ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Tn.GDENGAN GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL : AKIBAT

FRAKTUR TERTUTUP CRURIS SINISTRA 1/3 PROKSIMAL DI RUANG IV RUMAH SAKIT UMUM DAERAH GUNUNG JATI CIREBON

A. PENGKAJIAN

1. Biodata

a. Identitas Pasien

Nama :Tn.G

Umur :35 tahun

Jenis kelamin :Laki-laki

Alamat :Jl.Perjuangan no.23 RT/RW 12/02 Kecamatan Sunyaragi

Kota Cirebon

Status perkawinan :Kawin

Agama :Islam

Suku :Jawa

Pendidikan :SMA

Pekerjaan :Tukang ojeg

No.Register :0011223

Diagnosa medis :Fraktur tertutup cruris sinistra 1/3 proksimal

Tanggal masuk :19 September 2012

Tanggal pengkajian :23 September 2012

b. Identitas Penanggung jawab

Nama :Ny.A

Umur :32 tahun

Jenis kelamin :Perempuan

Pendidikan :SMA

Pekerjaan :Ibu rumah tangga

Hub. Dengan pasien :Istri

Alamat :Jl.Perjuangan no.23 RT/RW 12/02 Kecamatan Sunyaragi

Kota Cirebon

2. Keluhan Utama/Lingkup Masalah Keperawatan

Klien mengeluh nyeri, sulit untuk menggerakan kaki kiri yang terpasang spalk,

terbatas dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari. Terlihat tulang yang patah pada kaki

kirinya, kaki kiri klien daerah cruris tampak diperban dan dipasang spalk dari

pergelangan kaki sampai lutut.

3. Riwayat Penyakit

a. Riwayat Kesehatan Sekarang

Tanggal 19 september 2012 klien mengalami kecelakaan lalu lintas tepetnya pada

jam 11.00, antara sepeda motor dengan mobil angkot saat melintasi jalan raya di daerha

kedawung. Klien masuk Ruah Sakt Gunung Jati Cirebon diantar oleh polisi. Saat

kejadian klien pingsan, tidak dapat mengingat kecelakaan yang dialaminya, tidak ada

muntah.

Saat dialakukan pengkajian tanggal 23 september 2012 klien tampak berbaring,

klien mengaku terdapat tulang yang patah pada kaki kiri, kaki kiri daerah cruris tampak

diperban dan dipasang spalk dari pergelangan kaki sampai lutut. Klien mengaku

kesulitan untuk menggerakan kaki kiri yang terpasan spalk. Aktivitas klien terbatas,

kebutuhan sehari-hari klien dibantu keluarga. Klien mengeluh nyeri jika kaki kiri

digerakan, klien tampak menyeringi dan mengerutkan dahi saat bagian kaki yang luka

digerakan. Klien mengaku nyeri yang dirasakan seperti ditusuk benda tajam (senut-

senut) setiap menggerakan atau mengangkat kaik yang luka dan terdapat fraktur dengan

posisi yang tidak tepat. Karena keterbatasan gerakna klien mengaku kesulitan ke kamar

mandi. Klien mengeluh susah buang air besar, sejak dirawat klien selalu makan sayur,

perut sebelah kiri bawah terasa sakit jika ditekan dan berkurang jika didiamkan, sudah

tiga hari sejak msauk Rumah Sakit belum pernah BAB, dan belum mandi.

b. Riwayat Kesehatan Dahulu

± 6 bulan sebelum kecelakaan klien tidak pernah dirawat di Rumah Sakit dan

klien tidak punya riwayat penyakit kanker tulang, diabetes dan penyakit kronis lainnya.

Penyakit yang pernah diderita klien yaitu batuk, filek, demam dan dapat sembuh

dengan menggunakkan obat dari warung ataupun pergi ke perawat dekat rumahnya.

Klien juga sering keluar rumah pada malam hari untuk mengojeg.

c. Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengaku tidak mempunyai riwayat penyakit osteoporosis, kanker tulang

dan penyakit genetrik lainnya.

4. Riwayat Psikologi

a. Citra tubuh

Klien mengatakan semua bagian tubuh disukainya yaitu karena klien merupakan

tulang punggung keluarga. Klien juga mengatakan sedih bagian tubuhnya patah, kaki

merupakan modal untuk klien bekerja.

b. Identitas diri

Klien merupakan seorang laki-laki. Klien mengatakan bangga terhadap dirinya

sebagai laki-laki dan kepala keluarga terbukti klien giat bekerja mencari nafkah untuk

keluarganya.

c. Fungsi peran

Klien merupakan kepala keluarga dan ayah dari empat orang anak. Sebelum sakit

klien mencari nafkah untuk keluarganya. Semenjak sakit klien tidak bisa menjalankan

peran seperti biasanya.

d. Ideal diri

Klien berharap dirinya cepat sembuh seperti sediakala, bisa kembali beraktivitas

secara mandiri walaupun dengan keterbatasan fisik yang dimiliki. Klien berharap

setelah pulang dari rumah sakit dapat bekerja sesuai dengan kemampuan dan

keterbatasan fisik yang dimiliki.

e. Harga diri

Klien tidak merasa malu dengan kondisi sakit seperti ini. Klien mengatakan tidak

akan memperdulikan pandangan orang terhadap dirinya.

5. Riwayat Sosial

Hubungan klien dengan anggota keluarga baik terbukti istri, dan anak-anaknya

selalu menunggui di rumah sakit. Klien juga terlihat kooperatif terhadap perawat dan

mahasiswa. Sebelum sakit klien sering bergaul dan bersosialisasi dengan masyarakat.

6. Riwayat Spiritual

Klien merupakan seorang muslim. Klien mengatakan di rumah selalu

menjalankan sholat lima waktu, selama sakit klien tidak dapat beribadah dengan baik

terutama frekuensi dan konsentrasi dalam beribadah. Hal ini disebabkan adanya nyeri

dan keterbatasan gerak yang dialami klien. Klien hanya dapat beribadah dengan

berbaring di tempat tidur , berdoa dan dzikir untuk kesembuhan sakitnya.

7. Kebiasaan sehari-hari

Tabel 2.1Kebiasaan sehari – hari

No ADL di Rumah di RS1 2 3 4

1 a. Makan- frekuensi- jumlah - jenis- makanan yang disukai- makanan yang tidak

disukai- gangguan

b.Minum- Jenis- Jumlah- Minumam yang disukai- Minuman yang tidak

disukai- Gangguan

3 x sehari1 porsi habisNasi, tempe, telor, sayurTelor dadarIkan

Tidak ada

Air putih, teh, kopi2000 cc – 2100 ccKopiTidak ada

Tidak ada

3 x sehari½ porsi habisBubur, sayur, telorTelorIkan

Tidak ada

Air putih1600 cc – 1800 ccAir putihTidak ada

Tidak ada2 Istirahat tidur

- tidur malam

- tidur siang

6 jam dari pukul 23.00 – 05.00 WIBTidak pernah

8 jam dari pukul 21.00 – 05.00 WIB2 jam dari pukul 14.00 – 16.00 WIB

- gangguan Tidak ada Tidak ada1 2 3 4

3 Personal hygiene- mandi

- keramas- gosok gigi- gunting kuku

- gangguan

2 x sehari

1 x sehari2 x sehariKlien memanjangkan kuku tangannyaTidak ada

Belum pernah mandi selama dirumah sakitSelama di rumah sakit klien belum pernah keramas, gosok gigi, gunting kuku.

Defisit perawatan diri4 Eliminasi

a. BAB- Frekuensi

- konsistensi- warna - gangguan

b.BAK- frekuensi- jumlah- warna- gangguan

1 x sehari

LembekKuningTidak ada

5 – 6 x sehari1300 cc – 1500 ccKuning jernihTidak ada

Belum pernah BAB selama dirumah sakit

--

Gangguan mobilisasi

Terpasang kateter1000 cc – 1200 ccKuning jernihTidak ada

5 Aktivitas- aktivitas yang dilakukan

klien- gangguan

Bekerja, mencuci motor, dan menyapu halamanTidak ada

Hanya berbaring

Intoleran aktivitas6 Ketergantungan Klien mengalami

ketergantungan terhadap rokok dan kopi.

Klien tidak mengalami ketergantungan terhadap alcohol, obat – obatan, rokok dan kopi.

8. Pemeriksaan Fisik

a. Data umum:

- Keadaan umum : Kesadaran klien kompos mentis

- Kesadaran : Compos mentis GCS 15 (E4M6V5)

- Tanda – tanda vital -Tensi : 120/80mmHg

-Nadi : 95 x/menit

-Respirasi : 24x/menit

-Suhu : 37 0C

b. Sistem Pernapasan

Lubang hidung terlihat bersih, bentuk dada datar, gerakan dada simetris antara

kiri dan kanan, tidak terasa nyeri dan pembesaran polip saat palpasi bagian hidung,

tidak terdapat penggunaan otot pernapasan tambahan, pernapasan eupnoe, irama

iregular, dengan frekuensi 24x /menit, pemeriksaan taktil fremitus teraba getaran yang

sama antara paru kiri dan kanan. Perkusi terdengar bunyi resonan dan auskultasi pada

daerah trakea terdengar bunyi bronkial, bronkus terdengar bronkovesikuler dan

alveolus terdengar vesikuler.

c. Sistem Kardiovaskuler

Konjungtiva terlihat merah muda, sklera tidak jernih, mukosa bibir berwarna

merah muda. Palpasi ditemukan nadi regular, dengan frekuensi 95 x/menit, iktus tidak

teraba,dan CRT <2 detik, saat diperkusi tidak terdapat pembesaran jantung, terdengar

suara jantung S1 dan S2 tunggal, tidak terdengar bunyi jantung tambahan dan JVD.

d. Sistem Pencernaan

Bibir tampak lembab, warna lidah dan rongga mulut berwarna merah muda gigi

tidak lengkap, tampak karang gigi pada gigi belakang, kuning dan banyak terdapat sisa

makanan, tidak terdapat stomatitis, tanda infeksi pada daerah tonsil, nyeri tekan pada

daerah epigastrium maupun abdomen kiri bagian bawah, dan pembesaran hati. Klien

dapat mengunyah dan menelan tanpa rasa sakit. Bentuk abdomen flat, bising usus 7x /

menit, saat di perkusi terdengar bunyi timpani.

e. Sistem Perkemihan

Terpasang kateter, tidak terdapat distensi kandung kemih, pengeluaran urine 1000

– 1200 cc/24 jam.

f.Sistem Genitalia

Terdapat rambut pubis, tidak terasa nyeri dan pembengkakan pada daerah penis

dan skrotum.

g. Sistem Persarafan

Tingkat kesadaran : kompos mentis, GCS 15 (E4M6V5)

Pengkajian nervus kranialis :

N I (olfaktorius) : klien mampu membedakan bau kopi dan minyak kayu putih.

N II (optikus) : klien membaca jelas pada jarak 25cm, pupil berkontriksi saat diberi

rangsang cahaya.

N III (okulomotorius) : kelopak mata dapat diangkat ke atas, bola mata digerakkan

ke segala arah, pupil berkontriksi saat diberi rangsang cahaya.

N IV (troklearis) : bola mata digerakkan ke kiri, dan kanan.

N V (trigeminus) : rahang menutup dan mengunyah tanpa rasa sakit.

N VI (abdusent) : bola mata di gerakkan ke atas dan bawah.

N VII (fasialis) : klien mampu mengerutkan dahi, tersenyum simetris,

menggembungkan pipi, menutup kelopak mata secara bersamaan .

N VIII (akustikus) : hasil test rinne (+) dimana hantaran udara lebih panjang dari

pada hantaran tulang dan test weber tidak terdapat lateralisasi.

N IX dan X (glosofaringeal dan vagus) : uvula tampak bergerak ke atas saat klien

mengatakan “ah”.

N XI (accessories) : bahu kanan dapat diangkat dan menggerakkan kepala fleksi,

ekstensi, abduksi, adduksi.

N XII (hipoglosus) : klien mampu menjulurkan lidah, dan mendorong pipi kiri dan

kanan dari arah dalam.

h. Sistem Penglihatan

Letak mata dan alis klien simetris antara kiri dan kanan, pupil kontriksi saat diberi

rangsang cahaya, klien mampu membaca jelas pada jarak 25cm, visus mata kanan dan

kiri emetrop 6/6, klien tidak menggunakan alat bantu kacamata.

i.Sistem Pendengaran

Letak telinga simetris antara kiri dan kanan, lubang telinga tampak kotor, tidak

terdapat pembengkakan pada daerah, tidak terasa nyeri saat di palpasi, daun telinga dan

tulang mastoid, klien mampu mendengaarkan detak jarum jam tangan, test urine ( + )

yaitu hantaran udara lebih panjang dari pada tulang,test weber tidak terdapat

lateralisasi.

j.Sistem Muskuloskeletal

1) Ekstremitas atas

Terpasang infus NaCl 0.9% 20 tetes/menit pada ekstremitas atas bagian kanan.

Ektremitas atas kiri klien hanya mampu melakukan ROM pada sendi pergelangan

yaitu fleksi ekstensi dan pada sendi jari yaitu fleksi, ekstensi, abduksi, adduksi

dan oposisi. Klien mampu melakukan ROM setiap sendi pada ekstremitas atas

kanan. Sendi bahu digerakkan abduksi, adduksi, fleksi, ekstensi dan rotasi. Siku

digerakkan fleksi, ekstensi, supinasi dan pronasi. Pergelangan tangan dan jari – jari

dapat digerakkan fleksi, ekstensi, abduksi, adduksi dan oposisi pada jari.

2) Ekstremitas bawah

Kaki kiri klien daerah cruris tampak diperban dan terpasang spalk dari

pergelangan kaki sampai lutut. Pada ekstremitas bawah kanan, klien mampu

menggerakan jari-jarinya yaitu fleksi, ekstensi dan pada ekstremitas bawah kiri klien

mampu melakukan gerakan isometris.

Kekuatan otot : 5555 -

-

Keterangan : Ekstremitas atas dari kiri ke kanan yaitu : sendi bahu, siku,

pergelangan tangan dan jari. kekuatan setiap sendi pada ekstremitas atas klien 5

yaitu klien mampu menahan gravitasi dengan tahanan penuh. Tangan kiri tidak

terkaji karena sedang diimobilisasi.

Ekstremitas bawah klien tidak terkaji kekuatan ototnya karena sedang

diimmobilisasi.

k. Sistem Integumen

Warna kulit klien sawo matang, kulit kepala klien kotor, rambut lengket dan

berketombe, tampak luka dekubitus pada daerah pinggul sebelah kanan dan daerah

bokong kiri bawah dengan dimteter 5 cm, terdapat luka lecet pada ekstremitas atas

kiri dan ekstremitas bawah kiri daerah cruris.

l. Sistem Endokrin

Tidak tampak pembesaran kelenjar tiroid, kelenjar getah bening.

9. DATA PENUNJANG

1. Radiologi

Dari hasil foto rontgen terlihat fraktur di daerah cruris sinistra 1/3 proksimal.

2. Laboratorium

Terdapat peningkatan Hematokrit, Hb berkurang dari 10 mg% menandakan anemia,

dan peningkatan sel darah putih lebih dari 10.000/mm3 menandakan adanya infeksi.