri pada daerah luka.

DO:

Terdapat luka terbuka di kaki kanannya 6 cm terlihat tulang tibia menonjol keluar Open fraktur cruris dextra + Cf. Collum humeri

Luka terbuka (+)

TTV: TD: 110/70 mmhg RR: 24x/menit Nadi: 104x/menit Suhu: 37,2 (C

Kerusakan kulit trauma jaringan, adanya luka terbukaResiko Infeksi(

H. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut b/d trauma jaringan

2. Resiko kekurangan volume cairan b/d adanya perdarahan karena fraktur terbuka3. Resiko infeksi b/d kerusakan kulit trauma jaringan, adanya luka terbukaI. INTERVENSI KEPERAWATANDx 1: Nyeri akut b/d trauma jaringanTujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam diharapkan nyeri dapat berkurang bahkan hilang.

K.H :

K/u klien membaik

Klien tampak tenang dan nyaman (tidak menyeringai)

Skala nyeri berkurang

TTV klien dalam batas normal (TD: 120/80 mmhg, S: 36,5-37,5(C, RR: 16-20x/menit, Nadi: 80-100x/menit).

Intervensi:

1. Kaji keluhan nyeri dengan menggunakan skala nyeri, catat lokasi nyeri, karakteristik, lamanya serangan, peningkatan nadi, dan berkeringat dingin.R/ Untuk mengetahui tingkat nyeri dan penentuan intervensi selanjutnya.

2. Pertahankan imobilisasi pada bagian yang patah dengan tirah baring, gips, spalek, traksi.R/ Mengurangi nyeri dan mencegah kesalahan posisi tulang dan perluasan luka pada jaringan.3. Atur posisi sesuai dengan kenyamanan klien.

R/ Untuk mengurangi nyeri dengan meningkatkan kenyamanan.

4. Observasi TTV (TD, Suhu, RR, Nadi).R/ Nyeri dapat berpengaruh pada tanda-tanda vital.

5. Ciptakan lingkungan yang nyaman termasuk tempat tidur.

R/ Meningkatkan rasa nyaman klien.

6. Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi kepada klien/penggunaan teknik manajemen nyeri (latihan napas dalam, imajinasi visual).R/ Mengalihkan perhatian terhadap nyeri, meningkatkan kontrol terhadap nyeri yang mungkin berlangsung lama.7. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian obat anti nyeri (analgesik).

R/ Untuk mengurangi nyeri.

Dx 2: Resiko kekurangan volume cairan b/d adanya perdarahan karena fraktur terbuka

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam, diharapkan tidak terjadi resiko kekurangan volume cairan.

K.H:

Tidak terjadi perdarahan

Tanda-tanda vital stabil

Membran mukosa lembab

Turgor kulit baik dan pengisian kapiler cepat (