ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. Y DENGAN DIABETES MELLITUS D I R U A N G U N I R SU D D R . M . Y U N U S. B EN G K U LU SER Tugas Mandiri Stase Keperawatan Medikal Bedah Tahap Profesi Program Studi Ilmu Keperawatan

Disusun Oleh:

P D I, S e A L .K p1026050028

PROGRAM PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN TRI MANDIRI SAKTI BENGKULU 2011

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN DIABETES MELLITUS DI RUANG SER U N I R SU D D R . M . Y U N U S B EN G K U L U A. TINJAUAN TEORITIS 1. Pengertian Diabetes mellitus Diabetes Mellitus adalah keadaan hiperglikemi kronik yang disertai berbagai kelainan metabolik akibat gangguan hormonal yang menimbulkan berbagai komplikasi kronik pada mata, ginjal, saraf dan pembuluh darah (Mansjoer dkk,1999). Sedangkan menurut Francis dan John (2000), Diabetes Mellitus klinis adalah suatu sindroma gangguan metabolisme dengan hiperglikemia yang tidak semestinya sebagai akibat suatu defisiensi sekresi insulin atau berkurangnya efektifitas biologis dari insulin atau keduanya. 2. Klasifikasi Klasifikasi Diabetes Mellitus dari National Diabetus Data Group: Classification and Diagnosis of Diabetes Mellitus and Other Categories of Glucosa Intolerance: a. Klasifikasi Klinis 1) Diabetes Mellitus a) Tipe tergantung insulin (DMTI), Tipe I b) Tipe tak tergantung insulin (DMTTI), Tipe II (1) DMTTI yang tidak mengalami obesitas (2) DMTTI dengan obesitas 2) Gangguan Toleransi Glukosa (GTG) 3) Diabetes Kehamilan (GDM) b. Klasifikasi risiko statistik 1) Sebelumnya pernah menderita kelainan toleransi glukosa 2) Berpotensi menderita kelainan toleransi glukosa Pada Diabetes Mellitus tipe 1 sel-sel pancreas yang secara normal menghasilkan hormon insulin dihancurkan oleh proses autoimun, sebagai akibatnya penyuntikan insulin diperlukan untuk mengendalikan kadar glukosa darah. Diabetes mellitus tipe I ditandai oleh awitan mendadak yang biasanya terjadi pada usia 30 tahun. Diabetes mellitus tipe II terjadi akibat penurunan sensitivitas terhadap insulin (resistensi insulin) atau akibat penurunan jumlah produksi insulin. Etiologi a. Diabetes Mellitus tergantung insulin (DMTI) 1) Faktor genetic Penderita diabetes tidak mewarisi diabetes tipe I itu sendiri tetapi mewarisi suatu presdisposisi atau kecenderungan genetic kearah terjadinya diabetes tipe I. Kecenderungan genetic ini ditentukan pada individu yang memililiki tipe antigen HLA (Human Leucocyte Antigen) tertentu. HLA merupakan kumpulan gen yang bertanggung jawab atas antigen tranplantasi dan proses imun lainnya. 2) Faktor imunologi Pada diabetes tipe I terdapat bukti adanya suatu respon autoimun. Ini merupakan respon abnormal dimana antibody terarah pada jaringan normal tubuh dengan cara bereaksi terhadap jaringan tersebut yang dianggapnya seolah-olah sebagai jaringan asing. 3) Faktor lingkungan Faktor eksternal yang dapat memicu destruksi sel pancreas, sebagai contoh hasil penyelidikan menyatakan bahwa virus atau toksin tertentu dapat memicu proses autuimun yang dapat menimbulkan destuksi sel pancreas. b. Diabetes Mellitus tak tergantung insulin (DMTTI) Secara pasti penyebab dari DM tipe II ini belum diketahui, factor genetic diperkirakan memegang peranan dalam proses terjadinya resistensi insulin. Diabetes Mellitus tak tergantung insulin (DMTTI) penyakitnya mempunyai pola familiar yang kuat. DMTTI ditandai dengan kelainan dalam sekresi insulin maupun dalam kerja insulin. Pada awalnya tampak terdapat resistensi dari sel-sel sasaran terhadap kerja insulin. Insulin mula-mula mengikat dirinya kepada reseptor-reseptor permukaan sel tertentu, kemudian terjadi reaksi intraselluler yang meningkatkan transport glukosa menembus membran sel. Pada pasien dengan DMTTI terdapat kelainan dalam pengikatan insulin dengan reseptor. Hal ini dapat disebabkan oleh berkurangnya jumlah tempat reseptor yang responsif insulin pada membran

3.

sel. Akibatnya terjadi penggabungan abnormal antara komplek reseptor insulin dengan system transport glukosa. Kadar glukosa normal dapat dipertahankan dalam waktu yang cukup lama dan meningkatkan sekresi insulin, tetapi pada akhirnya sekresi insulin yang beredar tidak lagi memadai untuk mempertahankan euglikemia (Price,1995). Diabetes Mellitus tipe II disebut juga Diabetes Mellitus tidak tergantung insulin (DMTTI) atau Non Insulin Dependent Diabetes Mellitus (NIDDM) yang merupakan suatu kelompok heterogen bentuk-bentuk Diabetes yang lebih ringan, terutama dijumpai pada orang dewasa, tetapi terkadang dapat timbul pada masa kanak-kanak. Faktor risiko yang berhubungan dengan proses terjadinya DM tipe II, diantaranya adalah: 1) Usia ( resistensi insulin cenderung meningkat pada usia di atas 65 tahun) 2) Obesitas 3) Riwayat keluarga 4) Kelompok etnik 3. Patofisiologi DM Tipe I DM Tipe II

Reaksi Autoimun sel pancreas hancur Defisiensi insulin

Idiopatik, usia, genetil, dll Jmh sel pancreas menurun

Hiperglikemia

Katabolisme protein meningkat

Lipolisis meningkat

Penurunan BB polipagi Glukosuria Diuresis Osmotik Glukoneogenesis Kehilangan elektrolit urine Gliserol asam lemak bebas Ketogenesis

Kehilangan cairan hipotonik Polidipsi Hiperosmolaritas ketoasidosis comaIbarat suatu mesin, tubuh memerlukan bahan untuk membentuk sel baru dan mengganti sel yang rusak. Disamping itu tubuh juga memerlukan energi supaya sel tubuh dapat berfungsi dengan baik. Energi yang dibutuhkan oleh tubuh berasal dari bahan makanan yang kita makan setiap hari. Bahan makanan tersebut terdiri dari unsur karbohidrat, lemak dan protein (Suyono,1999). Pada keadaan normal kurang lebih 50% glukosa yang dimakan mengalami metabolisme sempurna menjadi CO2 dan air, 10% menjadi glikogen dan 20% sampai 40% diubah menjadi lemak. Pada Diabetes Mellitus semua proses tersebut terganggu karena terdapat defisiensi insulin. Penyerapan glukosa kedalam sel macet dan metabolismenya terganggu. Keadaan ini menyebabkan sebagian besar glukosa tetap berada dalam sirkulasi darah sehingga terjadi hiperglikemia. Penyakit Diabetes Mellitus disebabkan oleh karena gagalnya hormon insulin. Akibat kekurangan insulin maka glukosa tidak dapat diubah menjadi glikogen sehingga kadar gula darah meningkat dan terjadi hiperglikemi. Ginjal tidak dapat menahan hiperglikemi ini, karena ambang batas untuk gula darah adalah 180 mg% sehingga apabila terjadi hiperglikemi maka ginjal tidak bisa menyaring dan mengabsorbsi sejumlah glukosa dalam darah. Sehubungan dengan sifat gula yang menyerap air maka semua kelebihan dikeluarkan bersama urine yang disebut glukosuria. Bersamaan keadaan glukosuria maka sejumlah air hilang dalam urine yang disebut poliuria. Poliuria mengakibatkan dehidrasi intra selluler, hal ini akan merangsang pusat

ketonuria

haus sehingga pasien akan merasakan haus terus menerus sehingga pasien akan minum terus yang disebut polidipsi. Produksi insulin yang kurang akan menyebabkan menurunnya transport glukosa ke selsel sehingga sel-sel kekurangan makanan dan simpanan karbohidrat, lemak dan protein menjadi menipis. Karena digunakan untuk melakukan pembakaran dalam tubuh, maka klien akan merasa lapar sehingga menyebabkan banyak makan yang disebut poliphagia. Terlalu banyak lemak yang dibakar maka akan terjadi penumpukan asetat dalam darah yang menyebabkan keasaman darah meningkat atau asidosis. Zat ini akan meracuni tubuh bila terlalu banyak hingga tubuh berusaha mengeluarkan melalui urine dan pernapasan, akibatnya bau urine dan napas penderita berbau aseton atau bau buah-buahan. Keadaan asidosis ini apabila tidak segera diobati akan terjadi koma yang disebut koma diabetik (Price,1995). 4. Gejala Klinis Menurut Askandar (1998) seseorang dapat dikatakan menderita Diabetes Mellitus apabila menderita dua dari tiga gejala yaitu a. Keluhan TRIAS: Banyak minum, Banyak kencing dan Penurunan berat badan. b. Kadar glukosa darah pada waktu puasa lebih dari 120 mg/dl c. Kadar glukosa darah dua jam sesudah makan lebih dari 200 mg/dl Sedangkan menurut Waspadji (1996) keluhan yang sering terjadi pada penderita Diabetes Mellitus adalah: Poliuria, Polidipsia, Polifagia, Berat badan menurun, Lemah, Kesemutan, Gatal, Visus menurun, Bisul/luka, Keputihan. 5. Komplikasi Beberapa komplikasi dari Diabetes Mellitus (Mansjoer dkk, 1999) adalah Akut 1) Hipoglikemia dan hiperglikemia 2) Penyakit makrovaskuler : mengenai pembuluh darah besar, penyakit jantung koroner (cerebrovaskuler, penyakit pembuluh darah kapiler). 3) Penyakit mikrovaskuler, mengenai pembuluh darah kecil, retinopati, nefropati. 4) Neuropati saraf sensorik (berpengaruh pada ekstrimitas), saraf otonom berpengaruh pada gastro intestinal, kardiovaskuler (Suddarth and Brunner, 1990). Komplikasi menahun Diabetes Mellitus 1) Neuropati diabetik 2) Retinopati diabetik 3) Nefropati diabetik 4) Proteinuria 5) Kelainan koroner 6) Ulkus/gangren (Soeparman, 1987, hal 377) 6. Evaluasi Diagnostik Kriteria yang melandasi penegakan diagnosa DM adalah kadar glukosa darah yang meningkat secara abnormal. Kadar gula darah plasma pada waktu puasa yang besarnya di atas 140 mg/dl atau kadar glukosa darah sewaktu diatas 200 mg/dl pada satu kali pemeriksaan atau lebih merupakan criteria diagnostik penyakit DM. Penatalaksanaan Diabetes mellitus Tujuan utama terapi DM adalah mencoba menormalkan aktivitas insulin dan kadar glukosa darah dalam upaya mengurangi terjadinya komplikasi vaskuler serta neuropatik. Tujuan terapeutik pada setiap tipe DM adalah mencapai kadar glukosa darah normal (euglikemia) tanpa terjadi hipoglikemia dan gangguan series pada pola aktivitas pasien. Ada lima konponen dalam penatalaksanaan DM, yaitu: a. Diet Syarat diet DM hendaknya dapat: Memperbaiki kesehatan umum penderita Mengarahkan pada berat badan normal Menormalkan pertumbuhan DM anak dan DM dewasa muda Mempertahankan kadar KGD normal Menekan dan menunda timbulnya penyakit angiopati diabetik Memberikan modifikasi diit sesuai dengan keadaan penderita. Menarik dan mudah diberikan Prinsip diet DM, adalah: 1) Jumlah sesuai kebutuhan 2) Jadwal diet ketat 3) Jenis: boleh dimakan/tidak

a)

b)

7.

Diit DM sesuai dengan paket-paket yang telah disesuaikan dengan kandungan kalorinya. 1) Diit DM I : 1100 kalori 2) Diit DM II : 1300 kalori 3) Diit DM III : 1500 kalori 4) Diit DM IV : 1700 kalori 5) Diit DM V : 1900 kalori 6) Diit DM VI : 2100 kalori 7) Diit DM VII : 2300 kalori 8) Diit DM VIII : 2500 kalori Diit I s/d III : diberikan kepada penderita yang terlalu gemuk Diit IV s/d V : diberikan kepada penderita dengan berat badan normal Diit VI s/d VIII : diberikan kepada penderita kurus. Diabetes remaja, atau diabetes komplikasi, Dalam melaksanakan diit diabetes sehari-hari hendaklah diikuti pedoman 3 J yaitu: JI : jumlah kalori yang diberikan harus habis, jangan dikurangi atau ditambah J II : jadwal diit harus sesuai dengan intervalnya. J III : jenis makanan yang manis harus dihindari Penentuan jumlah kalori Diit Diabetes Mellitus harus disesuaikan oleh status gizi penderita, penentuan gizi dilaksanakan dengan menghitung Percentage of relative body weight (BBR= berat badan normal) dengan rumus: BB (Kg) BBR = X 100 % TB (cm) 100 Kurus (underweight) 1) Kurus (underweight) : BBR < 90 % 2) Normal (ideal) : BBR 90 110 % 3) Gemuk (overweight) : BBR > 110 % 4) Obesitas, apabila : BBR > 120 % - Obesitas ringan : BBR 120 130 % - Obesitas sedang : BBR 130 140 % - Obesitas berat : BBR 140 200 % - Morbid : BBR > 200 % Sebagai pedoman jumlah kalori yang diperlukan sehari-hari untuk penderita DM yang bekerja biasa adalah: 1) kurus : BB X 40 60 kalori sehari 2) Normal : BB X 30 kalori sehari 3) Gemuk : BB X 20 kalori sehari 4) Obesitas : BB X 10-15 kalori sehari b. Latihan Beberapa kegunaan latihan teratur setiap hari bagi penderita DM, adalah: 1) Meningkatkan kepekaan insulin (glukosa uptake), apabila dikerjakan setiap 1 jam sesudah makan, berarti pula mengurangi insulin resisten pada penderita dengan kegemukan atau menambah jumlah reseptor insulin dan meningkatkan sensitivitas insulin dengan reseptornya. 2) Mencegah kegemukan apabila ditambah latihan pagi dan sore 3) Memperbaiki aliran perifer dan menambah supply oksigen 4) Meningkatkan kadar kolesterol-high density lipoprotein 5) Kadar glukosa otot dan hati menjadi berkurang, maka latihan akan dirangsang pembentukan glikogen baru 6) Menurunkan kolesterol (total) dan trigliserida dalam darah karena pembakaran asam lemak menjadi lebih baik. c. Penyuluhan Penyuluhan Kesehatan Masyarakat Rumah Sakit (PKMRS) merupakan salah satu bentuk penyuluhan kesehatan kepada penderita DM, melalui bermacam-macam cara atau media misalnya: leaflet, poster, TV, kaset video, diskusi kelompok, dan sebagainya. d. Obat 1) Tablet OAD (Oral Antidiabetes) a) Mekanisme kerja sulfanilurea kerja OAD tingkat prereseptor : pankreatik, ekstra pancreas kerja OAD tingkat reseptor b) Mekanisme kerja Biguanida

Biguanida tidak mempunyai efek pankreatik, tetapi mempunyai efek lain yang dapat meningkatkan efektivitas insulin, yaitu: (1) Biguanida pada tingkat prereseptor ekstra pankreatik Menghambat absorpsi karbohidrat Menghambat glukoneogenesis di hati Meningkatkan afinitas pada reseptor insulin (2) Biguanida pada tingkat reseptor : meningkatkan jumlah reseptor insulin (3) Biguanida pada tingkat pascareseptor : mempunyai efek intraseluler Insulin (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (1) a) Indikasi penggunaan insulin DM tipe I DM tipe II yang pada saat tertentu tidak dapat dirawat dengan OAD DM kehamilan DM dan gangguan faal hati yang berat DM dan infeksi akut (selulitis, gangren) DM dan TBC paru akut DM dan koma lain pada DM DM operasi DM patah tulang DM dan underweight DM dan penyakit Graves b) Beberapa cara pemberian insulin Suntikan insulin subkutan Insulin reguler mencapai puncak kerjanya pada 1-4 jam, sesudah suntikan subcutan, kecepatan absorpsi di tempat suntikan tergantung pada beberapa factor antara lain: 1. lokasi suntikan ada 3 tempat suntikan yang sering dipakai yitu dinding perut, lengan, dan paha. Dalam memindahkan suntikan (lokasi) janganlah dilakukan setiap hari tetapi lakukan rotasi tempat suntikan setiap 14 hari, agar tidak memberi perubahan kecepatan absorpsi setiap hari. 2. Pengaruh latihan pada absorpsi insulin Latihan akan mempercepat absorbsi apabila dilaksanakan dalam waktu 30 menit setelah suntikan insulin karena itu pergerakan otot yang berarti, hendaklah dilaksanakan 30 menit setelah suntikan. 3. Pemijatan (Masage) Pemijatan juga akan mempercepat absorpsi insulin. 4. Suhu Suhu kulit tempat suntikan (termasuk mandi uap) akan mempercepat absorpsi insulin. 5. Dalamnya suntikan Makin dalam suntikan makin cepat puncak kerja insulin dicapai. Ini berarti suntikan intramuskuler akan lebih cepat efeknya daripada subcutan. 6. Konsentrasi insulin Apabila konsentrasi insulin berkisar 40 100 U/ml, tidak terdapat perbedaan absorpsi. Tetapi apabila terdapat penurunan dari u 100 ke u 10 maka efek insulin dipercepat. Suntikan intramuskular dan intravena Suntikan intramuskular dapat digunakan pada koma diabetik atau pada kasuskasus dengan degradasi tempat suntikan subkutan. Sedangkan suntikan intravena dosis rendah digunakan untuk terapi koma diabetik.

(2)

e. Cangkok pankreas Pendekatan terbaru untuk cangkok pancreas adalah segmental dari donor hidup saudara kembar identik (Tjokroprawiro, 1992).

KAKI DIABETES A. Pengertian Kaki diabetes adalah kelainan pada ekstrimitas bawah yang merupakan komplikasi kronik DM. manifestasi kelaianan kaki diabetes dapat berupa: dermopati, selulitis, ulkus, osteomilitis dan gangrene. B. Faktor Penyebab Kaki DM 1. Faktor endogen: Neuropati: Terjadi kerusakan saraf sensorik yang dimanifestasikan dengan penurunan sensori nyeri, panas, tak terasa, sehingga mudah terjadi trauma dan otonom/simpatis yang dimanifestasikan dengan peningkatan aliran darah, produksi keringat tidak ada dan hilangnya tonus vaskuler Angiopati Dapat disebabkan oleh faktor genetic, metabolic dan faktor resiko lain. Iskemia Adalah arterosklerosis (pengapuran dan penyempitan pembuluh darah) pada pembuluh darah besar tungkai (makroangiopati) menyebabkan penurunan aliran darah ke tungkai, bila terdapat thrombus akan memperberat timbulnya gangrene yang luas. Aterosklerosis dapat disebabkan oleh faktor: Adanya hormone aterogenik Merokok Hiperlipidemia Manifestasi kaki diabetes iskemia: Kaki dingin Nyeri nocturnal Tidak terabanya denyut nadi Adanya pemucatan ekstrimitas inferior Kulit mengkilap Hilangnya rambut dari jari kaki Penebalan kuku Gangrene kecil atau luas. 2. Faktor eksogen Trauma Infeksi Terdapat lima grade ulkus diabetikum/kaki diabetes antara lain: 1. Grade 0: tidak ada luka 2. Grade I : kerusakan hanya sampai pada permukaan kulit 3. Grade II : kerusakan kulit mencapai otot dan tulang 4. Grade III : terjadi abses 5. Grade IV : Gangren pada kaki bagian distal 6. Grade V : Gangren pada seluruh kaki dan tungkai bawah distal C. Pedoman evaluasi kaki diabetes 1. evaluasi vaskuler, meliputi: palpasi pulsus perifer ukur waktu pengisian pembuluh darah vena dengan cara mengangkat kaki kemudian diturunkan, waktu lebih dari 20 detik berarti terdapat iskemia atau kaki pucat waktu diangkat. Ukur capillary reffile normal 3 detik atau kurang. 2. evaluasi neurologik, meliputi pemeriksaan sensorik dan motorik 3. evaluasi muskuloskeletal, meliputi pengukuran luas pergerakan pergelangan kaki dan abnormalitas tulang. D. Pendidikan kesehatan perawatan kaki 1. Hiegene kaki: Cuci kaki setiap hari, keringkan sela-sela jari dengan cara menekan, jangan digosok Setelah kering diberi lotion untuk mencegah kering, bersisik dan gesekan yang berlebih Potong kuku secara teratur dan susut kuku jangan dipotong Gunakan sepatu tumit rendah, kulit lunak dan tidak sempit

2. 3. 4. 5. E. 1. 2. 3. 4. 5. 1.

Gunakan kaos kaki yang tipis dan hangat serta tidak sempit Bila terdapat callus, hilangkan callus yang berlebihan dengan cara kaki direndam dalam air hangat sekitar 10 menit kemudian gosok dengan handuk atau dikikir jangan dikelupas. alas kaki yang tepat mencegah trauma kaki berhenti merokok segera bertindak jika ada masalah prinsip Penanganan Ulkus Kaki Diabetes perawatan luka antibiotika pemeriksaan radiologis perbaikan sirkulasi dan nutrisi Meminimalkan berat badan

B. ASUHAN KEPERAWATAN Pengkajian Fokus utama pengkajian pada klien Diabetes Mellitus adalah melakukan pengkajian dengan ketat terhadap tingkat pengetahuan dan kemampuan untuk melakukan perawatan diri. Pengkajian secara rinci adalah sebagai berikut (Rumahorbo, 1999) 1. Riwayat atau adanya faktor resiko, Riwayat keluarga tentang penyakit, obesitas, riwayat pankreatitis kronik, riwayat melahirkan anak lebih dari 4 kg, riwayat glukosuria selama stress (kehamilan, pembedahan, trauma, infeksi, penyakit) atau terapi obat (glukokortikosteroid, diuretik tiasid, kontrasepsi oral). 2. Kaji terhadap manifestasi Diabetes Mellitus: poliuria, polidipsia, polifagia, penurunan berat badan, pruritus vulvular, kelelahan, gangguan penglihatan, peka rangsang, dan kram otot. Temuan ini menunjukkan gangguan elektrolit dan terjadinya komplikasi aterosklerosis. 3. Pemeriksaan Diagnostik 1) Tes toleransi Glukosa (TTG) memanjang (lebih besar dari 200mg/dl). Biasanya, tes ini dianjurkan untuk pasien yang menunjukkan kadar glukosa meningkat dibawah kondisi stress. 2) Gula darah puasa normal atau diatas normal. 3) Essei hemoglobin glikolisat diatas rentang normal. 4) Urinalisis positif terhadap glukosa dan keton. 5) Kolesterol dan kadar trigliserida serum dapat meningkat menandakan ketidakadekuatan kontrol glikemik dan peningkatan propensitas pada terjadinya aterosklerosis. 4. Kaji pemahaman pasien tentang kondisi, tindakan, pemeriksaan diagnostik dan tindakan perawatan diri untuk mencegah komplikasi. 5. Kaji perasaan pasien tentang kondisi penyakitnya. 2. Diagnosa Keperawatan Pada klien dengan Diabetes Mellitus, diagnosa keperawatan menurut NANDA adalah a. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik b. PK: infeksi c. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan faktor mekanik: perubahan sirkulasi, imobilitas dan penurunan sensabilitas (neuropati) d. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan tubuh mengabsorbsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis. e. PK: hiperglikemi, Neuropati, Retinopati, Nefropati, Hipertensi, hipoalbuminemia f. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan tidak nyaman nyeri, intoleransi aktifitas, penurunan kekuatan otot g. Kurang pengetahuan berhubungan dengan tidak mengenal (Familiar) dengan sumber informasi.

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.Y DENGAN ULKUS DIABETES MELLITUS GRADE I DI RUANG TERATAI RSUD. DR. M. YUNUS BENGKULU I. Id n s D i K n e tita ir lie Nama Umur Jenis kelamin Alamat Pendidikan Pekerjaan Lama bekerja Status Perkawinan Agama Suku Tanggal masuk RS Tanggal Pengkajian Sumber Informasi

: : : : : : : : : : : : :

Ny W 65 tahun Perempuan Prayan, Jetis, Karang nongko SD Petani 20 tahuh Kawin Islam Jawa September 2011 Klien, Keluarga, Medical Record

II R a a P n a it . iw y t e y k 1. Keluhan Utama Saat Masuk Rumah Sakit Luka di tumit kaki kiri dan terasa nyeri skala 5-6. 2. Riwayat Penyakit Sekarang Satu bulan sebelum masuk rumah sakit klien kena luka di tumit kaki kiri, namun klien tidak mengetahui penyebabnya. Mulai saat itu klien lebih berhati-hati dan pelan-pelan saat berjalan. 2 minggu sebelum masuk rumah sakit keluhan dirasa semakin bertambah, luka pada tumit menjadi membengkak diperiksakan ke dokter praktek dan hanya diberikan obat oral. 1 minggu sebelum masuk rumah sakit keluhan luka pada tumit kaki klien makin bertambah, luka makin membenkak dan oleh cucunya luka tersebut di buka atau diiris keluar pusnya banyak. Klien hanya istirahat di rumah dan akhirnya karena merasa tidak kuat dan tidak bisa mengobati luka tersebut maka oleh keuarganya klien dibawa ke rumah sakit. Hari masuk rumah sakit, keluhan luka tumit, kemudian dilakukan perawatan luka . 3. Riwayat Penyakit Dahulu Klien menderita tekanan darah tinggi sudah sejak 10 tahun yang lalu. Klien terdeteksi diabetes mellitus saat menjalani perawatan di rumah sakit ini. Klien belum pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya. 4. Diagnosa Medik Saat Masuk Rumah Sakit: Ulkus Diabetes mellitus Grade II DM2NO Pemeriksaan Penunjang Hasil pemeriksaan laboratorium: Tanggal 23 Maret 2005 Normal ALT : 16,4 (10 40) AST : 14,8 (10 42) BUN : 22,1 (7 18) Creatinin : 1,22 (0,6 1,3) Glukosa : 515, 9 mg/dl (80 120) Ureum : 47,29 (20 40) RBC HGB HCT MCV MCH PLT RDW PDW MPV : : : : : : : : : 3,81106/l 10,1 9/dl 31,6 % 82,9 Fl 26,5 Fl 386 103/l 42,2 Fl 9,9 Fl 8,4 Fl (3,7-6,5) (12-18) (47-75) (80-99) (27-31) (150-450) (35-47) (9-13) (7,2-11,1)

Differential MXD : Neut : Lym# : MXD# : Neut# :

6,2 % 87,3 % 1,6 103/l 1,6 103/l 21,9103/l

(0-8) (40-74) (1-3,7) (0-1,2) (1,5-7)

Interpretasi: - glukosa = 515, 9 mg/dl ; Hiperglikemi - WBC = 25,1 103/l ; Leukositosis - HGB = 10,1 9/dl - HCT = 31,6 % Tindakan yang telah dilakukan - Diit DM IV (1700 kalori) - USG : cista ovarium - Rongent : tidak ada osteomyelitis - EKG : ST elevasi - Infus NaCl 30 tetes per menit - Injeksi Reguler Insulin 3 X 12 iU - Rawat luka dan nekrotomi - Metronidazol : 3 X 500 gr - Captopril : 2 X 12,5 mg - Ceftriaxon : 2 X 1 gr III.Pengkajian Saat Ini Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan Klien dan keluarga belum mengetahui penyakit diabetes mellitus yang diderita klien, karena klien dan keluarga hanya mengetahui kalau klien tersebut dirawat di rumah sakit hanya karena adanya luka ulkus di tumit tersebut. Untuk pemerliharaan kesehatan klien selalu memeriksakan diri ke dokter atau mantri praktek di sekitar rumahnya. Pola Nutrisi / metabolik Program diit RS: DM IV (1700 kalori) Intake makanan : sebelum sakit klien makan 3 kali sehari, dengan sayur dan lauk. Klien mempunyai pantangan makanan yaitu daging kambing. Saat sakit / dirawat di rumah sakit klien hanya menghabiskan rata-rata porsi pemberian. Menurut klien BB turun dari biasanya, BB tidak terkaji. Intake cairan : sebelum sakit klien minum 6 7 gelas sehari, minuman pantangan kopi. Saat di rumah sakit ini klien mendapat cairan infus 1000 ml sehari dan minum air putih 3 4 gelas sehari . Pola Eliminasi Buang air besar Sebelum sakit: sekali per dua atau tiga hari. Dan saat sakit di rumah sakit klien sekali per dua atau tiga hari, dengan konsistensi padat, warna kuning. Buang air kecil Sebelum sakit klien BAK 7 8 kali sehari. Dan selama di rumah sakit klien terpasang dower cateter mulai tanggal 23 Maret 2005. Dalam satu hari 800 CC warna kuning pekat. Pola Aktivitas dan Latihan Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4 Makan / Minum Mandi Toileting Berpakaian Mobilitas di Tempat Tidur Berpindah Ambulasi / ROM 0 : mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4 : tergantung total. Oksigenasi: Klien bernafas secara spontan tanpa bantuan alat oksigenasi.

Pola Tidur dan Istirahat Klien tidur selama 7-8 jam setiap hari, tidak ada gangguan tidur. Saat di rumah sakit klien banyak istirahat dan tidur. Pola Perceptual Klien mengatakan bahwa tidak ada perubahan pada penglihatan dan klien tidak menggunakan alat bantu pendengaran. Pola Persepsi Diri Klien mengatakan pasrah dengan penyakit yang dideritanya. Pola Seksualitas dan Reproduksi Klien sudah menopouse, klien menikah dua kali. Dengan suami yang pertama mempunyai 7 anak dan dengan suami yang kedua klien tidak mempunyai anak. Klien merasa senang dan bahagia karena didampingi oleh suami yang kedua. Pola Peran-hubungan Klien lebih dekat dengan suami. Komunikasi dengan perawat sekarang hanya apabila ditanya, menggunakan bahasa jawa. Pola Managemen koping-stress Setiap ada permasalahan klien senantiasa didampingi oleh keluarganya. Sistem Nilai dan keyakinan Sebelum sakit klien taat sholat, saat sakit klien tidak bisa sholat lagi, tapi meyakini apapun penderitaannya Tuhan yang mengaturNya. 1. IV. Pemeriksaan Fisik Keluhan Yang Dirasakan Saat Ini: Nyeri pada luka di tumit kaki kiri, skala 5-6 , merasa panas seperti terbakar. 2. Tanda-tanda Vital (3) Suhu : 36,5 C (4) Nadi : 80 X/menit (5) Pernafasan : 20 X/menit (6) Tekanan Darah : 160/100 mmHg 4. BB / TB TB = 150 cm. BB tidak terkaji, klien tampak gemuk. Kepala Bentuk : normochepal Rambut : lebat, sedikit beruban Mata : Conjungtiva : tidak pucat (-/-), Sklera: ikterus (- / -), Reflek cahaya +/+, fungsi penglihatan baik. Mulut : bibir kelihatan kering, gigi banyak yang sudah tanggal. 6. Leher Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran limfe nodus. Tidak ada peningkatan JVP. 7. Thorak Inspeks : simetris Perkusi : Sonor kanan kiri Palpasi : fremitus kanan dan kiri, tidak ada ketinggalan gerak. Auskultasi : paru-paru : Vesikuler kanan kiri Jantung : S1 S2 murni, iktus cordis teraba 8. Abdomen Inspeks : Perut kelihatan lebih besar, dengan diameter 30 cm. Palpasi : Abdomen supel, hati dan limfe tidak teraba, nyeri tekan (-) Perkusi : timpani Auskultasi : Peristaltik 20 x per menit 9. Inguinal dan genitalia Tidak ada kelainan di regio inguinal. Klien terpasang dower catheter sejak tanggal 23 maret 2005. 10. Ekstremitas Terdapat ulkus di tumit kaki kiri, luas ulkus dengan diameter 5 cm kadalamannya 1 cm, nampak jaringan nekrotik warna putih. Terdapat udema di bagian distal kaki kiri. Infus terpasang di tangan kiri. Pergerakan : B B B TB 11. Program Terapi Tanggal 28 Maret 2005 - Diit DM IV (1700 kalori)

5.

- Infus NaCl 30 tetes per menit - Injeksi Reguler Insulin 3 X 14 iU - Metronidazol : 3 X 500 gr (IV) - Captopril : 2 X 12,5 mg (oral) - Ceftriaxon : 2 X 1 gr (IV) - Perawatan luka; nekrotomi - Cek GDN dan 2 jam PP Tanggal 29 Maret 2005 - Diit DM IV (1700 kalori) - Infus NaCl 30 tetes per menit - Injeksi Reguler Insulin 3 X 12 iU - Metronidazol : 3 X 500 gr (IV) - Captopril : 2 X 12,5 mg (oral) - Ceftriaxon : 2 X 1 gr (IV) - Perawatan luka; nekrotomi Tanggal 30 Maret 2005 - Diit DM IV (1700 kalori) - Infus NaCl 30 tetes per menit - Injeksi Reguler Insulin 3 X 12 iU - Metronidazol : 3 X 500 gr (IV) - Captopril : 2 X 12,5 mg (oral) - Ceftriaxon : 2 X 1 gr (IV) - Perawatan luka; nekrotomi Tanggal 31 Maret 2005 - Diit DM IV (1700 kalori) - Infus NaCl 30 tetes per menit - Injeksi Reguler Insulin 3 X 12 iU - Metronidazol : 3 X 500 gr (oral) - Captopril : 2 X 12,5 mg (oral) - Ceftriaxon : 2 X 1 gr (IV) - Perawatan luka; nekrotomi - Cek GDN dan 2 jam PP 12. Hasil Pemeriksaan Penunjang Tanggal 23 Maret 2005 Normal ALT : 16,4 (10 40) AST : 14,8 (10 42) BUN : 22,1 (7 18) Creatinin : 1,22 (0,6 1,3) Glukosa : 515, 9 mg/dl (80 120) Ureum : 47,29 (20 40) RBC HGB HCT MCV MCH PLT RDW PDW MPV : : : : : : : : : 3,81106/l 10,1 9/dl 31,6 % 82,9 Fl 26,5 Fl 386 103/l 42,2 Fl 9,9 Fl 8,4 Fl 6,2 % 87,3 % 1,6 103/l 1,6 103/l 21,9103/l (3,7-6,5) (12-18) (47-75) (80-99) (27-31) (150-450) (35-47) (9-13) (7,2-11,1) (0-8) (40-74) (1-3,7) (0-1,2) (1,5-7)

Differential MXD : Neut : Lym# : MXD# : Neut# :

24 Maret 2005 GDN : 407,0 mg/dl 2 Jam PP : 476,9 mg/dl 26 Maret 2005

GDN : 2 Jam PP : 28 Maret 2005 GDN : 2 Jam PP :

261 mg/dl 431,3 mg/dl 154 mg/dl 327 mg/dl ANALISA DATA Masalah PK : Infeksi

No 1.

2

3.

Data S:O : WBC = 25,1 103/uL HGB 10,1 gr/dl luka Ulkus grade 2 di tumit kaki kiri, skala 5-6 , merasa panas seperti terbakar Terpasang DC sejak tanggal 23 Maret 2005 S. Klien mengeluh nyeri pada luka ulkus grade 2 di tumit kaki kiri, skala 5-6, nyeri seperti terbakar. O. Wajah tegang saat ulkus dibersihkan Klien menyeringai saat ulkus di tekan S : Klien mengeluh nyeri pada luka O : WBC = 25,1 103/uL HGB 10,1 gr/dl Ulkus grade 2 di tumit diameter 5cm GDN 28 maret 2005 = 154 mg/dl GD 2 jam PP 28 maret 2005 = 327 mg/dl

Etiologi

Nyeri akut

Agen injury: fisik

Kerusakan integritas jaringan

Faktor mekanik: mobilitas dan penurunan neuropati, perubahan sirkulasi.

4.

5.

6.

7.

S : Klien mengatakan tidak bisa menghabiskan diit yang diberikan dan merasa bahwa berat badannya turun meskipun tidak ditimbang. O : Diit yang diberikan habis HGB 10,1 gr/dl GDN 28 maret 2005 = 154 mg/dl, GD 2 jam PP 28 maret 2005 = 327 mg/dl S: Klien mengatakan nyeri saat melakukan kegiatan O: Seluruh aktivitas dan Kebutuhan ADL klien dibantu S: Klien mengatakan kalau datang di rumah sakit ini hanya karena luka ulkus tersebut. Klien menanyakan tentang penyakitnya. O: Klien bingung saat ditanya tentang penyakit DM S: Klien mengatakan sudah sejak 10 tahun yang lalu menderita tekanan darah tinggi O: Tekanan darah tgl 28 Maret 2005 adalah 160/100 mmHg

Ketidakseimbangan nurisi: kurang dari kebutuhan tubuh

Faktor biologis

Kerusakan mobilitas fisik Defisit pengetahuan: proses penyakit dan perawatannya

Tidak nyaman nyeri, intoleransi aktivitas Kurang familier dengan sumber informasi

PK: HIpertensi

Diagnosa Keperawatan: 1. PK : infeksi 2. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury : fisik

3. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan Faktor mekanik: mobilitas dan penurunan neuropati, perubahan sirkulasi. 4. Ketidakseimbangan nurisi: kurang berhubungan dengan Faktor biologis 5. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan tidak nyaman nyeri, intoleransi aktivitas. 6. Defisit pengetahuan tentang proses penyakit DM dan perawatannya berhubungan dengan Kurang familier dengan sumber informasi 7. PK: Hipertensi

RENCANA KEPERAWATAN No. 4. DIAGNOSA KEPERAWATAN/ MASALAH KOLABORASI Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan faktor biologis PERENCANAAN RASIONAL TUJUAN INTERVENSI Setelah dilakukan tindakan Monitoring Gizi - Mengidentifikasi kekurangan dan keperawaatan selama 6 hari a) Timbang berat badan pasien pada penyimpangan dari kebutuhan Status Nutrisi meningkat, interval tertentu. teraupetik. Dengan criteria: b) Amati kecenderungan pengurangan a) intake makan dan minuman dan penambahan berat badan. b) intake nutrisi c) Monitor jenis dan jumlah latihan yang c) control BB dilaksanakan. d) masa tubuh d) Monitor respons emosional pasien e) biochemical measures ketika ditempatkan pada suatu keadaan yang ada makanan. f) energy e) Monitor lingk tempat makanan. f) Amati rambut yang kering, tipis dan mudah rontok. g) Monitor mual dan muntah. h) Amati tingkat albumin, protein total, hemoglobin dan hemaktokrit. i) Monitor tingkat energi, rasa tidak enak badan, keletihan dan kelemahan. j) Amati jaringan penghubung yang pucat, kemerahan dan kering. k) Monitor masukan kalori dan bahan makanan b.

RENCANA KEPERAWATAN No. DIAGNOSA KEPERAWATAN/ MASALAH KOLABORASI TUJUAN PERENCANAAN RASIONAL INTERVENSI b. Manajemen Nutrisi Nurisi yang adekuat sesuai kebutuhan b) Tanyakan pada pasien apakah dapat memenuhi kebutuhan nutrisi memiliki alergi makanan. klien. c) Kerja sama dengan ahli gizi dalam menentukan jumlah kalori, protein dan lemak secara tepat sesuai dengan kebutuhan pasien. d) Anjurkan masukan kalori sesuai dengan kebutuhan. e) Ajari pasien tentang diet yang benar berdasarkan kebutuhan tubuh. f) Timbang berat badan secara teratur. g) Anjurkan penambahan intake protein, zat besi dan vitamin C yang sesuai. h) Pastikan bahwa diet mengandung makanan berserat tinggi untuk mencegah sembelit. i) Berikan makanan berprotein tinggi, kalori tinggi dan makanan bergizi yang sesuai. j) Pastikan kemampuan pasien untuk memenuhi kebutuhan gizinya.

RENCANA KEPERAWATANNo. DIAGNOSA KEPERAWATAN/ MASALAH KOLABORASI TUJUAN PERENCANAAN RASIONAL INTERVENSI c. Managemen Hiperglikemia Hiperglikemia dipengaruhi oleh beberapa a) Monitor tingkat gula darah sesuai indikasi factor diantaranya: terlalu banyak makan, b) 23Monitor tanda dan gejala polyuria, terlalu sedikit insulin, dan kurang aktivitas. polidypsia,poliphagia, keletihan, pandangan kabur atau sakit kepala c) Monitor v/s :TD dan nadi sesuai indikasi d) Berikan insulin sesuai resep e) Pertahankan akses IV f) Berikan IV fluids sesuai kebutuhan g) Konsultasi dengan dokter jika tanda dan gejala hiperglikemia menetap atau memburuk h) Dampingi/ Bantu ambulasi jika terjadi hipotensi i) Batasi latihan ketika gula darah >250 mg/dl khususnya adanya keton pada urine j) Anjurkan banyak minum k) Monitor status cairan I/O sesuai kebutuhan

No. 3.

DIAGNOSA KEPERAWATAN/ MASALAH KOLABORASI Kerusakan integritas jaringan b/d factor mekanik : perubahan sirkulasi, imobilitas dan penurunan sensasibilitas (neuropati)

RENCANA KEPERAWATAN PERENCANAAN TUJUAN INTERVENSI Setelah dilakukan tindakan Wound care keperawatan selama 6 hari a) catat karakteristik luka:tentukan ukuran dan Wound healing meningkat: kedalaman luka, dan klasifikasi pengaruh ulcers Dengan criteria b) Catat karakteristik cairan secret yang keluar Luka mengecil dalam ukuran c) Bersihkan dengan cairan anti bakteri dan peningkatan granulasi d) Bilas dengan cairan NaCl 0,9% jaringan e) Lakukan nekrotomi f) Lakukan tampon yang sesuai g) Dressing dengan kasa steril sesuai kebutuhan h) Lakukan pembalutan i) Pertahankan tehnik dressing steril ketika melakukan perawatan luka j) Amati setiap perubahan pada balutan k) Bandingkan dan catat setiap adanya perubahan pada luka l) Berikan posisi terhindar dari tekanan

RASIONAL Pengkajian luka akan lebih realible dilakukan oleh pemberi asuhan yang sama dengan posisi yang sama dan tehnik yang sama

7.

Kurang pengetahuan tentang Proses Penyakit Diabetes Mellitus berhubungan dengan tidak mengenal (familiar) dengan sumber informasi.

Setelah dilakukan tindakan Pembelajaran proses penyakit keperawatan selama 6 hari a) Jelaskan patofisiologi dari dapat mengidentifikasi penyakitnya dan bagaimana hubungannya dengan anatomi manajemen diabetes dan fisiologi. Dengan criteria: b) Jelaskan tanda-tanda dan gejala a) Mendemonstrasikan yang umum dari penyakitnya. bagaimana gambaran c) Jelaskan tentang proses tentang prosedur yang penyakitnya. akan dijalani. d) Diskusikan perubahan gaya hidup b) Menjelaskan tentang yang bisa untuk mencegah komplikasi atau mengontrol proses penyakit, proses penyakit. perlunya pengobatan dan e) Jelaskan secara rasional tentang memahami perawatan. pengelolaan terapi atau perawatan yang dianjurkan. c) Membuat daftar sumber f) Berikan dorongan kepada pasien yang akan digerakkan untuk mengungkapkan pilihannya atau mendapatkan sebagai sumber second opinion. informasi g) Jelaskan komplikasi kronik yang mungkin terjadi. h) Anjurkan pada pasien untuk mencegah atau meminimalkan efek samping dari penyakitnya. i) Menilai tingkat pengetahuan pasien yang berhubungan dengan penyakitnya.

Memberikan pengetahuan dasar dimana pasien dapat membuat pertimbangan memilih gaya hidup dapat melakukan tindakan pencegahan supaya tidak terjadi komplikasi

Pengajaran Prosedur Perawatan a) Beritahu pasien atau orang lain tentang kapan dan dimana, berapa lama prosedur perawatan akan berlangsung selama tepat. b) Beritahu pasien atau orang lain yang berkepentingan tentang siapa yang akan melakukan prosedur perawatan tersebut. c) Pastikan pengalaman masa lalu pasien dan tingkat pengetahuan yang berhubungan dengan prosedur perawatan selama tepat. d) Terangkan tujuan dari prosedur e) Terangkan kegiatan sebelum dilakukan prosedur perawatan. f) Ajari pasien tentang bagaimana cara bekerja sama selama prosedur g) Ajari pasien untuk menggunakan teknik relaksasi selama prosedur. h) Berikan waktu bagi pasien untuk menanyakan pertanyaan dan membicarakan hal-hal yang berkaitaan dengan prosedur perawatan.

Dengan pengajaran prosedur perawatan pemahaman klien dan keluarga mengenai prosedur perawatan akan meningkatkan kerja sama yang saling menguntungkan antara perawat dan klien.

2.

Nyeri Akut berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan agen injury : fisik; Ulkus DM di keperawatan selama 6 hari kaki dan tindakan nekrotomi klien dapat Kontrol nyeri dan mengidentifikasi Tingkat nyeri. Dengan criteria hasil: a) penampilan rileks b) Klien menyatakan nyeri berkurang c) skala nyeri 0-2

Pain manajemen a) Kaji tingkat nyeri: kualitas, frekuensi, presipitasi, Mengetahui subyektifitas klien terhadap durasi dan lokasi. nyeri untuk menentukan tindakan selanjutnya. Menurunkan ketegangan b) Berikan posisi yang nyaman Menurunkan stimulasi dapat menurunkan c) Berikan lingkungan yang tenang ketegangan Mengetahui tingkat nyeri utk menentukan intervensi d) Monitor respon verbal dan non verbal nyeri Nyeri mempengaruhi TTV e) Monitor vital sign Intervensi disesuaikan dengan penyebab f) Kaji factor penyebab Emosi berpengaruh thd nyeri Klien merasa diperhatikan g) Berikan support emosi Mengalihkan perhatian untuk mengurangi nyeri h) Lakukan touch terapi Kecemasan dapat meningkat i) Lakukan teknik distraksi dan relaksaski Analgetik memblokade reseptor nyeri j) Lakukan anxiety reduction Management medication Kolaborasi pemberian analgetik

5.

Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan tidak nyaman nyeri, intoleransi aktivitas, penurunan kekuatan otot.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 6 hari dapat teridentifikasi Mobility level Joint movement: aktif. Self care:ADLs Dengan criteria hasil: a) aktivitas fisik meningkat b) ROM normal c) Melaporkan perasaan peningkatan kekuatan kemampuan dalam bergerak d) klien bisa melakukan aktivitas e) kebersihan diri klien terpenuhi walaupun dibantu oleh perawat atau keluarga

Terapi Exercise : Pergerakan sendi a) Pastikan keterbatasan gerak sendi yang dialami b) Kolaborasi dengan fisioterapi c) Pastikan motivasi klien untuk mempertahankan pergerakan sendi d) Pastikan klien untuk mempertahankan pergerakan sendi e) Pastikan klien bebas dari nyeri sebelum diberikan latihan f) Anjurkan ROM Exercise aktif: jadual; keteraturan, Latih ROM pasif. Exercise promotion a) Bantu identifikasi program latihan yang sesuai b) Diskusikan dan instruksikan pada klien mengenai latihan yang tepat Exercise terapi ambulasi a) Anjurkan dan Bantu klien duduk di tempat tidur sesuai toleransi b) Atur posisi setiap 2 jam atau sesuai toleransi c) Fasilitasi penggunaan alat bantu

ROM exercise membantu mempertahankan mobilitas sendi, meningkatkan sirkulasi, mencegah kontraktur, meningkatkan kenyamanan.

Pengetahuan yang cukup akan memotivasi klien untuk melakukan latihan. Meningkatkan dan membantu berjalan/ ambulasi atau memperbaiki otonomi dan fungsi tubuh dari injuri

Self care assistance: Bathing/hygiene a) Dorong keluarga untuk berpartisipasi untuk kegiatan mandi dan kebersihan diri klien b) Berikan bantuan sampai klien dapat merawat secara mandiri c) Monitor kebersihan kuku, kulit d) Monitor kemampuan perawatan diri klien e) Dorong klien melakukan aktivitas normal keseharian sesuai kemampuan f) Promosi aktivitas sesuai usia Self care assistance:dressing/groming Berikan baju sesuai ukuran Fasilitasi klien menyisir Pelihara privasi ketika berpakaian Self care assistance:feeding a) Identifikasi preskripsi diet b) Set tray makanan dan meja secara aktraktif c) Kreasikan lingkungan menarik d) Monitor dan catat intake Self care assistance:toileting a) Dorong keluarga untuk berpartisipasi untuk kegiatan toileting b) Berikan bantuan sampai klien dapat melakukan eliminasi secara mandiri c) Fasilitasi kebersihan /hygiene toiletsetelah dipakai d) Anjurkan klien membiasakan jadwal rutin ketoilet, sesuai kebutuhan dan kemampuan e) Berikan privasi

Memfasilitasi pasien dalam memenuhi kebutuhan perawatan diri untuk dapat membantu klien hingga klien dapat mandiri melakukannya.

RENCANA KEPERAWATAN No. 1. DIAGNOSA KEPERAWATAN/ MASALAH KOLABORASI TUJUAN Resiko Infeksi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 6 hari klien dapat Mengelola dan meminimalkan komplikasi, dengan criteria hasil: - tanda vital stabil - angka leukosit normal PERENCANAAN RASIONAL INTERVENSI a) Pantau tanda dan gejala infeksi Tanda vital bisa menunjukkan adanya b) Kaji tanda-tanda vital infeksi sehingga dapat dilakukan tindakan c) Kaji dan observasi daerah ulkus secepatnya. d) Monitor angka leukosit e) Monitor jika ada infeksi di daerah lain f) Kolaborasi pemberian antibiotik: ceftriaxon 2 x 1 gr IV, metronidazol 3 x 500 gr (IV) g) Monitor jumlah granulosit, leukosit dan bandingkan dengan angka normal. h) Gunakan sabun antimikroba untuk cuci tangan yang sesuai. i) Gunakan sarung tangan sesuai peraturan tindakan pencegahan. j) Ganti IV line sesuai aturan yang berlaku. k) Pastikan perawatan aseptik pd IV line. l) Pastikan teknik perawatan luka secara tepat. m) Dorong pasien untuk istirahat. n) Berikan terapi antibiotik sesuai instruksi

RENCANA KEPERAWATAN No. 7. DIAGNOSA KEPERAWATAN/ MASALAH KOLABORASI TUJUAN PK. Hipertensi Setelah dilakukan tindakan keperawatan perawat dapat meminimalkan komplikasi dari hipertensi PERENCANAAN RASIONAL INTERVENSI a. Ukur tekanan darah Edema akibat retensi garam berhubungan b. Pantau berat badan setiap hari dengan penurunan filtrasi glomerulus c. Pantau edema d. Pantau hasil laboratorium terhadap proteinuria e. Kaji dan ajarkan untuk melaporkan adanya: edema, gangguan penglihatan, sakit kepala, pandangan kabur f. Ajarkan klien untuk menunjukkan hipertensi dengan edema ringan atau tanpa edema g. Jamin klien untuk mendapatkan istirahat

L

IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN No DK 1 Tanggal 29-03-05 Jam 08.00 Jam 09.00 Jam 10.10 Jam 11.00 Jam 11.15 Jam 12.45 1 30-03-05 Jam 07.05 Jam 07.25 Jam 10.00 Jam 10.40 Jam 10.50 Jam 11.00 Jam 11.10 Jam 12.45 Jam 12.55 Implementasi Memonitor tanda dan gejala infeksi Merawat luka ulkus Memonitor WBC Memonitor tanda vital Kolaborasi antibiotik: ceftriaxon 2 x 1 gr (IV) Memonitor keadaan umum klien Memonitor tanda dan gejala infeksi Mengganti linen klien Melakukan dressing infus Memonitor WBC Memonitor balutan luka Memonitor tanda vital Memberikan injeksi antibiotik ceftriaxon 2 x 1 gr (IV) Memonitor keadaan umum klien Menganjurkan klien makan dan istirahat yang cukup Mengganti linen Memonitor tanda dan gejala infeksi Memonitor WBC Memonitor tanda vital Memberikan injeksi ceftriaxon 2 x 1 gr (IV) Memonitor keadaan umum klien Menganjurkan untuk menghabiskan diit yg diberikan Evaluasi Jam 13.00 S:O:-kondisi luka kemerahan - TD: 160/80mmHg nadi 84 X/menit, respirasi 20 X/menit, suhu 36 0 C A: Masalah teratasi sebagian P: Pantau adanya tanda-tanda infeksi Jam 13.00 S:O:-kondisi luka basah - TD: 160/90mmHg nadi 80 X/menit, respirasi 24X/menit, suhu 36,5 0 C A: Masalah teratasi sebagian P: Jam 19.00 injeksi ceftriaxon Paraf

1

31-03-05 Jam 07.30 Jam 10.40 Jam 11.00 Jam 11.10 Jam 12.45 Jam 13.00

-

Jam 13.00 S : Klien merasa nyaman setelah linen dibersihkan. Klien mampu menghabiskan porsi diit yang diberikan O:TD: 170/100mmHg nadi 80 X/menit, respirasi 20 0 X/menit, suhu 36 C A: Masalah teratasi sebagian P: Pantau adanya tandatanda infeksi

IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN No DK 2 Tanggal 28-03-05 Jam 10.00 Jam 11.00 Jam 12.00 Implementasi mengkaji karakteristik nyeri:lokasi,durasi,tipe memberikan posisi yang nyaman Memonitor vital sign Memberikan lingkungan yang tenang Memonitor respon verbal dan non verbal Mengkaji faktor penyebab Memberikan support emosi Evaluasi Jam 13.00 S: Klien mengatakan masih terasa nyeri saat ulkus dirawat. Skala nyeri 5-6 O: Ekspresi wajah tegang saat ulkus dirawat, nadi:88x/menit A: Masalah belum teratasi P: Lanjutkan monitoring nyeri Kelola terapi sesuai program Ajarkan teknik non farmakologi Paraf

2

29-03-05 Jam 08.50 Jam 09.15

Jam 10.00 Jam 11.00 Jam 13.00 2 30-03-05 Jam 10.15

- Mengkaji nilai dan karakteristik nyeri - Mengajarkan teknik non farmakologi sebelum ulkus dirawat - Memberikan posisi yang nyaman - Memonitor respon verbal dan non verbal - Mengukur vital sign - Mengobservasi keadaaan pasien - Mengkaji tingkat nyeri - Mengajarkan nafas dalam sebelum ulkus dirawat - Memberikan posisi yang nyaman - Memonitor respon verbal dan non verbal - Observasi keadaan klien

Jam 13.00

2

31-03-05 Jam 07.00 Jam 07.10 Jam 08.30 Jam 11.00 Jam 13.30

- Mengkaji nilai nyeri dan mendengarkan respon klien - Memfasilitasi lingkungan yang tenang, merapikan tempat tidur - Membantu klien dengan mendiskusikan respon koping memanage nyeri - Mengukur vital sign - Observasi keadaan klien

Jam 13.00 S: Klien mengatakan masih terasa nyeri saat ulkus dirawat. Skala nyeri 5 O: Ekspresi wajah tegang saat ulkus dirawat Klien mampu melakukan teknik distraksion (nafas dalam) Nadi 84x/menit A: Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan monitoring nyeri, Ajarkan teknik non farmakologi Jam 13.00 S: Klien mengatakan masih terasa nyeri berkurang skala nyeri 4 - 5 O: Ekspresi wajah tegang saat ulkus dirawat Klien mampu melakukan distraksion (nafas dalam) nadi:84 x / menit A: Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan monitoring nyeri Jam 13.00 S : klien mengatakan ada perubahan meskipun nyerinya masih sekitar 2-3 O: Ekspresi wajah rileks ketika berbicara Nadi 80 x / menit A: Nyeri berkurang, masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan rencana