ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA TN.R

DI PANTI WERDHA KAB. BANDUNG

I. PENGKAJIAN

A. Identitas Klien

Nama : TN.R

Umur : 62 Tahun

ALamat : Majalaya

Pendidikan : SD

Tgl Masuk Panti Wredha : 14 Juni 2013

Jenis Kelamin : Laki-laki

Suku : Sunda

Agama : Islam

Status Perkawinan : Duda

Tgl Pengkajian : 27 Desember 2013

B. Status Kesehatan

1. Keluhan Utama

Klien mengeluh pusing.

2. Riwayat penyakit Sekarang

Pada saat dikaji tgl 27 desember 2013 klien mengeluh pusing, keluhan pusing

mulai dirasakan klien 3 hari yang lalu, pusing dirasakan ketika klien hendak

berdiri terasa berat di tengkuk dan kepala, dengan keluhan ini aktifitas klien

kurang optimal.

3. Riwayat Kesehatan dahulu

Klien mempunyai riwayat hipertensi sebelumnya.

4. Riwayat kesehatan Keluarga

Dikeluarga klien ada yang mempunyai riwayat hipertensi , yaitu ibu klien

sebelum ibu klien tiada.

C. Tinjauan Sistem

1 | P a g e

1. Keadaan Umum

- Kesadaran : Compos Mentis

- Tanda Vital

Tensi : 140/90 mmhg

Nadi : 88x/menit

Respirasi : 20 x/menit

Suhu : 36,5®C

2. Sistem pernafasan

Respirasi 20x/menit, terdengar vesikuler di semua area paru, tidak ditemukan

adanya wheezing, rhonchi, bentuk dada simetris , tidak adnya bantuan otot

pernafasan dan retraksi interkostal.

3. Sistem Cardiovaskuler

Perkusi ditemukan suara dulnes, irama denyut jantung teratur, tidak di temukan

clubbing finger, CRT > 2 detik , tensi 140/90 mmhg, pulsasi denyut nadi kuat dan

tidak ditemukan adanya oedema dan varises daerah ekstremitas.

4. Sistem Sensori

Sistem penglihatan, penciuman, pendengaran klien noramal yang dibuktikan

dengan klien masih bisa melihat dalam jarak 30 meter , dapat membaca papan

nama perawat, dapat membedakan bau minyak kayu putih dan minyak wangi,

dan klein bisa mendengar dengan jelas pertanyaan yang diajukan oleh perawat.

5. Sistem Gastro intestinal

Tidak ditemukan danya pembesaran pada hati , dan limpa , terdengar suara

timpani pada daerah lambung pada saat di lakukan perkusi , tidak ditemukan

adanya nyeri tekan pada daerah lambung.

6. Sistem Perkemihan

Tidak adanya nyeri tekan maupun tekan lepas pada daerah ginjal, nyeri ketuk

tidak ada, terdengar suara dullness pada perkusi, dan BAK lancar tidak ada

keluhan .

2 | P a g e

7. Sistem Genito reproduksi

Tidak ditemukan adanya kelainan pada daerah genitor reproduksi.

8. Sistem Muskuloskeletal

Kekuatan otot baik, tonus otot pada ekstremitas atas baik , hanya saja ditemukan

nyeri pada daerah ekstremitas atas daerah pinggul , pergerakan kaki sebelah

kanan bebas dan tidak ada keluhan , pada kaki sebelah kiri kekuatan otot dan

tonus kurang ,keadaan kaki kanan dan kaki kiri klien terlihat tidak simetris, nyeri

positif dirasakan pada kaki sebelah kiri ketika klien berjalan.

9. Sistem Saraf Pusat

Nilai GCS klien 15 dengan criteria E4 V6 M5 , kesadaran klien compos

mentis,fungsi memori pendek klien baik yaitu klien bisa mempresentasikan hari,

tanggal dan tahun pada saat dilakukan pengkajian, dan memori panjang klien ,

klien masih bisa mengingat tanggal lahir, nama anak dan cucunya.

10. Sistem Endokrin

Tidak terdapat Eksoftalmus dan oedema periorbital, tidak tampak adanya

hiper/hipo pigmentasi pada kulit,tidak tampak adanya keringat yang berlebihan,

letak leher simetris dan tidak tampak pembesaran.

Tidak ditemukan adanya bruit pada daerah tyroid, tidak ditemukan adanya

pembesaran KGB.

11. Sistem Integumen

Warna kulit tidak pucat, kulit bersih , pada daerah rambut kulit bersih, rambut

tidak mudah dicabut, turgor kulit klien baik, kulit tidak kering.

D. Pengkajian Psikososial dan Spiritual

1. Psikososial

Sosialisai klien baik di wisma D’kini , klien selalu ngobrol dengan sesama

penghuni wisma baik permpuan maupun laki-laki.

2. Identifikasi masalah emosional

Keluhan Ya Tidak

Apakah klien mengalami susah tidur

3 | P a g e

Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih

Ada masalah/banyak fikiran

Adanya masalah dengan keluarga lain

Menggunakan obat tidur/penenang

Cenderung mengurung diri

Kesimpulan : Masalah emosional Positif (+)

3. Spiritual

Klien beragama islam , klien selalu melakukan solat lima waktu , klien

berkeyakinan bahwa semua yang terjadi merupakan kehendak tuhan, klien

memasrahakan keadaan hidup, mati, rizki kepada allah, dan klien mengakui

bahwa kita semua pada akhirnya akan kembali ke allah.

E. Pengkajian Fungsional klien

1. KATZ Indeks

Ket Mandiri Type Kemandirian

AMandiri dalam makan, kontinensia (BAK,BAB), menggunakan pakaian, pergi

ke toilet, berpindah dan mandi

2. Modifikasi dari Barthel Indeks

No Kriteria Bantuan Mandiri Keterangan

1 Makan 5 10Frek: 3xsehari, 1 porsi,nasi dan

lauk

2Minum

5 10Frek: 5-7 kali sehari,< 2500 cc, air

putih.

3

Berpindah dari kursi roda

ketempat tidur,

sebaliknya

5-10 15

4

Personal Toilet(Cucimuka,

menyisir rambut, gosok

gigi)

0 5 Frekwensi 3xsehari

5 Keluar masuk 5 10

4 | P a g e

Toilet( Mencuci pakaian,

menyeka tubuh ,

menyiram )

6 Mandi 5 15 Frekwensi 3x sehari

7 Jalan di permukaan datar 0 15

8 Naik turun Tangga 5 10

9 Mengenakan Pakaian 5 10

10 Kontrol bowel ( BAB) 5 10Frekwensi 1xsehari , konsistensi

lembek

11 Kontrol bladder (BAK) 5 10

12 Olah raga / latihan 5 10

13Rekreasi / Pemanfatan

waktu luang5 10

INTERPRESTASI HASIL 140 MANDIRI

F. Pengkajian Status Mental Gerontik

1. Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan Short Portable

Mental Status Questioner (SPSMQ).

Benar Salah No Pertanyaan

1 Tanggal berapa hari ini ?

2 Hari apa sekarang ?

3 Apa nama tempat ini?

4 Dimana alamat anda?

5 Berapa umur anda?

6 Kapan Anda lahir?

7 Siapa presiden indonesia sekarang?

8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya?

9 Siapa nama ibu anda?

10Kurang 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari tiap angka baru

semua secara menurun

9 1 INTERPRESTASI HASIL : Fungsi Intelektual Utuh

5 | P a g e

2. Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan MMSE ( Mini

Mental Status Exam ).

No Aspek Kognitif Nilai Maks Nilai Klien Kriteria

1 Orientasi 5 5

Klien dapat menjawab 5

pertanyaan yang diajukan yaitu,

tahun, musim, tanggal, hari dan

bulan

2 Orientasi 5 3

Klien dapat menjawab 3 dari 5

pertanyaan yang diajukan yaitu

Negara Indonesia, provinsi Jawa

Barat, dan kota ciparay.

3 Registrasi 3 3

Klien dapat menyebutkan 3 benda

dari 3 benda yang di pertanyakan

yaitu tas, bolpoin, dan buku.

4Perhatian dan

kalkulasi5 5

Klien dapat menghitung

pengurangan dari mulai 100

dikurangi 7 dan seterusnya.

5 Mengingat 3 3

Klien dapat menyebutkan 3 benda

dari 3 benda yang dijakan

pertanyaan oleh perawat yaitu :

tas, bolpoin dan buku.

6 Bahasa 9 9

Klien dapat menyebutkan nama

yang disebutkan dalam

pertanyaan , dapat mengulang kata

“tak ada jika, tetapi”, klien bisa

mengikuti sesuai perintah “

mengambil kertas di tangan anda

dan melipatkannya menjadi dua”,

dan bisa menutup mata dan bisa

menulis satu kalimat dan menyalin

gambar sesuai perintah.

INTERPRESTASI HASIL 28Aspek Kognitif dari fungsi mental

baik.

6 | P a g e

G. Pengkajian Keseimbangan Untuk Klien Lansia

1. Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan

NilaiKriteria

O 1

Bangun dari kursi

Duduk di kursi

Menahan dorongan pada sternum

Mata tertutup

Perputaran leher

Gerakan menggapai sesuatu menggapai

Membungkuk

2. Komponen gaya berjalan atau gerakan

NilaiKriteria

O 1

Minta klien untuk berjalan ke tempat yang ditentukan( Klien memegang objek untuk

dukungan )

Ketinggian langkah kaki ( kedua kaki sama ketinggiannya, Normal )

Kontuinitas langkah kaki ( langkah kaki konsisten )

Kesimetrisan langkah ( kedua langkah kaki simetris )

Penyimpangan jalaur pada saat berjalan ( Tidak ada )

Berbalik ( Setelah klien berbalik arah keseimbangan klien kurang, klien berjalan

7 | P a g e

sempoyongan )

2 INTERPRESTASI HASIL : Resiko Jatuh Rendah

II. ANALISA DATA

Data Etiologi Masalah

DS

DO

Klien mengeluh Pusing

T: 140/90 mmhg ,klien selalu memegangi

kepalanya saat wawancara

Peningkatan tekanan

darah

Gangguan Rasa

nyaman Nyeri :

Pusing

DS

DO

klien mengeluh susah tidur

T: 140/90 mmhg, klien selalu memegangi

kepalanya saat wawancara

Sehubungan dengan

adanya pusing

Gangguan emosional

postif

DS

DO

Klien mengeluh pusing ketika berjalan

T: 140/90 mmhg, klien memegang objek

ketika hendak berjalan, ketika berbalik klien

sempoyongan

Tidak adanya

keseimbangan klien

saat berjalan

Resiko terjadinya

cidera

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Tanggal Diagnosa Perawat

1 27/12/13 Gangguan Rasa nyaman Nyeri : Pusing berhubungan

dengan peningkatan tekanan darah yang ditandai dengan:

DS. Klien mengeluh Pusing

DO.Tensi 140/90 mmhg ,klien selalu memegangi

kepalanya saat wawancara

2 27/12/13 Gangguan emosional berhubungan dengan adanya pusing

yang ditandai dengan :

DS. Klien mengeluh susah tidur

DO.Tensi 140/90 mmhg, klien selalu memegangi

kepalanya saat wawancara

3 27/12/13 Resiko terjadinya cidera berhubungan dengan Tidak

adanya keseimbangan klien saat berjalan yang ditandai

dengan :

DS. Klien mengeluh pusing ketika berjalan

DO.Tensi 140/90 mmhg, klien memegang objek ketika

hendak berjalan, ketika berbalik klien sempoyongan

8 | P a g e

IV. PERENCANAAN KEPERAWATAN

No Tanggal Diagnosa Tujuan Intervensi

1 27/12/13 I Nyeri berkurang

dengan criteria :

Klien tenang

Tanda vital dalam

batas normal 120/80

mmhg

Keluhan

- Observasi tanda-tanda vital klien (TPRS)

- Kaji tingkat nyeri klien

- Latih tehnik relaksasi dan distraksi

terhadap nyeri.

- Observasi klien sebelum dan sesuadah

melakukan aktivitas.

- Kalaborasi bila perlu dilakukan untuk

meringankan nyeri.

2 27/12/13 II Gangguan

emosiaonal teratasi

dengan criteria:

Klien bisa tidur

dengan nyaman

- Kaji kesulitan tidur klien

- Berikan informasi penyebab gangguan

tidur dan cara pemecahannya.

- Berikan atau latih klien tehnik relaksasi

bila sulit untuk tidur

3 27/12/13 III Cidera tidak terjadi - Observasi tanda vital

- Hindarkan klien pada factor terjadinya

cidera.

- Berikan pengarahan terhadap

kemungkinan cidera pada klien

V. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No Tanggal Diagnosa Implementasi Evaluasi

1 27/12/13 I - Observasi tanda-tanda vital klien (TPRS)

- Kaji tingkat nyeri klien

- Latih tehnik relaksasi dan distraksi terhadap

nyeri pusing

- Berikan penkes tentang hipertensi kepada

klien

- Observasi klien sebelum dan sesuadah

melakukan aktivitas.

- Kalaborasi bila perlu dilakukan untuk

meringankan nyeri.

- Keluhan pusing

berkurang ,

- Klien memahami

tentang

penyebab pusing

yang

dirasakannya.

2 27/12/13 II - Kaji kesulitan tidur klien

9 | P a g e

- Berikan informasi penyebab gangguan tidur

dan cara pemecahannya.

- Berikan atau latih klien tehnik relaksasi bila

sulit untuk tidur

3 27/12/13 III - Observasi tanda vital

- Hindarkan klien pada factor terjadinya cidera.

- Berikan pengarahan terhadap kemungkinan

cidera pada klien

SATUAN ACARA PENYULUHAN HIPERTENSI

Topik : Hipertensi pada lansia

Sasaran : Klien Tn. “R”

Tempat : Wisma Panti WerdhaD’Kini

Hari/tanggal : Jum’at, 27 Desember 2013

1. Tujuan Intrusional Umum

Setelah dilakukan penyuluhan , klien Tn. “R” di harapkan mampu mengenal nyeri

dan dapat melakukan perawatan dan pencegahan terhadap diri sendiri.

2. Tujuan Intrusional khusus

Setelah di lakukan penyuluhan, klien Tn. “R” di harapkan mampu :

- Memahami pengertian Hipertensi

- Mengerti tentang penyebab hipertensi

- Memahami tanda dan gejala hipertensi

- Memahami kateristik hipertensi

- Memahami cara penanganan pada hipertensi

- Mengerti tentang makanan yang dipantang pada penderita hipertensi

3. Sasaran

Klien Tn. “R” di Wisma Panti Werdha PSTW “D’KiNi” Ciparay kabupaten Bandung.

4. Materi

Hipertensi pada lansia

5. Metode

10 | P a g e

Ceramah,Diskusi / Tanya jawab

6. Media

Leaflet : Hipertensi

7. Kriteria evaluasi

a. Evaluasi struktur

Klien ikut dalam kegiatan penyuluhan, Penyelenggara penyuluhan di lakukan di

wisma Parwa PSTW “D’KiNi” Ciparay.

b. Evaluasi proses

Klien antisiuas terhadap materi penyuluhan tentang nyeri ,Klien tidak

meninggalkan atau terlihat bosan ketika informasi tentang nyeri diberikan.

c. Evaluasi hasil

Klien mengerti tentang nyeri dan distraksi , dapat menyebutkan macam-macam

nyeri, penyebab, tanda-tanda dan gejala, hal-hal yang memperberat nyeri serta

upaya-upaya pencegahannya

8. Strategi Pelaksanaan

No Tahap/waktu Kegiatan pembicara Kegiatan peserta

1 Pendahuluan

( 5 menit)

- Memperkenalkan diri

- Menjelaskan TIU dan TIK

- Menjelaskan strategi pelaksanaan

Mendengarkan

dan

memperhatikan

2 Pemberian materi

tentang nyeri (30

menit)

- Memahami pengertian Hipertensi

- Mengerti tentang penyebab

hipertensi

- Memahami tanda dan gejala

hipertensi

- Memahami kateristik hipertensi

- Memahami cara penanganan pada

hipertensi

- Mengerti tentang makanan yang

Mendengarkan

dan

memperhatikan

11 | P a g e

dipantang pada penderita

hipertensi

3 Penutup (15 menit) - Memberikan kesempatan untuk

bertanya dan menjawab

- Menayakan kembali materi yang

disampaikan

- Mengulangi atau menyimpulkan

hal-hal yang sangat penting

Bertanya dan

memperhatikan

jawaban

9. Lampiran Materi

HIPERTENSI

A. Pengertian

Hipertensi adalah terjadinya kenaikan tekanan darah sistolik (atas) 140 mmHg atau lebih

dan tekanan diastolik (bawah) 90 mmHg atau lebih.

Disebut hipertensi apabila seseorang yang terkena :

1. Telah berumur 18 tahun atau lebih.

2. Bila 2x kunjungan berbeda tekanan diastolik 90 atau lebih.

3. Beberapa kali pengukuran tekanan sistolik menetap 140 mmHg atau lebih.

B. Penyebab Hipertensi

Hipertensi merupakan masalah kesehatan yang perlu mendapat perhatian karena orang

yang terserang cukup banyak dan akibat jangka panjang yang ditimbulkan, serta

mempunyai konsekuensi tertentu.

Berdasarkan penyebab hipertensi dibagi dalam 2 golongan yaitu :

1. Hipertensi primer/esensial à tidak diketahui penyebabnya, biasanya dihubungkan

dengan faktor keturunan, kebiasaan hidup, konsumsi garam dan lemak tinggi,strees,

merokok.

2. Hipertensi sekunder à penyebab pada umumnya dapat diketahui secara pasti, seperti :

gangguan pembuluh darah dan penyakit ginjal.

C. Tanda dan Gejala Hipertensi

12 | P a g e

1. Sakit kepala dan pusing (bagian belakang) terutama bila bangun tidur.

2. Nggliyer (Bhs. Jawa), terasa melayang.

3. Rasa berat ditengkuk atau leher.

4. Kadang mimisan.

5. Emosi yang tidak stabil, mudah tersinggung.

6. Telinga berdenging.

7. Sukar tidur.

8. Mata berkunang-kunang.

9. Rasa mual atau muntah.

D. Klasifikasi atau Derajat Hipertensi

The Join National Committee on Detection, Evaluation, and Treatment of High Pressure.

(komite deteksi, evaluasi, dan pengobatan hipertensi). Mengklasifikasikan hipertensi

dalam tabel di bawah ini :

Kategori Sistolik (Atas) Diastolik (Bawah)Normal tinggi (perbatasan ) 130-190 85-89Stadium I Ringan 140-159 90-99Stadium 2 Sedang 160-179 100-109Stadium 3 Berat 180-209 110-119Stadium 4 Sangat Berat ³ 210 £ 120

E. Faktor-faktor yang mempengaruhi terjadinya Hipertensi

Kelompok risiko yang rawan terhadap hipertensi :

1. Obesitas

2. Perokok

3. Peminum alcohol

4. Penyakit DM dan jantung

5. Wanita yang tidak menstruasi

6. Stress

7. Kurang olah raga

8. Diet yang tidak seimbang, makanan berlemak

F. Komplikasi

Efek pada organ :

13 | P a g e

Otak Ginjal Jantung- Pemekaran pembuluh

darah

- Perdarahan

- Kematian sel otak :

stroke

- Malam banyak kencing

- Kerusakan sel ginjal

- Gagal ginjal

- Membesar

- Sesak nafas (dyspnoe)

- Cepat lelah

- Gagal jantung

G. Cara Pencegahan dan Perawatan Hipertensi

1. Usahakan untuk dapat mempertahankan berat badan yang ideal (cegah kegemukan).

2. Batasi pemakaian garam.

3. Mulai kurangi pemakaian garam sejak dini apabila diketahui ada faktor keturunan

hipertensi dalam keluarga.

4. Tidak merokok.

5. Perhatikan keseimbangan gizi, perbanyak buah dan sayuran.

6. Hindari minum kopi yang berlebihan.

7. Batasi makanan.

8. Mempertahankan gizi (diet yang sehat seimbang).

9. Periksa tekanan darah secara teratur, terutama jika usia sudah mencapai 40 tahun.

Bagi yang sudah sakit

1. Berobat secara teratur.

2. Jangan menghentikan, mengubah, dan menambah dosis dan jenis obat tanpa petunjuk

dokter.

3. Konsultasikan dengan petugas kesehatan jika menggunakan obat untuk penyakit lain

karena ada obat yang dapat meningkatkan memperburuk hipertensi.

H. Makanan yang dianjurkan

- Beras, kentang, ubi, mie, maezena, hunkue, terigu, gula pasir.

- Kacang-kacangan dan hasilnya seperti kacang hijau, kacang merah, kacang tanah,

kacang tolo, tempe, tahu tawar, oncom.

- Minyak gorng, margarine tanpa garam.

- Sayuran dan buah-buahan tawar.

14 | P a g e

- Bumbu-bumbu seperti bawang merah, bawang putih, jahe, kemiri, kunyit, kencur,

laos, lombok, salam, sere, cuka.

I. Makanan yang tidak diperbolehkan

1. Otak, ginjal, paru-paru, jantung dan udang.

2. Semua makanan yang diberi garam natrium pada pengolahan, seperti :

- Biskuit, bolu dan kue lain yang dimasak dengan garam dapur atau soda

- Dendeng, abon, ikan asin, ikan pindang, sarden, udang kering, telur asin, telur

pindang.

- Keju, selai kacang tanah.

- Margarine, mentega.

3. Acar, asinan sayuran, sayur dalam kaleng.

4. Asinan buah, manisan buah, buah dalam kaleng.

5. Kecap, terasi, petis, dan saos tomat.

J. Pengobatan tradisional untuk hipertensi

1. Buah ketimun

2. Buah belimbing.

3. Daun seledri

Cara membuat obat tradisional:

- 1/2 kg buah ketmun/belimbing cuci hingga bersih.

- Kupas kulit dan kemudian diparut.

- Saring airnya dengan penyaring.

- Setelah disaring kemudian diminum.

- Lakukan setiap hari kuang lebih 1kg untuk 2 kali minum.

15 | P a g e