ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY N (87 TAHUN)I. PENGKAJIAN1. Identitas KlienNama: Ny. Nengsih Jenis kelamin: PerempuanUmur: 87 tahunAlamat: Jalan Juardi no 9 RT 06/05 Kebon Jeruk Andir BandungPendidikan: SDSuku: SundaAgama: IslamStatus perkawinan: JandaTanggal masuk panti: 19 Januari 2009Tanggal pengkajian: 21 Juni 20152. Status kesehatan saat inia. Keluhan utamaKlien mengeluh nyeri pada bagian ekstremitas. Keluhan nyeri dirasakan ketika klien bergerak, nyeri dirasakan seperti ditimpa beban sangat berat. Skala nyeri 7 dari skala 0-10, nyeri dirasakan tiba-tiba. Nyeri sampai menyebabkan klien sulit berjalan.b. Riwayat kesehatan sekarangSaat ini klien dirawat di ruang khusus karena klien tidak bisa berjalan, klien juga mengalami gangguan pendengaran, suara vocal klien sudah sulit untuk dikenali. Klien mempunyai penyakit hipertensi dengan tensi tertinggi 180/120 mmHg sehingga klien sering merasa pusing dan lemas.3. Riwayat kesehatan dahuluKlien mempunyai riwayat hipertensi sejak lama. Tetapi klien tidak pernah diperiksa lagi. Klien mengkonsumsi obat sejak di panti. Klien tidak pernah dirawat di RS sebelumnya.4. Riwayat kesehatan keluargaKlien mengaku tidak tahu riwayat kesehatan keluarganya karena klien sudah lupa dan keluarga tidak pernah diperiksa kesehatannya. Tapi seingat klien keluarga tidak pernah dirawat di RS karena sakit berat.5. Tinjauan systema. Keadaan umumKeadaan umum baik, kesadaran kompos mentis, pendengaran kurang baik, klien hanya duduk ditempat tidur.b. IntegumentKulit sawo matang, turgor menurun, rambut putih pendek, tercium agak bau, kebersihan kulit bersih.c. KepalaTidak ada lesei, tidak ada benjolan, tidak ada keluhan nyeri.

d. MataMata terlihat berair saat ditemui mahasiswa, penglihatan sedikit kabur, mata bersih, terdapat lingkaran putih disekitar bola mata (seperti katarak).e. TelingaPendengaran menurun, serumen (-), telinga bersih, terlihat gendang telinga putih (seperti mengeras), tidak ada lesi, tidak ada benjolan.f. Mulut dan tenggorokkanMulut bersih, gigi tinggal dua, kemampuan mengunyah menurun, reflex menelan (+), mukosa lembab.g. LeherTidak ada benjolan, tidak ada pembesaran tonsil dan kelenjar tiroid.h. PayudaraTidak ada keluhani. DadaPengembangan paru optimal, suara nafas bersihj. PerutTidak ada nyeri tekan, tidak ada keluhan lain.k. Ekstremitas atasKekuatan otot 5/5, ROM optimall. Ekstremitas bawahTidak bisa berjalan, kekuatan otot 2/2 ROM terbatas6. Pengkajian psikososial dan spirituala. Psikososial Klien saat ini tidak mampu bersosialisasi dengan baik karena penurunan fungsi pendengaran dan berada di lingkungan yang sulit untuk bersosialisasi. Klien mempunyai sikap yang ramah terhadap orang lain, klien menerima perawat dengan tersenyum dan sapaan hangat. Klien lebih banyak berdiam diri di atas tempat tidur karena teman satu wisma tidak bisa diajak untuk mengobrol. Klien terlihat senang sekali dengan keberadaan mahasiswa.b. EmosionalPERTANYAAN TAHAP I Apakah klien mengalami sukar tidur? tidak Apakah klien sering merasa gelisah? tidak Apakah klien sering merasa murung atau menangis sendiri? tidak Apakah klien sering was-was atau kuatir? Tidaklanjutkan ke pertanyaan tahap 2 jika lebih dari atau sama dengan 1 jawaban Ya

PERTANYAAN TAHAP II Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan? Ada masalah atau banyak pikiran? tidak Ada gangguan/masalah dengan keluarga lain?tidak Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter?tidak Cenderung mengurung diri?tidakBila lebih dari atau sama dengan 1 jawaban Ya

MASALAH EMOSIONAL NEGATIF (-)Interpretasi Hasil:Klien tidak mengalami gangguan emosional c. Spiritual Klien ber-agama Islam Kegiatan beragama seperti sholat dan membaca Al-Quran tidak dapat dilakukan klien karena keterbatasan pergerakan dan keterbatasan penglihatan.

7. Pengkajian fungsional kliena. KATZ IndeksInterpretasi:Kategori C Mandiri, kecuali mandi dan berpindah tempat tidak bisa klien lakukan dengan mandiri.

b. Modifikasi Barthel IndeksNoKRITERIADENGAN BANTUANMANDIRIKETERANGAN

1Makan1010Frekuensi : 3x/hariJumlah : + 1/3 porsi/1x makanJenis : sesuai yang disediakan

2Minum 1010Frekuensi : 5-6 gelas/hariJumlah : 1000-1200 ml/hariJenis :air putih

3Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur, sebaliknya1015

4Personal toilet (cuci muka, menyisir rambut, gosok gigi)55Frekuensi : 2x/hari

5Keluar masuk toilet (membuka pakaian, menyeka tubuh, menyiram)1010

6Mandi1010Frekuensi : 2x/hari dilap

7Jalan di permukaan datar55

8Naik turun tngga510

9Mengenakan pakaian1010

10Kontrol bowel (BAB)1010Frekuensi : 1x/hariKonsistensi : normal (lembek)

11Kontrol bladder (BAK)1010Frekuensi : 6-7x/hariWarna : normal (kuning)

12Olahraga/latihan510Frekuensi : jarangJenis : -jalan santai

13Rekreasi/pemanfaatan waktu luang510Frekuensi : sewaktu-waktuJenis : nonton tv, ngobrol

Score Total6540

Keterangan : 130: Mandiri 60-125: Ketergantungan sebagian 55: Ketergantungan total

8. Pengkajian status mentala. SPSMQ (Short Portable Mental Status Questioner )BENARSALAHNOPERTANYAAN

21 Junilupa01Tanggal berapa hari ini?

SeninLupa02Hari apa sekarang ini?

Panti-03Apa nama Tempat ini

Bandung-04Dimana alamat a anda?

87 tahun-05Berapa umur anda?

1928Lupa06Kapan anda lahir? (minimal tahun lahir)

Tidak tahu07Siapa kepala panti werda garut sekarang?

Tidak tahu08Siapa kepala panti werda garut sebelumnya?

Ma acih-09Siapa nama ibu anda?

17,14.11salah10Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka baru, semua secara menurun

37

SCORE TOTAL : 7Interpretasi hasil salah 0-3: fungsi intelektual utuh salah 4-5: kerusakan intelektual ringan salah 6-8: kerusakan intelektual sedang salah 9-10: kerusakan intelektual berat

b. MMSE (Mini Mental Status Exam)NOASPEKKOGNITIFNILAIMAKS.NILAIKLIENKRITERIA

1Orientasi51Menyebutkan dengan benar: Tahun Musim Tanggal Hari Bulan

Orientasi53Dimana kita sekarang berada? Negara Indonesia Propinsi Jawa Barat Kota........ PSTW....... Wisma......

2Registrasi33Sebutkan nama 3 obyek (oleh pemeriksa) 1 detik untuk mengatakan masing-masing obyek. Kemudian tanyakan kepada klien ketiga obyek tadi (untuk disebutkan) Obyek........ Obyek..... Obyek..........

3Perhatian dan kalkulasi52Minta klien untuk memulai dari angka 100 kemudian dikurangi 7 sampai 5 kali/tingkat 93 86 79 72 65

4Mengingat33Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek pada no.2 (registrasi) tadi. Bila benar, 1 point untuk masing-masing obyek

5Bahasa96Tunjukkan pada klien suatu benda dan tanyakan namanya pada klien (misal jam tangan) (misal pensil)Minta klien untuk mengulang kata berikut: tak ada jika, dan, atau, tetapi. Bila benar, nilai 1 point. Pernyataan benar 2 buah (contoh: tak ada, tetapi).Minta klien uuntuk mengikuti perintah berikut yang terdiri dari 3 langkah:ambil kertas di tangan anda, lipat dua dan taruh di lantai Ambil kertas di tangan anda Lipat dua Taruh di lantaiPerintahkan pada klien untuk hal berikut (bila aktivitas sesuai perintah nilai 1 point) tutup mata andaPerintahkan pada klien untuk menulis satu kalimat atau menyalin gambar Tulis satu kalimat Menyalin gambar

TOTAL NILAI3018

Interpretasi hasil:> 23: aspek kognitif dari fungsi mental baik18-22: kerusakan aspek fungsi mental ringan

17: terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat

9. Pengkajian keseimbanganKRITERIAJUMLAH

a. Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan bangun dari tempat duduk (dimasukkan analisis) dengan mata terbuka tidak bangun dari tempat tidur dengan sekali gerakan, akan tetapi usila mendorong tubuhnya ke atas dengan tangan atau bergerak ke bagian depan kursi terlebih dahulu, tidak stabil pada saat berdiri pertama kali duduk ke kursi (dimasukkan analisis) dengan mata terbuka menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk di tengah kursi bangun dari tempat duduk (dimasukkan analisis) dengan mata tertutup tidak bangun dari tempat tidur dengan seklai gerakan, akan tetapi usila mendorong tubuhnya ke atas dengan tangan atau bergerak ke bagian depan kursi terlebih dahulu, tidak stabil pada saat berdiri pertama kali duduk ke kursi (dimasukkan analisis) dengan mata tertutup menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk di tengah kursiKet: kursi harus yang keras tanpa lengan menahan dorongan pada sternum (3 kali) dengan mata terbuka klien menggerakkan kaki, memegang objek untuk dukungan, kaki tidak menyentuh sisi-sisinya menahan dorongan pada sternum (3 kali) dengan mata tertutup klien menggerakkan kaki, memegang objek untuk dukungan, kaki tidak menyentuh sisi-sisinya perputaran leher (klien sambil berdiri) menggerakkan kaki, menggenggam objek untuk dukungan kaki: keluhan pusing atau keadaan tidak stabil gerakan mengapai sesuatu mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu fleksi sepenuhnya sementara berdiri pada ujung jari-jari kaki, tidak stabil memegang sesuatu untuk dukungan membungkuk mampu membungkuk untuk mengambil objek-objek kecil (misalnya pulpen) dari lantai, memegang objek untuk bisa berdiri lagi, dan memerlukan usaha-usaha yang keras untuk bangunb. komponen gaya berjalan atau pergerakan minta klien berjalan ke tempat yang ditentukanklien tdk ragu-ragu, tidaktersandung, namun memegang objek untuk dukungan ketinggian langkah kaki kaki naik dari lantai secara konsisten (menggeser atau menyeret kaki), mengangkat kaki terlalu tinggi (> 5 cm) kontinuitas langkah kaki setelah langkah-langkah awal menjadi tidak konsisten, memulai mengangkat satu kaki sementara kaki yang lain menyentuh lantai kesimetrisan langkah langkah tidak simetris, terutama pada bagian yang sakit penyimpangan jalur pada saat berjalan berjalan dalam garis lurus, tidak goyang dari sisi ke sisi berbalik berhenti sebelum mulai berbalik, jalan sempoyongan, bergoyang, memegang objek untuk dukungan

SCORE TOTAL

Pengkajian keseimbangan tidak dapat dikaji karena kondisi klien yang tidak bisa berjalan dan tidak bisa berdiri.II. ANALISA DATA

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

IV. PERENCANAAN

V. IMPLEMENTASI

VI. EVALUASIVII.